Trabajos Originales

THE ALLERGIC RESPONSE IN PATIENTS WITH DENTURE STOMATITIS AND NEGATIVE CULTURE FOR YEAST

Recibido: 11/10/1999
Aceptado para publicación: 09/11/1999

• Prof. Elio Dinatale Prof. Agregado, Cátedra de Microbilogía de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela

INTRODUCCIÓN.
La Estomatitis Subprotésica se define como un proceso inflamatorio localizado en la mucosa bucal que está en contacto con la prótesis. Esta entidad representa el motivo principal de consulta de los pacientes que acuden al Servicio de Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.

En el Laboratorio de la Cátedra de Microbiología de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, se procesan a diario muestras tomadas a partir de lesiones en la cavidad bucal de pacientes con diagnóstico presuntivo de Estomatitis Subprotésica, con el objeto de aislar especies pertenecientes al Género micótico Candida. De acuerdo a los resultados obtenidos se reporta un alto porcentaje de cultivos negativos sin establecer una etiología precisa en estos casos.

La literatura no expresa en forma precisa la etiología de esta patología, ya que, algunos investigadores señalan a la alergia como causa de la Estomatitis Subprotésica (Fisher, 1956; Nyquist, 1964; Love y cols, 1967; Stungis y Frik, 1969; Mc Cabe y Basker, 1976; Giunta y cols, 1979; Weaver y Goebel, 1980; Tucker, 1981; Serpico y cols, 1987; Tommasini y cols, 1987; Rafaelli y cols, 1991; Hochman y Zalkind, 1997). Otros trabajos publicados señalan a la infección como factor etiológico de dicha entidad (Nanetti y cols, 1993; Radford y Radford, 1993; Aldana y cols, 1994; Edgerton y cols, 1995; Mathaba y cols, 1995; Ottman y cols, 1995; Shinada y cols, 1995; Kulak y cols, 1997).

En la búsqueda de definir la etiología en estos pacientes con diagnóstico presuntivo de Estomatits Subprotésica y cultivo negativo para levadura, se planteó como objetivo fundamental realizar, en los mismos, pruebas alérgicas mediante la técnica del parche (Patch -test). De esta manera se puede determinar si estos casos se presentan como resultado de una respuesta alérgica o debido a otros factores distintos.


LA ALERGIA COMO FACTOR ETIOLÓGICO DE LA ESTOMATITIS SUBPROTÉSICA.
La alergia se define como una reacción de hipersensibilidad a agentes externos (alergenos). La respuesta alérgica puede ser inmediata o tardía. La respuesta inmediata en la mucosa bucal puede ser causada por diferentes drogas o alimentos, mientras que la respuesta tardía puede ser generada por el monómero acrílico ocasionando una reacción en piel o mucosa, denominada alergia de contacto o eccema (Nyquist, 1964).

Las repercusiones en los tejidos debido a las propiedades físicas y químicas de los materiales dentales, deben ser atentamente evaluadas por el odontólogo que se dispone a realizar una reconstrucción protésica u otras modalidades terapeúticas en el paciente (Serpico y cols, 1987). De los requisitos que deben poseer los materiales dentales para ser utilizados en individuos, el más importante es la biocompatibilidad (Miotti y cols, 1982). Puntualizan estos autores que la hipersensibilidad por contacto en la cavidad bucal se manifiesta por la presencia de reacciones esencialmente locales, que consisten en alteraciones de orden histológico e inmunológico.

La Estomatitis Subprotésica Alérgica en la mayoría de los casos está relacionada con el uso de prótesis dentales, en donde la sustancia sensibilizante está representada por el monómero de metacrilato de metilo de la resina que polimeriza en frío (Fisher 1954, 1956; Stungis y Frik, 1969; Giunta y Zablotsky, 1976); aunque también la sensibilización puede presentarse por prótesis polimerizadas por calor (Crissey, 1965; Mc Cabe y Basker, 1976), debido a procedimientos incorrectos que inducen a una insuficiente reacción de radicales del monómero con el polímero permaneciendo hasta 0,1 a 0,2 % de monómero no neutralizado a nivel de la superficie protésica en estrecho contacto con la mucosa bucal de soporte (Raffaelli y cols, 1991).

