Trabajos Originales

Recibido para arbitraje:20/07/2004
Aceptado para publicación: 06/06/2005

1. Rojas-Morales, Thais. Dra. en Odontología. Instituto de Investigaciones, Área de Clínica y Patología Bucal. Facultad de Odontología. Universidad del Zulia. Maracaibo. Venezuela. Miembro de la Asociación Internacional de Investigación Odontológica (IADR) y de la Sociedad Venezolana de Odontopediatría.
   
   
2. Salas, María Eugenia. Especialista en Odontopediatría. Cátedra de Odontopediatría. Universidad de los Andes. Mérida, Venezuela.
   
   
3. Zambrano, Olga. Dra. en Odontología. Instituto de Investigaciones, Área de Clínica y Patología Bucal. Facultad de Odontología. Universidad del Zulia. Maracaibo. Venezuela. Miembro de la Asociación Internacional de Investigación Odontológica (IADR) y de la Sociedad Venezolana de Odontopediatría.
   
   
4. Navas, Rita. Magíster en Administración de Salud. Instituto de Investigaciones, Área de Sistema y Práctica Odontológica. Facultad de Odontología. Universidad del Zulia. Maracaibo. Venezuela. Miembro de la Asociación Internacional de Investigación Odontológica (IADR).
   
   
5. Viera, Ninoska. Magíster en Biología, mención Inmunología Básica. Instituto de Investigaciones, Área Biología Oral. Facultad de Odontología. Universidad del Zulia. Maracaibo. Venezuela. Miembro de la Asociación Internacional de Investigación Odontológica (IADR).
   
   
6. Chaparro, Neira. Magíster en Medicina Oral. Instituto de Investigaciones, Área de Clínica y Patología Bucal. Facultad de Odontología. Universidad del Zulia. Maracaibo. Venezuela. Miembro de la Asociación Internacional de Investigación Odontológica (IADR).
   
   
   Autor de correspondencia: Rojas de Morales, Thais.
   Dirección: Calle 65 equina con Av.19. Edificio Ciencia y Salud. 3er piso. Maracaibo. Zulia. Venezuela. Código postal 400 Teléfono 58-0261-7597346. Fax 58-0261-7597347. E-mail [email protected]
   
   AGRADECIMIENTO
   Al Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico (CONDES), Universidad del Zulia por su apoyo económico y a la Unidad de Oncología Pediatríca del Servicio Autónomo por su Hospital Universitario de Maracaibo por su valioso apoyo durante esta investigación.

INTRODUCCIÓN
El pronostico de los niños con cáncer, ha tenido una dramática mejoría en los últimos 15 años, con una tasa de sobrevida a 5 años en el 80% de los casos para la Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)(1); según el tipo de linfoma, los episodios libres de la enfermedad alcanzan un 70 al 90% (2); el incremento de sobrevida para los tumores malignos sin metástasis alcanzan hasta un 65-70%(3). Sin embargo, la morbilidad asociada al tratamiento de esta enfermedad, continúa siendo una preocupación debido a que su aparición aún es relativa (4).

O´Sullivan y cols (4), encontraron que entre el 25 y 54% de los casos de septicemia en pacientes neutropénicos parecen originarse de infecciones orales. Marquez y Walter (5), refieren que el paciente con cáncer puede ser una síntesis de la patología humana debido a los compromisos sistémicos presentes; por lo que la enfermedad bucal existente antes de la terapéutica contra el cáncer puede exacerbarse ante un estado de mielosupresión.

El efecto citotóxico de la droga, representa un balance entre el daño intracelular ocasionado y los mecanismos que posee la célula para reparar ese daño. En la cavidad bucal se han reportado defectos en el esmalte o dentina, alto riesgo de caries dental, aparición de xerostomía, trismo, estomatitis y ulceraciones orales (6). Ante esta situación, el organismo cuenta con diversos sistemas de defensa, entre los cuales la saliva cumple una función de protección al sistema estomatognático, relacionadas estas con diversos tipos de acciones, entre ellas la capacidad amortiguadora que actúa modulando el pH salival.

