Revisiones Bibliográficas

Consideraciones periodontales del paciente adulto mayor - Parte II

Recibido para arbitraje: 18/03/2012
Aceptado para Publicación: 07/12/2012


Continuación Parte I viene en Vol. 51 Nº 2 Año 2013

    Criado M., V.E., Odontólogo, Especialista en Periodoncia. Profesor Asistente de la Cátedra de Periodoncia de Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela

ENVEJECIMIENTO

DEFINICIÓN:

El envejecimiento se puede definir como el conjunto de todos aquellos fenómenos involutivos de disgregación fisiológica y morfológica que tienden a comprometer la coherencia funcional del organismo.

El proceso comienza con el final de la edad evolutiva, donde prevalecen los procesos de integración y coordinación y termina con el fallecimiento del sujeto cuando la eficacia de los mecansmos`reraradores y homeostáticos está tan deteriorada que no permite la vida.

El envejecimiento se considera un hecho totalmente fisiológico, y las modificaciones que se manifiestan a nivel tisular son distintas según la enfermedad, aunque los efectos de uno y otro se presentan al mismo tiempo y resultan difíciles de distinguir 1.


GENERALIDADES:

Algunos de los más grandes artistas de la historia de la humanidad, han dibujado la cara del anciano: los esbozos de Leonardo da Vinci ilustran los rasgos nudosos, las arrugas, los labios apretados, y las mandíbulas hundidas; los autorretratos de Rembrandt son parecidos en cuanto a la meticulosidad de sus líneas, reflejan brillantemente los cambios de pigmentación y los lunares que caracterizan la piel envejecida. Hoy en día, además de poder realizar la imagen fotográfica externa con todo este lujo de detalles, se pueden observar los cambios moleculares y celulares que se producen en los tejidos bucales y que subyacen bajo los signos del envejecimiento. El sector llamado de la Tercera Edad está ocupando en el mundo desarrollado, un espacio cada vez más importante. Nuestros mayores son además, los principales consumidores`de sErvhcios sanitarios y son los que menos acuden a los servicios odontológicos, a pesar de ser los que presentan un mayor acumulo de patologías. Las causas son múltiples: difícil acceso a los servicios odontológicos, bajo nivel socioeconómico mayoritario, miedo a ser tratados, bajo nivel de motivación respecto a la salud bucodental, etc. 1.

Para poder prevenir y tratar los problemas en la cavidad bucal en los pacientes mayores, es necesario conocer las variables biológicas que determinan los patrones de las mismas. La estrecha relación entre la salud bucal y la general, el cambio de actitud del paciente mayor según su estado de salud general, las necesidades sentidas del paciente en cuestión, son aspectos que deben tenerse en cuenta para que el tratamiento odontológico tenga garantías de éxito. A medida que el hombre envejece sus problemas de salud bucal son cada vez más complejos. Hasta hace pocos años, en la mayoría de países occidentales el número de ancianos desdentados superaba a los que estaban dentados. Esta situación ha cambiado y está cambiando día a día. Hasta ahora el odontólogo que trataba personas mayores, básicamente fabricaba y reparaba prótesis completas. Actualmente, los problemas con que el dentista se enfrenta más a menudo en el paciente de edad avanzada son: 1) altos índices de caries, a menudo radiculares, 2) alteraciones del soporte periodontal, 3) desgastes oclusales y/o incisales severos, 4) reparaciones complejas de antiguas restauraciones, 5) bocas secas, 6) enfermedades de las mucosas, ó 7) resorciones de las crestas alveolares, por citar algunos.

Además, los nuevos ancianos ya no se conforman como antes, demandan ser tratados, recuperar su imagen y función, eliminando los síntomas de la enfermedad. Pero para conseguirlo, no hay que olvidar que estamos frente a un individuo con un sistema multidimensional, a menudo con problemas psicosociales además de los dentales. Frente a todo esto, establecer el mejor plan de tratamiento puede convertirse en una tarea formidable1.

