Casos Clínicos

REPORTE DE UN CASO.

Recibido para arbitraje: 22/08/2003
Aceptado para publicación: 09/03/2004

• García-Arocha, Raúl A. Cirujano Bucal y Maxilofacial, Coordinador del Postgrado de Cirugía Bucal, Coordinador de la Comisión de Educación Continua de la F. De O. de la UCV.
  
  
• García, Vladimir. Odontólogo UCV
  
  
• Suárez, Airam. Odontólogo UCV. Colaborador docente de la Cátedra de Dentaduras Parciales Removibles de la Facultad de Odontología de la UCV

Introducción:
La implantodontología es un recurso terapéutico habitual confiable para la solución de gran cantidad de problemas clínicos, este tratamiento representa una alternativa para abordaje en el reemplazo de dientes perdidos.

Hoy en día los avances en el estudio de los tejidos, en las técnicas quirúrgicas y protésica nos permiten minimizar el tiempo necesario para la rehabilitación sobre implantes, disminuyendo los tiempos quirúrgicos a una sola fase sin interferir con la oseointegración.

Actualmente es posible cargar implantes inmediatamente y obtener niveles de oseointegración iguales a los obtenidos con el protocolo tradicional de dos fases. Las investigaciones clínicas que dieron paso al desarrollo del protocolo tradicional fueron muy diferentes a las actuales. Con el tiempo se han modificado algunos principios del protocolo original para permitir emplear la técnica de carga inmediata.

Esta técnica, seguida por una rehabilitación protésica apropiada permite el desarrollo de un perfil gingival con papilas interdentales similares a las de la dentición natural.

En la actualidad en el tratamiento con implantes ya no solo mide el éxito del procedimiento por la oseointegración; el contorno gingival y la estética de las prótesis toman una posición relevante. ¹

Se define la oseointegración como una "conexión directa estructural y funcional entre el hueso vivo, ordenado y la superficie de un implante sometido a carga funcional"^{2, 3, 4}; Otros la definen como "un proceso por el cual se logra una fijación rígida clínicamente asintomática, de material aloplástico y que se mantiene en el hueso durante la carga funcional"⁴.

La oseointegración básicamente depende de los conocimientos de la capacidad de cicatrización, reparación y remodelado de los tejidos ⁴. Para lograr el éxito de la oseointegración se debe tener un amplio conocimiento del comportamiento de los tejidos duros y blandos, de la preparación quirúrgica de la zona receptora y de la rehabilitación protésica, así como de la adaptación a largo plazo del tejido a las demandas funcionales.

La oseointegración está condicionada por diversos factores, independientemente de los protocolos quirúrgicos, como son ^{2, 3, 5}:

1. La técnica quirúrgica, atraumática y que garantice la estabilización primaria de los implantes.
   
2. Velocidad de rotación la cual debe ser entre 700 y 1500 revoluciones por minutos
   
3. Filo del instrumento
   
4. Forma de irrigación
   
5. Temperatura de la solución de irrigación
   
6. Vascularización ósea
   
7. Biomaterial utilizado

Carga inmediata
La técnica de carga inmediata se emplea en los casos en que el implante será cargado protésicamente en el mismo acto de su inserción quirúrgica, alcanzando los niveles de oseointegración clínicamente equivalente a los obtenidos con el protocolo original. La carga inmediata puede ser temprana en las primeras 24 horas después del acto quirúrgico o tardía a los 8 días e inclusive 3 semanas después del acto quirúrgico ⁶.

La formación de nuevo hueso y la remodelación activa puede ser observada cuando el hueso está mecánicamente estimulado. Por lo cual la carga inmediata puede tener el potencial para aumentar la formación del hueso alveolar alrededor de los implantes ^{7, 8}.

Diversos autores concluyen que el criterio para usar los implantes cargados inmediatamente debe ser ^{9, 10}:

1. La calidad del hueso
   
2. El diseño del implante (tornillo)
   
3. La superficie del implante
   
4. La estabilidad inicial del implante
   
5. La distribución optima del número de implantes
   
6. Técnica quirúrgica y protésica precisas.

La carga inmediata es posible desde que se obtiene una estabilidad primaria del implante. Si la carga inmediata es aplicada en implantes con poca estabilidad inicial, se producirá la formación de tejido fibroso en la interfase hueso implante y posterior pérdida de éste. En ese caso se contraindica la carga inmediata por lo que se sumergen los implantes por 3 a 6 meses, cumpliendo el protocolo original.¹¹

