Trabajos Originales

Hospital general provincial universitario Carlos Manuel de Cèspedes Bayamo. Granma. Cuba


• Dr. Manuel Estrada Sarmiento (1)
  Profesor Auxiliar. Especialista de II grado Cirugía Máxilo Facial. Presidente de la filiar Granma de la Sociedad de Cirugía Máxilo Facial. ex jefe cátedra cirugía Máxilo Facial, Profesor principal de cirugía Máxilo facial. Asesor de la Universidad
  Virtual de Salud
  
  
• Dr. Alberto Acosta Pantoja.(2)
  Instructor. Especialista de II grado Cirugía Máxilo Facial
  
  
• Lic. Isel Virelles Espinosa (3)
  Lic. en enfermería. Jefa del área quirúrgica

INTRODUCCION
La anquilosis temporomandibular es una de las enfermedades más incapacitante que afectan a una persona. Es una alteración poco frecuente.

Existen diferentes causas que producen esta afección pero en la actualidad él traumatismo es el agente etiológico más común.(1) La anquilosis deberá tomarse en cuenta en casos de trauma mandibulares, especialmente en niños.(2-4)

Características Clínicas
Las características clínicas están en relación con el tiempo de evolución y la edad a que ha comenzado el proceso. En los adultos en que la afección se ha iniciado después de la pubertad lo único a destacar es la dificultad o imposibilidad de abrir la boca. Cuando la historia de la lesión se remite a la niñez encontramos además de lo antes mencionado un fascie

Característica conocida como "cara de pájaro" debido a un subdesarrollo mandibular y falta de estimulo funcional.(5)

La anquilosis puede ser intra capsular o extracapsular; independiente de estas modalidades su tratamiento es siempre quirúrgico.(1-6)

El tratamiento quirúrgico de la anquilosis temporomandibular es y ha sido a través del tiempo muy controvertido, pues existe gran variedad de criterios en relación con la técnica quirúrgica empleada (7-9).

La condílectomia es un procedimiento común, para los casos de anquilosis Temporomandibular. Este método por si mismo representa riesgo considerable para él séptimo par craneal y para la arteria maxilar interna. Estructuras que deben tomarse en consideración al realizar este procedimiento.(4)

En un estudio realizado en el Hospital docente de Emergencia de cuidad de la Habana, Cuba. en 1967. Alemán López( 5) intervino dos casos, de los cuales uno era pediátrico.

Martínez García (10) en 1976 informa una serie de 7 niños operados de esta afección en el Hospital Pediátrico " Pedro Borras · de cuidad de la Habana.

Valemtine (11) que en el servicio de cirugía Máxilo facial del hospital universitario Sapienza de Roma 12 pacientes de una serie de125 con anquilosis de la articulación temporomandibular necesitaron resecion de la apófisis coronoide.

El objetivo de este trabajo es exponer los resultados del tratamiento con la técnica quirúrgica empleada en nuestro servicio, mantener esta investigación vigente y Enriquecerla con más casos nuevos.


MATERIAL Y MÉTODO
Se estudiaron 4 casos de pacientes con anquilosis mandibular operados en el servicio de cirugía Máxilo Facial del Hospital Provincial Universitario "Carlos Manuel de Céspedes" de Bayamo. Cuba en el periodo 1989-2004

El criterio que se tuvo para considerar que estábamos ante una anquilosis temporo mandibular fue el siguiente:

En los unilaterales, clínicamente, limitación de forma progresiva de la apertura bucal, Con ausencia del recorrido del cóndilo; desviación del mentón hacia el lado de la Anquilosis con la correspondiente asimetría mandibular, (Fig. 1)

En los bilaterales, limitación progresiva de la apertura bucal, En niños además de lo Antes mencionado un retrognatismo mandibular con "perfil de pájaro" (Fig.2 y 3)

Radiográficamente.
Achatamiento del cóndilo del lado o lados afectados, perdida del espacio entre él cóndilo y la cavidad glenoidea con área de fusión. (Fig. 4)

Se preciso el sexo, el lado o los lados afectados, la edad del paciente, los factores etiológicos, se realizaron mediciones de la apertura bucal antes y después de la operación tomando como patrón de medida la distancia entre los bordes incisales de los centrales superiores e inferiores, para lo cual utilizamos compás y regla milimetrada; tomando como apertura máxima 5 cm (50 mm)

Los casos fueron operados bajo anestesia general, por vía traqueotomía previa; Sé utilizó incisión preauricular, con extensión anterior en el extremo superior.(7)

Las condilectomias fueron realizadas con fresa quirúrgica, cincel y martillo. Y se creo un espacio articular libre de 2 1/2 cm; no se interpuso material alguno. (Fig.5, 6 y 7)

A través de incisión submandibular en la región del ángulo o del mentón según fuera Unilateral o bilateral la anquilosis, se pasa alambre por orificio en el hueso hasta él exterior de la piel.

