Trabajos Originales

PROPUESTA DE UN MODELO PARA HISTORIA CLINICA

• Rebeca Balda Zavarce. Odontólogo U.C.V., Magíster Scientiarum en Prostodoncia U.C.V., Profesor Titular Facultad de Odontología U.C.V.
• Olga González Blanco. Odontólogo U.C.V., Magíster Scientiarum en Odontología Restauradora y Oclusión Universidad de Michigan, Profesor Asociado Facultad de Odontología U.C.V.
• Ana Lorena Solórzano Peláez. Odontólogo U.C.V., Especialista en Prostodoncia U.C.V., Profesor Contratado Facultad de Odontología U.C.V.
• Marjorie González A. Odontólogo U.C.V., Magíster Scientiarum en Práctica Social y Salud U.C.V., Profesor Agregado Facultad de Odontología U.C.V. Institución: Postgrado de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.

INTRODUCCION
Las investigaciones llevadas a cabo en las últimas décadas en relación a la cariología, nos obligan, a los clínicos, a reconsiderar las estrategias diagnósticas tradicionales, utilizadas hasta la fecha, para reorientarlas hacia las nuevas técnicas de diagnóstico de caries y consecuentes indicaciones terapeúticas y, de esta manera, poder combatir la enfermedad desde sus primeros estadios. (1-2-6-7)

Para que se generen cambios conductuales (tanto diagnósticos como terapéuticos) en el profesional de la Odontología, en cuanto al manejo del control de la enfermedad, es necesario establecer y comprender la naturaleza infecciosa de la misma, de manera de atacarla antes de que se produzcan las manifestaciones clínicas (signos y síntomas) que la tipifican . Aún, en lesiones declaradas, el odontólogo debe disponer del soporte cognoscitivo pertinente y actualizado, para poder interferir en el proceso activo, antes que la destrucción de los tejidos dentarios sea un hecho irreversible. (1-2-6-7)

Probablemente, uno de los problemas principales para generar dicho cambio conductual ante la enfermedad, es nuestra usual y cotidiana costumbre de diagnosticar CARIES solo y cuando encontramos la destrucción de los tejidos duros del diente y luego, a determinar la gravedad de su patología, de acuerdo con la severidad de los signos y síntomas. El tratamiento que impartimos es la eliminación de la lesión, en la creencia que, una vez instaurada la enfermedad - concebida desde este punto de vista - si no se actúa rapidamente mediante la eliminación quirúrgica de la lesión, ésta continuará inexorablemente hasta una patología pulpar con la consecutiva pérdida dentaria.

Si bien es cierto que lo expuesto anteriormente es válido, hoy día sabemos que disponemos de nuevas herramientas, mediante las cuales, la caries puede predecirse, prevenirse y aún detenerse en lesiones iniciales, sin tener que recurrir obligatoriamente a métodos cruentos por creerse la cirugía, la única arma existente para combatirla.

Es obvio que un tratamiento basado solamente en los signos, ataca al EFECTO más no la CAUSA. En este estado, es importante entender y recordar, que la caries es el resultado de la actividad metabólica bacteriana (pasada o presente), en la placa dental y que la simple extirpación de la lesión, no implica necesariamente el fin de la enfermedad.(4)

El objetivo de éste artículo, es presentar una herramienta-guía consistente en una historia clínica, expresamente diseñada para detectar el riesgo de la caries

Para evaluar el riesgo de la caries es necesario definirla como se concibe actualmente:
Es un proceso infeccioso comúnmente crónico y multifactorial, caracterizado por un desequilibrio iónico en el proceso dinámico de desmineralización y remineralización de los tejidos duros del diente, resultado del metabolismo de los carbohidratos por parte de las bacterias de la placa. Este proceso, en el tiempo, puede provocar una pérdida neta de minerales y una posible solución de continuidad del tejido superficial dental (cavidad). (1-2-6-7)

Grondahl, en 1989 define la aparición de una cavidad como la rotura o pérdida de la superficie del esmalte dentario. (1-2-6-7)

Es importante comprender que la infección de caries, se ha establecido en boca mucho tiempo antes de producir manifestaciones clínicas en forma de lesiones visibles. Por lo expuesto, podemos deducir que debería ser posible predecir la severidad de la enfermedad en un paciente, antes de que se hayan desarrollado las lesiones visibles de caries. (1-2-6)

Para hacer un diagnóstico predictivo, es importante obtener información acerca de los factores etiológicos de la caries bajo un concepto multifactorial; al caso, vamos a considerar el modelo propuesto por Keyes hace dos décadas (huésped, agente, medio ambiente), donde, actualmente, numerosos factores biológicos son analizados y considerados como factores principales. Además de ellos, existen otros factores que pueden favorecer la instalación de la enfermedad, conocidos como factores secundarios; la asociación entre ellos da por resultado el riesgo a desarrollar la caries dental.(7)

En la fig. Nº1 presentamos los factores etiológicos de la caries dental y, de su análisis, podemos entender porque es tan difícil interpretar los datos y correlacionarlos con la cariogénesis.

