Trabajos Originales

Alexis Morón º; Olga Zambrano º * ; Nelsón Hernandez º ; Rita Navas º ; Soraya Nava º; Jose Contreras º ; Rivera Luis º

* Autor para correspondencia

º Investigadores del Instituto de Investigaciones de la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia

Calle 65 con Av. 19. Edificio Ciencia y Salud 3er. Piso Teléfono 061- 598410, 061- 211187, 014-9628244 Inst. de Inves. de la Fac. De Odont.

Agradecimiento al Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico (CONDES) de la Universidad del Zulia por su aporte financiero.

INTRODUCCION
En 1981 la Organización Mundial de la Salud (O.M.S), formuló una serie de criterios para medir. los logros referidos al componente Salud Bucal propuestos para el año 2000 considerando como " Indicador global de las condiciones de Salud Bucal de los países la enfermedad caries dental" . Con base en ello propuso seis metas, siendo las dos primeras, referidas a la población preescolar y escolar: "El 50% de los niños de 5 años a 6 años estará libres de caries" y "El promedio global de C.P.O. no será mayor de 3 dientes (Mijares .1984).

Estudios de prevalencia de caries realizados en España (Majen & col, 1993), Reino Unido (Downer, 1994), países nórdicos (Norway , 1994), Belgíca (Truin & col, 1994 ), República de Irlanda (Mullane & col 1994), Suiza (Marthaler & col 1994) ; Norte América (Burt ), Australia (Spencer & col 1994) ; Africa y República de China (Fejerskov, 1994) demuestran un descenso en la frecuencia y severidad de la enfermedad. A su vez Konig en 1994 refiere como uno de los uno de los aspectos discutidos en la Segunda Conferencia Internacional sobre Cambios en la Prevalencia de caries, la bimodalidad de la distribución de la enfermedad en los distintos grupos poblacionales, provocada por las diferencias socioeconómicas.

El Estado Venezolano ha venido cumpliendo una serie de políticas orientadas al desarrollo de programas de prevención masiva en odontología, ejemplo de esto constituyeron el programa de fluoruración del agua potable, el programa de Fomento y Prevención y actualmente el Programa de Yodaciòn y Fluoruración de la sal de consumo Humano y Animal. Teniendo en consideración que el conocimiento actualizado de la distribución de la enfermedad constituye pilar fundamental en la planificación de los programas preventivos y que los estudios Epidemiològicos realizados a nivel Nacional (Cova & Lozada. 1972) (Mendez & col, 1986) y Regional (Morón & col 1985) tienen mas de diez años, se hizo necesario actualizar los estudios epidemiològicos de caries dental y conformar una base de datos que permita medir el impacto de los programas preventivos así como el logro de las metas propuestas por la O.M.S para el año 2000. La presente investigación tiene como objeto determinar la prevalencia de la enfermedad caries dental de la población escolarizada del Municipio Maracaibo en edades de 7 a 14 años y observar el comportamiento en relación con el estrato social de los individuos.


MATERIALES Y METODOS
Se consideró como universo estadístico la población estudiantil (317.619 alumnos) inscrita para el periodo 1994-1995 en las 962 Unidades Educativas, del Municipio Maracaibo. Para la selección de las unidades de estudio se aplico una muestra de tipo probalìstica, mixta, estratificada y polietapica. El procedimiento para la extracción de las unidades de muestreo se inicio con la tipìficaciòn de las Unidades educativas, atendiendo a las características de localización geográfica, características socioeconómicas de los hogares de esas zonas geográficas, lo que a su vez permitió la estratificación social de las parroquias y las características particulares de las Unidades educativas, publicas y privadas.

Se seleccionaron proporcionalmente al tamaño geográfico de cada parroquia 34 unidades educativas publicas y privadas distribuidas en cada una de las 18 parroquias que conformaban el Municipio para la fecha. Se seleccionaron de manera aleatoria 5 alumnos en edades comprendidas de 7 a 14 años por cada una de las secciones de los grados correspondientes a educación básica (1ero. Al 9no grado). El tamaño muestral fue de 553 individuos, 296 niños y 257 niñas, cuya distribución por edad se refleja en la Tabla N. 1.

Tabla Nº 1 Distribución Porcentual de los niños examinados según edad. Maracaibo 1995.

