Trabajos Originales

Recibido para arbitraje: 23/05/2005
Aceptado para publicación: 18/01/2006

• Unesp - Universidade Estadual Paulista, Wilson Roberto Poi, Profesor del Departamento de Cirugia y Clínica Integrada de Odontología de Araçatuba.
  
  
• Ellen Greves Giovanini, Aluna del quarto año de graduacción de la Facultad de Odontología de Araçatuba, beca de estúdio del CNPq.
  
  
• Luciana Estevam Simonato, Aluna do quarto año de graduacción de la Facultad de Odontología de Araçatuba, beca de estúdio del CNPq.
  
  
• Thaís Mara Manfrin, Aluna del curso de maestria del programa de pós-grado em odontología, en Cirugia y Traumatologia Buco Maxilo Facial de la Facultad de Odontología de Araçatuba.
  
  
• Fernando Esgaib Kayatt, Aluno del curso de Doctorado del programa de pós-grado em odontología, en Cirugia y Traumatologia Buco Maxilo Facial de la Facultad de Odontología de Araçatuba.
  
  
• Sônia Regina Panzarini, Profesora Asistente Doctora del Departamento de Cirugía y Clínica Integrada de Odontología de Araçatuba.
  
  Los autores agradecen al CNPq/PIBIC por las becas.

INTRODUCCIÓN
La integridad de la membrana periodontal, defendida por muchos como esencial al éxito del reimplante no es una condición que se pueda comandar, pues, en general los dientes que nos llegan para ser reimplantados no tienen ligamento periodontal integro.(1)

El mantenimiento o no del ligamento periodontal degenerado sobre la superficie radicular puede influenciar en el proceso de reparación en el reimplante dental,(2,3,4) pues cuando se presenta sin vitalidad puede ser sustituido por tejido óseo (5,6) o dar inicio a un proceso de reabsorción infamatoria.(5,6,7) Así, ha sido propuesta la remoción del ligamento periodontal degenerado por medios mecánicos,(3,8) uso de enzimas(9) y del hipoclorito de sodio.(1,10,11,12,13,14) Unos trabajos indican la remoción del ligamento periodontal degenerado utilizando ácido fosforico15 y ácido cítrico.16 El ácido cítrico también es utilizado en el tratamiento de superficie radicular de defectos periodontales, pues puede facilitar la reinserción de fibras colágenas.(3,17)

En esa forma de aplicación, el mecanismo biológico del ácido cítrico está basado en la desmineralización de la superficie radicular,(18) eliminando endotoxinas bacterianas,(19) y en la exposición de la matriz colágena de la superficie dentinaria y la subsiguiente ínter digitación de esas fibras con el tejido conjuntivo subyacente.(10,17,20,,21,22,23) La desmineralización de la superficie dentinária ocurre a partir de la aplicación tópica del ácido cítrico y debe ser hecha con curetas periodontales,(1,20,24) fresas diamantadas y de acabado, entre otros.(20)

La desmineralización con ácido cítrico puede mejorar la migración, el ataque y la organización de las células del ligamento periodontal humano, provenientes de la pared alveolar para la superficie de la raíz.(8) Garrett y colaboradores (25) afirman que la aplicación del ácido cítrico en superficies hiperminelarizados es inefectiva.(26) Cuando aplicado en una raíz previamente regularizada por 3 minutos, se desmineraliza la superficie radicular en una profundidad equivalente a 5 micrómetros.(21)

La frecuencia de reabsorciones radiculares combinadas con anquilosis puede ser reducida en el reimplante tardío por la desmineralización con el ácido cítrico de superficies radiculares previamente tratadas, desde que sean evitados traumas mecánicos contra la pared alveolar durante la reposición del elemento avulsionado en el alveolo dental.(20,21) Tomando como patrón las superficies intactas concluyese que los tratamientos que mas se aproximan al ideal son el raspado y el acondicionamiento con ácido cítrico y EDTA gel sin diferencia entre si.(27)

En las aplicaciones del ácido cítrico, no fueron encontrados relatos en la literatura referentes a su capacidad de remoción o solvencia del ligamento periodontal necrosado, sin otro tipo de tratamiento. Así, su efecto en el tratamiento de la superficie radicular de dientes avulsionados no han sido explorados completamente.

