Trabajos Originales

Recibido para arbitraje: 23/05/2006
Aceptado para publicación: 19/06/2006

• Luna M.: Estudiante postgraduado de la Maestría de Medicina Estomatológica
  
  
• De Guglielmo Zoraida: Investigador del Instituto de Oncología y Hematología, Ministerio de Salud y Desarrollo Social.
  
  
• Garassini M.: Médico Gastroenterólogo. Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario Caracas.
  
  
• Perrone M.: Profesor Titular, Jefe de Laboratorio de Microbiología Instituto de Investigaciones Odontológicas Raúl Vincentelli, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela
  
  
• Correnti M.: Profesor Agregado, Jefe del Laboratorio de Genética Molecular, Instituto de Oncología y Hematología, Ministerio de Salud, Jefe del Centro de Biotecnología aplicada a la Odontología, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela.

INTRODUCCION
Virus de la Hepatitis C (VHC) es considerado el principal agente etiológico de la hepatitis postransfusional y hepatitis no A no B, con una prevalencia global estimada cerca del 3%. (1-3). Aproximadamente del 60 al 80% de los individuos expuestos podrían desarrollar una infección crónica y hepatitis, y cerca del 20% de estos, pueden eventualmente progresar a cirrosis y daño hepático.

La infección crónica está asociada con un alto riesgo de carcinoma hepatocelular primario así como manifestaciones extrahepáticas. (4) Ha sido también relacionada con enfermedades autoinmunes con manifestaciones bucales como liquen plano y Síndrome de Sjogren. (5,6).

El liquen plano es una enfermedad mucocutánea inflamatoria que frecuentemente involucra la mucosa bucal. La enfermedad afecta del 0,5 al 2% de la población, con una predilección por el género femenino y una edad media comprendida entre la cuarta a quinta década de la vida. (7)

Algunos reportes han enfatizado una posible asociación entre liquen plano y enfermedad crónica hepática (8-15), especialmente cirrosis biliar primaria y hepatitis crónica activa. De esta forma, en Japón ha sido reportada una frecuencia incrementada de (LPB) asociado a la infección por VHC. (16,17).

La ocurrencia simultánea de liquen plano con VHC fue reportada por primera vez por Mokni y co (1991), (18) y la misma ha sido determinada mediante estudios epidemiológicos. En áreas donde la infección por VHC es altamente prevalente como en el Sur de Europa y norte de Japón, entre 12 y 62% de pacientes con LPB, pueden tener infección por VHC (18-22), en contraste con Inglaterra, Holanda y Escocia, donde la infección por VHC en pacientes con LPB no ha sido encontrada (23-25).

La patogénesis de esta asociación no está clara, pero la misma puede deberse a citotoxicidad mediada por células. Al respecto, un estudio reciente sugirió la posibilidad de que VHC ejerza una acción indirecta mediante posiblemente, la inducción de citoquinas y linfoquinas. (26)

Mas recientemente Lodi (2006), (27) realiza una revisión de la data existente, desde 1966 hasta 2003, incluyendo prevalencia de VHC en pacientes con LPB, reportando una prevalencia de VHC del 0 al 62% en individuos con LPB. El autor refiere que no se pueden realizar firmes conclusiones debido a la variabilidad y naturaleza de los diferentes estudios realizados.

Al hacer la revisión de la literatura es posible observar una gran discrepancia en los resultados reportados, lo cual podría deberse a diferencias en la prevalencia de la infección por VHC, a los diferentes métodos seleccionados para estos estudios, o a factores epidemiológicos desconocidos.

Por lo anteriormente expuesto el presente trabajo tiene como objetivo evaluar la asociación del LPB con la infección por VHC en un grupo de pacientes venezolanos afectados con esta patología.


MATERIALES Y METODOS
Pacientes:
En el presente estudio fueron incluidos 67 pacientes, provenientes de la consulta de Hepatología del Servicio de Gastroenterología del Ambulatorio Docente del Hospital Clínico Universitario de Caracas (HUC), todos con diagnóstico positivo para VHC, detectados por anticuerpos anti-VHC mediante ensayo inmunoabsorbente ELISA (tercera generación), confirmado por transcriptasa reversa-reacciòn en cadena de la polimerasa (TR-RCP) VHC-ARN.

