Revisiones Bibliográficas

Recibido para arbitraje: 18/03/2012
Aceptado para Publicación: 06/12/2012

Continuación Parte II en Volumen 51, No. 3, Año 2013

• Victoria E. Criado M. Odontólogo, Especialista en Periodoncia. Profesor Asistente de la Cátedra de Periodoncia de Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela

INTRODUCCIÓN

Mucho de lo que se ha escrito sobre el envejecimiento a nivel bucal se basa en la creencia de que existe un deterioro progresivo de la fisiología con el paso del tiempo. Estos conocimientos resultan en gran medida erróneos, ya que se han fundamentado en estudios comparativos entre personas de edad avanzada y personas jóvenes sanas, sin tomar en cuenta que un gran número de adultos mayores se encuentran comprometidos sistémicamente o bajo los efectos de medicamentos que pueden afectar a las estructuras y funciones bucales. De este modo, fenómenos como la pérdida de dientes, la reducción en la dimensión vertical y la disminución en la producción salival, siguen siendo consideradas como consecuencias normales del proceso de envejecimiento por muchos profesionales de la medicina y la odontología.

Anteriormente se consideraba que la enfermedad periodontal afectaba prácticamente, a toda la población adulta y se creía que la pérdida de los dientes por esta causa era inevitable. Actualmente, estos conceptos han cambiado y hoy se sabe que la enfermedad periodontal grave afecta a un bajo porcentaje de la población, tanto en los países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo. En contraste, la gingivitis y las formas moderadas de la periodontitis son frecuentes en el adulto mayor.

Recientemente la enfermedad periodontal, a causa de la infección que propicia, se ha reconocido como un factor que contribuye a agravar el curso clínico de enfermedades crónico-degenerativas como la enfermedad cardiovascular, diabetes y enfermedades respiratorias. Este hecho sin duda expone otro consistente argumento, para estimular terapias preventivas y programas de diagnóstico oportuno de esta enfermedad, en este grupo de pacientes en particular.

El envejecimiento por sí mismo no incrementa el riesgo de enfermedad periodontal; no obstante, es común en el paciente de edad avanzada que la higiene bucal sea deficiente. La presencia de la biopelícula dental es un factor decisivo en el pronóstico de la enfermedad periodontal; por ello es importante que el médico considere que los pacientes que tienen dificultades para realizar su higiene bucal se encuentran en mayor riesgo de sufrir periodontitis y deben ser canalizados para que el odontólogo/periodoncista, realice la valoración pertinente e implemente el programa de prevención y/o tratamiento más adecuado para cada paciente.


DEFINICIONES Y GENERALIDADES

La gingivitis y la periodontitis son las dos formas más importantes de enfermedad que afectan los tejidos gingivales y el aparato de inserción y soporte del diente. La gingivitis es la inflamación de la encía (gíngiva) en ausencia de pérdida clínica de inserción. La periodontitis crónica se ha definido, como una enfermedad infecciosa que produce inflamación en los tejidos del soporte de los dientes o periodonto de inserción, constituido por: el ligamento periodontal, el cemento radicular y el hueso alveolar. Cada una de estas enfermedades puede ser además clasificada según la etiología, la presentación clínica u otros factores presentes ¹.

En los experimentos relacionados con la gingivitis y la periodontitis, se ha visto que el progreso y la acumulación de la biopelícula dental (placa dental) hacen evolucionar la gingivitis a periodontitis en la mayor parte de los casos, aunque también es posible para la gingivitis, persistir durante un considerable tiempo sin progresar a periodontitis y que tal progresión no es predecible totalmente sobre la base de la acumulación de la biopelícula dental. El proceso pues de gingivitis-periodontitis, parece ser continuo cuando la periodontitis se desarrolla, y en el hecho de que la periodontitis va siempre precedida por una gingivitis, pero no hay una tasa de progresión constante. Permanece en el tapete la eterna pregunta ¿Qué factor o factores facilitan el paso de una gingivitis fundamentalmente inocua a una periodontitis destructiva? El primero podría ser, alguna diferencia en él o los agentes etiológicos en un momento dado o entre los individuos y el segundo, alguna diferencia en la respuesta del huésped a los factores causales en distintos períodos de tiempo o entre los diferentes individuos ².

