Casos Clínicos

Recibido: 20/09/1999
Aceptado para publicación: 02/11/1999

• SANCHEZ JG
• VILLARROEL M
• LOPEZ-LABADY J
• MATA DE HENNING M
  
  Facultad de Odontología Universidad Central de Venezuela, Facultad de Odontología Universidad Santa María -
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Introducción
Definición y etiopatogenia:
El granuloma piogénico es una lesión benigna, que se produce por un crecimiento excesivo de tejido conectivo en piel y membranas mucosas(1). A pesar de lo sugestivo del nombre, el exudado purulento no es la característica que destaca a esta lesión, siendo adjudicado el término en algún momento cuando se creyó que los crecimientos representaban una respuesta no específica de tejido de granulación a cualquier agente piogénico, sin embargo la palabra granuloma se ajusta bien, debido a que en la lesión existe abundante tejido de granulación(2).

La etiología de la lesión ha sido bastante discutida, surgiendo múltiples propuestas desde su primer reporte realizado por Ponce y Dor en 1897, quienes pensaron que las lesiones encontradas en la piel de cuatro pacientes eran el producto de un contagio ocasionado por caballos castrados que mostraban lesiones semejantes y padecían una micosis denominada Botriomicosis;de esta forma se le designó el nombre de Botriomicosis humana a las lesiones observadas en estos pacientes. A principios de siglo surge el nombre con el cual se le conoce en la actualidad granuloma piogenicum o granuloma piogénico; durante un tiempo se creyó que los microorganismos en especial estreptococos y estafilococos eran capaces de producir colonias con características parecidas a los hongos. El trabajo subsecuente demostró que en la superficie del granuloma, especialmente en las áreas ulceradas predominan colonias características y microorganismos saprófitos, descartando de esta forma el origen infeccioso de esta entidad.(3)

El consenso general se inclina hoy en día, a clasificar al granuloma piogénico como una lesión reactiva, que resulta de injurias repetitivas, microtraumatismo e irritación local sobre piel o membranas mucosas. Como respuesta a estas injurias, los tejidos al cicatrizar, lo hacen de forma anormal formando excesivo tejido de granulación. Una gran mayoría de estos granulomas piogénicos intrabucales aparecen en la región anterior de la encía vestibular, lo que sugiere al cepillado dental como un factor capaz de ocasionar microtraumatismos repetitivos. Se debe tomar en cuenta al paciente con un estado de salud bucal deplorable y los efectos nocivos que el cálculo y la placa inducen sobre los tejidos blandos; de igual forma se consideran las prótesis filosas y mal adaptadas, restauraciones con márgenes desbordantes, exodoncias traumáticas.(4,5)

Los cambios hormonales que ocurren durante el embarazo y la pubertad han sido relacionados con estas lesiones, agregando así un factor endocrino como agente etiológico. Cuando se observan en el embarazo lesiones con características clínicas de granuloma piogénico, es común que se les designe con el nombre de granuloma gravídico o tumor del embarazo, aunque desde el punto de vista histológico estas lesiones son idénticas a las observadas en el hombre (3). Al revisar la literatura del tema en cuestión, se evidencia la dicotomía sobre este punto, pues algunos estudios de granuloma piogénico no contemplan a las mujeres embarazadas como parte de la muestra(6), mientras en otros la reconocen como una misma entidad(7,8). Independientemente de esta controversia es importante conocer que durante el embarazo el incremento de los niveles de progesterona produce dilatación y proliferación de la microvasculatura gingival, como también la destrucción de mastocitos, produciendo liberación de sustancias vasoactivas dentro de los tejidos; estas reacciones se consideran que agravan cualquier cuadro inflamatorio inducido por placa.

Existe a la vez un efecto añadido y es que la superficie de queratinización del epitelio se pierde, convirtiendo la mucosa bucal más vulnerable al trauma. La variante entre el tumor del embarazo y granuloma piogénico, es la forma como éstas son tratadas, que en el caso particular de las mujeres embarazadas se prefiere la culminación del periodo de gestación, esperando a que los niveles hormonales se estabilicen y que la lesión involucione lo más posible(9).