De cada uno de los pacientes fue obtenido el consentimiento informado previo al inicio de la investigación.

Una cuidadosa historia clínica incluyendo antecedentes, hábitos y un minucioso examen clínico bucal, le fue realizada a todos los sujetos participantes en este estudio.

Dentro de los factores que se evaluaron en cada paciente estuvieron: edad, sexo, posible ruta de infección, antecedentes familiares, tatuajes, alcoholismo, consumo de drogas, hábitos sexuales, exámenes realizados, tratamiento, acceso a cuidado bucal, examen extra e intrabucal básico y condición clínica periodontal, además de identificar el método por el que se había realizado el diagnóstico de la infección y la carga, genotipo, exámenes como ecosonogramas y biopsias, así como si estaban sometidos a algún tipo de tratamiento.

Basados en la Escala Visual Básica (EVB) de Khurshudian (28), se realizó una modificación que se denominó escala de valoración de la condición bucal, para estos pacientes, que se clasificó en tres grupos:

Buena: Se consideró la condición bucal buena, cuando se observó: Ausencia clínica de sangrado, inflamación de las encías e irritantes locales tipo cálculo y detritos alimenticios, caries dental, uso o no de prótesis (fija o removible) en buen estado.

Regular: Se consideró la condición bucal regular, cuando se observó: inflamación de las encías leve, irritantes locales tipo cálculo y detritos alimenticios moderados, ausencia de caries dental, uso o no de prótesis (fija o removible), sin que causaran lesión, y ausencia clínica de caries.

Mala: Se consideró la condición bucal mala, cuando se observó: inflamación de las encías de moderada a severa, irritantes locales tipo cálculo y detritos alimenticios de moderados a abundantes, presencia clínica de caries dental y cámaras pulpares expuestas al medio, uso o no de prótesis (fija o removible) en mal estado.

Se realizó un examen bucal en donde se observó la condición clínica bucal y la presencia o no de patologías bucales. El liquen plano fue diagnosticado siguiendo los criterios de Scully y col (29).

Criterios de Exclusión: Mujeres embarazadas, pacientes infectados con VIH-SIDA, VHB, VHA, Hepatitis Autoinmunes u otras enfermedades infecciosas.

Análisis estadísticos
Las variables se analizaron a través de estadísticos descriptivos simples, análisis de frecuencias, tablas de contingencias y pruebas Chi-cuadrado de Pearson. Para todas las pruebas se escogió un nivel de significación del 5%. Para el procesamiento de los datos se aplicó el paquete estadístico SPSS versión 10.0.


RESULTADOS
Se estudió una población de 67 pacientes VHC positivos, provenientes de la consulta de Hepatología del Hospital Universitario, Caracas, entre el año 2002 y 2004, de los cuales 60% (40/67) eran del género masculino y 40% (27/67) femenino, presentando una relación 2:1.

En el Gráfico 1 se puede observar que el mayor número de pacientes infectados se ubicó en los rangos de edades comprendidas entre 40-49 (30%) y 50-59 con un 36%. El grupo de pacientes evaluados presentó un rango de edad entre 10 años y 67 años siendo la edad promedio 46.6 ± 13.6.

En cuanto a la posible vía de transmisión de la infección de VHC, 21% (14/67) refirieron haberse contagiado posterior a tratamientos quirúrgicos; 19% (13/67) lo atribuyeron a transfusiones sanguíneas, 30% (20/67) lo adquirieron por más de una vía, el 25% (17/67) no conoce la ruta de infección, 3% (2/67) por tatuajes o maquillaje permanente y 1% (1/67) por uso de sustancias psicotrópicas intravenosas (Gráfico 2).