Concluímos con que los modelos de predicción utilizados a la fecha, no son completamente confiables. (7)

No obstante, para conducir y facilitar la determinación del riesgo de la caries, presentamos en los cuadros Nº 1 y Nº 2, una agrupación de algunos de los factores a tomar en consideración para clasificar el riesgo, de acuerdo a la opinión expresada en la literatura por una gran cantidad de investigadores.

El análisis de estos factores nos permite la adopción del criterio médico, en vez del criterio quirúrgico, como está enfocado actualmente. (3-5-7-8-9-11-12-13-17-18)

Finalmente, para concluir presentamos un modelo de historia clínica, diseñado expresamente para la evaluación del riesgo de la caries que, como dijimos inicialmente, tiene por finalidad facilitar el diagnóstico en una forma sencilla y en el propio consultorio dental; ella va acompañada de un instructivo donde se explica detalladamente cada punto.

H I S T O R I A C L I N I C A
EVALUACION DEL RIESGO DE LA CARIES
INSTRUCTIVO

1. DATOS PERSONALES: Los datos personales son de gran valor para la determinación del riesgo de la caries, por lo tanto llamamos la atención sobre algunas consideraciones: La educación, la vida en familia, el ingreso, la posición social y la ocupación son considerados como factores de riesgo de la caries; éstos a su vez están fuertemente asociados con los hábitos dietéticos. Algunos grupos de individuos pueden, por diferentes razones, adoptar un frecuente consumo de alimentos con alto contenido de carbohidratos (sacarosa) y, por tanto, ser considerados como grupos de riesgo en lo que a la caries dental se refiere (v.g. panaderos, cocineros, ocupaciones monótonas tales como conductores de camiones, taxis y cuyo trabajo implica una actividad nocturna). También podríamos considerar los cambios de trabajo u ocupaciones con mucho estrés tales como periodistas, agentes viajeros, etc. 2-18
   
   
2. ANAMNESIS:
   ANTECEDENTES FAMILIARES: Debemos obtener información en relación al historial de caries de los ascendientes del paciente.(desarrollo de caries, pérdida de dientes, uso de prótesis)
   
   ANTECEDENTES PERSONALES: Es importante conducir la entrevista de tal manera de obtener información en relación al conocimiento que tiene el paciente sobre la caries, así como su actitud y su conducta ante la enfermedad.
   
   Por otra parte, debemos informarnos sobre el padecimiento de enfermedades e ingestión de medicamentos que disminuyen el flujo salival. Como sabemos la saliva tiene una acción protectora contra la caries; ésta característica depende principalmente de su acción de limpieza mecánica, de la dilución y neutralización de los ácidos de la placa, principalmente por bicarbonatos, a través de su sistema tampón. Recientemente se identificó otro mecanismo de protección capaz de mantener una mayor concentración de iones de calcio y fosfato en la placa, favoreciendo los episodios de remineralización. Por lo expuesto, se comprende la importancia del flujo salival en el diagnóstico del riesgo a caries y la necesidad de identíficar todas aquellas causas que pudieran disminuir el mismo. 2-17-18
   
   CAUSAS DE HIPOSALIVACION
   Entre las causas más frecuentes de hiposalivacion podríamos citar: 8-11-18
   
   
   • Medicamentos (antidepresivos, antihistamínicos, narcóticos, adrenorreceptor-agonista)
   • Irradiación de la cabeza o áreas del cuello.
   • Enfermedades autoinmunes (artritis reumatoidea, síndrome de Sjorgren's)
   • Menopausia
   • Anorexia nerviosa, malnutrición (deshidratación)
   • Diabetes mellitus
   • Estrés y ansiedad general
3. ACTIVIDAD CARIOGENICA: Para dianosticar la lesión inicial utilizamos: Método Clínico:
   • Observación (detectar cambios de coloración). (13-16-19)
   Medios Auxiliares
   • Magnificación
   • Secado con aire
   • Transiluminación (fibra óptica)
   • Explorador punta roma o sonda (sólo para eliminar restos alimenticios)
   Métodos Complementarios(14-15)
   • Radiografía Coronal (técnica "cono paralelo")
   • Radiografía Digital Directa (radiovisiógrafo)
   • Conductancia Eléctrica
   CRITERIOS USADOS EN EL EXAMEN CLINICO DE LA LESION INICIAL: Cuando vamos a realizar el examen clínico de la lesión inicial se recomienda tener presente los siguientes crriterios: (2-9-13)

   

   Debemos realizar un contaje de las lesiones de caries iniciales (mancha blanca), caries activas y caries detenida; es importante conocer el tiempo y frecuencia de aparición de nuevas caries, además debemos chequear si las lesiones cariosas se encuentran en superficies normalmente atacadas por la caries. Si deseamos llevar un control estadístico de la prevalencia o incidencia de la enfermedad se recomienda la aplicación del índice C.P.O.S. ó C.P.O.D. 2-10 Es importante marcar en el periodonto-diagrama, en código de colores, las diferentes posibilidades de diagnóstico, de manera de poderlas diferenciar en el momento de determinar el tratamiento más apropiado para cada caso.
   