Con base en esas afirmaciones, parece ser viable el análisis del ácido cítrico en la remoción del ligamento periodontal radicular necrosado de dientes de ratones.


PROPOSICIÓN
Es propuesta de ese trabajo analizar, por medio de cortes histológicos, la capacidad del ácido cítrico en remover el ligamento periodontal necrosado de dientes de ratones, resecados por seis horas en medio ambiente, después de la inmersión en ácido cítrico (pH 1.0) por tres minutos y fricción con gasa esterilizada humedecida con ácido cítrico (pH 1.0) por un minuto.


MATERIALES Y MÉTODOS
Para la realización del presente estudio fueron utilizados 15 ratones (Rattus norvegicus, albinus, Wistar) machos, con peso entre 250 a 300 gramos. Los animales fueron anestesiados por vía intraperitoneal con Vetaset (Clorhidrato de Ketamina Fontoura Wyeth S.A.) por medio de inyección intramuscular, en la dosis de 100mg Kg de peso. Posteriormente fueron realizadas sindesmotomia, luxación y extracción del incisivo superior derecho con el auxilio de instrumental especialmente adaptado. Los dientes extraídos fueron mantenidos en medio ambiente (suspensos) por un periodo de 6 horas. A continuación, la papila dental y el órgano del esmalte fueron seccionados con lamina de bisturí nº. 11. la pulpa fue removida por vía retrograda empleándose lima tipo Kerr nº. 15 (Kerr 25mm Sybron Kerr), ligeramente curvada, seguida de irrigación con suero fisiológico.

A continuación fueron constituidos tres grupos: Grupo I: 5 (cinco) dientes fueron inmersos en 100 ml de suero fisiológico por tres minutos; Grupo II: 5(cinco) dientes inmersos en 100 ml de ácido cítrico (pH.1.0) por tres minutos; Grupo III: 5 (cinco) dientes sometidos a fricción con gasa esterilizada embebida en ácido cítrico (pH 1.0) por un minuto.

Terminada esa fase, las especies obtenidas fueron fijados en solución de formalina a 10% por 24 horas y descalcificados en solución de citrato de sodio y ácido fórmico en partes iguales.

Después de la descalcificación fueron incluidas en parafina y en los bloques fueron realizados cortes longitudinales semi-seriados con 6 micrómetros de espesor. Los cortes así obtenidos fueron coloreados por el Tricromio de Masson para análisis en microscopia de luz.

Además del análisis cualitativo, evidenciando todavía las áreas portadoras de remanentes del ligamento periodontal cementario, fue realizado un análisis cuantitativo a través del Software ImagelLab98 - Diracom 3, buscando registrar la cantidad de ligamento periodontal restante, midiendo el área ocupada por esa estructura en la porción palatina de la superficie radicular de todas las especies. A partir de la obtención de la imagen por el software VidCap, las herramientas utilizadas en el ImagelLab98 fueron seleccionar región, cálculo de región y planilla de cálculos. A partir de esos datos fue realizado el análisis estadístico.


RESULTADOS
GRUPO I - Suero fisiológico:
En todas las especies de ese grupo fue posible observar la presencia de restos del ligamento periodontal degenerado distribuidos por toda la extensión palatina de la superficie radicular de los dientes. Las fibras presentan una disposición casi paralela a la superficie radicular, dando origen a una fina camada de tejido que recubre la raíz (Figura 1).

GRUPO II - Ácido Citrico:
En todas las especies de ese grupo fue posible observar la presencia de ligamento periodontal degenerado remanente, distribuidos por toda la extensión palatina de la superficie radicular de los dientes. En general, las fibras presentan una disposición mas perpendicular a la superficie radicular y, en algunas regiones, un volume mayor de tejido observado (Figuras 2).

GRUPO III - Fricción de gasa embebida en Ácido Citrico:
En todas las especies de ese grupo también fue posible observar la presencia de restos del ligamento periodontal degenerado distribuidos por toda la extensión palatina de la superficie radicular de los dientes. En general, las fibras presentan una disposición mas perpendicular a la superficie radicular (Figura 3).

Análisis cuantitativo:
Los valores obtenidos fueron transformados en logaritmo y, enseguida, se hizo el análisis de variancia. La distribución normal de los datos permitió la aplicación del test de Tukey, ilustrado por la Tabla I.