Con respecto a los hábitos de los pacientes incluidos en el estudio, el 19% (13/67) refirió tener hábitos de consumo de alcohol, 16% (11/67) manifestó haber tenido relaciones sexuales con múltiples parejas y el 3% (2/67) usaban sustancias psicotrópicas inhaladas. Ninguno manifestó haber mantenido relaciones sexuales con pa

Con respecto a los hábitos de los pacientes incluidos en este estudio, el 19% (13/17) refirió tener hábitos de consumo de alcohol, 16% (11/67) manifestó haber tenido relaciones sexuales con múltiples parejas y el 3% (2/67), usaban sustancias psicotrópicas inhaladas. Ninguno manifestó haber tenido relaciones sexuales con parejas de su mismo sexo.

Referente a la presencia de infección por VHC en el núcleo familiar el 7%(5/67) manifestó que algún miembro de la familia era portador del virus, de los cuales el 80% (4/5) refirió tener un hermano infectado y el 20% (1/5) la esposa (Tabla 1).

Al evaluar los resultados de los exámenes complementarios de ecosonografía y biopsia por punción, se observó que el 22% (15/67) presentó algún tipo de alteración hepática, de estos el 33% (5/15) tenían Hepatitis crónica, el 20% (3/15) presentaron cirrosis hepáticas, 13% (2/15) mostraron hígado graso, un porcentaje similar (7%) de pacientes presentaron ascitis, esteatosis, y fibrosis representado en un 7%(1/15). En el 63% (42/67) restante no se observó enfermedad hepática (Gráfico 3)

En relación con la condición sistémica se observó que el 4% (3/67) eran hemofílicos, el 9% (6/67) tenían insuficiencia renal, uno era diabético, uno presentó púrpura trombocitopénica y el otro trombocitopenia.

Al examen clínico los pacientes evaluados presentaron entidades con las siguiente impresión diagnóstica: 3% (2/67) con leucoplasia, además se presentó un solo caso (1/67) cada una de las siguientes lesiones: un paciente con Estomatitis Aftosa Recurrente (EAR), uno presentó Fibroma Traumático, Nevus, Candidiasis Pseudomembranosa y un solo caso de LPB, el cual fue confirmado histológicamente.


DISCUSIÓN
La hepatitis es una inflamación del hígado que puede ser causada por alcohol, bacterias, drogas, traumas y virus, entre ellos VHC, el cual pertenece a la familia Flaviviridae, siendo un virus pequeño con genoma ARN monocatenario; es hepatotrópico y linfotrópico, se replica directamente en el hepatocito (30), con una extraordinaria variabilidad genética que posiblemente le permite escapar de la respuesta inmunológica del hospedero. Se conocen varios genotipos de este virus (30,31)

Las rutas de infección de este virus son principalmente por vía parenteral (30). Otros autores sugieren que existen otras maneras de contagio como accidentes laborales, transfusiones sanguíneas, hemodiálisis y compartir jeringas; esta última está en relación con el hábito de consumo de drogas intravenosas 32-36. Igualmente, se han referido otros fluidos como portadores del virus, planteando la posibilidad de que la saliva sea una importante vía de contaminación por sus características y contenido (37). Por último, otros estudios sugieren que el contacto sexual y las relaciones sexuales con múltiples parejas pueden ser otra vía de contagio (35,38). La transmisión vertical parece poco probable (29).

Clínicamente el paciente infectado con VHC puede presentar síntomas gastrointestinales y constitucionales, aunque en algunos casos puede cursar inadvertida (39,40). En el 80% de los casos la enfermedad se hace crónica y se relaciona con cirrosis hepática y cáncer hepático. (40)

VHC puede estar relacionado con otras entidades extrahepáticas como Crioglobulinemia Mixta, Glomérulonefritis Membrano proliferativa, Porfiria Cutánea Tardía, Enfermedad Tiroidea Autoinmune, Síndrome Proliferativo, Síndrome de Sjögren, Linfoma No Hodgkin, Diabetes Mellitus y Liquen Plano, siendo esta última la más estudiada en relación con la cavidad bucal. (20,41-44)

La aparición de enfermedades hepáticas y extra-hepáticas por VHC ha estimulado la investigación en este campo del conocimiento, ya que se estima que el 3% de la población mundial, como lo registra la Organización Mundial de la Salud, está contaminada con el VHC; de allí la importancia que se le asigna a los estudios que buscan establecer los diversos factores asociados con esta enfermedad infecto-contagiosa.

