Revisiones Bibliográficas

Recibido para Arbitraje: 11/03/2005
Aceptado para publicación: 28/04/2005

• Fábio Barbosa de Souza, Estudiante de la Maestría en Odontología - Área de Clínica Integrada Universidad Federal de Pernambuco
  
  
• Candice Ramos Marques, Estudiante de la Maestría en Odontología - Área de Clínica Integrada Universidad Federal de Pernambuco
  
  
• Jair Carneiro Leão, Profesor Adjunto de Estomatología de la Universidad Federal de Pernambuco
  Maestro y Doctor en Medicina Oral por la Universidad de Londres

INTRODUCCIÓN
Desde su aparición al inicio de los 80, el SIDA ha estado provocando varias reacciones en el panorama odontológico, ejerciendo gran impacto sobre los profesionales de salud(1,2). En 2002, según datos del Ministerio de Salud (3) esta infección causó la muerte de más de 3 millones de personas en todo el mundo. Se estima que, en ese año aproximadamente (5) millones contrajeron el HIV, elevando a 42 millones el número de los que conviven con el virus.

La prevalencia de infección del HIV viene aumentando en los países en desarrollo, particularmente en grupos menos favorecidos socioeconomicamente y en áreas urbanas(4). Con todo, estudios recientes han estado demostrando un descenso en el número de casos nuevos de SIDA en Europa y en los Estados Unidos5. En Brasil, ocurrieron 120 mil óbitos desde 1980 y entre los años 1982 y 2000 fueron registrados unos 200.000 casos de contaminación por el HIV (6).

El virus del SIDA ya ha sido aislado en varios fluidos corporales, tales como: sangre, fluido amniótico, orina, leche materna, fluido cerebroespinal, semen, secreción vaginal, lágrima y saliva (6,7). A pesar de la identificación del virus en el fluido salivar, la transmisión del HIV a través de ese medio se muestra extremamente rara(8), no siendo considerada como una ruta de transmisión bien reconocida, salvo los casos de infección resultantes del contacto oro-genital (9) y de la lactancia(10-12).

El bajo riesgo de transmisión del HIV asociado a la atención odontológica está bien documentado(13). No obstante, para el cirujano dentista, el riesgo de transmisión del SIDA a través de la secreción salivar todavía permanece como un asunto polémico.

¿Será que la saliva puede inhibir la acción del virus o la cavidad oral sería inmune a la infección del HIV? Este trabajo tiene por fin desmitificar dicho tema a través de la realización de una revisión de la literatura actual, en la que la posibilidad de transmisión del HIV por la saliva es el asunto abordado.


REVISIÓN DE LITERATURA
Presencia del HIV en la Saliva
La saliva es una secreción exocrina, mucoserosa y ligeramente ácida, correspondiendo a una mezcla compleja de fluidos provenientes de las glándulas salivares en asociación con el fluido gingivocrevicular(14). En su composición están presentes electrólitos, inmunoglobulinas, proteínas, enzimas, mucinas, productos nitrogenados, urea, y amonio, algunos de los cuales presentan actividad antimicrobiana como factor de relieve.

En individuos seropositivos para el HIV, tanto el virus como sus anticuerpos pueden ser encontrados en la saliva bien como en otros fluidos corporales(4). Con todo, algunas investigaciones demostraron que la identificación del HIV en la saliva no se encuentra en la totalidad de los casos, y, cuando ocurre, la carga viral se revela bastante inferior si comparada a la observada en el plasma sanguíneo(15,16).

La detección del HIV en la saliva de individuos seropositivos, según experimento realizado por Liuzzi et al.(15), fue comprobada en el 96% de las muestras analizadas, estando este hecho relacionado, principalmente, con individuos portadores de inmunosupresión severa, con contaje de linfocitos CD4+ inferior a 200 células/mm³ de sangre. Shugars et al. (17), por su vez, identificaron la presencia del virus en el 56% de las muestras salivares analizadas y, en algunos casos, estos niveles excedieron los encontrados en muestras de sangre.