DISCUSIÓN
El mantenimiento del ligamento periodontal necrosado puede comprometer la sobrevida del diente reimplantado y, por eso, varios estudios son realizados en la búsqueda de una remoción eficaz de ese tejido y del mantenimiento de una superficie radicular que venga favorecer el pronóstico del reimplante dentario.(2,3,4) La posibilidad de conseguir esa dupla acción con un mismo material podría disminuir el tiempo operatorio, reduciendo pasos técnicos. Esa hipótesis hizo despertar el interés por el estudio del ácido cítrico como agente para remover el ligamento y, al mismo tiempo, mantener la integridad de la superficie radicular.

La utilización del ácido cítrico en el reimplante dentario tuvo un protocolo presentado por Trope (16) indicando su aplicación directamente sobre el ligamento necrosado por 5 minutos, en aquellos casos cuyo tiempo extra-alveolar fuera superior a 60 minutos. Entretanto, los efectos de ese ácido sobre los tejidos no fueron descritos. Ese producto podría remover completamente el ligamento o apenas proporcionar un condicionamiento que pudiera favorecer el reparo del diente reimplantado tardíamente, a pesar de la presencia de los remanentes de ese tejido.

Por otro lado, abordando su utilización en perdidas óseas originadas por enfermedad periodontal, según Van Hassel y colaboradores, (21) cuándo aplicado en una raíz previamente regularizada, por 3 minutos, el ácido cítrico desmineraliza la superficie radicular en una profundidad equivalente a 5 micrómetros. Por lo tanto, su efecto es conocido cuándo se aplica directamente sobre la superficie radicular sin la presencia de restos del ligamento periodontal. Esa delimitación de efecto orientó la elección del tiempo de utilización de tres minutos (28) para el experimento en cuestión. Todavía, las medidas capaces de promover una reducción del tiempo operatorio total utilizado para la atención de los casos de reimplante tardío son siempre muy bienvenidas.

La metodología experimental aquí utilizada ya está siendo empleada en otros trabajos,(13,14) que también mantuvieron los dientes extraídos en medio ambiente por 6 horas, reproduciendo una situación clínica bastante común, ya que es muy difícil que el diente a ser reimplantado llegue a las manos del profesional antes del periodo.(1)

La presencia de remanentes del ligamento periodontal recubriendo toda la superficie radicular palatina de los dientes, en los tres grupos estudiados, contraría los hallazgos de trabajos que usaron el hipoclorito de sodio y el agua destilada con la finalidad de promover la completa limpieza de esa superficie.(13,14)

Los resultados del trabajo en cuestión, en las especies inmersas en 100ml de suero fisiológico, muestran remanentes del ligamento periodontal distribuidos por toda la extensión palatina de la superficie radicular de los dientes, siendo que las fibras presentan una disposición casi paralela a la superficie radicular, representada por una fina camada de tejido a recubrir la raíz. A su vez, los dientes inmersos en ácido cítrico presentan remanentes del ligamento periodontal con una disposición casi perpendicular a la superficie radicular, en cuanto que en todas las especies friccionadas con gasa fue posible observar la presencia de remanentes del ligamento periodontal, cuyas fibras presentan una disposición mas perpendicular a la superficie radicular. Esa característica parece indicar que el acto mecánico de fricción posibilitó esa disposición perpendicular en las fibras colágenas, generando un mayor volumen de tejido, con diferencia estadísticamente significante, cuando es comparado con otros dos grupos. A descargo la inmersión en el ácido cítrico que también pudo haber provocado una disposición similar a la fricción con gasa, el volumen de tejido fue menor.

La compatibilidad biológica de esos restos previamente tratados con solución de ácido cítrico es una incógnita y merece estudio posterior con la finalidad de evaluar la influencia de su mantenimiento sobre el proceso de reparo de dientes reimplantados tardíamente, a pesar de algunos relatos orientando su remoción completa en todos los casos.(10,22,26)


CONCLUSIONES
En base a los hallazgos fue posible concluir que el ácido cítrico no fue capaz de remover el ligamento periodontal necrosado de dientes de ratón después de seis horas de resecamiento, en ninguna de las formas de aplicación utilizada.