La investigación en relación con las vías de transmisión y las rutas de contagio de la infección por VHC, se ha incrementado desde la década de los años noventa, debido a los avances en técnicas de biología molecular. Sin embargo, los reportes conducen a afirmar que los resultados obtenidos hasta el presente no son categóricos en cuanto a las vías y mecanismos de transmisión, permaneciendo controversiales aún los relativos a las rutas de contagio.

Por otra parte, las investigaciones existentes, confirman que la RCP constituye el método más utilizado y específico para detectar, VHC en la saliva de pacientes infectados, permitiendo determinar el grado de asociación del VHC con la condición bucal y con la posible presencia de patologías bucales, así como su relación con hábitos de adicción, conductas sexuales y otros factores. (45)

En este estudio se realizó un análisis de las características de la población, conformada por un grupo de 67 pacientes infectados con VHC, que fueron evaluados en la consulta de Hepatología del Servicio de Gastroenterología, del Ambulatorio Docente del HUC.

Estos resultados concuerdan con los reportados en otras investigaciones (32,34,35,36,46), sin embargo, difieren de los reportados por otros autores (46), con respecto a la transmisión por tratamientos quirúrgicos, ya que los mismos no encontraron relación entre la adquisición del VHC y cirugía efectuada a los pacientes.

Llama la atención que sólo uno de los pacientes admitió haber usado drogas intravenosas y haber compartido jeringas, en tanto que otros reportes 39,45 refieren que una alta proporción de sujetos a quienes se les detectó anticuerpos anti- VHC, expresó haber usado drogas intravenosas, además de compartir jeringas. Probablemente la discrepancia de los resultados de este estudio, en el que se puede inferir que los hábitos de adicción a las drogas no se relacionan con la infección de Virus Hepatitis C, en comparación con los realizados fuera de Venezuela, obedezca a prejuicios para decir la verdad o al libre expendio de las jeringas en las farmacias.

Los resultados de este trabajo en cuanto al género coinciden con los reportados por otros autores (46), quienes no encontraron relación estadísticamente significativa entre el VHC y el género de los pacientes evaluados, es decir, esta infección se presentó por igual entre hombres y mujeres, aunque en el grupo estudiado se observó un mayor porcentaje de hombres con Hepatitis C.

Con respecto a el grupo etáreo, los pacientes presentaron un rango de edad entre 10 y 67 años; el promedio de edad fue de 46 años. Como puede observarse, el rango de edad de los pacientes fue bastante heterogéneo, destacándose que 5 tenían edades comprendidas entre 10 y 20 años, lo cual evidencia que adquirieron la enfermedad a temprana edad.

Sin embargo, Rapicetta y col (46) encontraron en su estudio de 1.484 muestras de suero provenientes de pacientes infectados con VHC, que el rango de edad en donde se agrupó una alta proporción de sujetos fue entre 50-59 años, reflejando una contaminación de los pacientes en edades más avanzadas.

El promedio de edad de los pacientes infectados (46 años) puede ser relacionado con el hecho de que el porcentaje que refirió transfusiones sanguíneas, las recibió en la década de los 80, época en la cual no existían estuches serológicos de alta sensibilidad para detectar el virus (29).

La mayoría de los trabajos revisados para apoyar teóricamente esta investigación no enfatizan la edad de los sujetos como una variable importante para establecer los rangos en donde predominan las infecciones por VHC, asunto que pudiera ser útil para orientar las acciones de prevención contra la infección.

En referencia a los hábitos y la conducta sexual de la población estudiada, el 19% refirió tener hábito de consumir alcohol. A este respecto, Rapicetta y col, 46 no consiguieron asociación entre VHC y este tipo de adicción .

Otros autores 35, 38 han sugerido que el contacto sexual y las relaciones homosexuales podrían estar involucrados en el proceso de contagio. En el presente estudio se reflejó que las conductas sexuales tienen poca asociación como vía de transmisión de esta enfermedad.