El envejecimiento general comprende un conjunto de procesos fisiológicos: ya que se detectan en todos los seres humanos; intrínsecos: tienen lugar independientemente de los factores externos; progresivos: se desarrollan gradual e irreversiblemente; y deletéreos: que disminuyen la supervivencia del organismo. Aunque pueden ser modulados, disminuyen la capacidad homeostática del individuo< prolu#iendo un progresivo e irreversible deterioro de la capacidad funcional de los tejidos y órganos. Este envejecimiento primario sería definido como: la influencia del paso del tiempo sobre la persona, independientemente de las influencias extrínsecas o desequilibrios como el estrés, los traumas o la enfermedad 1.

Sin embargo, a pesar del gran interés actual por el conocimiento de los fenómenos relacionados con el envejecimiento, no disponemos de suficientes métodos para diferenciar todos los cambios fisiológicos que tienen lugar como consecuencia del paso del tiempo, de aquellos otros patológicos, resultado de las enfermedades relacionadas con na ed`d& En este sentido, el envejecimiento secundario o patológico ocurriría en presencia de influencias externas negativas medioambientales, psicosociales, o patológicas, que incrementarían el envejecimiento fisiológico o primario.

Como se comprende, este modelo teórico de envejecimiento nos ayuda a ir estableciendo los criterios diferenciales entre el envejecimiento normal y el patológico pero no puede ser extrapolado en su totalidad, a la práctica. El envejecimiento es algo más que da acqmUlación de los años. Es el acumulo de acontecimientos vitales, biológicos, afectivos y sociales. El envejecimiento es también un agregado de de enfermedades y de medicamentos 1.

Esta visión integradora del envejecimiento ofrece un modelo más realista. Éste es un proceso complejo multidimensional que no se corresponde exactamente con la edad avanzada. Aunque constituye un fenómeno natural y universal, no tiene lugar con la misma intensidad y cronología en todos los seres humanos.

Es relevante indicar la importancia de distinguir entre la edad cronológica, con énfasis en los roles sociales (Ej. jubilación); y la edad biológica que es la expresión del estado intdrnode$capacidad de reserva, competencia homeostática y función orgánica, donde ciertamente influye la experiencia social, medioambiental, autoestima, y actitudes individuales.

El envejecimiento no tiene lugar en todos los órganos y sistemaS, de0frma simultánea y sincronizada. Así, por ejemplo, los cambios bioquímicos, celulares, tisulares y funcionales provocados por el paso del tiempo, difieren notablemente en el tejido nervioso central o en la piel, y en el sistema muscular o en el riñón.

La cavidad bucal está constituida por un conjunto de estructuras (dientes, maxilares, articulaciones, músculos, glándulas, nervios, mucosa, etc.) que integran la función bucal, al iniciar la masticación, permitir la comunicación, y protegernos del mundo exterior. Aunque los cambios morfológicos y funcionales que tienen lugar en la cavidad bucal con la edad, forman parte del envejecimiento general del organismo, al igual que ocurre con otros sistemas, los diversos tejidos bucales envejecen en forma y tiempo diferentes 2.

Las investigaciones actuales describen que existen cambios estructurales o morfológicos bucales relacionados con la edad, sin embargo, es relativamente poco, lo que conocemos sobre la acción del envejecimiento sobre la fisiología bucal. Una gran parte de lo que se ha descrito sobre el envejecimiento a nivel bucal, se ha basado en la creencia general, que lo que ocurre es un deterioro progresivo de la fisiología bucal con el paso del tiempo 1.

Estos conocimientos erróneos, se han fundamentado en estudios comparativos entre personas de edad avanzada comprometidas médicamente, y personas jóvenes sanas, concluyendo, que muchas estructuras y funciones bucales estaban alteradas como resultado del envejecimiento 2.

Así, lamentablemente, fenómenos como el edentulismo total o la xerostomía, aún siguen estando muy arraigados entre los profesionales de la medicina y la odontología como estereotipos del envejecimiento. Es importante indicar, que algunos cambios bucales que ocurren con la edad, son naturales, como cierto grado de oscurecimiento o desgaste en los dientes. En cambio, otras alteraciones que ocurren relacionadas con la edad, son consecuencia de la acción de enfermedades (ej. periodontitis), de medicamentos (xerostomía) y efecto de factores socio sanitarios, culturales y económicos (tratamiento quirúrgico vs. restaurador) sobre la persona que envejece 3.