La periodontitis, es un proceso infeccioso de la encía y del aparato de inserción adyacente, producido por diversos microorganismos (biopelícula dental) que colonizan el área supra y subgingival. Esta enfermedad, a diferencia de la gingivitis, se caracteriza por una pérdida estructural del aparato de inserción, producida por determinados microorganismos, éstos son necesarios pero no son suficientes para que se produzca la enfermedad, siendo necesaria la presencia de un hospedero susceptible ³.

La inflamación del periodonto puede ser el resultado de muchas causas. Sin embargo, la mayoría de las formas de gingivitis y periodontitis resultan del crecimiento y la acumulación de microorganismos (biopelícula dental) que se adhieren al diente. Existen indicadores de riesgo para el desarrollo de la periodontitis que incluyen: la presencia de bacterias subgingivales específicas, uso del tabaco, diabetes, edad avanzada y sexo. Aunque los factores ambientales parecen ser determinantes en la etiología de la periodontitis del adulto, hay evidencias, que los factores genéticos también pueden influir ¹.

El ritmo de avance de la periodontitis crónica suele ser lento, pero puede ser modificado por factores sistémicos, ambientales o ambos y conductuales. Es posible que el inicio de la periodontitis crónica, ocurra en cualquier momento y los primeros signos se reconozcan durante la adolescencia, cuando hay acumulación crónica de biopelícula y cálculo dental y adquiere relevancia clínica a mediados de la cuarta década de la vida o tiempo después ⁴.

Es por esto, que se hace necesario identificar cuáles son los factores de riesgo que pueden estar relacionados con el progreso de la enfermedad. Recientes estudios, han dividido los factores de riesgo en tres grupos: a) factores sociales, donde se incluyen: sexo, etnia, tabaco, asistencia odontológica y estrés, b) factores relacionados con la salud en general que incluyen: las enfermedades sistémicas como diabetes mellitus y SIDA, y c) los factores microbiológicos relacionados con la etiología ⁵.

La gingivitis es una enfermedad reversible. La terapia se basa principalmente en la reducción de los factores etiológicos de manera de permitirle a los procesos reparativos del organismo actuar y lograr la cicatrización de los tejidos. La terapia periodontal de apoyo, incluye el cuidado periodontal profesional y personal, factor sine qua non para prevenir la reiniciación del proceso inflamatorio.

El enfoque terapéutico para la periodontitis cae en dos categorías importantes:

1. Aquella diseñada para detener la progresión de la pérdida de la inserción periodontal y
   
2. Las diseñadas para regenerar estructuras destruidas por episodios anteriores de la enfermedad.

El diseño de una terapia periodontal de soporte para evitar la recurrencia, ha demostrado ser el componente esencial del tratamiento total ¹.


EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL EN EL ADULTO MAYOR

Pocos estudios epidemiológicos han incluido a los adultos mayores. En La Tercera Encuesta Nacional de Examen y Nutrición (NHANES-III, del inglés Third National Health and Nutrition Examination Survey), realizada en los Estados Unidos entre 1988 y 1994, se sugirió, que la prevalencia y la severidad de la periodontitis incrementa con el avance de la edad. Es probable que la afección periodontal en pacientes adultos mayores no se deba a una mayor susceptibilidad, sino a la progresión acumulativa de la anomalía en el tiempo ⁶.

Un estudio retrospectivo sobre la progresión de la enfermedad periodontal en un período de 10 años, reportó una significativa pérdida de hueso alveolar en el grupo de mayor edad (70 a 80 años), comparado con el grupo más joven y el de mediana edad ⁷.