La polimerización total del metacrilato de metilo no causa reacción alérgica de contacto (Mc Cabe y Basker, 1976). Diversos investigadores establecen que la Estomatitis Subprotésica Alérgica es inducida por el monómero residual formado por la polimerización incompleta de la resina acrílica (Fisher,1954; Nyquist, 1964; Love y cols, 1967; Stungis y Frik, 1969; Giunta y cols, 1979; Weaver y Goebel, 1980; Catalan, 1984; Serpico y cols, 1987; Raffaelli y cols 1991; Hochman y Zalkind, 1997).


LA INFECCIÓN COMO FACTOR ETIOLÓGICO DE LA ESTOMATITIS SUBPROTÉSICA.
Aunque diversas especies del Género Candida habitan en la cavidad bucal, C. albicans representa la especie más comúnmente aislada a partir de procesos infecciosos de origen micótico. Esto se debe a las propiedades de adherencia y un mayor grado de patogenicidad. La superficie papilada de la región dorsal de la lengua y la mucosa palatina en contacto con la dentadura representan los lugares preferidos de este hongo para desarrollarse. El uso de dentaduras removibles causa alteraciones en la microflora bucal. Para algunos autores, esta nueva situación es responsable del establecimiento de una Estomatitis Subprotésica (Girard y cols, 1996).

Budtz-Jörgensen en 1974 y 1976 fue uno de los pioneros en establecer la relación entre el Género Candida y las dentaduras con la Estomatitis Subprotésica. Esta patología se caracteriza por la presencia de un eritema crónico y/o edema en la porción del paladar que está en contacto con la dentadura, el paciente puede referir dolor leve, aunque en algunas ocasiones puede no presentar síntomas.

Renner y cols, (1979), demostraron a partir de muestras tomadas en pacientes portadores de prótesis con cuadro de Estomatitis Subprotésica y en pacientes portadores de prótesis sin lesión que, existe una mayor población de especies del Género Candida en pacientes portadores de prótesis con Estomatitis subprotésica.

La dentadura superior sirve de reservorio a las levaduras en pacientes con Candidiasis Subprotésica Crónica (Samaranayake y MacFarlane, 1980).

La Estomatitis Subprotésica se puede originar debido a prótesis mal adaptadas, lo cual ocasiona un trauma primario a la mucosa bucal añadiéndose secundariamente un cuadro infeccioso (Ritchie y cols, 1969; Avila, 1984).

En un estudio realizado por Love y cols, en 1967, se determinó que la etiología de las lesiones inflamatorias de la mucosa bucal de soporte en contacto con la dentadura, fue relacionada con ciertos hábitos bucales y condiciones locales. La remoción de las dentaduras durante la noche y la higiene adecuada reduce la inflamación de la mucosa bucal de soporte, por lo que, el odontólogo debe indicar estas conductas al paciente portador de prótesis dental removible.

El uso de dentaduras representa un factor importante en la etiología de la Estomatitis Subprotésica. Olsen y Bondevik, 1978; y Shakir y cols, 1983, experimentando en ratas; Budtz-Jörgensen, 1973; y Olsen y Haanaes, 1977, trabajando con monos, lograron reproducir la Estomatitis Subprotésica al someter a estos animales al contacto de aparatos acrílicos con el paladar.

La concentracción y prevalencia de levaduras en los pacientes con Estomatitis Subprotésica, se encuentra elevada, tanto en pacientes con sintomatología en el paladar (Jacobsen y cols, 1979), como en pacientes que no se retiran la prótesis para dormir (Ritchie y cols, 1969; Arendorf y Walker, 1979).


MATERIALES Y MÉTODOS.
Para este estudio fueron seleccionados entre los años de 1994 y 1995 un total de 70 pacientes, de los cuales 60 provenían del Servicio de Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela con diagnóstico presuntivo de Estomatitis Subprotésica, localizada en todos los casos en el maxilar superior; y los otros 10 pacientes, portadores de prótesis dentales acrílicas sin evidencia de Estomatitis Subprotésica, provenientes de la consulta privada.

A estos pacientes se les tomó una muestra a partir de la región del paladar y la misma se sembró en medio de cultivo AGAR-SABOURAUD, incubándola en condiciones de aerobiosis a una temperatura de 37º C. Pasadas 48 horas se evaluó el cultivo y de ser positivo, a partir de las colonias obtenidas se realizó un examen directo entre lámina y laminilla, observándolo al microscopio óptico de luz; las levaduras resultantes se sometieron a la prueba de formación de tubos germinales y producción de clamidosporas, diferenciando de esta forma Candida albicans de otras especies de este Género micótico.