La saliva como medio de transmisión del HIV
Pese a la posibilidad de detección del virus en la saliva, la cavidad oral viene siendo raramente citada como vía de transmisión del HIV por individuos infectados, (18-21). Conforme Rapparini et al.(22), teóricamente, el riesgo de transmisión del HIV por la saliva se muestra prácticamente nulo.

Sin embargo, la posibilidad de difusión del HIV a través del fluido gingivocrevicular durante una consulta odontológica no debe ser descuidada, según Maticic et al. (21). Los autores verificaron que este evento puede resultar de su contaminación por sangre, proveniente de microlesiones o de la excreción directa de células mononucleares infectadas por el HIV en el surco gingival. Tal situación debe tenerse en cuenta especialmente en individuos portadores del SIDA, en su estadio avanzado, y en aquellos comprometidos periodontalmente.

Como destacaron Shugars & Wahl(10), linfocitos, macrófagos y células de Langerhans presentes en la cavidad oral pueden actuar como posibles fuentes de infección del HIV, una vez que están frecuentemente contaminadas con el virus, en individuos seropositivos. A pesar de no encontrarse frecuentemente estas células en la superficie epitelial (23), su número es significantemente aumentado en respuesta a infecciones orales, como en los casos de enfermedades periodontales (24), además de los casos de disminución en el número de linfocitos (25).

Vidmar et al.(26) relataron un único caso de un individuo que se volvió HIV positivo después de haber sido mordido por otro infectado y en fase terminal de la enfermedad. La alta carga viral del agresor y la presencia de sangre en su saliva, al momento de la mordida, posiblemente incrementaron el riesgo de transmisión del virus. Otro caso de posible infección del HIV por medio de mordida humana fue descrito por Khajotia & Lee (27). Existe, por lo tanto, la posibilidad de infección a través de la mordida de un individuo HIV positivo, desde que esté presente solución de continuidad que permita la penetración del virus en el organismo (28).

En este sentido, la exposición accidental a la saliva de un paciente infectado por el virus exige la realización de procedimientos que objetivan reducir la posibilidad de transmisión de la enfermedad. Siguiendo recomendaciones del Ministerio de Salud (6), en los casos en que la integridad de la piel del profesional sea mantenida, los cuidados locales deben ser inmediatamente iniciados, realizando lavado riguroso del área expuesta con agua y jabón. Una solución antiséptica (PVP-yodo o clorexidina) también puede ser utilizada.

Todavía, de acuerdo con el Ministerio de Salud (6), cuando exista solución de continuidad en la piel del profesional y se constate que el paciente presenta baja carga viral, no se recomienda la profilaxis para el HIV. No obstante, cuando el contaje de linfocitos CD4 esté bajo, la carga viral elevada, o la enfermedad en estadio avanzado, debe considerarse la posibilidad de realización de la quimioprofilaxis básica (zidovudina asociada con lamivudina). Ésta, debe iniciarse idealmente dentro de una a dos horas tras el accidente. Un análisis serológico anti-HIV del profesional debe realizarse al momento del accidente y el acompañamiento debe extenderse por un período de seis meses.

Actividad anti-HIV de la saliva
que la infección por el HIV-1 pueda instalarse, la primera barrera a ser ultrapasada por el virus son las membranas mucosas (29,30). Entre los factores que influencian la susceptibilidad de la mucosa frente a procesos infecciosos están: mecanismos inmunológicos humoral, celular e innato (lactoferrina, SLPI, mucinas, cistatinas); y las alteraciones linfocito-epiteliales (31).

Algunos componentes salivares presentan el potencial de reducción de la infectividad del HIV en hasta un 70-90%, según estudio realizado por Malamud & Friedman (7). Rothenberg et al.(5), por su vez, relataron que un gran número de mecanismos vienen siendo propuestos para dilucidar este hecho, entre ellos: ruptura celular, actuación de anticuerpos y otros componentes solubles anti-HIV, además de proteínas de elevado peso molecular. Baron et al.(19) también destacaron que la gran especificidad para el HIV y la hipotonicidad de la saliva pueden inactivar el virus y prevenir su transmisión oral.

