Casos Clínicos

Recibido: 22/111999
Aceptado para publicación: 02/02/2000

• TAMI-MAURY, I * Profesora de la Cátedra de Clínica Estomatológica. Servicio de Clínica Estomatológica. Facultad de Odontología-UCV.
• LOPEZ, T. Residente del 2do. año de la Maestría de Medicina Estomatológica. Facultad de Odontología-UCV.
• MOUSTARIH, Y. Estudiante del 5to. año de Pregrado. Facultad de Odontología-UCV.
• MORETTA, N. Estudiante del 5to. año de Pregrado. Facultad de Odontología-UCV.
• MONTILLA, G. Profesor de la Cátedra de Cirugía Estomatológica. Servicio de Cirugía Estomatológica. Facultad de Odontología-UCV.
• RIVERA, H. Patólogo Bucal. Laboratorio de Histopatología Bucal "Dr. Pedro Tinoco". Instituto de Investigación Odontológica "Raúl Vicentelli". Facultad de Odontología-UCV.
  
  * Dirección: Cátedra de Clínica Estomatológica. Facultad de Odontología. Universidad Central de Venezuela. Telf: 605-37-78

INTRODUCCIÓN
Los Quistes Dentígeros (QD), también llamados quistes foliculares, son quistes odontogénicos de malformación y origen epitelial, según la clasificación de los tumores realizada por la Organización Mundial de la Salud - OMS (Graydon, 1996). El QD es el más común después del quiste radicular. Siempre está asociado con la corona de un diente en desarrollo, no erupcionado o incluído (permanente o primario). En el caso clínico que se presenta en este artículo, el QD esta asociado a un canino inferior.


ETIOPATOGENIA
Existen hasta la actualidad varias teorías que tratan de explicar el origen de los QD, aunque no se logre una comprensión completa y uniforme en cuanto a su mecanismo de producción. Aún cuando estas teorías no fueron propuestas recientemente, en la actualidad mantienen su vigencia y son consideradas las de mayor importancia.

La teoría más conocida según Malassez entre 1885-1887, plantea que el QD se origina después que la corona del diente se ha formado por completo, mediante la acumulación de líquido entre el epitelio reducido del órgano del esmalte y la corona del diente subyacente ya formado. Mientras que Gillette y Weihmann en 1958 y Bloch-Jorgensen en 1928, hablaron sobre el origen extrafolicular del QD, el cual sugiere que se origina de quistes periapicales en dientes primarios que van creciendo y englobando al germen del diente permanente. Aún cuando estas sugerencias son posibilidades teóricas, no existe suficiente evidencia para soportarlas. Una tercera teoría propuesta en 1941 por Thoma sugiere que algunos QD pueden comenzar su formación por degeneración del retículo estrellado durante la aposición del esmalte (Killey y cols., 1979).

Por otra parte, Al-Talabani y Smith en 1980, realizaron un estudio de QD experimentales e hipoplasia de esmalte, su importancia y significación con la patogénesis. Las observaciones en este estudio sugirieron la posibilidad de existencia de dos tipos de QD; quizás con causas diferentes y de aparición en distintas etapas del desarrollo dentario. En este trabajo se concluyó que, unos podrían comenzar en una etapa temprana del desarrollo y es comúnmente asociada con hipoplasia de esmalte; estos quistes comienzan con degeneración del retículo estrellado del órgano del esmalte. El otro tipo comenzaría a desarrollarse después de que la corona se ha formado totalmente y se origina por la separación de las células dentro del órgano del esmalte, debido a la acumulación de fluídos; la hipoplasia del esmalte, en este caso, no es una característica significativa.


EPIDEMIOLOGÍA
El QD casi siempre está asociado con la corona de un diente permanente normal, retenido, no erupcionado, rara vez en primarios. Se presenta más comunmente en pacientes de sexo masculino, en la segunda y tercera décadas de la vida, en un 70 a 75 % en el maxilar inferior. Aparece, según orden de frecuencia, asociado a los terceros molares inferiores, seguido por los caninos superiores. Cabe resaltar que en el caso clínico que se presenta en este artículo, el QD está asociado al canino inferior, cuya incidencia es muy baja (2,56%) (Morales y cols., 1994).


CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Los síntomas en el QD son escasos y rara vez alcanza grandes proporciones, cuando esto sucede se detecta clínicamente, ya que produce expansión ósea y asimetría facial, debido a la excesiva presión interna de la lesión, lo que predispone a la producción de fracturas patológicas por erosión del hueso cortical, sin embargo, en la mayoría de los casos es detectado como un hallazgo radiográfico (Regezi y Sciubba, 1995).

También debemos estar atentos en observar si hay pérdida de los dientes, intensa reabsorción radicular de los dientes adyacentes y dolor, los cuales son secuelas del contínuo agrandamiento del quiste. Por otra parte, es potencialmente capaz de convertirse en una lesión agresiva (Shafer y cols., 1986).


CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS
El examen radiográfico del maxilar que está afectado por un QD revelará una lesión radiolúcida bien definida, con cortical, alrededor de la corona de un diente no erupcionado. Las lesiones pequeñas de menos de 2,0 cm de diámetro son "uniloculares". Sin embargo, si no son detectadas tempranamente, la lesión puede crecer y se vuelve un quiste dentígero "grande y multilocular", lo que hace posible la confusión con otras lesiones más agresivas, como por ejemplo el ameloblastoma (School of Dentistry. U. S. C., 1997).

A veces se observa una radiolucidez pericoronaria incipiente que confunde entre un quiste dentígero pequeño y un folículo o espacio folicular dental ligeramente dilatado. Para esto, Maroo en 1991 señala que estos quistes inicialmente se presentan como una radioluscencia unilocular pericoronaria, cuyo ancho excede de 2,5 mm. Sin embargo, se establece que hay que realizar un control radiográfico, para seguir la evolución del diente y determinar si se trata de una lesión o simplemente de la dilatación del folículo dentario en la fase pre-eruptiva.


CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS
Para esta lesión no hay características microscópicas típicas que puedan distinguir entre un QD y cualquier otro quiste odontogénico. Por lo general, está constituído por una pared de tejido conectivo con 2-3 capas de células epiteliales planas o cúbicas que tapizan la luz del quiste.

Generalmente no presenta queratina, pero algunos pueden presentar esta característica que muchas veces es señal de transformación a otras lesiones más agresivas, como el queratoquiste odontogénico. Otros pueden mostrar la proliferación de los restos epiteliales en la luz del quiste indicando que se ha desarrollado una neoplasia benigna pero agresiva, como lo es el ameloblastoma (Shafer y cols., 1986).


PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Para poder llegar a un diagnóstico certero de la lesión, se deben tomar en cuenta un conjunto de características recogidas en el estudio clínico, radiográfico e histopatológico.

Los aspectos clínicos se obtienen mediante la observación clínica del paciente, y la sintomatología que nos refiere. Además de realizar comparaciones con los parámetros epidemiológicos existentes.

Asímismo, realizar un estudio radiográfico completo para detectar la posible existencia de alguna patología no visible clínicamente, para esto el odontólogo dispone de una serie de técnicas radiográficas, las cuales aportan una visión completa o parcial de los maxilares. Dentro de ellas, la más empleada, es la radiografía dental - sinusal, comunmente llamada "panorámica", que es accesible y nos dá una visualización completa de ambos maxilares y de sus estructuras adyacentes. Sin embargo, si se detecta alguna imagen anormal es necesario que se practique una segunda radiografía que nos dé la tercera dimensión, para ubicar la lesión en los tres planos como por ejemplo la oclusal, bien sea superior o inferior, según el caso. Autores como Toller y col. (1995) señalan que la tomografía computarizada (TC) resulta ser un gran beneficio, principalmente en el caso de QD múltiples, ya que éste estudio provee detalles exactos en las tres dimensiones de las lesiones quísticas sin distorsión ni superposición.