Las alteraciones en el periodonto relacionadas con la edad, no son una inevitable manifestación de la pérdida de inserción al sondaje o del hueso alveolar, de hecho, los datos sugieren que los sujetos que están clínicamente sanos, desde una perspectiva periodontal, pueden tener un continuo incremento de en la distancia entre el nivel de hueso alveolar y la unión cemento-esmalte, en una edad de 50 años aproximadamente. La pérdida de inserción periodontal incrementa la recesión gingival, sin que se formen sacos profundos. La susceptibilidad a la severidad de la periodontitis está determinada por tres factores principales: la infección microbiológica, los factores intrínsecos del huésped, que incluyen predisposición genética a la respuesta inflamatoria y factores extrínsecos como por ejemplo: factores ambientales, factores socioeconómicos, etc ⁸.

Otros estudios utilizando diferentes mediciones de la enfermedad periodontal como por ejemplo: índice de placa (biopelícula dental), profundidad de sondaje, nivel de inserción clínica y nivel óseo, también han mostrado que el estado periodontal empeora con la edad ^9,10,11. Al mismo tiempo, debería reconocerse, que los registros de los parámetros periodontales, como el saco periodontal y el nivel de inserción, no miden actividad de la enfermedad periodontal ^12,13. A pesar de estas limitaciones, hay una fuerte evidencia de muchos estudios epidemiológicos, que la prevalencia de la enfermedad periodontal de grado moderada es muy alta en los pacientes adultos mayores, mientras que la prevalencia de formas avanzadas de periodontitis es mucho menor ^14,15.

La medición y la expresión de la enfermedad periodontal se hace de diversas maneras, y puede concluir en diferentes visiones de la distribución de estas condiciones. Pero cuando la enfermedad es medida por pérdida de inserción periodontal o pérdida de hueso alveolar, los estudios muestran condiciones más severas para la población adulto mayor ^12,13,16.

En el estudio del Pie de Monte en Carolina del Norte, en Los Estados Unidos de Norte América, los hallazgos fueron que la pérdida de inserción fue más extensiva en personas de 65 años o más, que en grupos jóvenes. Pero una severa pérdida de inserción o de hueso alveolar no es universal entre adultos mayores saludables ¹⁴.

Sólo 15 % de las personas en edades entre 70 años o más, en un estudio de salud bucal en una población rural de Iowa en USA, tenían al menos un sitio con una pérdida de inserción de 7mm ó más. Por otra parte, en países donde hay poco acceso al tratamiento odontológico moderno, la periodontitis severa no es común en los pacientes adultos mayores ¹⁵. Halling y Bjorn (1986), encontraron que la pérdida ósea radiográfica, fue ligeramente menor en mujeres jóvenes que en mujeres de mediana edad, en un estudio de 12 años de duración en mujeres suecas ¹⁶.

Un estudio longitudinal de 15 años, en 480 trabajadores del té en Sri Lanka, mostró un amplio rango de susceptibilidad para la periodontitis. Es un estudio que evalúa, la historia natural de la enfermedad en personas que no tuvieron tratamiento y se determinó, que en un 8%, la enfermedad progresó rápidamente, 81% de forma moderada y 11% no progresó. Este estudio mostró, que la pérdida de inserción periodontal severa se presentó sólo en un pequeño grupo. Y la edad en éste grupo no fue determinante ¹⁷.

Chistersson y col. (1992) Estudiaron 508 adultos en New York y encontraron que la edad estaba correlacionada con la cantidad de placa supragingival (biopelícula dental), pero menos relacionada con el género, la raza o la presencia de periodontitis. No hubo tampoco relación con la cantidad de cálculo dental ¹⁸.

Un estudio conducido en 761 japoneses adultos mayores, demostró que un gran porcentaje de los pacientes (97%), tienen evidencias de pérdida de inserción y un promedio de tres dientes perdidos. El mismo estudio reveló, que el hombre tenía más evidencias de periodontitis que la mujer y que la periodontitis fue más prevalente en sujetos mayores de 80 años, especialmente en aquellos con menos dientes remanentes ¹⁹. Un estudio hecho en Pomerania, Alemania, ha confirmado, que la pérdida dentaria es predominantemente un efecto de la caries y no de la periodontitis. Así la causa de pérdida dentaria permanece, como un problema difícil de resolver en los estudios epidemiológicos ²⁰.

