Casos Clínicos

Recibido para arbitraje: 09-07-2005
Aceptado para publicación: 19-10-2005

Ronald E. Millán Isea ¹, Yuni J. Salinas Millán ¹, Liz P. Maestre ², Mercedes Paz de Gudiño ³


1. Odontólogo Periodoncista, Egresado de La Universidad del Zulia Venezuela, División de Estudios para Graduados de la Universidad del Zulia Postgrado de Periodoncia Nivel Especialidad
   
   
2. Odontóloga, Egresada de La Universidad del Zulia Venezuela
   
   
3. Doctora en Odontología, Periodoncista, Egresada de la División de Estudios para Graduados de la Universidad del Zulia Postgrado de Periodoncia Nivel Especialidad
   
   Colaborador de redacción: Orlando J. Lujan V.

INTRODUCCIÓN:
Actualmente, el tratamiento ortodoncico en adultos con periodonto reducido se está realizando en conjunto por equipos de periodoncistas y ortodoncistas. La cooperación interdisciplinaria cuidadosa de ambas disciplinas puede transformar a pacientes con denticiones poco atrayentes, dientes espaciados, extraídos o de algún modo migrados, y periodontos inflamados y reducidos, en personas con sonrisas y dentaduras estéticas atrayentes. (1)

La única contraindicación para el tratamiento ortodoncico en pacientes con enfermedad periodontal, es la persistencia de una enfermedad activa a pesar de los procedimientos adecuados. Los movimientos dentales en una encía inflamada, exacerban el problema periodontal, por una desviación en la posición de la placa bacteriana hacia la región subgingival, aumentando el índice de pérdida de inserción periodontal y alterando la morfología ósea. (2)


REPORTE DE CASO:
Se reporta el caso clínico de una paciente adulta, de 35 años de edad, sexo femenino, quién asiste a consulta, sin diagnóstico presuntivo, con motivo de consulta: sangrado provocado al cepillado, dolor al comer y movilidad dentaria. En su historia personal, la paciente refiere que hace 10 años aproximadamente, recibe tratamiento ortodoncico, sin control y activación desde hace 2 años. En su evaluación, aspecto normal, hace 10 años presentó sangrado provocado y movilidad dentaria generalizada más acentuada en los dientes anteriores, sin recibir el tratamiento adecuado, hace un año aproximadamente le extrajeron el incisivo lateral y canino superior derecho. Presentó valores normales en los exámenes de laboratorio. Antecedentes médicos-odontológicos: paciente sistémicamente aparentemente sano, ha recibido tratamiento odontológico de operatoria, exodoncias, tartrectomía y tratamiento ortodoncico no controlado; visita al odontólogo en caso de urgencia. Al examen físico: sin lesión aparente. Al examen intrabucal: encía color rojo violácea marginal y papilar generalizada, consistencia blanda y depresible marginal y papilar generalizada, disminución del puntillado generalizado, migración hacia apical marginal y papilar generalizada (Figuras 1,2 y 3); exudado hemorrágico generalizado provocado al sondeo, exudado purulento a nivel de 11, 21 y 22, sarro supragingival y subgingival moderado, presencia de materia alba, profundidad al sondeo de 6 a 10mm, ausencia de piezas dentales, pérdida de inserción clínica de tejido conectivo de 2 a 12mm, movilidad Grado I generalizado y Grado III a nivel de 11, 21 y 22, dientes extruídos, intruídos, rotados, migrados, con atrición y empaquetamiento de alimentos. Al examen radiográfico (Figura 4), se observa pérdida horizontal generalizada, más acentuada a nivel de 11, 21 y 22, con un hueso remanente de 60% aproximadamente y 10% a nivel de 11, 21 y 22. Imagen radiopaca de forma irregular a nivel del ángulo de la mandíbula del lado izquierdo. Diagnóstico: Periodontis crónica generalizada severa. Plan de Tratamiento: Educación y motivación al paciente sobre la patología presente, aplicar técnica de cepillado, uso de enjuague bucal e hilo dental, eliminación de aparatología ortodoncia, raspado y alisado radicular, profilaxis y pulido, exodoncia de 11, 21 y 22, reevaluación. Tratamiento Realizado: Se realizó raspado y alisado radicular. Exodoncias de 11, 21, 22. Medicación de Amoxicilina 500mg y Metronidazol 500mg, rehabilitación con prótesis inmediata (Figura 5 y 6). Reevaluación: Luego de 15 días, la paciente asiste a consulta siendo su reevaluación favorable, ya que los tejidos están en su etapa de cicatrización adecuada, la profundidad al sondeo fue de 4 a 6mm, continuó la movilidad Grado I a nivel de 28, 47, 45, 34, disminuyó el sangrado y encontrándose libre de exudado purulento e irritantes locales, con buen control de placa bacteriana.