Investigadores (7-9) han reportado la relación existente entre la caries dental y la capacidad amortiguadora de la saliva, al evidenciar que la capacidad amortiguadora en individuos caries resistentes es mayor que en los individuos caries susceptibles y que la misma no desciende mucho durante los 10 minutos de la masticación de la cera parafina, a pesar de que exista poco flujo salival (10).

O´Sullivan y cols (4), encontraron que los niños que reciben quimioterapia, no tienen un gran riesgo de desarrollar caries dental, a pesar de tener una dieta rica en carbohidratos y medicamentos azucarados. La prueba de sensibilidad realizada para la droga citotóxica daunourobicin, derivada de un antibiótico, mostró que el estreptococos mutans (E Mutans) fue sensible a la misma, siendo probablemente la responsable de su disminución en algunos pacientes; este estudio también reporta una diferencia significativa en las colonias de E mutans en los diferentes estadios del tratamiento con metotrexate, por lo que se sugiere que los cambios cuantitativos son relativos al tratamiento más que a la enfermedad.

Ulla Pajari (11), no encontró diferencias significativas al comparar los índices de caries dental durante la administración de diversas terapias antineoplásicas. Sin embargo, este autor plantea que el riesgo a desarrollar caries aumenta no solamente durante la terapia, sino también después del cese de la misma; ya que sus resultados evidenciaron que los niños con L.L.A desarrollaron 2.7 nuevas lesiones de caries por año durante el tratamiento de la enfermedad. Después del cese de la terapia del cáncer, desarrollaron 1.3 lesiones de caries al año, en relación con los niños sanos. El autor concluye que los niños con cáncer tienen más caries que el grupo de niños sanos. Twetman (12) reportó una correlación positiva entre los diferentes niveles de la infección por E. mutans y la caries dental en los dientes primarios y permanentes de niños de 8 años de edad; Nishimura y cols (13), evidenciaron que el aumento de la actividad de caries, esta claramente asociado con los niveles altos de estos microorganismos en la placa dental; mientras que el lactobacilos, puede contribuir al desencadenamiento de una caries de fisura o de fosa, el E Mutans puede acelerar sinergicamente la progresión de ésta hacia la dentina y favorecer la aparición de una caries secundaria.

El propósito del presente estudio piloto fue determinar las modificaciones en las UFC de estreptococos mutans, lactobacilos y de la capacidad amortiguadora de la saliva como indicadores de riesgo a la caries dental en niños y adolescentes que reciben quimioterapia.


MATERIALES Y METODOS:
Pacientes: La población estuvo constituida por 210 niños que acudieron a la Unidad de Oncología Pediátrica. Servicio Autónomo del Hospital Universitario de Maracaibo (S.A.H.U.M.), durante los meses de Enero a Junio del año 2001. Mediante muestreo aleatorio simple se seleccionó una muestra, conformada por 10 pacientes, 7 masculinos y 3 femeninos, entre 5 y 15 años de edad ( X= 8.7; SD= 3.6), de los cuales 6 pacientes (60%) presentaron diagnóstico de Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA), 1 paciente (10 %) con Linfoma no Hodking (LNH) y 3 pacientes (30 %) con Neuroblastoma. El diagnóstico de LLA fue realizado de acuerdo a los criterios clínicos e histológicos de la French-American-British (FAB), a estudios inmunofenotípicos y técnicas citogenéticas y citoquímicas. El LNH fue diagnosticado mediante evaluaciones clínicas e histopatológicas según los criterios del Group Working Formulation, así como por estudios inmunopatológicos. Para el diagnostico de Neuroblastoma se realizaron estudios clínicos, histopatológicos o Inmuhistoquimicos. Los pacientes con LLA recibían el protocolo de tratamiento Total XIII St Jude Children's research Hospital (SJCRH) 1996, pacientes con NHL el POG-9317 y los pacientes con diagnóstico de Neuroblastoma el (IV) POG 9640 y (III) 9244. Adicionalmente, se incluía como parte de su tratamiento el Ondansetron como antiemético. Para ser admitidos en el estudio, el representante del paciente firmó el informe de consentimiento, una vez explicado el propósito del mismo.