Todos estos estudios nos aportan datos para determinar los posibles diagnósticos diferenciales que puedan identificar esta lesión, y junto al estudio histopatológico, nos permiten establecer el diagnóstico definitivo.


PRONÓSTICO
Cuando se trata de lesiones pequeñas, el pronóstico es bueno ya que se elimina quirúrgicamente sin dificultad y en su mayoría no hay recidiva. Mientras que si las lesiones son grandes, el pronóstico es reservado ya que conllevan una gran perdida ósea y adelgazan peligrosamente al hueso, existiendo el riesgo de producir fractura patológica del maxilar comprometido (School of Dentistry. U.S.C., 1997). También es importante destacar que los quistes odontogénicos tienen que ser considerados una posible fuente de enfermedades metastásicas (Manganaro y cols., 1997).


TRATAMIENTO
Las lesiones uniloculares pequeñas se eliminan a través de la osteotomía, extracción del diente impactado y remoción de la lesión.

En las lesiones grandes puede ser necesario una cirugía extensa donde incluso puede haber resección de la mandíbula (Shafer y cols., 1986). Hay dos procedimientos quirúrgicos que se emplean para eliminar estos quistes, marsupialización y enucleación. La marsupialización es un procedimiento indicado en aquellos casos donde se presentan QD de gran tamaño, que involucran una seria pérdida ósea y que adelgazan peligrosamente el hueso; es muy utilizado sobretodo en niños, en los casos que se pueda guiar la erupción del diente impactado hasta llevarlo a una posición normal (Laskin, 1987).

Con relación a la enucleación, siempre que sea posible se prefiere este procedimiento, porque pueden existir transformaciones ameloblásticas o carcinomatosas asociadas a la pared del QD, lo cual hace necesario enuclear el quiste y someterlo a un estudio histopatológico, de esta manera se hace una excisión total del tejido patológico, disminuyendo posibilidades de recurrencia y de transformaciones desfavorables (Laskin, 1987).


PRESENTACION DEL CASO
Descripción Clínica
Paciente masculino de 53 años de edad, natural y procedente de la ciudad de Caracas D.F. que acudió a consulta en el Servicio de Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología - UCV, en Enero de 1998, por presentar un agrandamiento en la zona del mentón. Al inicio la lesión era pequeña, localizándose en la mucosa por vestibular entre los dientes centrales inferiores. El paciente refirió que el tamaño de la misma aumentó progresivamente, además presentó, en un principio, una sintomatología dolorosa irradiada a todos los dientes anteroinferiores que a los pocos meses cesó. Dentro de sus antecedentes personales el paciente refiere presentar el hábito de consumir alcohol.

Para el momento del examen clínico la lesión presentó un aspecto tumoral, que abarcaba la zona comprendida desde el 33 al 44 (mucosa y encía) por vestibular, no circunscrita, de aproximadamente 7 x 3 cm., color violáceo y de consistencia ligeramente depresible a la palpación (Fig. 1).

Descripción Radiográfica
PANORÁMICA:
Se observó una imagen radiolúcida unilocular con pequeñas radiopacidades en su interior a nivel de la zona anteroinferior de aproximadamente 13 x 4,5 cm., bien delimitada, con cortical bien definida, que abarcó, en sentido transversal, desde el 45 hasta la zona posteroinferior izquierda (zona edéntula), y en sentido longitudinal desde el reborde alveolar incluyendo los ápices de los dientes 31,32,34,41,42,43, hasta el borde inferior de la mandíbula. Además se apreció, dentro de esta imagen radiolúcida, una imagen radiopaca compatible con un diente incluído, correspondiente al canino inferior izquierdo (33) (Fig. 2).

OCLUSAL PARCIAL ANTERIOR INFERIOR:
Con motivo de determinar la extensión vestíbulolingual de la lesión se realizó esta radiografía, observándose una imagen radiolúcida de aproximadamente 3,5 cm. en sentido anteroposterior bien circunscrita, con cortical, redondeada, que adelgazaba notablemente la tabla ósea vestibular. Dentro de la lesión, hacia las porciones laterales, se observaron también finos tabiques radiopacos que separaban la lesión (Fig. 3).