La saliva presenta algunos inhibidores endógenos y no inmunológicos contra el HIV (10,32). Entre ellos están las mucinas (33), que actúan agregándose al virus y formando un complejo de elevado peso molecular que es, posteriormente, eliminado por el hospedero. Otros factores son las fibronectinas, las defensinas, los péptidos cíclicos y las lactoperoxidasas, todos actuando contra la infección por el HIV a través de su función antimicrobiana.

Particularmente, la saliva de la glándula submandibular contiene proteínas de elevado peso molecular con actividad contra el HIV, incluyendo no sólo las mucinas, sino también una aglutinina salivar (32). Crombie et al. (34) verificaron que la trombospondina, una proteína salivar integrante de la matriz extracelular, demostró una potente actividad anti-HIV, cuyo mecanismo de acción se basa en la interacción con sustancias requeridas para la entrada del virus en las células-meta.

Mcneely et al.(35) enfatizaron que la ausencia virtual de transmisión del HIV a través de la saliva y su actividad antiviral llevaron a la identificación de la enzima inhibidora de la proteasa secretada por leucocitos (SLPI) - como uno de los factores responsables por la actividad inhibitoria. Ésta actúa como un factor de defensa para las células hospederas, en locales frecuentemente expuestos a patógenos en potencial - tracto respiratorio y cavidad oral.

La SPLI corresponde a una proteína de bajo peso molecular, producida en el epitelio mucoso no ciliado y en las glándulas salivares, pudiendo también encontrarse en otras secreciones mucosas (36). Su actividad antiviral es una consecuencia de la interacción con células hospederas, dificultando la penetración del virus en las células susceptibles.

Investigaciones realizadas por Farquhar et al. (37) indicaron que la SLPI está presente tanto en la saliva como en la leche materna y en las secreciones genitales, y actúa como una barrera natural contra la transmisión del HIV (6). Según Shine et al.(18), la SLPI interviene mucho más en la prevención de la transmisión y/o infección por el HIV que en los casos de infecciones ya establecidas. Shugars et al. (38) afirmaron que uno de los probables mecanismos de acción de la SLPI es la inhibición del proceso de fusión entre el HIV y la célula-meta, necesario para infectar.

La presencia de anticuerpos salivares específicos contra el HIV, tales como las inmunoglobulinas IgA, IgG y IgM, para individuos portadores del virus, está bien documentada en la literatura; pero, en niveles inferiores a los de aquellos encontrados en la sangre (39,40). Por otro lado, existen pocos estudios que evalúen esto, específicamente en pacientes odontológicos. En Brasil, tan sólo el estudio realizado por Scully et al.(41) evidenció la prevalencia de la presencia de anticuerpos para el HIV en pacientes seropositivos atendidos por dentistas.

Mascola et al.(42); Moja et al.(29) sugirieron que la actividad de la inmunoglobulina IgG para el virus HIV en las secreciones parece actuar de forma importante en la protección contra la transmisión del virus HIV. Conforme Fabien (43), la limitada actividad de la IgA en la mucosa representa un indicativo de que ésta puede no ser completamente necesaria para garantizar una protección contra el HIV. Por su vez, Wu et al. (44) sugirieron que la IgA desempeña un importante papel en la prevención de la transmisión del HIV; pero, en los casos de infección crónica, esta actividad se encuentra reducida.

Entre las actividades relacionadas con los anticuerpos IgA e IgG en la prevención de la infección de las mucosas pueden destacarse: el bloqueo de la unión del virus o células infectadas con las células epiteliales, interceptación del virus durante su trayecto transepitelial, neutralización de los virus en la mucosa y eliminación de patógenos a través de las reacciones de citotoxidad anticuerpo-dependiente mediadas por células (40).

