Trabajos Originales

Recibido para arbitraje: 09/05/2005
Aceptado para publicación: 01/06/2005

Moncada G¹, Caamaño C¹, Martín J¹, Fernández E¹, Magallon E, ¹Vildósola P¹, Mjör I²,
Gordan V²


1. Área Operatoria Dental, Dpto. Odontología Restauradora, Universidad de Chile
   
2. College of Dentistry, Florida University, Gainesville, USA

Introducción:
La amalgama ha sido sin lugar a duda el material restaurador más utilizado durante los últimos años. Entre sus propiedades destacan resistencia, bajo costo, longevidad, durabilidad y facilidad de manipulación. Estéticamente, el aspecto de la amalgama dista de ser satisfactorio, factor, sin embargo, secundario ya que principalmente se utiliza en cavidades clase I y II(1). A pesar, de sus propiedades, en el último tiempo, se ha observado como rutina el reemplazo de estas restauraciones frente al más mínimo defecto.(2,3)

La enseñanza y práctica odontológica tradicionalmente se ha enfocado al tratamiento ideal y menor atención ha sido prestada para el diagnóstico y tratamiento de restauraciones que han fracasado. Estudios demuestran que el reemplazo de restauraciones corresponde entre 50 y 78% de la actividad de un odontólogo (4,5). Esto sugiere cierto fracaso para la odontología. Además, si se piensa que el reemplazo de una restauración indudablemente va a terminar en aumento del tamaño de la cavidad(6), debilitando la estructura dentaria y extendiendo el daño, el que incluso puede comprometer la pulpa de la pieza dentaria(7), frente a estos hechos, parece lógico, e importante, analizar cuales son las principales razones de fracasos que presentan las restauraciones de amalgama.

Durante los últimos años numerosos estudios se han llevado a cabo para determinar las razones de reemplazo de restauraciones (2,3,5,8,9,10,11). La metodología usada en la mayoría de ellos se basa en la propuesta original de Ryge y Mjör (1981), con algunas modificaciones (10,11) que la han simplificado para su aplicación clínica. En estos estudios la principal causa de reemplazo reportada ha sido la caries secundaria (3,5,8,10). Adicionalmente han sido citadas como causas de reemplazo la fractura de la restauración y fractura marginal(12).

Dado que no existen en Chile, datos que expliquen las causas de fracasos en restauraciones de amalgama, en este estudio in vivo, se determinan las principales razones de fracasos y se determina su longevidad en un grupo de pacientes .seleccionados al azar.


Material y método:
Los criterios de inclusión fueron pacientes de la clínica de Operatoria Dental de Universidad de Chile, portadores de restauraciones de amalgamas en piezas posteriores permanentes. Cada paciente firmó un documento de consenso informado de acuerdo con el acta de Helsinki . Se examinaron clínica y radiográficamente (Coronales y periapicales) 56 pacientes, los que junto a su Odontólogo tratante fueron consultados sobre la fecha en la que fueron hechas las restauraciones.

Previo al examen de los pacientes, los evaluadores se calibraron mediante el análisis in vitro de 20 restauraciones. Las piezas dentarias restauradas, extraídas fueron montadas en bloques individuales de acrílico y mantenidas en suero fisiológico a temperatura ambiente. Cada clínico en forma independiente evalúo y registró en una ficha cada restauración, de acuerdo al Criterio Ryge modificado(13,25). Previo a la calibración los clínicos participantes analizaron y discutieron los criterios Ryge hasta alcanzar criterios uniformes para cada categoría. Los evaluadores fueron calibrados por medio del test Cohen´s Kappa.

Las restauraciones de amalgama fueron evaluadas de manera directa e indirecta. La evaluación directa de las restauraciones se realizó clínicamente a ojo desnudo, utilizando sonda (Maillefer N° 21) y espejo plano ( Becht N° 5), en la unidad dental (Sirona, Siemmens). La evaluación indirecta de las restauraciones, se efectuó por medio de fotografías clínica realizadas con cámara digital (Nikon D100) y lente macro de 60mm (Nikon)

Las restauraciones fueron evaluadas por medio del Criterio Ryge modificado(13), en los siguientes 6 parámetros: Adaptación Marginal (AM), Forma Anatómica (A), Rugosidad Superficial (R), Contactos oclusales y proximales (C), Sensibilidad (S) y Caries Secundaria (CS). Dos clínicos evaluaron independientemente cada parámetro de cada restauración y compararon sus resultados. Si ambos coincidían, era considerada la evaluación final. Sin embargo si existía desacuerdo, ambos reexaminaban el caso y discutían hasta llegar a acuerdo. En caso de desacuerdo la evaluación menor fue considerada la definitiva.