En resumen, lo descrito anteriormente representa la forma como diferentes autores a través de sus estudios han concebido esta entidad a lo largo del tiempo, inclusive existen trabajos que relacionan al granuloma piogénico como un cambio purulento asociado a tumores benignos(10) y otras investigaciones afirman que la lesión es producto de una infección de carácter viral(11).


Características clínicas y radiográficas:
El granuloma piogénico en sus estadíos tempranos puede presentarse como una pápula roja e indolora, que en pocos días o semanas se convierte en una masa tumoral exofítica sésil o pedunculada, con una superficie lobulada o corrugada y que suele estar acompañada de ulceración, sangramiento espontáneo y exudado minucioso. Su consistencia, color y tamaño varían en función de la data de la lesión; siendo generalmente friable y pudiendo llegar a ser firme y fibrosa en la medida que tiene mayor tiempo. En cuanto al color, depende de la vascularidad, así puede presentarse rosado, rojo intenso, púrpura o marrón, llegando alcanzar un promedio que oscila entre 20 y 30 mm. En los casos de larga data, en cavidad bucal, existe evidencia radiográfica de resorción ósea y radicular.(1,5,10,12)


Epidemiología de la lesión:
Esta entidad no tiene predilección en cuanto a edad, existiendo reportes de caso de niños de seis días de nacido,(13)como en ancianos de 74 años,(10)aunque el rango oscila entre los 11 y 40 años(14). Angelopoulos(14), después de revisar una serie de 789 casos, reportó que las lesiones se presentaban con una mayor frecuencia en las mujeres con una proporción de 3:2. Por su parte Bashkar y Jacoway,(15)hacen un análisis de las características clínicas e histopatológicas en 242 muestras de este tipo de lesiones, encontrando que en la boca el sitio de mayor aparición fue la zona de la encía vestibular (75%), en especial la del maxilar superior; otros sitios incluyen labios, lengua, mucosa bucal y paladar duro. Los sitios extrabucales lo conforman en orden decreciente la cabeza, área del cuello, extremidades superiores, extremidades inferiores y zona genital.

Los estudios de Tinoco y Salazar(16) y el trabajo de Osorio(21), realizados en Venezuela corroboran los estudios anteriores,(14,15) en lo que se refiere a la forma como se distribuye la lesión por sexo y zonas de mayor ocurrencia (mayor porcentaje en zona de las encías).


Características histológicas:
La apariencia histológica de la lesión muestra masas lobuladas de tejido hiperplásico de granulación. El epitelio que lo cubre, si está presente, es escamoso estratificado, por lo general muy delgado y atrófico, pero puede ser hiperplásico. Los aspectos más notables son la presencia de áreas circunscritas con proliferación endotelial y formación de espacios vasculares. Cuando las lesiones se encuentran ulceradas es común encontrar infiltrado inflamatorio compuesto por neutrofilos, polimorfonucleares, linfocitos y células plásmaticas. Se observan con frecuencia fascículos de colágeno, que se disponen a través de la masa del tejido. En lesiones de larga data se puede presentar obliteración gradual de los capilares, adquiriendo la lesión un aspecto más fibroso.(1,2,3,5)


Diagnóstico:
El diagnóstico definitivo es confirmado por la biopsia y el examen histopatológico. Los siguientes datos son de ayuda para reconocer la etiología y guiar el diagnóstico de la lesión: el sexo, estado de gravidez, historia de trauma, toma de medicamentos, sintomatología, tiempo de evolución de la lesión, estado de salud general del paciente. Al examinar intrabucalmente la lesión se debe obtener información precisa de la ubicación y tamaño de la lesión, tamaño, base de implantación, superficie, consistencia y otros aspectos como el estado de salud periodontal y bucal en general, que incluye presencia de sacos, cálculo, restauraciones mal adaptadas y con bordes excedentes o filosos.(11)

Estudios de ultraestructura(11) han identificado en este tipo de lesiones la inclusión de partículas virales en fibroblastos, provocando degeneración de genes y como consecuencia la formación de un tipo de tejido muy rudimentario.