La actividad inmunizadora de algunos anticuerpos presentes en las mucosas, tales como IgA e IgG, debería considerarse como un componente estratégico en el desarrollo de vacunas contra el HIV (29,40). Para Shugars et al. (17), los estudios que vienen siendo realizados acerca de la capacidad inhibitoria de la saliva sobre el HIV crean posibilidad para el desarrollo de estrategias de elevación de los niveles de los factores responsables por esta característica, inclusive en otras mucosas más susceptibles a la infección.

Tests Salivares
Si por un lado la comprobación de la presencia del HIV y/o sus anticuerpos en los fluidos orales despiertan un interrogante sobre el potencial de transmisión del virus por la saliva, por otro amplía las posibilidades de diagnóstico del SIDA. En este sentido, Del Rio & Izazola-Licea45 relataron la efectividad del test salivar en el diagnóstico del HIV.

Los tests salivares para la detección del SIDA presentan algunas ventajas cuando comparados con tests convencionales, de entre éstas: la facilidad de colecta y transporte, riesgo de infección reducido, elevado grado de aceptabilidad por parte de los pacientes, bajo coste (16,18,46,47), sencillez técnica, innecesidad de entrenamiento del equipo (48), método no invasivo, menos dolorido, menos estresante49 e ideal para utilización en ambientes sin estructura específica para atención clínica (17).

Además, la posibilidad de realización de un test menos invasivo para diagnosticar el HIV, a través de muestras de saliva, puede venir a aumentar la aceptabilidad de los pacientes a los tests, resultando, consecuentemente, en un mayor número de individuos sometiéndose al mismo (50). En grupos de individuos como niños(as) y usuarios de drogas inyectables (46,48), personas obesas o hemofílicas (51), el empleo de tests salivares sería especialmente ventajoso, pues anularía la necesidad de punción venosa.


DISCUSIÓN
A pesar de, en la práctica, no considerarse la saliva como un medio importante de propagación del HIV (2,5), aún cuando sangre infectado y exudato están presentes (18-20), y del bajo riesgo de transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana asociado a la atención odontológica venir siendo bien documentado a lo largo de los años (10,13), el Ministerio de Salud opta por considerarla un líquido biológico con riesgo de transmisión ocupacional de este virus en ambientes odontológicos (22). Hecho que también fue enfatizado por Vidmar et al.(26), al destacar que la transmisión del HIV a través de la saliva se muestra biológicamente posible, pese a no haber una comprobación de este suceso.

Quizás, la baja concentración del HIV en la saliva no sea la principal explicación para el bajo riesgo de infección (11,15,16), otra razón podría ser la inhibición del virus por componentes encontrados en las secreciones salivares (52). Por otro lado, ya se ha constatado que la presencia del HIV en el fluido gingivocrevicular no debe ser descuidada (21). Investigaciones realizadas por Khajotia & Lee (27); Pretty et al. (28) reafirmaron la posibilidad de transmisión del HIV a través de la saliva de un paciente seropositivo, desde que esté presente una puerta de entrada para el virus, como en el caso de injurias con instrumentos perforo-cortantes (13).

A pesar de toda discusión acerca del potencial infectante de la saliva, hasta hoy no existen casos notificados confirmados de transmisión del virus del SIDA por el fluido salivar en Brasil (6). Con todo, pueden encontrarse algunos relatos, a nivel mundial, acerca de la seroconversión positiva de individuos previamente libres de infección, después de haber sido mordidos por portadores de la enfermedad (26-28).

Aunque el contacto con la piel íntegra usualmente no sea considerado como un riesgo para la transmisión del HIV, cuando la exposición acontezca por un período prolongado o la superficie de la piel expuesta sea extensa, hay la necesidad de discusión individual para evaluación de la necesidad o no de quimioprofilaxis y acompañamiento. En estos casos, la indicación del uso de antiretrovirales debe basarse en una evaluación criteriosa del riesgo de transmisión del HIV, en función del tipo de accidente ocurrido y de la toxicidad de estas medicinas (6).

Si por un lado el contacto casual de la saliva todavía permanece como un factor de riesgo insignificante para la contaminación (5,10), el intercurso oro-genital viene adquiriendo importancia entre las posibles vías de transmisión del HIV (5,9,53,54). Controversias pueden evidenciarse al compararse las publicaciones que tratan de este asunto.