Biomecánica
Uno de los aspectos más resaltantes en prótesis sobre implantes es la oclusión que el rehabilitador debe proporcionar. La ausencia del ligamento periodontal, como el elemento de amortiguación entre el diente y el tejido óseo representa una dificultad cuando se trata de prótesis sobre implantes óseointegrados. ^{4, 12}. La íntima relación del implante con el tejido óseo obliga a plantear un esquema oclusal específico, tanto en relación céntrica como en relaciones excéntricas. ¹³

Es necesario desde el primer momento en que se cargan los implantes dar una adecuada relación oclusal, ya que las cargas oclusales se transmiten a la interfase hueso-implante, en un tejido óseo en proceso de cicatrización, el punto de contacto oclusal debe quedar idealmente en el eje axial del implante para así poder evitar las cargas oblicuas u horizontales que incrementan las fuerzas de tracción y cizallamiento a las cuales el hueso es poco resistente. ¹²

Cuanto mayor sea el ángulo entre la dirección de la carga y el eje axial del implante, mayores serán las fuerzas de compresión, tracción y cizallamiento transmitidas al hueso, que consecuentemente producirá reabsorción ósea y posterior pérdida del implante. ¹⁴

Selección del paciente
La selección del paciente candidato a implantes de carga inmediata debe ser cuidadosa para asegurar el éxito a largo plazo del tratamiento.

Pacientes con condiciones médicas como la diabetes controlada, artritis y enfermedades cardiovasculares y con medicación de esteroides, no constituyen una contraindicación para la intervención quirúrgica pero naturalmente se deben tomar precauciones determinadas antes y posterior a la intervención quirúrgica. ²

La valoración del sitio receptor es el punto mas importante a considerar, es indispensable evaluar la oclusión del paciente, así como valorar los hábitos de higiene bucal.

Los estudios que se deben realizar al paciente son los siguientes:

• Historia Clínica
  
• Exámenes de laboratorio (Hematología, coagulación, química sanguínea, electrolitos y función hepática)
  
• Examen clínico
  
• Evaluación de los modelos de estudio
  
• Estudio imagenológico (análisis del hueso disponible)
  
• Factores de riesgo a considerar durante la selección del paciente:
  
  • Consumo de tabaco
    
  • Paciente sometidos a radioterapias en la región cervico-facial
    
  • Afecciones sistémicas. Ejemplo: la diabetes no controlada

Tratamiento
Se realizó al paciente la siguiente evaluación pre operatoria:

1. Historia Clínica: donde quedo registrado el estado general del paciente, sus antecedentes personales, familiares y hábitos psicosociales.
   
2. Examen Clínico: Se evaluaron los estados de todos los tejidos involucrados (dentales, mucoso y óseo)
   
3. Los exámenes de laboratorio se encontraron dentro de los limites normales.
   
4. Evaluación de los modelos de estudio: los modelos de estudio fueron montados en articulador semiajustable para reproducir la relación intermaxilar, sobre este se realizó un encerado diagnóstico para reproducir los dientes que se van a reponer, esto permitió visualizar la futura prótesis, su anatomía y oclusión de la restauración protésica, y confeccionar la guía quirúrgica.
   
5. Estudio imagenológico: se utilizó la radiografía panorámica (Ver figura 1) donde se evaluó el hueso alveolar (cantidad y calidad), el estado de los dientes remanentes, y fueron descartadas patologías óseas así como también procesos infecciosos. En algunos casos es necesario la toma de tomografías computarizadas asistidos por programas de computadoras para una mejor evaluación del hueso receptor.
   
   

   

   
   
6. Planificación del caso: luego de haber realizados los estudios anteriormente mencionados y seleccionado correctamente al paciente se procedió a la planificación del caso en donde se eligió el tipo y tamaño de implante a utilizar, con la ayuda de la plantilla magnificada.
   
7. Indicaciones pre-quirúrgicas: antes de iniciar el procedimiento quirúrgico el paciente fue medicado de la siguiente manera:
   
   • Amoxicilina 875 miligramos y Ácido Clavulánico 125 miligramos cada 12 horas 24 horas antes del procedimiento.
     
   • En caso de pacientes alérgicos a la penicilina, se indica la Clindamicina de 300 mg. comenzando 24 horas antes del procedimiento, 3 veces al día.
     
   • Ibuprofeno 400 miligramos cada 8 horas, 24 horas antes de la cirugía y 800 mg. una hora antes del procedimiento
     
   • Vitamina C 1 gramo diariamente comenzando 1 día antes del procedimiento
     
   • Y por último enjuague bucal con solución iodada, 24 horas antes del procedimiento, luego 12 horas y minutos antes de entrar al quirófano.