¿QUIÉNES SON ADULTOS MAYORES?

En materia legal, la edad se define como el número de años que una persona ha vivido. Aunque la edad cronológica es relativamente fácil de determinar, esto es una pobre medida para calcular la salud física, alteraciones mentales o vitalidad de los pacientes adultos mayores 4. Existe una clasificación, que define como "anciano" a aquel individuo con una edad comprendida entre 60 y 69 años; viejos, aquellos entre 70 y 79 años y muy viejos a los que tienen 80 añs o -áq 5.

A pesar del hecho de que la edad avanzada aumenta la probabilidad de sufrir enfermedades crónicas o incapacidades funcionales, muchos adultos mayores entran en la edad de los 80 o 90 teniendo independencia, estilos activos de vida que incluyen labores del hogar, ejercicios regulares y visitas a los amigos 4.

Además no podemos olvidar, que los adultos mayores, necesitan con el paso de los años de cuidados especiales y asistencia cada vez mayor, y no se puede descuidar la exigencia de liberar la valoración de la vejez de los rígidos criterios cronológicos, para anclarla a parámetros que tengan en cuenta la autonomía y la capacidad física.

Con relación a la dependencia, Katz y col. Citado por Kenneth Shay (1994), crearon una escala de la capacidad funcional de los adultos mayores en las actividades de la vida diaria. La escala valora seis funciones dispuestas en orden jerárquico, que denotan una dependencia cada vez mayor (bañarse, vestirse, limpieza de esfínteres, transferencia, continencia e ingestión de alimentos) 6.

La edad cronológica, debe asociarse al grado de dependencia funcional presente en el paciente. La American Associattion of Dental Schools en 1998, citada por Baldoni, M y col, propuso una clasificación que divide a los adultos mayores en: a) Funcionalmente independientes b) parcialmente dependientes y c) funcionalmente dependientes. Las últimas dos categorías representan una población de riesgo, debido al estado de salud general y a la posible dificultad de mantener una correcta higiene bucal y por consiguiente, es a ellos a quienes habrá que dirigir más cuidados preventivos.

En cada uno de los grupos funcionales, pueden haber limitaciones aisladas o interrelacionadas, como por ejemplo: dificultades visuales, auditivas, limitaciones neuromusculares, pérdida de la memoria, etc.

El conocimiento del estado funcional, permitirá al periodoncista saber la habilidad o posibilidad de cooperar que tiene el paciente en cada fase terapéutica. La terapia periodontal deberá estar correctamente relacionada con la capacidad funcional del paciente y no con su edad cronológica 7.


ALTERACIONES PERIODONTALES EN EL PACIENTE ADULTO MAYOR

Clásicamente, se había aceptado que la pérdida de inserción epitelial y hueso alveolar eran cambios periodontales relacionados con la edad, sin embargo, en la actualidad estas alteraciones no se corresponden con los fenómenos del envejecimiento propiamente dicho. Frecuentemente, es difícil separar los condicionantes fisiológicos y patológicos del envejecimiento periodontal. Así, una de las características clínicas más frecuentes en los adultos mayores es la retracción o recesión gingival, dónde los factores irritativos biológicos (bacterianos) y traumáticos (excesivo e incorrecto cepillado dental) se combinan con factores genéticos (ancho de encía adherida) y raciales, como es el caso de los lapones dónde no se observa, y los caucásicos que suelen presentarla muy ancha.

Con el envejecimiento tiene lugar una disminución de la queratinización, un aumento de la anchura de la encía insertada que se vuelve más densa y una disminución de la celularidad del conectivo, especialmente fibroblastos y aumento de la sustancia intercelular. La relación entre el ancho del ligamento periodontal y la edad ha sido establecida. Ahora bien, mientras existen estudios que muestran un aumento del mismo con la edad, otros por el contrario, demuestran su disminución 8.