   Código de colores
   Verde: Surco fisurado
   Amarillo: Mancha blanca (lesión inicial de caries)
   Rojo: Caries activa
   Anaranjado: Caries detenida
   
   
4. HIGIENE ORAL:
   La importancia de la higiene oral (remoción de la placa dental) en el control de la caries es frecuentemente debatida. No obstante no debemos olvidar el antiguo precepto "En dientes limpios no hay caries."(7)
   La higiene bucal se clasificará en buena, regular y mala, de acuerdo a la apreciación clínica o uso de índice de H.O.S( 1-2-18)
   
   
5. DIETA :
   CUESTIONARIO: Este cuestionario clasifica la frecuencia de ingesta de alimentos por día, por semana y por mes, ofreciendo un cuadro simplificado de hábitos de comida fácil de rellenar y evaluar. Si la línea de frecuencia traza sobre el cuestionario una diagonal, puede ser una indicación de un patrón dietético aceptable por lo que se refiere a la frecuencia de ingesta; si por el contrario el cuestionario muestra que el consumo diario de comidas es pan, mantequilla, café o té con azúcar o aparece alto el consumo de azúcares, se debe comparar con el diario de alimentos para tener una base más sólida para el consejo dietético.(18)
   
   DIARIO DE ALIMENTOS: El diario de alimentos debe guardar un exahustivo registro de los alimentos ingeridos. La información dada por el paciente debe ser clara en relación a los tiempos y las cantidades de las ingestas; además, debe contemplar las ingestas hechas por las noches y por las mañanas temprano, número de terrones de azúcar en el té o en el café y su frecuencia, al igual que la ingestión de caramelos o medicamentos tipo jarabes que contengan azúcar.(18)
   
   
6. 7. COMPOSICION DE LA MICROFLORA. SALIVA. USO DE TESTS:
   Como explicamos anteriormente la caries dental es una enfermedad que está establecida en boca mucho tiempo antes de que aparezcan las manifestaciones clínicas en forma de lesiones visibles. A través de los tests, se pretende apreciar la futura severidad de la enfermedad antes de que se hayan desarrollado las lesiones de caries donde, su precisión y exactitud, dependerá totalmente de la información disponible acerca de los factores que influyen en el curso de los acontecimientos; por lo tanto, su aporte no esá dirigido a actuar como predictores de riesgo o actividad cariogénica, ellos actuarán como monitores de un cambio ecológico de la cavidad bucal. (2-4-8-12-18)
   
   

   

   
   A continuación se presenta una tabla que contiene los valores de saliva no estímulada y etímulada por parafina.(18)
   
   
   
7. DIAGNOSTICO: Una vez obtenidos los datos referentes a los factores determinantes y secundarios de la caries dental presentes en el paciente, procedemos a su análisis y determinación del diagnóstico del riesgo de la caries.
   
   
8. TRATAMIENTO:

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO AL RIESGO (2-7-18)

1. Control de la infección: uso de agentes antibacterianos( fluoruros, clorexidina)
   
   
2. Cambiar de hábitos dietéticos
   
   
3. Higiene oral
   
   
4. Tratamiento no invasivo: uso de fluoruros (remineralización) y/o uso de sellantes.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO A LA ACTIVIDAD CARIOGENICA ( 2-7-18)

1. Control de la infección: uso de agentes antibacterianos: fluoruros, clorexidina y detención del daño mediante la eliminación de cavidades de caries y obturación.
   
   
2. Cambiar de hábitos dietéticos
   
   
3. Higiene oral
   
   
4. Tratamiento no invasivo: uso de fluoruros (remineralización) y/o uso de sellantes.
   
   
5. Tratamiento operatorio invasivo: Odontología Operatoria Conservadora

Finalmente, se presenta un listado de consejos dietéticos, a fin de orientar al paciente en relación a la sustitución de sus hábitos alimenticios que estén actuando como factor etiológico de la caries.


CONTROL DE HABITOS DIETETICOS(18)

• Lograr cambios en las condiciones ecológicas de la placa dental por restricción en el consumo de sacarosa o por empleo de sustitutos ( sorbitol, xilitol)
  
  
• Indicación de consumo regular de ciertos vegetales y frutas que contienen lectina (v.g. cambur y coco), estas sustancias parecen reducir la colonización de estreptococos cariogénicos.
  
  
• Consumo de alimentos fibrosos no pegajosos.
  
  
• Alimentos que contengan fluoruros.

FLUORUROS EN LOS ALIMENTOS
Se recomienda al paciente un cambio en sus hábitos dietéticos si es necesario, indicándole una mayor ingestión de alimentos que contengan fluoruros. (18)