Procedimiento Experimental: Se realizó un estudio piloto, el cual incluyó una evaluación clínica, para registrar la presencia de la enfermedad caries dental, según los criterios OPS / OMS, utilizando un espejo bucal plano y una lámpara frontal de luz halógena. Todos los pacientes y sus padres recibieron instrucciones sobre higiene oral. Para determinar las Unidades Formadoras de Colonias (UFC) de E. mutans y lactobacilos, así como, la capacidad buffer de la saliva, se realizaron dos evaluaciones utilizando la prueba CRT bacteria y CRT buffer, VIVADENT ®. En la primera evaluación microbiológica, se seleccionaron pacientes que tuvieran un mínimo de quince días, sin haber recibido quimioterapia ni antibioticoterapia. La segunda evaluación se realizó entre el día 6 y 9 (X = 7.1) de haber recibido quimioterapia, considerándose estos, los días de la toxicidad aguda de los medicamentos empleados.

Las muestras salivales fueron recolectadas en las primeras horas de la mañana, antes del cepillado dental y de la ingesta de alimentos. Mediante la masticación de un trocito de parafina se estimulo la secreción salival del paciente, recolectando aproximadamente 4 cc de saliva durante 3-7 minutos (X = 5). Siguiendo las instrucciones de la casa fabricante, se le agregó al envase una tableta de Hidrocarbonato de Sodio (NaHCO3); seguidamente se humedecieron ambas láminas que contenían los medios de cultivo, agar mitis salivarius y agar rogosa, colocando de dos a cuatro gotas de saliva en cada lado. Se colocó el recipiente en una Estufa Fisher ISO TEMP ® Incubator 200 series MODEL 255D; durante 48 horas a 37 grados °. Transcurrido este tiempo se procedió a comparar el crecimiento bacteriano con la guía que proporciona la prueba CRT bacteria VIVADENT ®. La capacidad amortiguadora de la saliva se determinó inmediatamente después de haber recolectado la saliva. Se colocó una gota de saliva sobre la almohadilla de la tira de papel que proporciona el kit CRT buffer VIVADENT ®, comparándose luego de transcurrir 5 minutos con la guía de colores.

Análisis Estadístico: Para determinar las modificaciones producidas por la quimioterapia en las UFC de S. mutans y Lactobacilos y Capacidad Buffer de la saliva, se utilizó la Prueba "t" de Student con un nivel de significancia del 95%.


RESULTADOS
Del total de pacientes examinadas 1 (10%) se encontró libre de caries, 5 (50%) presentaron de 1-4 dientes cariados y 4 (40%) más de 5 dientes afectados.

La tabla 1, presenta las UFC de E. mutans antes y después del tratamiento oncológico, evidenciándose un aumento de estas unidades en el 60 % de los pacientes; al aplicar la prueba "t" de Student se determinó una diferencia significativa (p<0.05) entre los momentos de la evaluación.

La tabla 2, muestra el comportamiento de las UFC del lactobacilo, el cual tuvo un incremento del 10% luego del tratamiento oncológico, sin embargo, no se evidenció diferencia significativa entre las mediciones.

La capacidad amortiguadora de la saliva antes y después de la quimioterapia, se muestra en la tabla 3, observándose una alta capacidad amortiguadora (80 %) para ambos momentos. Solo en un 10 % de la muestra, se observó disminución después del tratamiento. Al aplicar la prueba "t" de Student no se evidenció diferencia significativa.