Como se dijo anteriormente, los tejidos que rodean y soportan los dientes son llamados periodonto. Sus componentes principales son: epitelio, tejido conjuntivo, cemento radicular y hueso alveolar. Con la edad, diversos cambios pueden ocurrir en cada uno de estos tejidos y algunos de éstos pueden ser causados por el proceso inflamatorio. Veamos que sucede en detalle en estos tejidos 9.

EPITELIO BUCAL

Los cambios en el epitelio bucal, están relacionados con un adelgazamiento del mismo, así como una disminución en la cantidad de queratinización. Esto sugiere, que hay un incremento en la susceptibilidad del epitelio a la biopelícula dental y con ello una mayor respuesta inflamatoria con el aumento de la edad 9.

EPITELIO DE UNIÓN

En un periodonto saludable, la porción apical del epitelio de unión está localizada en la unión cemento-esmalte, justo coronal a las fibras de inserción del tejido conjuntivo. Con periodontitis, las fibras dentogingivales se rompen y el epitelio de unión migra apicalmente a lo largo de la superficie radicular 9.

La migración apical del epitelio de unión, parece ser un fenómeno secundario que ocurre como respuesta a la inflamación en el tejido conjuntivo de soporte. Estudios realizados por Van der Valden (1984), consideraron, que la migración apical podría ocurrir tanto por trauma mecánico, como por presencia de inflamación. La recesión es por lo tanto, el resultado del uso del tejido y del trauma mecánico, no exclusivamente por la edad. El aumento de la recesión gingival observado con el aumento de la edad se debe probablemente a estos factores. Existen algunas teorías que citan la existencia de una migración apical fisiológica con la edad asociada con una compensación del desgaste oclusal. Pero las evidencias disponibles, no son suficientes para demostrar esta supuesta migración fisiológica del epitelio debido a la edad. Parece más probable, que la destrucción periodontal puede ocurrir por trauma mecánico o por presencia de la biopelícula dental y consecuentemente inflamación del periodonto 10.

TEJIDO CONJUNTIVO

Se ha demostrado, que con el incremento de la edad ocurre una disminución en el número de elementos celulares. Por otra parte, se evidencia que con la edad, hay una disminución en la síntesis y maduración del colágeno 10.

Los componentes celulares, las fibras y la sustancia intercelular van a cambiar y a disminuir como en el resto del organismo 10. El tejido conjuntivo del ligamento periodontal también cambia con la edad. Ha sido bien establecido en algunos estudios, que el ligamento periodontal de los individuos jóvenes está muy bien definido, estructurado y organizado. Con la edad, las fibras y los componentes celulares disminuyen y la estructura del ligamento periodontal se hace cada vez más irregular 11,12. Severson y col. (1978), encontraron, que el ancho del ligamento periodontal aumenta con la edad 13, sin embargo, Ive y col. (1980), reportaron que el ancho del ligamento periodontal disminuye con la edad. Estos resultados conflictivos pueden ser explicados, ya que es bien conocido, que el espacio del ligamento periodontal es menor en dientes no funcionales al compararse con dientes funcionales. Éste podría estar ensanchado porque con la edad, probablemente se han perdido un gran número de dientes y los remanentes están soportado todas las fuerzas oclusales, esto explicaría el ensanchamiento del espacio periodontal con la edad 14.

Por otra parte, ha sido notado, que las fuerzas masticatorias disminuyen con la edad y esto quizá explicaría una disminución del ancho del ligamento periodontal (atrofia periodontal) 49. Ive y col. (1980) han sugerido, que en el remodelado del alvéolo de los pacientes adultos mayores, el cemento es depositado relativamente en mayor cantidad que el hueso, causando así una disminución del espacio del espacio del ligamento periodontal 14.

La observación de que la anchura del espacio del ligamento periodontal es menor en los dientes no funcionales, puede explicar estas diferencias, aunque también se ha sugerido que la menor anchura del ligamento en los pacientes de avanzada edad puede relacionarse con el depósito continuo de cemento radicular. Con el envejecimiento, el ligamento periodontal sufre cambios degenerativos como, un descenso en las fibras elásticas, y aparición de calcificaciones entre las fibras colágenas. A pesar de estos cambios degenerativos gingivales y periodontales, la capacidad de recuperación tisular del periodonto, al contrario de lo que antes se creía, permanece estable. De hecho, cuando se elimina la biopelícula dental y se efectúa una buena higiene bucal en adultos mayores con gingivitis, la encía recupera rápida y completamente el estado de salud 14.