Datos recientes revelan, que los individuos adultos mayores que conservan los dientes, tienen menor propensión a la periodontitis. La enfermedad periodontal avanzada, no es tan común en la tercera edad como se pensó alguna vez. Se reconocen niveles moderados de pérdida de inserción en una proporción elevada de pacientes mayores, sin embargo, hay pérdida avanzada sólo en una pequeña proporción. La magnitud de la enfermedad periodontal relacionada con la edad, no es importante desde el punto de vista clínico y no está claro, si la mayor prevalencia de la afección periodontal, guarda relación con la edad o con el tiempo ²¹.

La edad eleva el riesgo de destrucción periodontal, pero probablemente se vincule con el envejecimiento, no con la anormalidad ²². Es probable que la afección periodontal en pacientes geriátricos no se deba a una mayor susceptibilidad, sino a la progresión acumulativa de la patología en el tiempo.²¹ Estas revisiones sugieren, sin embargo, que los cambios en el periodonto atribuibles a la edad, no son suficientes para conducir a la pérdida dentaria. La periodontitis severa no debe ser considerada como una consecuencia de la edad ²³.

Conociendo, que las enfermedades bucales continúan siendo un problema de salud pública a nivel mundial y constituyendo la caries y las enfermedades periodontales las más importantes en la población adulta, Mendoza y col. (2006), realizaron un estudio con la finalidad de evaluar los artículos de prevalencia de las enfermedades periodontales en la población latinoamericana publicados en el periodo 1996-2006, poniendo énfasis en los aspectos metodológicos de los estudios epidemiológicos disponibles. Identificaron 48 artículos en la base de datos de PudMed y Lilacs, logrando acceso a 31 publicaciones en formato de texto completo (64.6%). El idioma más frecuente fue el español (41.9%), seguido del inglés (38,7%) y el portugués (16.1%) siendo la población de Brasil la más estudiada. (32.3%). Únicamente se efectuó el análisis en profundidad a los artículos a los cuales se pudo acceder en versión de texto completo. Los países donde se encontraron menor número de publicaciones fueron: Cuba, Chile, Argentina, Perú, República Dominicana y Venezuela. Los autores concluyeron, que las poblaciones en desventaja social y económica, continúan siendo las más afectadas por la enfermedad periodontal, lo cual implica un gran desafío para los países de América Latina. Además reportaron, una escasa producción científica en el tema, así como una gran heterogeneidad en la calidad de los artículos. La falta de detalle y rigurosidad en la descripción metodológica es el hallazgo más relevante, reflejo tal vez de la falta de recursos económicos, así como de personal capacitado.²⁴ Para el año 1968, se realizó en Venezuela, un estudio para la Planificación Integral de la Odontología, cuyos resultados en relación con la edad, por ejemplo, entre 35 y 44 años, se encontró que, una de cada cinco personas presentó lesiones destructivas con formación de sacos periodontales. Entre los 55 y 64 años, un 93% de las personas, presentaban problemas periodontales, de los cuales el 41% evidenciaban un estado avanzado de la enfermedad. Cuando se evaluó la variable del sexo, se encontró que fue mayor en los hombres con un porcentaje del 68% comparado con las mujeres que fue de un 63%.²⁵.


ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

Los microorganismos periodontales son un factor necesario, pero no suficiente para el desarrollo de la enfermedad periodontal, por lo tanto, aunque diversas bacterias agrupadas en biopelículas dentales son esenciales para el inicio y progresión de la enfermedad periodontal, la cantidad y el tipo no pueden explicar por sí solas la severidad de la enfermedad en el adulto mayor ²⁶.