A los pacientes con diagnóstico presuntivo de Estomatitis Subprotésica que resultaron con cultivos negativos para levadura y los 10 pacientes portadores de prótesis sin evidencia de lesión, se les tomaron muestras raspando con un bisturí una pequeña porción de la superficie de la prótesis, preferiblemente en la región que estaba en contacto con la lesión. Posteriormente utilizando el método del parche (Patch-test), se tomaron dos parches elaborados con un trozo de papel de filtro de aproximadamente un centímetro de diámetro y los humedecidos ligeramente con agua, para depositar sobre los mismos limaduras de acrílico en uno y una pequeña cantidad de vaselina en el otro, que sirvió de testigo para la prueba. Una vez confeccionados los parches, éstos se colocaron sobre la superficie de la piel en la región escapular del paciente y para mantenerlos en posición, los fijamos con una cinta adhesiva Micropore hipoalergénica (3M)

Para la evaluación de los resultados, se retiraron los parches 48 horas después de haberse colocado sobre la superficie de la piel y se procedió a realizar una primera lectura. En los casos considerados como negativos no se registró cambio alguno en la superficie de la piel correspondiente a la región de aplicación del parche y éstos se señalaron con un signo negativo (-). En los casos positivos la identificación se realizó colocando una cruz (+) si se observó la presencia de un eccema pápulo-eritematoso sin vesículas en el sitio de aplicación del parche, dos cruces (++) si se observó la presencia de un eccema pápulo-eritematoso con vesículas, y tres cruces (+++) si se observó la existencia de un eccema pápulo-eritematoso con vesículas y exudado.

Realizada esta primera lectura, se procedió a realizar una pequeña marca con tinta indeleble alrededor del eccema, la cual sirvió de referencia para efectuar una segunda lectura transcurridas 96 horas. En esta segunda lectura, de prevalecer el eccema registrado en la primera lectura, se confirmó la positividad de la prueba y de continuar sin repuesta se consideró negativa. En el caso de desaparecer el eccema registrado previamente, es posible estar en presencia de una respuesta débil, o simplemente, es el resultado de una reacción inflamatoria como respuesta al microtrauma, ocasionado por la presión que puede ejercer sobre la piel las limaduras de acrílico y se designó con las siglas R.I (Respuesta Inflamatoria).

Por último, se pudo presentar el caso de que la prueba resultara negativa en la primera lectura y diera positiva durante la segunda lectura como resultado de una respuesta alérgica tardía. En estos casos se tomó en cuenta la segunda lectura y se designó con una, dos, o tres cruces dependiendo de la intensidad de la reacción.


RESULTADOS.

1. Positividad de los cultivos.
   De los 60 pacientes con diagnóstico presuntivo de Estomatitis Subprotésica, a quienes se les tomó muestras de la lesión localizada en todos los casos (100%) en la región del paladar, se pudo demostrar cultivos positivos en 41 de éstos (68,3%), constituyendo el grupo 1, en tanto que en los 19 restantes (31,7%), los cultivos resultaron negativos al no evidenciarse crecimiento microbiano, conformando el grupo 2 (Tabla 1).
   
   

   

   
   Con respecto a los 10 pacientes del grupo control, a quienes de igual forma se les tomó muestras del paladar sin evidencia de lesión, el cultivo fue positivo en 2 casos (20%); y en los 8 restantes (80%), los cultivos resultaron negativos (Tabla 2).
   
   

   

   
   En la distribución según el sexo de estos pacientes con diagnóstico presuntivo de Estomatitis Subprotésica 57 (95%) resultaron del sexo femenino, y 3 (5%) fueron del sexo masculino (Tabla 3). La edad promedio fue de 53 años con un rango entre 28 y 79 años.
   
   

   

   
   
2. Identificación de levaduras en pacientes con cultivos positivos (Grupo 1).
   En la Tabla 4 se puede observar el resultado obtenido en relación a la identificación de levaduras en los 41 pacientes del Grupo 1. En todos los casos (100%) fue posible la identificación de levaduras, tanto con la observación macroscópica, como con la observación microscópica.
   
   

   

   
   La observación macroscópica se realizó a simple vista a partir de las colonias obtenidas sobre la superficie del medio de cultivo y fueron caracterizada en base a forma, color y consistencia. En todos los casos las colonias resultaron de forma redondeada, color blanco, de consistencia blanda y cremosa, con un olor característico a levadura (Fig.1).
   