Para el registro de caries dental la información fue obtenida mediante un examen clínico siguiendo los criterios definidos por la O.M.S. en 1987. Las superficies de los dientes fueron examinadas clínicamente bajo luz natural en cada uno de los niños seleccionados utilizando un espejo bucal plano y un explorador curvo número 23. Los exámenes clínicos fueron ejecutados por cinco (5) equipos, compuestos cada uno de ellos por un Odontólogo examinador y un anotador. Con anterioridad al inicio de los exámenes clínicos, el instrumento de recolección de la información fue validado y los cinco examinadores entrenados y calibrados en la utilización de los índices C.P.O.D y c.e.o.d. propuestos por Klein y Pálmer en 1941 (Mena y Rivera 1992). La variabilidad ínter e intraexaminador fue determinada en un grupo de 30 niños. La concordancia en el diagnóstico fue determinada a través del coeficiente de Kappa, procedimiento estadístico que permite medir las variaciones en las observaciones (discrepancias y acuerdos) de una misma variable por dos o más observadores (Rivera, 1995).

Para la medición de la variable Estrato Socioeconómico, se consideraron como indicadores la ocupación o actividad laboral del Núcleo de clase (sostén principal del hogar), el grado de instrucción del mismo, el ingreso mensual del grupo familiar, los servicios de salud que utilizan y aspectos relativos a ubicación, uso, tenencia y fuente de financiamiento de la vivienda. Para la recolección de esta información se utilizó un cuestionario el cual debía ser respondido por el sostén principal del hogar. Estos indicadores permitieron clasificar la población estudiada en dos estratos sociales : Medio y Bajo. El Estrato Medio conformado por gerentes y ejecutivos medios de empresas públicas y privadas, medianos y pequeños comerciantes; industriales y agropecuarios, profesionales universitarios en ejercicio, militares de media jerarquía, técnicos de alto y medio nivel de especialización, empleados públicos y privados. Su nivel de instrucción es heterogéneo ; desde técnicos medios a educación superior ; sus ingresos van desde Bolívares 90.000 hasta Bolívares 180.000 mensuales ; utilizan servicios de salud privados, financiados mayoritariamente a través de pólizas colectivas ; también hacen uso de los servicios del I.V.S.S., Sanidad Militar, IPASME. Con vivienda propia y exclusiva del grupo familiar, autofinanciada o a través de préstamos a las instituciones donde laboran ó Ley de Política Habitacional, que residen en zonas bien planificadas con dotación de Servicios públicos medianamente eficientes y vías de acceso en buenas condiciones. El Estrato Bajo, conformado por obreros semicalificados, policías, vigilantes, trabajadores a destajo y militares de rango bajo, cuyos ingresos están por debajo de Bolívares 90.000 mensual, con nivel de instrucción que va desde secundaria completa e incompleta, hasta primaria incompleta, utilizan servicios de salud dependientes del I.V.S.S. o mayoritariamente públicos, su vivienda es propia, alquilada o al cuido, puede ser compartida y de uso comercial ; residen en zonas cuyos terrenos son predominantemente invadidos, viviendas construidas sin planificación con dotación deficiente de servicios públicos, acceso, vialidad y transporte en regulares o malas condiciones (Navas, 1996).


RESULTADOS
En este estudio los resultados se presentan según porcentaje de individuos libres de caries, índice ceod e índice CPOD, cada uno de los cuales se relaciona con la edad, el sexo y el estrato social. Por último los individuos con historia de caries fueron agrupados en dos categorías: individuos con dentición primaria afectada (ceod >1) e individuos con dentición permanente afectada (CPOD > 1), ambos relacionados con el numero de dientes obturados y el estrato social.

Los datos relativos al porcentaje de individuos libres de caries en la dentición permanente han sido distribuidas en la Tabla N. 2, en la cual que se observa como esta proporción disminuyó a medida que avanza la edad, acentuándose más entre los 12 y 13 años. En relación al sexo y el estrato social no se observaron diferencias estadísticamente significativas (p> 0.05) para estas categorías.

Tabla Nº 2 Distribución Porcentual de los Individuos libres de Caries en la dentición permanente según Edad, Genero y Estrato Social Maracaibo 1995.

Con respecto al índice ceod (Tabla N. 3 ), la dentición mixta en las edades de 7 a 9 años esta conformada principalmente por dientes decíduos, observándose que el componente cariado constituyó la mayor proporción con una diferencia hasta siete veces mayor que el valor del componente obturado; en la edades restantes el índice ceod promedio disminuyó alcanzando su menor valor a los 13 años, lo cual se explica por el proceso de exfoliación natural de los dientes decíduos. En cuanto al género, el índice no evidenció diferencias significativas (p>0.05). La variable estrato social no presentó diferencias ( p>0.05) en el índice ceod promedio pero sí en los componentes cariados y obturados (p<0.05) en los dos estratos, destacándose que el componente obturado en el estrato medio fue el doble de lo observado en el bajo..