Existen 700 especies bacterianas cultivables de una muestra subgingival y a pesar de las múltiples limitaciones para: cultivarlas, tomar muestras representativas, localizar sitios enfermos con destrucción activa, la naturaleza mixta de las infecciones periodontales, el hallazgo de especies patógenas en portadores sanos y la diversidad de bacterias en la biopelícula dental, se ha demostrado su patogenicidad, tanto en localizaciones intraorales, extraorales, así como en animales de experimentación, pues éstas liberan una serie de elementos tóxicos, como: la síntesis de productos metabólicos, el amonio, compuestos volátiles de sulfuros, ácidos grasos, enzimas como: colagenasas, queratinasas, proteasas, hialuronidasas, etc., exotoxinas como: las leucotoxinas que destruyen a los polimorfosnucleares o las epiteliotoxinas que alteran el epitelio, y endotoxinas, que son componentes estructurales de las bacterias gram negativas liberadas después de la lisis bacteriana ²⁷.

Para explicar la etiopatogenia de la periodontitis, no se debe prestar atención exclusivamente a las bacterias. De hecho, éstas son las encargadas de estimular la respuesta del huésped, de la que se derivan las alteraciones titulares que definen las lesiones típicas de la periodontitis y no las bacterias per se. Algunas, han demostrado que son capaces de colonizar los tejidos como por ejemplo: Aggregatibacter actynomicetemcomitans o Porphyromonas gingivalis. Éstas invaden las células epiteliales y endoteliales, sin embargo, sus principales efectos deletéreos sobre los tejidos del huésped, no derivan exclusivamente de este acontecimiento, sino de la respuesta inflamatoria e inmunológica que son capaces de estimular. La respuesta del huésped a las bacterias comprende la participación de los factores celulares y humorales del sistema inmune, que interaccionan para eliminar las bacterias del hospedero y acaban dañando a la vez los tejidos ²⁷.

Por otra parte cabe destacar, la influencia de los factores ambientales (tabaco, estrés, etc.) y sistémicos (enfermedades sistémicas y síndromes congénitos) que actúan modulando la respuesta del hospedero, acelerando o enlenteciendo con ello la progresión de la enfermedad. Puede decirse por lo tanto, que las bacterias son una condición necesaria, más no suficiente, para que aparezca la periodontitis. Los conceptos actuales hablan de la placa dental entendida como una biopelícula dental (del inglés biofilm), de acuerdo con esto, las bacterias no se disponen de forma arbitraria y aislada dentro de la misma, sino que ocupan un lugar y una función determinada y específica en la estructura de la biopelícula dental. Ésta se define como: una comunidad bacteriana inmersa en un medio líquido, caracterizada por bacterias que se hallan unidas a un substrato o superficie, o unas a otras, que se encuentran embebidas en una matriz extracelular producida por ellas mismas, y que muestran un fenotipo alterado en cuanto al grado de multiplicación celular o la expresión de sus genes.

Cuando se observa una biopelícula dental con el microscopio confocal de láser, pueden observarse las distintas comunidades bacterianas (dentro de las cuales pueden presentarse vacíos) organizadas en forma de hongo o torre y separadas entre sí por microcanales de agua ^27,28.

La biopelícula dental está compuesta por bacterias, que representan un 15%- 20% del volumen, y una matriz o glucocálix, que representaría el 75% - 80%. Esta matriz está compuesta por una mezcla de exopolisacáridos, proteínas, sales minerales y material celular. Los exopolisacáridos representan el componente fundamental de la matriz y son producidos por las propias bacterias de la biopelícula dental. Los exopolisacáridos participan de forma fundamental en el desarrollo de ésta, pues su intervención mantiene la integridad del todo. Pueden tener carga neutra o carga polianiónica, según el tipo de exopolisacárido, por lo que pueden interactuar con distintos antimicrobianos, de forma que estos últimos quedan atrapados en la matriz, sin capacidad para actuar sobre las bacterias ²⁷.