   

   

   
   En la observación microscópica al fresco se visualizaron células de forma oval con gemación simple confirmándose de esta forma la presencia de levaduras (Fig.2).
   
   

   

   
   
3. Pruebas para la identificación de Candida albicans.
   3.1 Producción de Tubos Germinales.
   En la tabla 5 se observan los resultados de acuerdo a la observación al fresco, realizada mediante el empleo del microscopio óptico de luz con un aumento de 40X, evidenciándose la formación de tubos germinales en 34 muestras (83%), provenientes de los cultivos de los pacientes del grupo 1 (Fig. 3).
   
   

   

   
   3.2 Producción de Clamidosporas.
   En la tabla 5 se presentan los resultados de acuerdo a la observación al fresco, realizada mediante el empleo del microscopio óptico de luz con un aumento de 40X, demostrándose la presencia de clamidosporas en 32 pacientes (78%) del grupo 1 (Fig. 4).
   
   

   

   
   En 32 pacientes del grupo 1 (78%) se confirmó la presencia de Candida albicans mediante las pruebas de producción de Tubos Germinales y Clamidosporas. En 2 pacientes del mismo grupo no se identificó la especie, ya que solamente presentaron positividad para la prueba de producción de Tubos Germinales (Tabla 6).
   
   En 9 pacientes no fue posible identificar C. albicans, ya que, en 7 de éstos (17%) las pruebas rápidas realizadas para la identificación de esta especie resultaron negativas, y en los otros 2 (5%) solamente resultó positiva la prueba para la producción de tubos germinales (Tabla 6).
   
   

   

   
   En los 2 pacientes del grupo control, que resultaron con cultivos positivos, se pudo confirmar la presencia de C. albicans, de acuerdo a los resultados positivos obtenidos en las pruebas de producción de tubos germinales y clamidosporas
   
   
   
4. Pacientes con cultivos negativos (Grupo 2)
   En la tabla 1 se puede notar que un total de 19 pacientes (31,7%) presentaron cultivos negativos para levaduras conformando el grupo 2; a estos pacientes se les realizó la prueba alérgica del parche (patch test) observándose positividad en sólo 2 casos (10,5 %) (Tabla 7).
   
   

   

   
   Los 2 pacientes (10,5%) que resultaron positivos a la prueba del parche presentaron una intensidad de reacción de una sola cruz (+).
   
   
5. Pacientes del grupo control.
   En la Tabla 8 se puede observar que en la totalidad de los pacientes de este grupo (100%) resultó negativa la prueba del parche (100%).

DISCUSIÓN.
En el prese nte estudio, se obtuvo un reducido número de casos de respuesta alérgica en pacientes con Estomatitis Subprotésica y cultivo negativo para levaduras; estos pacientes presentaron reacción sensitiva paralela en piel demostrable con la prueba del parche; lo cual coincide con los resultados obtenidos de diversas investigaciones (Jadassohm, 1900; Sulzberger y Goodman 1938; Torchinsky, 1976).

Resultados positivos en relación con la prueba del parche (patch test) han sido reportados por Fischer (1954), quien luego de realizarla directamente en la boca de un grupo de pacientes observó reacción alérgica a los componentes del acrílico de las dentaduras, causando Estomatitis Subprotésica. Estos pacientes presentaron además reacción sensitiva paralela en piel demostrable con dicha prueba. Otros resultados similares fueron reportados por Nyquist (1952) y por Forlen y Stuettgen (1961).

Quizás el bajo número de pacientes con reacción positiva se deba al efecto de detersión contínua de la saliva sobre las mucosas, además de la acción de los componentes enzimáticos y anticuerpos presentes en la saliva (Inmunoglobulina A), y en el fluído crevicular (Inmunoglobulina G), que protege a la cavidad bucal de agresiones externas (Torchinsky, 1976).

En esta investigación se encontró una elevada frecuencia de cultivos positivos para levaduras en pacientes con Estomatitis Subprotésica, identificándose Candida albicans en un elevado porcentaje de casos. Estos resultados coinciden con las investigaciones realizadas por otros autores (Mata 1993; Mathaba y cols, 1995; Rodriguez-Archila y cols, 1996).