Tabla Nº 3 Indice ceod por Edad, Genero y Estrato Social en la Población Estudiada Maracaibo 1995.

* Significativo ( P 0.05 ) - Valor no significante

En la dentición permanente el0 índice CPOD (Tabla N. 4),. en las edades de 11 a 14 años los componentes cariado y obturado del índice constituyeron los valores predominantes y, aunque el componente cariado mostró cierta tendencia a aumentar sobre los valores del componente obturado , la diferencia no se presentó tan acentuada como la observada en los dientes primarios. En cuanto al sexo los resultados no señalaron diferencias significativas (p>0.05) para este índice ; tampoco para la variable estrato social este índice mostró diferencias significativas en el número promedio de dientes afectados (p>0.05), pero sí en sus componentes. Así en el estrato social medio el 60 % de los dientes afectados se encuentra bajo la modalidad de dientes obturados, mientras que, en el estrato social bajo sólo se observó un 13% la misma condición (p<0.01) .

Tabla Nº 4 Indice CPOD por Edad Genero y Estrato Social en la Población Estudiada. Maracaibo 1995.

* Significativo ( P 0.01 ) - Valor no significante

Al agrupar únicamente los individuos con historia de caries según tipo de dentición afectada, numero de dientes obturados y estrato social (Tabla N. 5 ) se evidenció para la dentición primaria escaso número de individuos con dientes obturados en ambos estratos sociales; mientras que en la dentición permanente la proporción de individuos con dientes obturados varió de 71.4% en el estrato social medio a 25% en el estrato social bajo, presentándose diferencias altamente significativas (p<0.01) en los dos estratos sociales.

Tabla Nº 5 Distribución Porcentual de Individuos afectados según Tipo de Dentición, Numero de Dientes Obturados y Estrato Social Maracaibo 1995.

* P < 0.01 DIENTES PERMANENTES

DISCUSION
Los resultados obtenidos en este estudio al considerar la variable edad señalan un período crítico para la aparición de la enfermedad entre los 12 y 13 años evidenciado a través de la disminución en la proporción de individuos libres de caries y el aumento del índice CPOD promedio; este hallazgo pudiera estar relacionado con la erupción del segundo molar permanente, ya que su anatomía y escasa madurez en la mineralización pudiera presentarse como un diente susceptible al ataque cariogénico, así como otros factores ocurridos durante la adolescencia. Los estudio epidemiológicos de caries dental en adolescentes señalan que el nivel de caries encontrado al inicio de la adolescencia se va incrementándose rápidamente durante este período.

Otro hallazgo importante en este estudio fue la escasa proporción de tratamientos curativos (dientes obturados) observada en los dientes primarios de los individuos de ambos estratos sociales. La importancia de este hecho se incrementa al comparar los resultados de este estudio con los registrados en 1985 por FUNDACREDESA para la región Zuliana área urbana (Mendez & col 1986), en el cual las cifras del índice ceod promedio de los niños de 7 años no presenta cambios importantes ; sin embargo en la dentición permanente para los niños de 12 años el análisis comparativo indica un descenso marcado en los niveles de la enfermedad. Este hallazgo coincide con los estudios epidemiológicos de caries dental infantíl realizados en el Reino Unido, en los cuales se señala un descenso en la experiencia de caries de 55 % en los dientes deciduos y 75% en los dientes permanentes desde finales de la década de los 60 y a principios de la década de los 80 ; sin embargo estudios más recientes, sugieren que los niveles de caries en los dientes deciduos se han estabilizado (Downer, 1994). En Belgica y en los países bajos, los datos de caries sugieren que en la decada de los 90 se ha detenido el descenso de la prevalencia de caries en los niños de 6 años de edad (Truin & col, 1994).Por otra parte, Burt en el mismo año analiza las tasas de caries de las denticiones permanentes y primarias de los niños de México, Canada y Estados Unidos desde alrededor de 1982 hasta principios de 1990 y las conclusiones son que la frecuencia y severidad de la caries en la dentición permanente continúa declinando en Estados Unidos y Canada, pero la disminución en la tasa de caries en la dentición primaria parece haberse detenido desde 1986-1987.