Las biopelículas están formadas por una o más comunidades de microorganismos, embebidos en un glucocálix, unidos a una superficie sólida. La razón por la que existen las biopelículas en la naturaleza, es que permiten a los microorganismos unirse y multiplicarse sobre distintas superficies. Además, las bacterias que forman parte de una biopelícula (sésil), disfrutan de un gran número de ventajas en comparación con las bacterias aisladas (plantónicas). Cuando las bacterias, se encuentran inmovilizadas y formando parte de una biopelícula, se les llama sésiles, y aquellas que se encuentran flotando en el medio acuoso, se les llama plantónicas ²⁹.

Al hablar de la periodontitis como enfermedad infecciosa, se parte de la premisa que debe darse la presencia y multiplicación de organismos en el cuerpo ²⁷. Hoy se sabe que para que aparezca esta infección es necesario que intervengan una serie de bacterias, que se acumulan y producen factores de virulencia, por medio de los cuales se van alterando los tejidos. El conjunto de enfermedades periodontales están causadas por microorganismos que se asocian y colonizan la superficie dentaria o el interior del surco gingival, desde donde se origina la enfermedad. Dichas asociaciones no se establecen al azar, sino de manera específica y ordenada de acuerdo a unos códigos de color o clusters, que marcan la patogenicidad de la asociación ³⁰.

Entre todas las bacterias que forman la biopelícula dental, existen tres que tienen una relevancia especial en el inicio y la progresión de la enfermedad , son Aggregatibacter actinomycetemcomitas (Aa), Porphyromonas gingivalis (Pg) Tannerella forsythensis (Tf) ^30,31. El origen de estas especies es exógeno; no forman parte de la flora habitual y el tratamiento debe tener como objetivo, su eliminación total.³² Dentro de la etiología no podemos olvidar los factores de riesgo, dentro de los cuales se podrían incluir entre otros: el tabaquismo, los factores sistémicos, los ambientales y los genéticos.

Se asume que el avance de la enfermedad periodontal más específicamente en la periodontitis crónica, inducida por la biopelícula dental es lento. Sin embargo, cuando la anormalidad se presenta en un sujeto, que también sufre de una enfermedad sistémica que influye sobre la eficacia de la reacción del huésped, la magnitud de la destrucción periodontal, puede aumentar de manera notoria. La diabetes por ejemplo, es un padecimiento sistémico, capaz de acrecentar la gravedad y la extensión de la enfermedad periodontal en un paciente afectado ³³.

Se ha demostrado, que el tabaquismo acentúa la gravedad y la extensión de la enfermedad periodontal, se ha observado la presencia de un mayor número de sacos periodontales, pérdida de inserción y ósea en paciente fumadores en comparación con los no fumadores. En estudios actuales se comprueban que el paciente fumador, puede estar asociado con una supresión de la función de las células B y una alteración en la supresión de las inmunoglobulinas, es decir, en pacientes fumadores se produce una alteración del sistema inmune. Se ha observado alteraciones en numerosas funciones de los leucocitos polimorfonucleares, disminución del número de linfocitos T ayudadores y disminución del número de los anticuerpos ³⁴. Existe evidencia científica que demuestra que la respuesta inflamatoria gingival es reducida en fumadores, revelando menor sangramiento al sondaje. Los efectos de vasoconstricción sistémica de la nicotina, hacen especular sobre un flujo gingival reducido en fumadores. El tabaco es un factor determinante en la composición de la microflora en pacientes con periodontitis crónica, seleccionando un cluster específico de patógenos compuesto por Tannarella forshytensis (Tf), Peptoestreptococos micros (Pm), Fusobacterium nucleatum (Fn) y Campylobacter rectus (Cr) ³⁵.

Se propone una asociación entre el estrés emocional, la depresión y la periodontitis a través de estudios como los de Heckmann y col. (2006) o los de Hugoson y col.(2002) en los que se ha observado una mayor pérdida de inserción y ósea en individuos que sufren estrés. El papel de éste puede actuar tanto en la respuesta del huésped como a nivel del cambio del comportamiento del paciente, como podría ser mayor consumo del tabaco, menor dedicación a la higiene y al control de la biopelícula dental ^36,37.

