Trabajos Originales

Arellano LA, Fleitas AT, Dávila ME

Dpto. Odontología Restauradora, Formación de Personal e Intercambio Científico, Oral Health Department, Albany, New York
Universidad de Los Andes - Mérida - Venezuela

INTRODUCCIÓN
Desde las primeras observaciones que hizo Dean y sus colaboradores en la década de los treinta, acerca de los cambios de color y estructura en el esmalte dental de los habitantes de Colorado Spring, muchas investigaciones se han realizado sobre esta enfermedad. Al descubrirse que el factor causal de este trastorno era la alta concentración de fluoruro en las aguas de consumo, quedó claramente establecida una relación lineal entre la Fluorosis Dental y la exposición al fluoruro(1, 2).

El grado de fluorosis depende de la dosificación, de la exposición al fluoruro durante el tiempo en que se desarrolla el esmalte, y de la duración de esta exposición(2, 3, 4-6). Sin embargo, la respuesta individual depende del peso, nivel de actividad, factores nutricionales, y el rango de crecimiento(6).

Estudios realizados en países industrializados, han reportado un incremento de fluorosis dental desde los años cuarenta hasta estos años, aún cuando la comparación de la información es difícil de establecer(7). Newburn(4), coincide al afirmar el aumento de la fluorosis suave en los Estados Unidos.

Lewis y Banting(5), en su revisión bibliográfica acerca de la fluoruración del agua, encuentran que la efectividad de ésta ha decrecido en el tiempo, pero que simultáneamente se ha incrementado el uso de otros fluoruros. El uso cada vez más frecuente de suplementos de fluoruro en diferentes presentaciones (sal fluorurada, enjuagues bucales, dentífricos, tabletas, gotas, gels y barnices), se ha constituido en factor de riesgo de la fluorosis dental(8). También los patrones alimentarios han sido señalados, y se le ha dado mucho peso a la ingesta de dentífricos con contenido de fluoruro(9, 10).

Resulta importante reseñar que en estudios realizados en comunidades cuyas aguas de consumo nunca han sido fluoruradas, o en aquellas con bajo contenido de fluoruro, la observación de opacidades difusas del esmalte alcanzó hasta un 29%, resultados cercanos a los obtenidos en las comunidades fluoruradas(11, 12). Szpunar y Burt(13), reportan hallazgos similares al comparar la prevalencia entre áreas fluoruradas y áreas no fluoruradas, diciendo que ésta es marcadamente cercana.


OBJETIVOS

• Conocer la prevalencia de fluorosis dental en la población escolar de la ciudad de Mérida.
  
  
• Conocer el estado de la fluorosis dental de acuerdo a la intensidad en la población escolar de la ciudad de Mérida.
  
  
• Determinar la asociación entre fluorosis dental y lugar de residencia de la población escolar como factores de riesgo.

MATERIALES Y MÉTODOS
La ciudad de Mérida tiene una población aproximada de 250.000 habitantes, cuyas aguas de consumo provienen de diferentes recursos. Las fuentes principales de agua son los acueductos del Vallecito y Hoyada de Milla (administrados por Hidroandes), que distribuye el agua proveniente del río Mucujún, y sirven a la población situada sobre la meseta de Mérida. A estos acueductos les fue incorporado en 1987 dosificadores de fluoruro que funcionaron en forma continua por espacio de dos años ininterrumpidos. El resto de la población es servida por aguas de consumo provenientes de diferentes acueductos periurbanos.

La muestra total seleccionada fue de 834 niños, con edades comprendidas entre los 10 y 13 años. Al momento de producirse la fluoruración del agua de consumo de los acueductos de Hidroandes, los niños contaban con edades entre 3 y 6 años. Se seleccionaron aleatoriamente cuatro escuelas de la zona de la meseta expuestas al fluoruro (área fluorurada) y cuatro escuelas en zonas nunca expuestas al fluoruro (áreas no fluoruradas). En el área fluorurada se seleccionaron 414 escolares de los quinto y sexto grados (cada grupo conformado por 103 y 104 niños, respectivamente), y 420 de los mismos grados en áreas no fluoruradas (105 niños por grupo).

