Casos Clínicos

Recibido para arbitraje: 21/03/2006
Aceptado para publicación: 08/08/2006

• Ferrari, Marta: Prof. Titular Cátedra de Semiología y Clínica Estomatológica FOUNT
  
  
• Soria de González, Analía: Prof. Adjunto Laboratorio de Patología Molecular (LAPAM). Facultad de Bca., Qca. y Farmacia. U.N.T..
  
  
• Wierna, Alicia: Jefe de Trabajos Prácticos Cátedra. de Semiología y Clínica Estomatológica FOUNT
  
  
• Arias, Nilda Noemí: Jefe de Trabajos Prácticos Laboratorio de Patología Molecular (LAPAM). Facultad de Bca., Qca. y Farmacia. U.N.T..
  
  
• Annsonnaud, Ana María: Jefe de Trabajos Prácticos Cátedra. de Semiología y Clínica Estomatológica FOUNT
  
  
• González Mac Donald, Mauricio: Odontólogo agregado Cátedra. de Semiología y Clínica Estomatológica FOUNT
  
  Cátedra de Semiología y Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Tucumán (FOUNT) (Argentina). Dirección postal: Avenida Benjamín Araoz 800. San Miguel de Tucumán. Argentina. Código postal: 4000.
  
  Toda correspondencia dirigirla a: Dra. Analía Soria de González. Santiago del Estero 1316. (4000). San Miguel de Tucumán. E-mail: [email protected]
  
  RECONOCIMIENTOS: Este trabajo fue realizado con aportes provenientes de la Secretaría de Ciencia y Técnica de la Universidad Nacional de Tucumán (CIUNT). Código 26/D234. Al Sr. Miguel A. Martínez por la preparación del trabajo.

INTRODUCCIÓN
Los melanomas malignos primarios de la mucosa son extremadamente raros representando aproximadamente el 1,3% del total de los melanomas (1). La localización en cabeza y cuello representa aproximadamente la mitad de estos casos distribuidos un 56% en el tracto respiratorio superior y un 44% en la cavidad bucal (2) siendo la región mas afectada el paladar duro. La edad mas frecuente de aparición para algunos autores fue referida alrededor de los 55 años(3). Los melanomas de la mucosa afectan más a mujeres (64%) que a hombres (4). Sin embargo, si consideramos los melanomas mucosos de la cavidad bucal la distribución con respecto al género es 2:1 a favor del sexo masculino (5). El diagnóstico de los melanomas mucosos malignos se basa en la demostración de las células tumorales pigmentadas con melanina intracelular, la actividad tiroquinasa y la presencia de premelanosomas. Los melanomas con células pigmentadas son fáciles de diagnosticar pero aquellos amelanóticos requieren una identificación por inmunohistoquímica para confirmar el diagnóstico final. En este sentido, los marcadores de diferenciación, HMB-45, S100 y Melan-A son de utilidad, habiéndose demostrado que el HMB-45 y el S100 muestran un alto nivel de positividad por lo que son buenos marcadores para el diagnóstico de melanomas de la mucosa primaria de la cavidad bucal (6). Dichos melanomas muestran un comportamiento mas agresivo que los melanomas de piel. Los pacientes presentan metástasis en sitios regionales y a distancia o recurrencia local3. El tratamiento óptimo primario es la cirugía. En la mayoría de los casos, la radioterapia, la inmunoquimioterapia adjuvante ha sido utilizada como modalidad paliativa (3,7). En la práctica clínica la utilidad de los marcadores tumorales séricos no es lo suficientemente clara para la detección de melanomas mucosos de cavidad bucal. La alteración de la actividad de las enzimas lisosomales podría ser útil como marcadores de diagnóstico, seguimiento y pronóstico de estas patologías (8).

El objetivo del presente trabajo es comunicar un caso clínico de melanoma de la cavidad bucal correspondiente a una mujer de 75 años de edad, en la cual se estudiaron los niveles séricos de las enzimas lisosomales, Fosfatasa Acida (FA), Hexosaminidasa (Hex), Beta Galactosidasa ( -Gal) y el Antígeno Carcinoembrionario (CEA).