Al comparar los resultados de este estudio con lo observado en el estudio del Perfil bucal del Area Metropolitana de Maracaibo 1985 (Morón & col 1985) (Gráfico N 2) se evidenció lo siguiente: la enfermedad se mantiene uniformemente distribuida en los estratos sociales medio y bajo, igualmente el estrato social medio presentó el mayor porcentaje de dientes obturados. Siguiendo el análisis comparativo de estos dos estudios se observa en el último un descenso del valor CPOD promedio en ambos estratos sociales, sin embargo en el estrato social medio el porcentaje de dientes cariados disminuyó de 67% a 30% y en el componente obturado aumentó de 23% a 50% ; mientras que en el estrato social bajo el componente cariado osciló entre 71% a 75% y el componente obturado de 13% a 12.5%. Este hallazgo coincide con lo señalado por Konig en 1994, quien refiere cambios favorables en las condiciones de salud bucal de los grupos poblacionales con mejor calidad de vida, mientras que los cambios ocurridos en los grupos sociales bajos son menores. La escasa proporción de individuos con dientes obturados en el estrato social bajo aparece asociado con el escaso poder adquisitivo.

Referente a las metas de salud bucal de la O.M.S. para el año 2000, específicamente en relación con el logro del índice CPOD promedio no mayor de tres dientes en los niños de 12 años, los resultados señalan una tendencia al logro de este objetivo. Es importante señalar que el bajo nivel de caries encontrado en la población estudiada ha sido evidenciada anteriormente por FUNDACREDESA (Mendéz & col 1996) , en el cual el estado Zulia constituyó la región del país con el más bajo nivel de caries.

Los estudios epidemiológicos presentados en la Segunda Conferencia Internacional sobre cambios en la prevalencia de caries (Murray, 1994), señalan una disminución en los niveles de la enfermedad, así como la tendencia al logro de las metas propuestas por la O.M.S. para el año 2000 en una gran cantidad de países. En Venezuela, Da Silva & col. 1997 en un Análisis retrospectivo de la caries dental periodo 1967-1994, reportaron una disminución en los niveles de caries dental de la población urbana, posiblemente atribuida según refieren estos autores, al efecto de la utilización de pastas dentales con fluoruros y programas de prevención masiva implementados en el país.

Finalmente , aún cuando se conoce la existencia de limitaciones al realizar comparaciones en los datos de caries interpaíses debido a la naturaleza de los datos y tamaños de las muestras, los resultados de esta investigación se encuentran dentro del rango de los valores obtenidos en los últimos estudios epidemiologicos realizados zonas urbanas de otros países.


CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La edad de 12 a 13 se presentó como un periodo crítico en la aparición de la enfermedad. Sería prudente revisar los aspectos preventivos en estas edades. En cuanto al sexo este estudio no evidenció diferencias significativas en los índice ceod y CPOD y en la proporción de individuos libres de caries.

Este estudio evidenció un descenso en los niveles de caries dental de la dentición permanente. Los resultados señalan una tendencia al logro de la meta propuesta por la O.M.S. para el año 2.000 en los niños de 12 años escolarizados del Municipio Maracaibo. La explicación en el logro alcanzado deberá investigarse en profundidad efectuando estudios sobre los posibles factores que pueden haber influido (existencia de programas preventivos, cambios en los hábitos de higiene bucal, ó efecto del uso de pastas dentales con fluoruros.

En la dentición primaria el índice ceod promedio y la proporción de individuos libres de caries en los niños de 7 años se mantiene sin cambios importantes. Se observó una escasa proporción de tratamientos curativos en los dientes decíduos en ambos estratos sociales. Estos resultados señalan la necesidad de indagar la relación de algunos aspectos educativos en la población que pudieran estar relacionados tales como la importancia que pudieran tener los padres sobre la dentición decídua de sus niños.

En cuanto al estrato social los índices ceod, CPOD promedio y la proporción de individuos libres de caries no mostraron diferencias significativas, observándose diferencias solo en los componentes cariado y obturados. En el estrato social medio se observó la mayor proporción de dientes obturados, a su vez en este mismo estrato el comportamiento de la enfermedad revela una disminución en el porcentaje de dientes cariados y un aumento significativo en el componente obturado. En el estrato social bajo los componentes cariado y obturado se mantienen sin cambios significativos.

Finalmente es importante señalar que los resultados de esta investigación solo reflejan los niveles de caries dental de la población escolarizada de 7 a 14 años siendo necesario el estudio de las condiciones de salud bucal de los niños no escolarizados así como profundizar en el análisis de los riegos de enfermedad provocados por la diferencias socio económicas.