Un cuestionario de fluoruro, fue entregado a los escolares para ser contestado por los padres. El lugar de residencia de los niños fue confirmado mediante dicho cuestionario y aquellos niños cuya residencia no se correspondía con la localización de las escuelas según el área fluorurada o no, fueron excluidos del análisis. Esto se hizo con la finalidad de evitar posibles errores de clasificación que pudieran enmascarar o subestimar cualquier asociación entre la exposición y la enfermedad. Además del lugar de residencia, se confirmó la procedencia del recurso del agua de consumo, la prescripción y dosificación de suplementos de fluoruro (tabletas o gotas), hábitos de cepillado y la frecuencia, uso de dentífricos con fluoruro y su ingestión en el momento del cepillado, y el uso y la frecuencia de enjuagues bucales con fluoruro.

Los datos fueron recogidos por un odontólogo previamente calibrado, utilizando espejo bucal plano, explorador y luz natural. El registro se realizó en base a los dientes que presentaban mayor intensidad de fluorosis, y de todos ellos se escogieron los dos más afectados. La consistencia de la evaluación se determinó mediante el examen repetido de aproximadamente 20 niños en los días sucesivos, para conocer el acuerdo intra-examinador.

La evaluación oral se basó en los criterios de Dean, el cual codifica y clasifica los hallazgos en(14):

1. Normal: La superficie del esmalte es lisa, pulida y generalmente tiene un color blanco cremoso pálido.
   
   
2. Cuestionable: El esmalte muestra unos defectos muy suaves de translucidez del esmalte normal, que va desde pequeñas y pocas manchitas blancas, así como ocasionalmente se pueden ver líneas hasta puntos blancos. Esta clasificación es dada cuando no se justifica la clasificación de "normal".
   
   
3. Muy leve: Son pequeñas manchas blancas opacas, como apapeladas irregulares, sobre la superficie del diente pero involucran menos del 25% de la superficie labial del diente.
   
   
4. Leve: La opacidad blanca del esmalte del diente es más extensa que en la categoría 2, pero cubre menos del 50% de la superficie del diente.
   
   
5. Moderada: La superficie del esmalte muestra desgastes marcados, está teñida de marrón y desfigura la forma.
   
   
6. Severa: La superficie del esmalte está toda afectada y la hipoplasia es tan marcada, que la forma general del diente, posiblemente la anatomía, está afectada. Hay puntos y áreas de desgaste teñidas de marrón y están extendidas por todo el diente, los dientes tienen una apariencia corroída.

Análisis de los Datos
Para el análisis de los datos se utilizaron los sistemas Epi Info Versión 5 (1992) y SPSS Versión 5.0 (1992). Las variables estudiadas en el cuestionario de fluoruro fueron las siguientes: Género, niños que han vivido en Mérida desde su nacimiento, lugar de residencia, otros lugares de residencia, agua de consumo, prescripción de fluoruro en pastillas o en gotas, prescripción de fluoruro diaria o esporádicamente, edad de comienzo de cepillado dental, uso de pasta dental para el cepillado de los dientes, frecuencia de cepillado, uso de pasta dental con fluoruro, ingestión de pasta dental en el momento de cepillado, tratamientos preventivos de caries a base de fluoruro recibidos, y uso de enjuague bucal y frecuencia. Las variables estudiadas para la fluorosis dental fueron: fluorosis (variable principal) y categorías de fluorosis (normal, cuestionable, muy leve, leve, moderada y severa). El análisis se realizó por los métodos estadísticos recomendados: porcentaje de frecuencia, límites de confianza y medidas de asociación como razón de proporcionalidad (odds ratio).

Fue realizado el análisis descriptivo de todas las variables de estudio, y fueron comparadas la razón de proporcionalidad (RP) total y estratificada (RPE) entre las proporciones de fluorosis o no para las áreas fluoruradas y no fluoruradas. Noventa y cinco por ciento (95%) de límites de confianza fue usado para determinar la fluorosis dental y el lugar de residencia, controlando por áreas fluoruradas y no fluoruradas. El chi cuadrado de Mantel y Haenszel fue usado para observar la asociación lineal entre las variables.


RESULTADOS
La Figura 1 muestra el total de niños que viven en áreas fluoruradas y no fluoruradas en la zona metropolitana de Mérida, observándose que 414 niños viven en áreas fluoruradas, representando el 49,6% del total de la muestra. (n=834), y 420 viven en áreas no fluoruradas, lo que representa el 50,4%.


En la Figura 2 se presenta el porcentaje de los niños que usaron dentífricos para el cepillado de los dientes en las edades de desarrollo dentario, el 99,1% los usaron durante ese periodo.