Resultados:
Se evaluaron 56 pacientes de 18 a 80 años, (valor medio 28±17), de ellos el 51.8% (n=29) mujeres y 48,2% (n=27) hombres, que presentaban 213 restauraciones de amalgama, clasificadas como Clase I (n=135) y Clase II (n=78). El valor promedio Cohen's Kappa de los evaluadores fue de 0,75.

De las 213 restauraciones de amalgama, el porcentaje de restauraciones aceptadas clínicamente fue de un 82,6% frente al 17,4% de fracasos. El mayor porcentaje de fracasos se observó en restauraciones clase II (tabla 1). Las principales causas de fracasos de restauraciones de amalgama fueron la caries secundaria (35,1%) y los defectos marginales (27,0%). La sensibilidad post operatoria es una razón poco frecuente de fracaso (2,7%) (tabla 2). En clase II, además de caries secundaria (36,4%), se agrega como causa de reemplazo la forma anatómica deficiente (36,4%), que corresponde a la presencia de hombros proximales (tabla 4). En las restauraciones clase I las principales causas de fracaso fueron los defectos marginales (60,0%) y caries secundaria (33,3%) (tabla 3).

La edad mediana o longevidad mediana de las restauraciones fue de 7,8 años. La mayor longevidad se observó en restauraciones de clase I, 7.8 años. En Clase II la longevidad mediana de las restauraciones fue de 4,5 años (gráfico 1).

Discusión:
La metodología usada en este estudio se basa en el estudio realizado por Mjör en 1981(5) con algunas modificaciones. Este modelo ha sido utilizado por varios estudios (2, 8, 9, 10, 14, 15, 16). En ninguno de éstos existió calibración para el diagnostico de caries, ni se explica qué criterio se utilizó para restauraciones fracasadas. Sólo en 2 de estos estudios (2,8), se entrega una breve definición de las causas de fracaso.

En el presente estudio, además de los criterios caries, fractura de la restauración, fractura de la pieza dentaria y pobre adaptación marginal, se agregan los criterios de sensibilidad(9) y forma anatómica deficiente(10,11). Otra diferencia con estudios anteriores, es el registro de todas las causas de fracaso, y no la más importante como se proponía en ellos.(2,5,9)

Las razones de reemplazo para restauraciones de amalgama en el presente estudio coinciden con los datos publicados por Klausner y cols.(14) y por Mjör y Toffeneti(9). Las principales características nombradas sobre fracasos de restauraciones de amalgama son caries secundaria, hombros proximales y discrepancias marginales. El número de restauraciones fracasadas por caries secundaria es menor a los estudios transversales anteriores (5, 8, 9,14), pero comparable con Qvist, 1986(10) y Rytomaa et al, 1983(17).

Ninguna restauración fracasó por fractura de la pieza dentaria, contrastándose con estudios anteriores, en donde todos presentan una frecuencia de este fracaso cercano al 10%(5,8,9,10,11,14,16). Cabe destacar que en general se evaluaron pacientes jóvenes, con dentición completa y frecuente presencia de parafunciones.

Si bien sensibilidad fue una razón poco frecuente de fracaso, coincide con Burke et al(2). Ninguna restauración clase I presentó dolor o sensibilidad, sólo se encontró en restauraciones de amalgama clase II. Habría que analizar en estudios futuros qué factores podrían estar generando este fracaso. En general la sensibilidad no debería estar considerada dentro del grupo de "otros" como lo hace Mjör(5), sino que debería considerarse una razón de fracaso y evaluarse (adecuadamente).