CASO CLÍNICO:
Presentamos una mujer de 75 años de edad, con caracteres étnicos típicos del aborigen del norte argentino. Residía desde su nacimiento en la localidad de Ampimpa (Provincia de Tucumán, Argentina), lugar de clima seco caracterizado por la gran intensidad de la radiación solar. En sus antecedentes se destacó que fue portadora de una prótesis durante 20 años, la cual se fracturó, por lo que concurrió al odontólogo para la confección de una nueva. La historia familiar reveló una hermana con carcinoma gástrico, otra con carcinoma de ovario y la madre con carcinoma de cérvix uterino. La paciente no había consumido tabaco ni alcohol y por su actividad estaba expuesta a la luz solar. En el examen intrabucal se observó en el maxilar superior edéntulo, una tumoración que afectaba el lado derecho del reborde de 3,5 x 3,3 x 2 cm en sus diámetros mayores y se extendía desde la zona de los incisivos hasta el segundo molar, involucrando paladar hasta la línea media y flanco vestibular hasta fondo de surco (Foto 1). La misma presentaba límites netos, superficie lobulada, ligeramente parda con áreas rojo violáceas, de base sesil, de aspecto hiperplásico. A la palpación era blanda, sangrante e indolora, con ganglios negativos. El informe histopatológico reportó: proliferación de células neoplásicas constituidas por nidos de células fusiformes y epitelioides con moderada atipicidad citológica, regular número de mitosis, amplia infiltración del corión, embolias vasculares neoplásicas y compromiso de los límites de la resección (Foto 2). Se realizó inmunohistoquímica para la determinación de S-100 y HMB-45 habiendo reaccionado en ambos casos positivamente. El diagnóstico fue de Melanoma de la cavidad bucal. En la TAC de maxilar superior (Foto 3) se observó a nivel del maxilar superior a la altura del paladar óseo, una formación de densidad de tejidos blandos que en su crecimiento predominantemente expansivo desplazó y obliteró los tejidos faciales. La formación se acompañaba de remodelación ósea y microcalcificación en su seno. No se observaron ganglios en el rango de las adenomegalias. Había moderada extensión del proceso hacia las partes blandas relacionadas con el maxilar inferior derecho. En esta paciente se estudió el dosaje sérico de las enzimas lisosomales (FA, HEX, Gal) empleando sustratos específicos p-nitrofenilados (PNP) expresándose la actividad en nmoles de PNP liberados / ml de suero / hora. Asimismo, la determinación sérica del CEA se efectuó utilizando el autoanalizador para inmunoensayo automatizado (Abbott, IMx) con tecnología en micropartículas como fase sólida. Los niveles obtenidos fueron FA: 1338; Hex: 1589; B-Gal: 756, para un valor máximo normal de 1050, 950, y 260 nmolPNP/ml suero/ h respectivamente. El dosaje de CEA se encontró dentro de los límites normales. Un mes más tarde se le realizó la intervención quirúrgica con resección del maxilar superior derecho. El tratamiento se completó con quimio e inmunoterapia. La TAC de tórax, pulmón, cerebro y cuello realizada 2 meses posteriores a la cirugía reveló metástasis en todas estas localizaciones. Meses después se realizó la prótesis con el fin de obturar la comunicación buconasal y proporcionar a la paciente una mejor calidad de vida. A 12 meses del diagnóstico la paciente fallece por compromiso general.

DISCUSIÓN:
El melanoma maligno de la mucosa de cavidad bucal es un tumor extremadamente raro, por lo que no constituye un diagnóstico diferencial de rutina para el profesional odontólogo. De acuerdo a lo publicado por otros autores la paciente cuyo caso clínico presentamos supera las décadas de mayor incidencia de esta patología (3,9). Sin embargo, otros autores han referido casos clínicos con edades similares a la paciente comunicado en este trabajo (10,11,12). Asimismo, cabe destacar que la presencia de prótesis removible mal diseñadas en la zona de la lesión, como la que presentaba la paciente, ha sido mencionada como posible factor etiológico (13). El diagnóstico surge de las características clínicas y localización de la lesión sospechosa, lo cual constituye una clara indicación de efectuar biopsia y estudio anatomopatológico e inmunohistoquímico de la misma.

La búsqueda de marcadores tumorales séricos con la suficiente sensibilidad y especificidad para detectar cáncer oral continúa siendo un desafío para la ciencia. El estudio de las alteraciones de las enzimas lisosomales podría contribuir en este aspecto. Los niveles séricos elevados de las enzimas dosadas en este caso clínico nos alentarían a estudiar las mismas como método complementario de diagnóstico, seguimiento y pronóstico si bien el número de casos diagnosticados no es óptimo para validar el método.
El pronóstico del melanoma maligno es grave a pesar del tratamiento, ya que el diagnóstico, en general, es realizado cuando la enfermedad presenta metástasis a distancia (14). La sobrevida de la mujer fue similar a otros casos comunicados a nivel internacional (3,15).

La identificación de lesiones precursoras del melanoma maligno y la determinación de marcadores tumorales séricos junto a la aplicación de terapias locales y sistémicas mas efectivas podría contribuir a mejorar la sobrevida de estos pacientes.