Al evaluar la muestra seleccionada con el objeto de determinar la presencia de fluorosis dental, se pudo observar que del total de 834 niños sólo 300 estaban afectados por fluorosis, lo que representa el 36% de la muestra total examinada, mientras que 534 se encontraban sanos, esto representa el 64% (Figura 3). En la Figura 4 se muestra la distribución porcentual de niños de acuerdo a la severidad de la fluorosis, como se puede notar, 114 niños presentaban fluorosis cuestionable, 156 fluorosis muy leve y 29 fluorosis leve. Sólo se encontró 1 niño afectado con fluorosis moderada, mientras que no se presentó ningún caso de fluorosis severa. Estos resultados indican que un alto porcentaje (52%) de los niños examinados presentaron fluorosis muy leve.



Del análisis bivariado sólo se observó asociación entre fluorosis y lugar de residencia, como se muestra en la Tabla 1. De un total de 300 niños que presentaron fluorosis dental, 190 viven en áreas fluoruradas, y 110 en áreas no fluoruradas. El valor de RP fue de 2,39 con 95% de límites de confianza entre 1,79 y 3,20, lo que indica que existe asociación entre ambas variables. El chi cuadrado de Mantel Haenszel (χ² ) para la asociación lineal fue significante (35,10).

Tabla 1. Fluorosis dental por lugar de residencia

La Tabla 2 resume los valores de la asociación y su significación estadística entre fluorosis y factores de riesgo en niños residenciados en áreas fluoruradas y no fluoruradas. Cuando se estratificó por vivir en Mérida desde el nacimiento, se encontró asociación con fluorosis dental en aquellos niños que vivían en Mérida desde su nacimiento en áreas fluoruradas comparado con los que vivían en áreas no fluoruradas (RP=2,33). Aquellos niños cuyos padres respondieron haber vivido fuera de Mérida, y los cuales pudieron haber estado expuestos a mayores concentraciones de fluoruro natural, se encontró que haber vivido fuera de Mérida en los primeros años de vida, brindaba protección en contra de la fluorosis dental en áreas no fluoruradas (RP=3,18). En relación al consumo de agua proveniente de tubo, se encontró asociación con fluorosis dental en aquellos niños que consumían agua de esa procedencia y viven en áreas fluoruradas. Esto quiere decir, que ingerir agua de tubo aumenta el riesgo de fluorosis dental en los niños que viven en áreas fluoruradas comparado con los que viven en áreas no fluoruradas (RP=2,90) . Ingerir agua de botellón aumenta el riesgo de fluorosis dental en los niños residenciados en áreas fluoruradas comparado con los que viven en áreas no fluoruradas (RP=2,62).

Tabla 2. Asociación entre fluorosis y factores de riesgo en niños residenciados en áreas fluoruradas y no fluoruradas

No se encontró asociación entre fluorosis y el uso de tabletas o gotas con fluoruro (RP=0,67). Existe mayor riesgo de fluorosis dental en los niños que viven en áreas fluoruradas y usaron dentífricos en la edad de desarrollo dentario que aquellos que viven en áreas no fluoruradas (RP=2,62). No se encontró asociación entre fluorosis y el uso de dentífricos con fluoruro en áreas fluoruradas y no fluoruradas.

Aquellos niños que ingirieron dentífricos con fluoruro en el momento del cepillado dental y viven en áreas fluoruradas tienen mayor riesgo de fluorosis que aquellos que viven en áreas no fluoruradas (RP=3,26). El uso de enjuague bucal con fluoruro aumenta el riesgo a padecer fluorosis dental en aquellos niños que viven en áreas fluoruradas.


DISCUSIÓN
Al conocer la prevalencia de fluorosis dental (36%), en la zona metropolitana de Mérida como un primer objetivo de este estudio, se nota que los valores encontrados son similares a los que se reportan en revisiones de la literatura, y en algunos estudios de prevalencia realizados en Estados Unidos, Canadá e Inglaterra entre otros(13, 15, 16).

Si se considera que el principal factor causal de la fluorosis es la concentración de fluoruro en las aguas de consumo, resulta paradójico haber encontrado una prevalencia de 36% en una región como esta, en donde las concentraciones de fluoruro en cualquier punto de la zona son muy bajas. Esta prevalencia no se puede relacionar con la concentración óptima de fluoruro en las aguas de consumo de la ciudad de Mérida entre 1979 y 1991, pues 1 ppm (una parte por millón) de fluoruro no es una dosis alta para causar la fluorosis dental.

En el estado de fluorosis, se observó que la categoría de predominio encontrada en este estudio fue la forma muy leve, coincidiendo este hallazgo con los de otros estudios realizados en Norteamérica(17-20).