La alta prevalencia de fracasos en restauraciones clase II (59,5%) debe alarmar a los odontólogos. Una mayor atención debería ser prestada a la zona proximal durante la colocación de la amalgama, ya que el porcentaje de hombros proximales es alto (36,4%).

La edad mediana de 5.8 años para restauraciones de amalgama registradas en el presente estudio es similar a los resultados obtenidos por Burke et al, 1999(2), de 6,8 años. En estudios transversales como el presente, la edad mediana de una restauración generalmente es entre 7-8 años (18). Existen muchos factores que pueden afectar la longevidad de las restauraciones, entre ellos destaca la causa de fracaso, la edad del paciente, higiene del paciente, tamaño de la restauración, material utilizado y habilidad del operador (9).

Los valores de la edad mediana o longevidad mediana ha sido utilizado en varios estudios (8, 9, 10, 11, 14). En general, rara vez excede los 10 años y una edad mediana de 7-8 años es común de encontrar (15). Sin embargo, valores menores han sido publicados, como en el estudio de Mjör y Toffenetty, 1992(9), donde el valor de la edad mediana fue de 4,7 años. Una importante ventaja de utilizar la edad mediana es su posibilidad de ser comparada con otros estudios. Además su visualización es más fácil que al expresar los valores en porcentaje de fracasos (19).

Publicaciones sobre longevidad de restauraciones se han focalizado principalmente en la edad de ellas al momento de fracasar (10). Sin embargo esta información por si sola no es suficiente para analizar el costo/beneficio, ya que no considera las restauraciones in situ (18). Los datos presentados están relacionados con la edad a la cual las restauraciones fracasan y, por lo tanto, no deben confundirse con la longevidad del material.

La importancia de este estudio, además de definir las causas de fracasos en restauraciones de amalgama y su edad media, es la calibración de sus participantes. Llama la atención la poca cantidad de estudios que utilizan participantes calibrados. En la evaluación de calidad y validez de los estudios realizados por Downer (20) considerable importancia fue dada a los clínicos entrenados y calibrados y a los estudios que tuvieran un criterio bien definido y estandarizado para fracasos de restauraciones o de restauraciones que requieran reemplazo. Elderton (21) consideró que sin un criterio universalmente aceptable, la evaluación de una restauración se convierte en un procedimiento subjetivo. Sin embargo, Mjör(8) ha sugerido que el hecho de realizar estudios sin clínicos calibrados tiene la ventaja de representar el criterio que se utiliza a diario en la práctica general. En muchos casos no se permite que las restauraciones de amalgama alcancen su punto de fracaso y son sustituidas antes del momento de su previsible fracaso (sustitución clínica), como por ejemplo la sustitución de una restauración funcionalmente sana debido a un aspecto estético inaceptable (22), sin embargo, el reemplazo de una restauración indudablemente va a terminar con un aumento de la cavidad, debilitando la estructura dentaría, provocando una injuria pulpar (2).

Dado que el odontólogo ocupa un tiempo considerable de su práctica profesional reemplazando restauraciones, parece sorprendente que existan tan pocos informes prácticos acerca del criterio a ocupar en este procedimiento. Por lo tanto, se hace necesario un cambio de actitud, de manera de tener un control y establecer un criterio estándar aplicable a aquellas restauraciones que eventualmente puedan requerir reemplazo, reparación o restauración de pequeños defectos (23).

Que las restauraciones fallen es un hecho indiscutible, pero la magnitud del problema y las razones de su fracaso son temas sólo subjetivos ya que no existen estudios a largo plazo realizado de manera apropiada para investigar estas materias a fondo. El problema es que en general estos estudios son difíciles de realizar, además de que inevitablemente van a estar expuestos a cierta parcialidad en la selección de pacientes y variación del operador tanto al colocar la restauración como en sus posteriores evaluaciones (24).


Conclusiones:
La longevidad media de las restauraciones de amalgama fue de 5.8 años. Las principales causas de fracaso se observaron en los parámetros caries adyacente a las restauraciones y adaptación marginal. La menor frecuencia de fracaso se observó en los parámetros contactos oclusales y sensibilidad post operatoria. Mayores deterioros se observaron en restauraciones clase II que en clase I.

Estudio adscrito al proyecto PRI-ODO-UChile-02/05