CEMENTO

Es un tejido conjuntivo calcificado que cubre la raíz de los dientes. La formación del cemento es un proceso continuo el cual ocurre a través de toda la vida. Con la edad, el cemento aumenta y ha sido demostrado que hay una tendencia a una aposición de cemento en la región apical de los dientes, esto sugiere, que es una respuesta a la erupción pasiva. Con el incremento de la edad, el proceso de formación del cemento es esencialmente acelular 9.

HUESO

Al igual que otros tejidos conectivos duros está sujeto a cambios con la edad. Ha sido notado, que con el incremento de la edad, la superficie periodontal del hueso alveolar llega a ser irregular y las fibras de colágeno se insertan menos regularmente en el mismo, lo cual hace que la zona sea más susceptible a la acción de la biopelícula dental ya que hay menos resistencia. Otra característica encontrada, es una disminución en el ancho del septum alveolar interdental y una reducción en el número de las células en la capa osteogénica en la superficie de la lámina cribiforme. Otros hallazgos indican, que aunque la mayoría de los individuos muestran pérdida ósea, ésta no es de manera generalizada; la destrucción avanzada, estuvo asociada a pocos individuos y localizada a sitios particulares de la cavidad bucal 15.

Estudios radiográficos de la altura del hueso alveolar, permiten concluir que en los individuos periodontalmente sanos, ocurre una pérdida de 0,017mm anuales, en la altura de la cresta alveolar. En presencia de inflamación, la pérdida ósea es mayor 13.

Los cambios que se presentan con el envejecimiento en el hueso alveolar son muy parecidos a los que se manifiestan en el sistema óseo, demostrando un cambio atrófico generalizado que se acompaña por una progresiva pérdida de tejido óseo. Sin embargo, existe un hecho que diferencia, el tejido óseo alveolar del resto del sistema óseo del organismo, la existencia de los dientes. Cuando un diente se pierde, el hueso alveolar que lo sostiene desaparece significativamente por resorción, siguiendo el patrón general, que el hueso no funcional se elimina. La velocidad a la que se pierde este hueso depende de varios factores.

Si existen más dientes en la arcada, la pérdida ósea es menor, sin embargo, cuando la extracción ha sido más traumática, se ha complicado con alveolitis o existía afectación periodontal, la resorción ósea es mayor. La pérdida parcial o total de los dientes provoca la desaparición en los huesos maxilares de un reborde alveolar, que en el maxilar superior puede ser tan pronunciado que el suelo del seno maxilar se sitúe inmediatamente en contacto con la mucosa bucal, a través de una fina capa de tejido óseo.

En la mandíbula por sus características anatomofuncionales, el proceso alveolar puede desaparecer completamente en los ancianos edéntulos, con gran importancia clínica en la rehabilitación protésica e implantológica del paciente adulto mayor 14.

Desde un punto de vista fisiopatológico, el periodonto puede reaccionar al proceso de envejecimiento de dos formas. Si existe poca higiene bucal, el acumulo de la biopelícula dental afecta a los tejidos periodontales, provocando gingivitis, y con el tiempo, en los pacientes susceptibles, retracción gingival, formación de sacos, periodontitis y pérdida dentaria. Por otra parte, con frecuencia se observan resultados opuestos en pacientes de edad avanzada, con mínimos cambios en la encía marginal, con estrechamiento del ligamento periodontal y adherencia firme de los dientes. Una marcada atrición está presente en estos últimos casos, con posible acumulo de cemento radicular.

La relación entre la edad y la prevalencia y severidad de la periodontitis no es siempre fácil de comprender. Es cierto, que los estudios epidemiológicos indican un incremento en el deterioro periodontal con la edad. Esto no significa que la periodontitis es una enfermedad del envejecimiento. La mayor afectación periodontal entre los adultos mayores, no debe considerarse como resultado de una mayor susceptibilidad a la enfermedad, sino, como consecuencia de la acumulación de la acción periodontopatogénica de la biopelícula dental a lo largo de la vida 8.