DISCUSIÓN:
Los hallazgos referentes a la presencia de la enfermedad caries dental, reflejan que existe un alto porcentaje de individuos con caries (90 %) estos resultados tienden a corroborar lo reportado por Ulla Pajari (11), quien evidenció que los niños con cáncer tienen más caries que el grupo de niños sanos. Sin embargo, difieren de los hallazgos de O`Sullivan y cols (4), quien reportó que los niños que reciben quimioterapia no tienen un gran riesgo de desarrollar caries dental, la inconsistencia de nuestros resultados pueden deberse a la ausencia del grupo control en el diseño experimental del estudio piloto.

El alto porcentaje de UFC de E. mutans luego de la administración de los antineoplásicos, evidenciado en nuestro estudio, concuerda con lo reportado por O´Sullivan y cols (4) quien encontró un incremento significativo en las colonias de E. mutans luego de la administración del Mtx; lo que sugiere, que las modificaciones pudieran deberse al tratamiento más que a la enfermedad, y que la droga citotóxica en los días en que se produce la toxicidad aguda, induce cambios no solo en la mucosa oral, tal como lo reportan estudios previos (13,14), sino también en la composición de la microflora oral. La variación observada en las UFC de lactobacilos después del uso de agentes citostáticos coincide con lo reportado por Larmas(17), quien asocia los altos niveles de lactobacilo con la condición sistémica del paciente. En nuestro caso pudiera ser explicado probablemente por el malestar general que induce la administración de las drogas citotóxicas, lo que conlleva a preferir la ingesta de hidratos de carbono y azúcares, relacionándose este tipo de alimentación con un nivel alto de lactobacilo en la saliva(18).

En cuanto a la experiencia de caries observadas al inicio del estudio, no podemos establecer correlaciones directas con los factores etiológicos en las variables estudiadas, por presentar este estudio piloto un corte transversal, sin embargo, los resultados microbiológicos obtenidos y los niveles de caries dental encontrados al momento de la evaluación odontológica , nos indican por una parte que estamos ante una población con una alta prevalencia de caries dental y una tendencia a presentar altos niveles de E. mutans, presumiendo la existencia de un alto riesgo para el desarrollo de la enfermedad caries dental, sustentado por los estudios de Eniwag (15), Van-Houte (16) quienes expresan, que debido a que la etiología de la caries dental es multifactorial, los parámetros de E. mutans pueden servir como predictor del riesgo a caries, tesis que estaría soportada por las investigaciones realizadas por Twetman(12) y Nishimura (13) quienes evidenciaron una correlación relativa entre los diferentes niveles de E mutans y la caries dental.

De igual modo, el porcentaje de individuos con caries dental y los niveles de capacidad amortiguadora en la muestra estudiada, apoya lo sugerido por Gábris (19) quien no encontró relación entre la capacidad amortiguadora y la caries dental, por el contrario si observó una relación positiva de los microorganismos con la caries dental. Por otra difiere con lo reportado por Klock (7) y Alaluusa (8) quienes evidenciaron que la capacidad buffer en individuos caries resistentes es mayor que en individuos caries susceptibles. Los altos valores de capacidad amortiguadora antes y después del tratamiento, podrían deberse al método de recolección de saliva utilizado, ya que, por estimulación de las glándulas salivales, la excreción de bióxido de carbono es mayor y, por ello, la capacidad amortiguadora de la saliva, se incrementa. Otra posible explicación, puede atribuirse al efecto anticolinergico de la Ondansetron, esta fue dada a todos los pacientes del estudio quince minutos antes del tratamiento, el efecto colinergico modifica la composición y función salival (18).

Se concluye que los resultados de este estudio piloto sugieren la influencia de los agentes citóstatcos en el aumento de las UFC de estreptococos mutans, siendo necesario continuar con investigaciones de carácter experimental ampliando el tamaño de la muestra y donde su diseño incluya la evaluación de la tasa de flujo salival y variables controles que probablemente pudieran intervenir tales como, la edad, diagnóstico, protocolo de tratamiento e ingesta de alimentos.