Se coloco capelina cefálica o Aro Frent con vástago lateral o central según fuera unilateral o bilateral la anquilosis, para hacer tracción elástica cráneo mandibular con la finalidad de mantener el espacio creado por la o las condilectomias realizadas.
(Fig.8)

Al final del acto quirúrgico se coloco vendaje elástico y un abreboca para mantener la boca abierta, el cual se mantuvo de forma continuada durante tres días, la alimentación durante este tiempo fue mediante sonda de Levine. A partir del tercer día se mantuvo por periodos de 4 horas y descanso durante la alimentación hasta él alta hospitalaria.

Se confecciono un estimulador para la fisioterapia en el hogar diaria de forma indefinida durante 2 horas 2 o 3 veces al día. (Fig.9)

La tracción cráneo mandibular se mantuvo durante cuatros semanas.

Para evaluar los resultados los pacientes fueron citados a los 30 días, 3, 6 y 12 meses, y luego una vez al año. Considerándolo bueno cuando la apertura bucal osciló entre 30 y 50 mm. (Fig.10 y 11)

RESULTADOS.
De los 4 pacientes de la serie, tres eran adultos y uno pediátrico, 2 eran del sexo masculino y 2 del femenino. Tres presentaron anquilosis bilateral, y uno del lado izquierdo .La edad de los pacientes a la primera consulta fue entre 3 y 65 años, y la edad de la operación entre 6 y 65 años.

Con relación a los antecedentes en tres pacientes, la limitación de la apertura bucal fue percatada por los pacientes a los dos cinco, y cuatro meses respectivamente posteriores al trauma..En el paciente pediátrico la limitación de la apertura bucal fue observada por la madre A los 8 meses de nacido.

En cuanto a los factores etiológicos, en todos los casos hubo antecedentes de traumatismo, uno por caída de sus pies, otro por caída de un ciclo en marcha, el tercero por coz en el mentón por ganado vacuno y él ultimo por uso de los fórceps durante él parto, estos últimos correspondieron a las bilaterales.

Con relación a la medición de la apertura bucal interincisal durante los periodos pre y post operatorio, se observa que en todos los caso la apertura bucal, después de la operación fue satisfactoria, manteniendo una apertura bucal interincisal promedio de 40.2 mm que fluctúa entre 33 y 48 mm, la cual puede ser considera normal.

El tiempo transcurrido desde la operación hasta el presente en que se tomaron las medidas después de la intervención quirúrgica varia en tres paciente entre uno y quince años. En un paciente, no fue posible realizar la medida pues falleció por un IMA (cuadro I)

DISCUSIÓN.
La anquilosis de la articulación temporomandibular, aunque no es común, es una alteración que deberá tomarse en cuenta en casos de traumas mandibulares, especialmente en niños (4,7,8)

Es una de las más incapacitante que afectan esta articulación, impide la alimentación, la higiene bucal y altera el lenguaje.

Aunque la condílectomia es un procedimiento quirúrgico, que implica riesgo para élséptimo par craneal y la arteria maxilar interna, cuando se realiza correctamente estos riesgos se reducen.

La controversia con relación al tratamiento quirúrgico de la anquilosis temporomandibular, ha existido durante varios años. Esta discusión se basa en una evaluación del éxito logrado con las diferentes técnicas quirúrgicas.

Acerca del tratamiento quirúrgico de la articulación temporomandibular existen tres criterios.

Algunos investigadores (9-18) plantean que para lograr éxito es imprescindible la interposición de algún material en el espacio creado. Trujillo(14) se encuentra entre los partidarios de este método.Otros (1-10) han demostrado que crear y mantener el espacio creado con la condílectomia es lo más importante; criterio que compartimos.

Un tercer grupo opina que los resultados son iguales, tanto si se utiliza o no un material interpuesto en dicho espacio. (19-21)

Nosotros seguimos el protocolo propuesto en 1976 por Martines Gracia (10), que sé basa en colocar tracción elástica cráneo mandibular mediante capelina cefálica o HaloFront, no utilizar, algún material en el foco de la ostectomía, y la colocación de un abre boca en posición, con el paciente bajo anestesia general.

En los casos presentados, los resultados de la intervención quirúrgica en nuestros pacientes con el protocolo de tratamiento fueron inmediatos; En todos los casos la apertura bucal fue sastifactoria. Aunque la apertura bucal en el paciente Pediátrico(caso 3) fue la más baja de la serie 33 mm, es considerado normal;

En este paciente no se coloco la capelina cefálica durante el acto operatorio, ni en él periodo Postoperatorio, pero sí el abreboca.

El mantenimiento de la apertura lo atribuimos a que el paciente y los familiares iguieron estrictamente la fisioterapia indicada para realizar en el periodo postoperatorio. Similares resultados fueron informados por Martines García (10), lo que evidencia que siempre que los pacientes realicen la fisioterapia diaria en el hogar deben evolucionar satisfactoriamente.

Es de vital importancia para prevenir recidiva, continuar los ejercicios, indefinidamente, aunque sea una vez al día.