Mientras investigaciones realizadas por Scully & Porter (8) argumentan que datos epidemiológicos sostienen la hipótesis de que la transmisión oro-genital del HIV es factible, pero con riesgos mínimos, Baba et al.(53) verificaron a través de estudios con monos adultos, que la dosis mínima de virus necesaria para promover la infección tras la exposición oral fue 6000 veces menor que la dosis infectante después del intercurso anal. Cohen et al. (11) añadieron que no se debe desconsiderar el potencial de transmisión del HIV a través de la práctica del sexo oral, una vez que algunos casos vienen siendo relatados en la literatura.

actividad anti-HIV de la saliva viene siendo intensamente investigada. Algunos estudios mencionan, inclusive, que los componentes salivares tienen un potencial de reducción de la infectividad del virus de un 70-90% (7). Entre los mecanismos que intentan explicar este hecho están: procesos inmunológicos, procesos celulares y capacidad innata de este fluido corpóreo (5,19,20,31).

La saliva es rica en proteínas que inhiben la infección por el HIV (5,20,32,35,36), de entre ellas se puede mencionar la enzima inhibidora de la proteasa secretada por leucocitos, que representa una barrera natural en la transmisión de este virus (5,6,20,32,35-37). Algunos autores la consideran como principal componente anti-HIV de las secreciones orales en las fases iniciales del ciclo de vida viral (10,18, 35,38).

Otros factores que también inciden en el mecanismo inhibitorio son los anticuerpos específicos contra el virus (7,29,39,40,42,44,51), las mucinas y la trombospondina (20,34). Además de las proteínas de elevado peso molecular, moléculas menores o solubles están implicadas en la actividad inhibitoria contra el HIV en la saliva (8). También, la hipotonicidad salivar, al provocar la lisis celular, representa un obstáculo (6). Asimismo, hay que poner de relieve el papel del tejido epitelial como barrera física a la penetración de microorganismos en general (10,29,30).

Entre las inmunoglobulinas con comprobada actividad anti-HIV, presentes en la saliva, la IgG, al parecer, ejerce el papel más importante (29,42,43). En contraposición, Wu et al.(44) enfatizaron la importancia de la IgA en la prevención de la transmisión del HIV.

Como quedó evidenciado, en individuos seropositivos para el HIV, tanto el virus como sus anticuerpos pueden encontrarse en la saliva, así como en otros fluidos corporales (15,17,48). De esa manera, se hace posible la utilización de muestras de saliva en el diagnóstico del SIDA. Entre las principales ventajas de esta alternativa diagnóstica están la reducción del riesgo de infección para los profesionales involucrados, su bajo costo (16,18,46,47) y el elevado grado de aceptabilidad por parte de los pacientes (49). Al presentarse como método no invasivo, menos dolorido y menos estresante, la aplicación del test salivar puede alcanzar un mayor número de individuos (50), lo que llevaría, consecuentemente, a una posibilidad de detección precoz de la enfermedad.


CONSIDERACIONES FINALES
Frente a la polémica existente acerca del real potencial infectante de la saliva en lo tocante al HIV, se puede constatar que la presencia del HIV y de sus anticuerpos en la saliva está bien fundamentada, pese a que su concentración en la misma sea generalmente inferior a la encontrada en otros fluidos corpóreos. Probablemente, esta baja concentración del virus en la saliva aliada a la presencia de componentes salivares anti-HIV, entre los cuales se sobresale la SLPI, son los factores responsables por el reducido riesgo de transmisión oral del HIV. En este sentido, el mecanismo de inhibición de la saliva frente al HIV debería ser mejor estudiado con el intuito de estimularse la utilización de esta actividad inhibitoria en otras mucosas del organismo, más susceptibles a la infección. Con todo, debemos tener en cuenta que a pesar del riesgo reducido de transmisión del HIV por la saliva, la existencia de puertas de entrada crea la posibilidad de contaminación, no debiendo ésta ser descuidada.