Diagnósticos Diferenciales
De acuerdo a los datos recogidos de la clínica y el estudio radiográfico realizado al paciente, se establecieron como diagnósticos diferenciales los siguientes:

• QUISTE DENTÍGERO:
  Se pensó que podía tratarse de esta lesión debido a que de los QD se presentan con mucha frecuencia. Además, es una lesión que siempre está asociada con un diente incluído, o no erupcionado. Se presenta principalmente en el sexo masculino y el maxilar inferior es afectado 2 veces más que el superior. Es asintomático. Radiográficamente, en el caso de lesiones grandes, se observa que a veces expande la placa cortical y puede tornarse multilocular, lo cual sugiere su transformación en lesiones más serias (School of Dentistry. U.S.C., 1997).
  
  
• AMELOBLASTOMA:
  El ameloblastoma es una lesión de comportamiento más agresivo que tiene mayor incidencia en adultos entre la 4ta. y 5ta. década de vida. El maxilar inferior es afectado 4 veces más que el maxilar superior. Es igualmente asintomático, en la radiografía oclusal parcial anterior inferior del caso clínico, se observó una imagen multilocular que sugería pompas de jabón hacia las porciones laterales de la lesión. Aunque no sea patognomónico del ameloblastoma, este aspecto se presenta aproximadamente en el 50 % de los casos (Randal, 1991).
  
  
• QUERATOQUISTE ODONTOGÉNICO:
  Se consideró esta entidad debido a que se vincula con dientes sin erupcionar o impactados. Tiene predilección por el sexo masculino y se presenta mayormente en el maxilar inferior en proporción de 2:1 con respecto al maxilar superior. Radiográficamente se puede presentar como una radioluscencia uni o multilocular. Su luz está cargada de queratina por lo que se vé como una imagen nebulosa (School of Dentistry. U. S. C., 1997).
  
  
• TUMOR ODONTOGÉNICO ADENOMATOIDE:
  Esta lesión se presenta habitualmente alrededor de la corona clínica de un diente no erupcionado, especialmente el canino, se localiza con mayor frecuencia en la región anterior 50% en el maxilar y 35% en la mandíbula, puede ocasionar divergencia de las raíces y expansión cortical. Radiográficamente se observa como una lesión radiolúcida unilocular bien limitada, pero puede presentar pequeños focos radiopacos dispersos (Regezi y Sciubba, 1995).
  
  Montilla y Rivera en 1998 reportan un caso poco frecuente en un paciente masculino de 19 años de edad, localizado en el maxilar inferior zona anterior, asociado a un canino retenido.

Pruebas Diagnósticas
Pruebas para el diagnóstico definitivo:

• Biopsia puncional con el estudio del extendido.
  
  
• Biopsia incisional durante la "marsupialización", en este procedimiento quirúrgico se abrió una ventana adecuada en la pared externa del quiste, a través de la cual se eliminó el contenido del mismo, dejando remanente la membrana. Esto permitiría la formación de hueso alrededor del quiste por medio de la descompresión, si es exitoso se lograría disminuir el tamaño del quiste.
  
  
• Biopsia excisional donde se realizó la "enucleación", es decir, la eliminación total o completa del quiste también llamada quistectomía.

Estas dos últimas con sus correspondientes estudios histopatológicos.

La biopsia puncional se realizó para determinar el contenido de la lesión. Se extrajo una cantidad de 1 cc aproximadamente, obteniéndose un líquido de color marrón sanguinolento, lo que permitió descartar la presencia de un hemangioma central de hueso o de algún tumor sólido como el tumor odontogénico adenomatoide o el tumor de Pindborg. La observación directa de este líquido con el microscopio reveló elementos celulares, en su mayoría eritrocitos, alternados con zonas filamentosas interpretadas como fibrina, elementos inflamatorios y células de mayor tamaño, de contorno irregular y con abundante citoplasma sugerentes de células epiteliales; esta información dió un diagnóstico representativo de contenido hemorrágico. Se hizo necesaria la biopsia incisional para llegar a un diagnóstico definitivo.