DISCUSIÓN:
La Periodontitis Crónica está caracterizada por: mayor prevalencia en adultos a comparación con niños y adolescentes, progreso de la enfermedad es lenta con periodos de exacerbación y remisión de la destrucción de los tejidos periodontales relacionada con la presencia de factores locales, el cálculo subgingival es un hallazgo frecuente, puede ser clasificada en base a la extensión y la severidad, que en este caso es una periodontitis crónica generalizada severa. (3)

En ocasiones, se requieren procedimientos ortondoncicos durante el tratamiento periodontal para cambiar la posición de los dientes. La recomendación de seguir una corrección ortodóntica depende de la gravedad del problema periodontal, Es posible mejorar con ortodoncia el nivel del hueso remanente, y también es posible que la condición periodontal empeore sin corrección ortodontica (2), en el caso reportado no se evaluaron estos parámetros y sin embargo, se inició el tratamiento ortodoncico.

Es prioritario que el paciente se involucre en el tratamiento ya que va a influir de forma critica en la evolución de su enfermedad y en el planteamiento, aunque su grado de colaboración y capacidad en el control de la higiene oral por el paciente sólo se podrá valorar a lo largo del tratamiento4, en este caso el paciente no fue motivado y no se mantuvo un alto grado de colaboración en el control de placa ya que la enfermedad periodontal avanzó. Uno de los requisitos más importantes para iniciar el tratamiento ortodóncico en un paciente, periodontalmente tratado son: motivación del paciente, enfermedad periodontal controlada y buena comunicación entre especialistas5, en este caso no se cumplió con ninguno de estos requisitos.

Se debe esperar aproximadamente de 4 a 6 meses, para iniciar los movimientos ortodoncicos en pacientes que han recibido terapia periodontal extensa; que implica un tiempo prudencial para los procedimientos de regeneración y recuperación de las estructuras periodontrales6. De manera periódica, durante el tratamiento de ortodoncia, el periodoncista debe observar la condición de los tejidos, eliminar todos los irritantes y reforzar la higiene bucal del paciente según sea necesario, estos exámenes por lo regular se conducen cada 8 a 12 semanas.(2)

La toma de decisión del momento adecuado para optar por una solución quirúrgica de los problemas periodontales no debe ser apresurada. Es importante tener en cuenta, además que el diagnóstico correcto de la enfermedad periodontal, la aplicabilidad de un tratamiento no quirúrgico como es el raspado y alisado radicular, donde podemos obtener buen control de la enfermedad y advertir al paciente la posibilidad de usar algunos métodos quirúrgicos al finalizar la ortodoncia. (7)

Desde el inicio del tratamiento ortodóntico, la relación estrecha con el periodoncista es necesaria para establecer un programa de mantenimiento periodontal eficaz que se ajuste a las necesidades individuales de cada caso, y asegurar un mínimo daño a los tejidos durante la terapéutica ortodóncica. Estas dos entidades, tienen en común el manejo integral del paciente, relacionando problemas oclusales y gingivales. Con mucha frecuencia es indispensable realizar correcciones ortodónticas en pacientes adolescentes y adultos que han recibido tratamiento periodontal, con el propósito de colocar las estructuras periodontales de los dientes en mejores condiciones de salud. (6)

Después de terminada la terapia ortodóncica, el paciente debería permanecer en un programa de mantenimiento periodontal cada 3 meses (8,9). Pero pueden incrementar su frecuencia cada 1 o 2 meses, si persiste una pobre remoción de placa bacteriana o bolsas periodontales profundas. (9)

La realización del tratamiento ortodóncico en individuos con periodonto enfermo determina un alto riesgo a fracasar en nuestra terapéutica.10 Antes de realizar cualquier tipo de terapia ortodóncica, es importante verificar el espesor vestíbulo - lingual de los tejidos duros y blandos del lado de la presión, en todos los dientes que serán movidos: cuando los tejidos sean delicados y finos, se deberá dar una instrucción cuidadosa sobre las medidas de control adecuadas y se deberán controlar antes y después del tratamiento, al igual que al retirar los aparatos fijos, con el fin de reducir el riesgo de desarrollo de una recesión gingival labial. (10)

Se debe considerar la necesidad en un periodonto reducido, pero sano, el uso de aparatos ortodónticos apropiados, dientes de anclaje, fuerzas ligeras, continuas, y mantenidas dentro de los límites biológicos, así como también un adecuado mantenimiento periodontal. (10)