Se ha señalado la relación lineal entre la fluorosis dental y la exposición al fluoruro a través de las aguas de consumo, reportándose la asociación que existe entre tener fluorosis y vivir en áreas fluoruradas(21). Resultados similares fueron encontrados en este estudio, en donde existe asociación entre fluorosis dental y lugar de residencia. A la interrogante de considerar la zona de la meseta de Mérida como área fluorurada, es necesario recordar que sus aguas fueron fluoruradas entre 1989 y 1991. En ese momento, gran parte de la población examinada estaba en edades comprendidas entre los 5 y 6 años, las cuales según la literatura revisada, están dentro de las edades de mayor riesgo de fluorosis dental, pues durante ellas ocurre formación y mineralización de los dientes(17, 22). La exposición a este fluoruro sistémico fue por casi tres años a una concentración de 1 ppm, considerada óptima frente a la ocurrencia de caries dental, pero ante la cual puede ocurrir la fluorosis dental(2, 22, 23).

La población examinada, al igual que otras estudiadas en varias investigaciones(13, 24, 25), están expuestas a fuentes de fluoruro como tabletas, pastas dentales fluoruradas, topificaciones y enjuagues con fluoruro. Se ha reportado que el uso de suplementos de fluoruro son factores de riesgo para la fluorosis dental(26), y si se usan conjuntamente con la ingesta de agua fluorurada, se potencia el riesgo de padecerla. Llama la atención que al comparar los valores de prevalencia de fluorosis dental entre las áreas fluoruradas y no fluoruradas, se observa que en ambas áreas hay fluorosis dental, pero de manera proporcional con respecto al área. La prevalencia observada en las áreas no fluoruradas quizás ha sido causada por otras fuentes de fluoruro como por ejemplo: la ingestión de pasta dental o ingestión de enjuagues bucales con fluoruro, sin embargo, los resultados indican que no existe asociación entre la fluorosis dental y los suplementos de fluoruro estudiados. ¿Se deberán estos resultados quizás al diseño de algunas preguntas del cuestionario de la historia de fluoruro, como por ejemplo la pregunta número 17, en la cual se esperaba encontrar respuestas que pudieran conducir a una explicación del problema? También es posible que haya ocurrido sesgo en la forma en que fueron respondidas las preguntas en dicho cuestionario.

Como uno de los propósitos de esta investigación es tratar de explicar la causa del 36% de prevalencia de fluorosis dental, tomando en cuenta otros factores de riesgo además del agua de consumo, se hace necesario modificar el diseño del instrumento de medición, de tal manera que se pueda obtener la información requerida de una forma más precisa.

Por otro lado, es importante considerar para efectos de investigaciones futuras, que no debería existir la clasificación de áreas fluoruradas y áreas no fluoruradas, puesto que las concentraciones encontradas en las aguas de consumo son muy bajas. Así como también, deberá considerarse la exposición a una nueva fuente de fluoruro como es la sal fluorurada para el consumo diario.

Se hace necesario tomar en cuenta, que el 36% de fluorosis dental encontrada en la zona metropolitana de Mérida, es alto, por lo tanto, es recomendable:

1. Que no haya sobre dosificación de fluoruro por su consumo a través de la sal doméstica, las topificaciones, el fluoruro contenido en los dentífricos y los suplementos por gotas o tabletas.
   
   
2. Es responsabilidad del Ministerio de Sanidad, Facultad de Odontología y Ministerio de Educación, desarrollar programas preventivos y educacionales en la población, para mantener la salud de sus tejidos bucales.

CONCLUSIONES

1. El 36% de la muestra presentó fluorosis dental.
   
   
2. Se encontró asociación entre fluorosis dental y lugar de residencia, lo que indica que se registró esta enfermedad tanto en el área fluorurada como en el área no fluorurada. Asimismo, se encontró asociación con fluorosis dental en aquellos niños que consumían agua de tubo y viven en áreas fluoruradas, por lo que ingerir agua de esa procedencia aumenta el riesgo de fluorosis dental en los niños que viven en áreas fluoruradas comparado con los que viven en áreas no fluoruradas (RP=2,90).
   
   
3. La prevalencia de fluorosis dental en áreas fluoruradas fue de 46%.
   
   
4. Se observó fluorosis dental en áreas no fluoruradas, siendo su porcentaje de 26%.
   
   
5. La categoría de fluorosis de predominio en este estudio fue la forma "muy leve".