Mathaba y cols, (1995) establecen que la Estomatitis Subprotésica se debe a un exagerado crecimiento de C. albicans, sin embargo, el solo aislamiento de esta especie micótica a partir de muestras tomadas en la cavidad bucal, sin un cuadro clínico asociado a una patología existente, dificulta el diagnóstico, ya que, la misma forma parte de la flora residente de la boca, y puede comportarse como un microorganismo oportunista, dependiendo de la presencia de diversos factores para producir la enfermedad. Estas afirmaciones explican los resultados obtenidos en los pacientes del grupo control, a quienes se les tomó muestras del paladar sin evidencia de lesión, presentando 2 cultivos positivos para levaduras. En ambos casos se confirmó la presencia de C. albicans de acuerdo a los resultados positivos arrojados en las pruebas de producción de tubos germinales y clamidosporas.

En la presente investigación, durante la observación a simple vista de los cultivos positivos se obtuvieron colonias de forma redondeada, de consistencia blanda y cremosa, con un olor característico a levadura; descripción similar a la realizada por Nolte (1986), en relación a las colonias de las especies del Género Candida. A pesar de que las colonias obtenidas presentaron características similares, éstas resultaron ser diferentes, ya que, correspondieron en algunos casos a especies micóticas distintas, lo cual coincide con lo expuesto por Thomas (1986), quien establece que las especies del Género Candida no pueden ser diferenciadas sobre la base del aspecto de sus colonias.

Para diferenciar las especies del Género Candida de otras especies del mismo Género, se realizaron las pruebas de producción de tubos germinales y clamidosporas, de la misma forma que las sugieren Sheperd, (1992); y Mizrachi, (1997).

La positividad de estas dos pruebas confirmaron la presencia de C. albicans, mientras que el resultado negativo de una de estas pruebas indicó la presencia de una especie distinta a C. albicans, cuya identificación definitiva requiere de la realización de diversas pruebas bioquímicas, las cuales no son objetivo de este trabajo.

Estos resultados demostraron un elevado porcentaje de casos de pacientes con Estomatitis Subprotésica en el sexo femenino, lo cual coincide con los estudios realizados por Davenport (1970), y Challacombe (1986); y difiere de los resultados presentados por Rodriguez-Archila y cols, (1996), donde no se estableció predilección por sexo en cuanto a esta patología se refiere. Esto podría ser explicado, debido a que existe una mayor afluencia de pacientes de este sexo a la consulta odontológica, quienes por razones de estética le dan mayor importancia al cuidado dental.

Asimismo, una mayor prevalencia de la enfermedad en este grupo de pacientes coincide con sus afirmaciones reseñadas en la historia clínica, quienes señalan no retirarse la prótesis para dormir por razones de cuidado de su apariencia, y en ocasiones el desconocimiento de la pareja del uso de la misma.

En los grupos evaluados, la edad promedio en los pacientes con Estomatitis Subprotésica resultó de 53 años, con un rango entre 28 y 79 años.

Estos resultados fueron similares a los obtenidos por Rodriguez-Archila y cols, (1996), quienes reportaron que la edad promedio fue de 58,4 años con un rango entre 35 y 74 años. Además de los aspectos etiológicos que originan dicha entidad, es importante destacar la condición socioeconómica del paciente que acude a nuestros servicios, que sumado a una mala higiene bucal, contribuye a que en edades muy temprana sean portadores de prótesis.

Todos los casos de Estomatitis Subprotésica se presentaron en el maxilar superior. Este resultado coincide con afirmaciones hechas por Love y cols, (1967), donde establece que dicha patología es rara en el maxilar inferior. Diversos factores pueden contribuir a este último aspecto incluyendo: los procedimientos normales de cocción de la resina revestida en muflas con yeso, lo que ocasiona una distribución heterogénea del calor, resultando menos polimerizadas las zonas del paladar y rebordes alveolares por estar más cubiertas de yeso, originando mayor cantidad de residuo libre del monómero (Tommasini y cols, 1987); otro factor es referido por Girard y cols, (1996), al establecer que Candida sp se desarrolla preferiblemente en la región dorsal de la lengua y la mucosa palatina en contacto con la dentadura.


CONCLUSIONES.

1. En los pacientes con Estomatitis Subprotésica se encontró una alta proporción de casos con cultivos positivos para levaduras.
   
   
2. Candida albicans se identificó en un elevado porcentaje de casos de pacientes con Estomatitis Subprotésica y cultivos positivos para levaduras.
   
   
3. La respuesta alérgica evaluada mediante la prueba del parche (patch test) resultó positiva en un reducido número de pacientes con Estomatitis Subprotésica y cultivo negativo para levaduras, siendo la intensidad de la reacción en estos casos de una sola cruz (+).