Caso Clínico:
Paciente: femenino
Edad: 67 años
Antecedentes sistémicos: no refiere
Hábitos: no refiere
Diagnóstico: Ausencia del 32, 35, 36, 37, 44, 45, 46, 47. Periodontitis crónica generalizada del adulto en 43, 42, 41, 31, 33, 34. La paciente era portadora de prótesis parcial fijas inferiores sostenida por los pilares 43, 42, 41, 31, 33, 34, la cual se encontraba en mal estado, y cuyos pilares presentaban enfermedad periodontal. ( Ver Fig. 1)
Causa de la pérdida dental: Enfermedad periodontal avanzada.

Una vez en el área quirúrgica, siguiendo las normas de asepsia y esterilización, fue cubierto el paciente con campos estériles dejando solo expuesta la región bucal y peribucal en las cuales se le realizó la asepsia con solución iodada.

Técnica quirúrgica:

• Anestesia: bloqueo troncular de los nervios dentarios inferiores, linguales y bucal largo, con anestésico local (lidocaína al 2 %, epinefrina 1:100000). Puede usarse sedación intravenosa en caso de pacientes aprehensivos.
  
• Exodoncias de 43, 42, 41, 31, 33, 34 y alveoloplastia conservadora.
  
• Luego se realizo una incisión y se levanto el colgajo mucoperióstico exponiendo la superficie ósea.
  
• Con la fresa piloto se marcó en el hueso la ubicación y dirección de los implantes, tomando como referencia los sitios donde existían los dientes extraídos y los seleccionados con la ayuda de la férula guía.
  
• Confección del neoalvéolo según los pasos descritos en el protocolo original de Bränemark.
  
• Inserción de los implantes. Evaluados por el cirujano como estables e indicados para carga inmediata. Colocación de 6 implantes de titanio en la zona anterior mandibular:
  
  Diente 34: Implante cilíndrico roscados tipo Bränemark medidas 3,75mm x 15mm.
  Diente 33: Implante cilíndrico roscados tipo Bränemark medidas 4mm x 15mm.
  Diente 31: Implante cilíndrico roscados tipo Bränemark medidas 4 x 13mm.
  Diente 41: Implante cilíndrico roscados tipo Bränemark medidas 4mm x 10mm.
  Diente 43: Implante cilíndrico roscados tipo Bränemark medidas 4mm x 15mm
  Diente 44: Implante cilíndrico roscados tipo Bränemark medidas 3,75mm x 10mm
  
  
• Se acopló el dispositivo protésico de impresión sobre el hexágono del implante, para la toma de la impresión con la técnica de cubeta cerrada.
  
• En el mismo acto quirúrgico, con material de impresión hidrofilico de vinyl polisiloxano, fue tomada la impresión, tomando en cuenta la asepsia y esterilización de cubetas, losetas de vidrio y espátulas.
  
• Una vez obtenida la impresión, vaciada con yeso y obtenido el modelo de trabajo fue colocado en el análogo de transferencia los pilares preconfeccionados donde fue tallado el muñón protésico, el mismo día fue enviado al laboratorio y se confeccionó la prótesis provisional con acrílico.
  
• A la paciente se le colocaron unas gasas mientras esperaba, durante ese tiempo ella estaba relajada y fue observada para cualquier eventualidad quirúrgica y control del dolor.
  
• Los pilares protésicos una vez traídos del laboratorio fueron limpiados con ultrasonido y esterilizados, antes de ser colocados en boca.
  
• Fue reposicionado el colgajo. Seguidamente se adaptó la prótesis provisional y fue chequeada la oclusión. (Ver Figura 2).
  
• Se suturó la herida con seda 3-0 a ambos lados de cada dispositivo protésico, se adapto la prótesis, y luego se cemento de manera temporal la prótesis provisional con cemento no eugenólico.
  

  

• · Las indicaciones post-quirúrgicas utilizadas fueron las aprobadas por el post-grado de Cirugía de la Universidad Central de Venezuela:
  
  1. Mantener la gasa por vestibular durante 30 minutos, y la mentonera por 5 días.
     
  2. Colocar hielo intermitente sobre la región de la cara correspondiente a la zona operada, por períodos de 30 minutos, seguidos por 30 minutos de descanso durante todo el día de la operación y el día siguiente.
     
  3. Dieta líquida a libertad evitando la utilización de pitillos.
     
  4. Es normal la presencia de saliva sanguinolenta durante las primeras 24 horas después de la cirugía debe tragarse, no escupir.
     