Estudios de inmunohistoitoquímica han servido para la identificación de factor de crecimiento de fibroblastos (bFGF) en lesiones que contienen tejido de granulación. Este factor fue observado en grandes cantidades en las células endoteliales, sugiriendo que este incremento promueve la proliferación excesiva de células endoteliales y por ende la malformación vascular.(17)

El diagnóstico clínico diferencial intrabucal de la lesión puede hacerse con el granuloma periférico de células gigantes, hemangioma capilar, fibromas periféricos, linfangioma o sarcoma de Kaposi, entre otros.(2,3)


Formas de tratamiento:
Este tipo de lesiones en boca dificulta la higiene bucal empeorando el cuadro inflamatorio, por tal motivo es necesario crear condiciones que favorezcan la cicatrización de cualquier terapia seleccionada, esto es especialmente cierto para aquellos pacientes con condiciones bucales deplorables. Se debe enseñar y reforzar las técnicas de enseñanza de higiene bucal, eliminar los irritantes locales hasta donde los márgenes de la lesión lo permita e indicar enjuagues de clorhexidina al 0.12 % dos semanas antes y una después de la remoción.(9)

Para la remoción de estas lesiones se han propuesto diferentes formas de tratamiento, pero la excisión quirúrgica completa con bisturí sigue siendo el tratamiento de elección. Cuando las lesiones gingivales se eliminan, es preciso incluir por completo la base y los márgenes de la lesión, aunque muchas veces sea difícil de identificar. En el mismo acto se aprovecha de retirar cualquier factor irritante local tipo cálculo o corrección de algún borde excedente o filoso de alguna restauración. El índice de recurrencia con esta modalidad de terapia es de un 16%.(1)

El tratamiento quirúrgico con bisturí en combinación de antibióticos resultó ser altamente efectivo en la remoción de un granuloma piogénico que recurrió después de 3 semanas de haber sido removido quirúrgicamente con bisturí. A la paciente se le administraron 100 mg diarios de doxiciclina (efectiva en contra de microorganismos anaerobios Gram negativos) por 20 días. El uso de antibióticos se debe a la naturaleza de esta lesión, pues se considera una respuesta proliferativa al trauma, irritación y/o infección crónica de los tejidos.(12)

Recientemente, ha habido mucho auge y a la vez controversia con respecto al uso del láser, existiendo dos tipos de éstos para uso odontológico: el láser de CO2 y el de neodynium:yttriumaluminium-garnet (Nd:YAG). Pueden ser utilizados para frenilectomías, biopsias incisionales y excisionales, gingivectomías, reducción de tejido blando de la tuberosidad y ciertos procedimientos de alargamiento de corona clínica.(18) Reportes de caso con el uso del láser de C02, muestran como éste en combinación de electrocirugía ha sido efectivo para la remoción de un granuloma en lengua de 6x4 cm. La electrocirugía fue utilizada para el control de la hemorragia de algunos capilares.(19) A favor del láser de CO2 se expone que éste es altamente atraído por tejidos que contengan gran cantidad de agua, tal es el caso de los tejidos bucales que están compuestos por más de 90% de agua.

Los beneficios que estas terapias ofrecen se relacionan con la capacidad para lograr coagulación, corte preciso y atraumático, esterilidad en el sitio de la herida, mínimo dolor durante el acto, reducción del tiempo quirúrgico y del dolor postoperatorio.(18) De igual forma existen reportes con el uso del láser Nd: YAG en la excisión de un granuloma de 2.5 x 2.5cm ubicado en la encía vestibular inferior. A favor de este láser sobre el de CO2, los clínicos comentaron acerca de sus propiedades para lograr una coagulación superior.

Otro tipo de láser, el Flash lamp pulsed dye laser (PDL) se utilizó en la remoción de un tejido de granulación persistente alrededor de implantes óseointegrados. Este tipo de láser es de uso común para lesiones en piel y el éxito logrado, en este caso en particular, deja las puertas abiertas de los beneficios que podría brindar para la odontología. En la actualidad se están utilizando el láser de PDL en combinación con la crioterapia para el tratamiento de las lesiones en piel.(20)


Reporte de caso
Paciente 1.Se trata de paciente femenina de 63 años de edad, la cual acude a la consulta de Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología de la UCV, por presentar una lesión papular, rojiza, de consistencia blanda, de forma alargada, de 0,4 cm de longitud, ubicada en fondo de vestíbulo en zona canina superior derecha(Figura 1).