En la marsupialización se realizó una incisión de forma oval. Una vez en la cavidad, se observó una especie de gránulos de color marrón pardo sugerentes de queratina y se tomó una muestra de la membrana, para su estudio histopatológico. Posterior a la sutura se procedió a confeccionar un tapón de acrílico, que evitaría en lo posible la entrada de alimentos en la cavidad. El paciente lo usó todo el tiempo y lo retiraba solo para irrigar la cavidad con solución fisiológica.

El postoperatorio resultó satisfactorio porque al descomprimir la cavidad se eliminó la presión interna, de esta manera se permite la proliferación de tejido óseo alrededor de la misma lo que trae como consecuencia que disminuyera de tamaño poco a poco, esto hacía necesario adaptar progresivamente el tapón de acrílico a la cavidad. Luego de un mes y medio se tomó una radiografía panorámica para observar la involución de la lesión, al compararla con la radiografía inicial, esta mostró cierta radiopacidad que hizo pensar en la posible neoformación de tejido óseo, por lo que se decidió que era el momento adecuado para la intervención.

Finalmente se realizó la biopsia excisional donde se hizo la enucleación. Durante la realización de este procedimiento se observó que el tejido formado fue tejido fibroso y no tejido óseo como se pensaba anteriormente, se procedió a la eliminación. Se lujó el diente incluído para extraerlo, el cual salió intacto sin resorción ni hipoplasia, se eliminaron las paredes del quiste raspando el tejido óseo, las cuales fueron examinadas mediante el estudio histopatológico y se utilizó hueso liofilizado para rellenar la cavidad.

La evolución fue favorable, se observó una buena cicatrización de los tejidos (Fig. 4).

Estudio Histopatológico
El estudio histopatológico revela secciones de epitelio odontogénico y tejido conjuntivo fibroso; el epitelio, de pocas células de espesor y en su mayor parte no queratinizado. La pared quística está compuesta por tejido conjuntivo fibroso con fibras colágenas entremezcladas por fibroblastos, dentro de la misma se evidencia pequeños nidos de epitelio odontogénico (Fig. 5).
Esto confirma el diagnóstico de QUISTE DENTÍGERO.

Pronóstico
El pronóstico del paciente es "reservado", dado que el gran tamaño de la lesión originó una gran pérdida ósea y un notable adelgazamiento de las corticales, esto representa un potencial importante de fractura patológica del maxilar inferior. Por otra parte, existe la posibilidad de una parestesia del nervio mentoniano por la misma extensión de la lesión y porque pudo ser lesionado durante el abordaje quirúrgico.


DISCUSIÓN
Transformaciones potenciales
Uno de los puntos controversiales con relación al QD son las transformaciones desfavorables. A partir del epitelio de revestimiento del quiste se pueden desarrollar un ameloblastoma, un carcinoma de células escamosas o un carcinoma mucoepidermoide.

En relación al ameloblastoma, se han reportado numerosos casos. En el estudio realizado por Holmlund y cols. (1991), concluyen que la patogénesis más posible del ameloblastoma es la transformación ameloblástica de los bordes epiteliales de los QD, primordial, radicular y residual, ya que tienen la misma derivación embrionaria, y es importante destacar que esta transformación no sólo se da en el ameloblastoma uniquístico sino también en el sólido, plexiforme y folicular.

En otro estudio hecho por Shear (1994) se dió a conocer que el QD comparte la expresión de la citoqueratina 18 con algunos casos de ameloblastoma, lo cual es signo de transformación oncofetal de estas lesiones.

Con relación al carcinoma de células escamosas, en los casos reportados hay una predilección de 2:1 en el maxilar inferior y de 3:1 en el sexo masculino. En cuanto a los signos y síntomas presenta agrandamiento, dolor y parestesia de la zona afectada (Loche y cols.,1994). En una revisión de 30 casos por Eversole y cols. (1975) encontraron un 75 % de los casos asociados con quistes intraóseos, un 22 % con QD, 19% quistes apicales, 55 % con quistes residuales y 4% con periodónticos laterales.