  5. No se acueste inmediatamente, conserve una posición sentada o semisentada y duerma con dos almohadas durante los primeros 3 días.
     
  6. No haga buches ni enjuagues ni higiene bucal en las primeras 24 horas.
     
  7. Al día siguiente de la cirugía, puede hacer su higiene bucal con cuidado, complementándola con buches sin movimiento con una solución de agua tibia salina cuatro veces al día durante 7 días. La solución puede preparase disolviendo ¼ cucharadita de sal en medio vaso de agua tibia.
     
  8. Al segundo día del post-operatorio va a colocarse sobre el rostro, calor húmedo, por períodos de 20 minutos cuatro veces al día durante 7 días. Puede usar una toalla humedecida en agua caliente).
     
  9. Coloque vaselina a los labios, especialmente en las comisuras labiales, hasta que las condiciones de la boca regresen a la normalidad.
  
  
• Los medicamentos post- operatorios fueron:
  
  1. Amoxicilina 875miligramos y Ácido Clavulánico 125 miligramos; Tomar una cápsula cada 12 horas durante 7 días.
     
  2. Ibuprofeno 400 miligramos grageas: Dos grageas al comienzo, luego dos grageas cada 4 a 6 horas si hay dolor.
     
  3. Vitamina C: Tomar 1 gr. Diario por un mes.
     
  4. Clorexidina al 0,12%: realizar aplicaciones tópicas 3 veces al día.
  
  
• Se realizó el retiro de puntos a los siete días después de la cirugía.
  
• La paciente fue evaluada primero a las 24 horas, luego a las 72 horas, después semanal, y luego una vez al mes por 4 meses. (Ver Figura 3 y 4).
  
• Después de cuatro meses, usando procedimientos convencionales para toma de impresión, vaciado y troquelización de modelos se realizo la prótesis definitiva metal-cerámica. (Ver Figura 5)
  
  
  

  

  

  

Discusión
El tratamiento con implantes dentales se basa en los estudios realizados por el Profesor Bränemark y sus colaboradores a comienzos de la década de los años setenta en la Universidad de Goteburg, Suecia, donde iniciaron el desarrollo de un implante que dependía del anclaje directo en el hueso, desarrollando el concepto de oseointegración.

Bränemark realizó investigaciones de carga inmediata en los años ochenta, abriendo nuevas posibilidades de tratamiento con implantes, para ese entonces el porcentaje de éxito era inferior con respecto al porcentaje de los implantes en dos fases, sin embargo se continuaron realizando estudios donde fueron modificados algunos factores como la biomecánica protésica, el diseño y superficie de los implantes, obteniendo resultados de un 95% y un 100% de éxito, lo cual quedó demostrado en diversas publicaciones.^{2, 1}

La carga inmediata debe ser considerado como el tratamiento con implantes, obteniéndose excelentes niveles de oseointegración, siempre que el paciente sea bien seleccionado y sea bien ejecutada la técnica quirúrgica y se cumplan estrictamente los requerimientos biomecánicos protésicos.

Conclusión
Se colocaron de 6 implantes óseointegrados de carga inmediata de titanio en la zona anterior del maxilar inferior a paciente femenino de 67 años de edad, durante el procedimiento no se presentaron complicaciones. La paciente respondió favorablemente, observándose adecuada estética, función y al estudio radiográfico una buena oseointegración, la cual se puede observar utilizando radiografías panorámicas y periapicales, clínicamente se observó buena estabilidad del implante y tejidos periimplantados sanos.

Los resultados obtenidos en el presente caso permiten concluir al igual que la literatura consultada que la carga inmediata es un tratamiento viable siempre que la cantidad y calidad ósea sean buenas. Por otra parte es importante alcanzar la estabilidad inicial de los implantes así como también se deben utilizar componentes quirúrgicos y protéticos de buena calidad.

La carga inmediata debe ser considerada como nueva opción en el tratamiento con implantes, ha mostrado su excelente predictibilidad, siempre que este bien indicado y bien ejecutada su técnica.
La selección cuidadosa de los pacientes es la llave al éxito de esta técnica, seguido de un correcto plan de tratamiento, selección del implante, procedimiento quirúrgico cuidadoso y la aplicación correcta de los principios protésicos.

Esta técnica reduce el número de visitas al consultorio y disminuye el tiempo de tratamiento, ofrece al paciente mejoría instantánea del habla, la estética y auto imagen, proporciona disminución en el costo del tratamiento por reducción en el número de intervenciones quirúrgicas.

El paciente en 7 a 8 horas sale del consultorio rehabilitado dentalmente.