Al examen intrabucal se observa, además de la lesión papular, patología pulpar tipo IV en el 13, el cual presentaba una restauración de corona funda metal-porcelana. Al interrogatorio la paciente refirió sentir dolor hace 2 meses aproximadamente, pero no se había percatado de la lesión papular. No refirió antecedentes pertinentes a la enfermedad.

La paciente fue referida para la realización del tratamiento endodóntico monoradicular del 13 y se indicaron los exámenes hematológicos pre-quirúrgicos para la realización de la biopsia excisional. Todos los valores se encontraron normales por lo cual se eliminó la lesión para su posterior estudio histopatológico.

El estudio histopatológico reveló una muestra constituida por tejido hiperplásico de granulación y la presencia de algunas células inflamatorias, por lo cual se concluyó que se trataba de un granuloma piogénico. Ya un año de haberse eliminado la lesión y realizado el tratamiento endodóntico la paciente no ha mostrado recidivas y se encuentra dentro de los parámetros normales.


Paciente 2.Paciente masculino de 25 años de edad asiste a la consulta de Estomatología del Servicio de Dermatología del Instituto de Biomedicina del Hospital José María Vargas, por presentar lesión en punta de lengua que le impide comer y hablar.

Al interrogatorio el paciente refiere presentar la lesión hace 6 meses, la cual apareció posterior a una mordedura de la zona. La lesión ha crecido lentamente y no se le ha indicado ningún tratamiento para la misma. No existen antecedentes familiares pertinentes, ni ningún otro personal.

Al examen intrabucal se observó una lesión tumoral de 1 cm de diámetro aproximadamente, de forma redondeada, base de implantación sesil, coloración rojiza y superficie irregular, consistencia firme, ubicada en punta de lengua en su cara dorsal (Figura 2).

Se indicaron los exámenes hematológicos pertinentes para la realización de la biopsia excisional, los cuales se encontraron dentro de los valores normales. Se realizó la excisión quirúrgica de la lesión y los resultados histopatológicos confirmaron el diagnóstico provisional de granuloma piogénico.


Discusión
El granuloma piogénico es una reacción localizada de proliferación conectiva ante un estímulo determinado(3). Puede aparecer en la piel y en las mucosas y cuando aparece en la cavidad bucal, suele presentarse en la encía(16,21). Sin embargo los dos casos mostrados constituyen lugares de aparición intrabucal inusual, como lo son el fondo de vestíbulo y la lengua.

El primer paciente presentó la lesión como respuesta a un problema endodóntico del diente adyacente, constituyendo éste, el factor probablemente implicado en la formación del granuloma piogénico en la zona. El otro paciente refiere haberse mordido la zona y posteriormente apareció la lesión en punta de lengua, lo cual induce a asociar la mordedura como factor etiológico del granuloma piogénico.

En este trabajo es interesante destacar, en primer lugar, que las lesiones reactivas no son sólo producto de la presencia de irritantes locales o traumatísmos constantes, sino que también, las infecciones pulpares pueden provocar respuestas proliferativas de los tejidos como lo son los granulomas piogénicos. Por otra parte, debe considerarse que la encía no solamente puede estar afectada por esta entidad, sino que también pueden observarse las lesiones en otras zonas como lengua, mucosa alveolar, labios, carrillos, mucosa de reborde, entre otras.

De tal forma, se concluye que el granuloma piogénico intrabucal no es una neoplasia verdadera sino una entidad reactiva del tejido conjuntivo subyacente al epitelio, producida por factores como acumulo del cálculo y placa, traumatísmos de la zona o infecciones odontogénicas pulpares o periodontales; el cual puede ser removido quirúrgicamente o por otros medios, sin ninguna tendencia a la malignización.