En cuanto al carcinoma mucoepidermoide, existen pocos reportes, pero parece ser una posibilidad. Se han descubierto casos de carcinomas mucoepidermoide centrales asociados con QD que afectan a los terceros molares inferiores impactados (Shafer y cols., 1986).


Tratamiento
El tratamiento es quirúrgico, las lesiones uniloculares pequeñas se eliminan a través de la osteotomía, extracción del diente impactado y remoción de la lesión.

Las lesiones grandes como se mencionó anteriormente, pueden eliminarse por marsupialización y/o enucleación.


MARSUPIALIZACIÓN
Takagi y Koyama (1998) reporta un caso de un QD asociado a la corona de un 2º premolar superior impactado en el seno maxilar, en una niña de 6 años de edad, en el cual se realizó este procedimiento llevando el diente a la posición deseada. Señaló como ventajas que resultó poco invasivo, redujo el riesgo de daños a los senos paranasales, evitó defectos óseos marcados así como también la parestesia, además de ser útil en la promoción de la erupción del diente asociado a QD dentro del seno maxilar. Se tomó en cuenta como una posible desventaja la recurrencia, puesto que este caso fue observado durante 5 años y llegó a presentar recidiva.

En el presente caso se decidió hacer en principio una marsupialización debido al tamaño del quiste, pero este procedimiento trae como desventajas el hecho de dejar tejido patológico, que el espacio quístico tarda en disminuir de tamaño sobretodo en personas de edad avanzada y que el paciente debe irrigar la cavidad diariamente con posibilidad de retener restos alimenticios, riesgo de invaginación de la encía y formación de un nuevo quiste.


ENUCLEACIÓN
En un caso reportado por Goss (1983), muy similar al presente caso, se hace referencia a un QD asociado a un canino inferior izquierdo retenido en un paciente de 55 años de edad, de sexo masculino, el cual había sido diagnosticado como una lesión pequeña que progresivamente aumentó de tamaño y después de varios años fue eliminada mediante la enucleación. Se señala que el postoperatorio fue positivo y al año ya el defecto había desaparecido.

En otro caso reportado por Ojo y Akpata (1992) sobre un QD asociado a un incisivo inferior izquierdo, los autores refirieron la preferencia por este procedimiento.

En relación al caso tratado, se puede considerar que debido a las características que presentaba la lesión y a las condiciones socioeconómicas y de salud del paciente, se debió realizar desde un principio la enucleación, tomando en cuenta todas las medidas pertinentes con la finalidad de eliminar de una vez todo el tejido patológico y de esta manera evitar al paciente el inconveniente de tener en boca una gran cavidad que tarda en cicatrizar, irrigar la herida diariamente y el uso del tapón de acrílico para evitar la entrada de restos alimenticios en la cavidad.

Sin embargo, cada caso debe ser evaluado aisladamente y no se debe descartar a la marsupialización como tratamiento de esta lesión.


CONCLUSIONES
Es un requisito absoluto que todos los tejidos provenientes del QD deben someterse a un examen histopatológico, debido a que en algunas áreas de la pared del quiste pueden presentarse cambios a nivel de las células epiteliales que no deben pasar desapercibidos en su evaluación.

Se recomienda la remoción preventiva de los terceros molares impactados, porque son frecuentes los QD asociados a estos dientes. Además, todo diente retenido debe ser tratado para llevarlo a su posición correcta, de no ser así debe ser extraído lo más tempranamente posible.

Un reconocimiento temprano evitará que el QD siga creciendo y se convierta en multilocular lo que hace pensar en lesiones más serias. También la incidencia de las transformaciones desfavorables aumentan con la longevidad y el tamaño de los quistes.

La completa remoción del QD eliminará todo el epitelio que representa un potencial para desarrollar o dar origen a un nuevo QD, es decir, de esta manera se prevee su recurrencia y la posible formación de otras lesiones de comportamiento más agresivo.