La periodontitis es una enfermedad multifactorial en la cual se altera el equilibrio normal entre la biopelícula dental y la respuesta del huésped. Esta alteración, puede acontecer por cambios en la composición de ésta, modificaciones de la respuesta del hospedero o a través de influencias ambientales y conductuales que pueden afectar la reacción entre la biopelícula dental y el huésped. A esto se suma el hecho de que, con frecuencia, la destrucción periodontal se observa en miembros de una misma familia y en diferentes generaciones de una misma familia, lo que sugiere la posible existencia de una base genética para la susceptibilidad a la afección periodontal. Existen datos que señalan, que una variación genética o polimorfismo de los genes que codifican las interleucinas 1 alfa y 1 beta, están vinculados con una mayor susceptibilidad a una forma más dañina de periodontitis crónica en sujetos del norte de Europa ³⁸.


CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y RADIOGRÁFICAS DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

La gingivitis se caracteriza clínicamente por un enrojecimiento gingival, sangramiento al sondaje, aumento de volumen, alteración de la consistencia, y de la forma de la encía.

Las características clínicas de la periodontitis crónica son: sangramiento y/o supuración al sondaje, sacos periodontales profundos, alteración de la arquitectura gingival, cambio de color forma y textura gingival, extrusión, migración y movilidad dentaria. Este signo se encuentra especialmente asociado a los incisivos superiores e inferiores, diastemas, dolor local, sensación de presión, de escozor y empaquetamiento de alimentos ^38,39.

El examen radiográfico de los dientes constituye una de los pilares fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad periodontal. Es importante también, por otra parte, para determinar el pronóstico, así como para la evaluación final de nuestro tratamiento. Una exploración del periodonto nunca es perfecta sin la ayuda de la radiografía y con frecuencia la interpretación de las imágenes radiográficas en la enfermedad periodontal no se hace adecuadamente, incluso por profesionales de experiencia. La radiografía es una imagen compuesta, que requiere la interpretación de una estructura tridimensional a partir de un estudio de solo dos dimensiones. La información que proporciona es esencial, y junto con la sonda periodontal, la inspección y la palpación van a determinar la gravedad de la enfermedad periodontal. La radiología constituye una valiosa ayuda en el diagnóstico. Como limitación tenemos que sólo es capaz de detectar pérdida ósea en las zonas interproximales (entre los dientes), ya que, en las zonas vestibular y lingual/palatina se superponen las tablas óseas. Los signos precoces de pérdida ósea son: borrosidad de la cresta interdentaria, pérdida de continuidad de la lámina dura en áreas mesial y distal de la cresta del septum interdentario, áreas radiolúcidas enforma de cuña en las áreas mesial o distal de la cresta ósea, reducción de la altura del tabique interdental. La pérdida puede señalar un patrón, homogéneo de destrucción horizontal y vertical, manifestado en forma de cuña de vértice apical ^39,40.


DISTRIBUCIÓN

Se considera la enfermedad periodontal, una patología específica de sitios. Además de esto, puede describirse como localizada o generalizada. Si se trata de gingivitis será localizada si se confina solo a un diente o grupo de dientes y generalizada si afecta a todos los dientes. Cuando hablamos de periodontitis, podemos describirla como localizada, cuando pocos sitios muestran pérdida de inserción o pérdida ósea, o generalizada, cuando muchos sitios en la cavidad bucal están afectados. Según la Academia Americana de Periodontología (AAPP) se considera periodontitis localizada cuando menos del 30% de los sitios evaluados en boca presentan pérdida de inserción y generalizada, cuando más del 30% de los sitios revisados en boca presentan pérdida de inserción ¹.


SEVERIDAD DE LA PERIODONTITIS

La severidad puede clasificarse como leve, moderada y severa. Leve: cuando la pérdida de inserción es de 1 a 2 mm; moderada: cuando la pérdida de inserción es de 3 a 4 mm y severa: cuando se detectan 5 milímetros o más de pérdida de inserción ¹.