En lo concerniente a las manifestaciones sistémicas o extra-hepáticas asociadas a los pacientes VHC positivos, se encontró que el 9% padecía de insuficiencia renal, el 4% eran hemofílicos debido a que estos pacientes están permanentemente expuestos a requerir transfusiones sanguíneas y diálisis estos procedimientos exponen a los pacientes a la infección con VHC; por consiguiente, es importante que se profundice en estudios que consideren estas variables.

Recientemente un número de estudios han sugerido una fuerte asociación entre la infección del VHC y la presencia de LPB, 20, 26 . Por ejemplo se ha reportado una aumentada prevalencia de infección por este virus en grupos de italianos con lesiones de Liquen Plano, cuando se comparó con la población normal local, sugiriendo que estos dos desórdenes van estrechamente relacionados, además los autores mencionan a la conexión que existe con el alelo del complejo mayor histocompatibilidad (HLA-DR6), presente en pacientes que padecen las dos patologías en Italia.

Esta característica genética probablemente predispone a la mencionada asociación, lo que podría explicar la razón por la cuál en la población de nuestro estudio, no se observó dicha manifestación en cavidad bucal relacionada con el VHC. Probablemente las características genéticas y los factores geográficos promueven su aparición y distribución. Resultados similares han sido reportados en Brasil, donde no se demostró una asociación entre LPB y pacientes brasileños infectados por VHC (47).

En el presente estudio un bajo porcentaje, el 8%, de los pacientes presentaron lesiones bucales, lo que podría indicar que la infección por Virus de Hepatitis C no predispone al desarrollo de estas entidades en nuestra población.

Sin embargo, un estudio realizado por Henderson y col (39) en el Reino Unido, reportó un número de anomalías de la mucosa bucal observadas en pacientes, entre los cuales encontraron Queratosis Friccional, Candidiasis Hiperplásica, Queilitis Angular, pigmentación de la mucosa bucal, Petequias Hemorrágicas, Estomatitis Aftosa Recurrente, inflamación de la salida del conducto de la glándula sublingual. Estos autores encontraron que el 20% de la población evaluada presentó LPB.

Algunas de las anomalías de la cavidad bucal observadas en este trabajo coinciden con las reportadas por Henderson y col 39. Tomando en cuenta que existe un escaso número de estudios que apoyen la relación entre VHC y diversas lesiones bucales, se hace necesario incrementar las investigaciones específicas con respecto a las lesiones en las instituciones dispensadoras de salud bucal.

La vía de transmisión del VHC establecida, es la diseminación percutánea, incluyendo transfusiones sanguíneas, sin embargo un gran número de casos no tienen una ruta discernible de exposición parenteral. De hecho existen estudios que muestran que aproximadamente el 50% de los casos desconocen exposición parenteral (41). La presencia del virus en fluidos del cuerpo y la transmisión por contacto sexual han sido bien documentados en Hepatitis B, mientras que sigue siendo incierto para el Virus C, debido a que las evidencias para la transmisión sexual de la Hepatitis C provienen de los estudios epidemiológicos realizados en las parejas sexuales de los pacientes con Hepatitis B.

En los casos de adquisición no parenteral de la infección del VHC, se hace necesario plantear otras rutas de diseminación del virus distintas a la vía de transmisión sexual.

En Latinoamérica y concretamente en Venezuela, cabe señalar la escasez de estudios dirigidos a la detección del VHC en cavidad bucal, razón por la cual es importante iniciar una línea de investigación en nuestro país con la finalidad de evaluar la presencia del VHC en cavidad bucal, además de aportar datos que fortalezcan las bases biológicas para establecer a la saliva como una posible ruta de infección, así como de todos aquellos aspectos que puedan relacionarse con la enfermedad, vías de transmisión y las implicaciones que esto acarrearía en el campo de la atención odontológica.

En el presente trabajo concluimos que aunque se han reportado casos donde existe una asociación entre LPB e infección por VHC, la relación entre estas dos enfermedades no se logró establecer en la población venezolana, debido posiblemente a que el origen geográfico de los pacientes podría jugar un rol importante en esta prevalencia.