Con la edad, algunos cambios asociados como: retracción gingival, pérdida de inserción periodontal y soporte óseo son esperados y estos cambios podrían no ser considerados como una enfermedad. Ellos son probablemente, en un paciente adulto mayor sano algo tan natural como las arrugas en la piel o la disminución de la flexibilidad en las articulaciones. La conclusión que resulta de las evidencias científicas revisadas, es que los cambios en el periodonto atribuibles solamente a la edad, no son suficientes para conducir a la pérdida dentaria. La enfermedad periodontal severa, no puede ser considerada como una consecuencia natural de la edad.


BENEFICIOS DE UNA CORRECTA SALUD BUCAL PARA ADULTOS MAYORES

La boca es un órgano del cuerpo humano que interviene directamente o está relacionada con las siguientes funciones: la masticación, la deglución, el habla, la expresión facial y el afecto, que a menudo se manifiesta con la cavidad bucal, así como con la propia autoestima.

Por otro lado, el dolor bucal puede causar problemas al masticar, al hablar, impidiendo el poder disfrutar de las comidas e indirectamente, estableciendo un desequilibrio nutritivo. En personas de edad avanzada los desequilibrios nutritivos pueden llegar a ser la causa que les conduzca a un destino fatal.

La infección bucal puede evolucionar en problemas sistémicos que, en algunos casos, pueden poner en peligro la vida de la persona de edad avanzada: bacteriemias, abscesos, fístulas, infecciones metastásicas en otros órganos, o septicemia, especialmente en las personas de edad avanzada, ya que a medida que pasan los años el sistema inmunológico ve disminuida su eficacia.

Finalmente, las neoplasias malignas causan auténticas alteraciones de la figura facial, limitan la función bucal y pueden llegar a producir, también, la muerte del individuo 13.

Se ha sugerido, una fuerte asociación entre la periodontitis y algunas enfermedades sistémicas como: diabetes, enfermedad cardiovascular y osteoporosis entre otras, así como, también la periodontitis podría ser un factor de riesgo para alguna de estas enfermedades sistémicas.

La revisión de los factores asociados con la periodontitis, determina que se podría establecer claramente un perfil de riesgo periodontal para los adultos mayores:
  • Pobre higiene bucal, es un factor determinante independientemente de la edad.

  • Bajo estatus socioeconómico es un factor importante a considerar.

    Los`adwltos mayores afroamericanos. tidnmn un riesgo más elevado a sufrir de periodontitis que otros grupos étnicos.

  • Los hombres mayores tienen mayor riesgo que mujeres mayores.

  • La combinación de pobre higiene bucal con tabaco, produce mayor deterioro periodontal.

  • Los adultos mayores con una historia de enfermedad cardiovascular, diabetes u osteporo{i3, probablemente tienen más riesgo de sufrir periodontitis.

  • Los sujetos con una percepción negativa del cuidado de su salud general, podrían tener más riesgo de padecer periodontitis.
Los odontólogos deberían tener un gran impacto en tres de estos factores: pobre higiene bucal, tabaquismo y condiciones sistémicas. Sería lógico dirigir el mayor esfuerzo, a reducir los factores de riesgo de la periodontitis hacia el mejoramiento de la higiene bucal, trabajar en los pacientes la terapia de cesación tabáquica, así como mejorar la percepción de éstos sobre su salud bucal y la relación de ésta con la salud general mediante información apropiada que debería ser dada de manera rutinaria por el odontólogo. La coordinación médico-odontólogo, podría incrementar la calidad de vida de nuestros pacientes adultos mayores 13.

Es necesario recordar a todos nuestros pacientes que el mantener la salud bucal es determinante para gozar de una correcta calidad de vida. Pero, a menudo, esta salud bucal se deteriora cuando más se necesita, en las edades más avanzadas de la vida.

De aquí que se insista en la importancia que tiene no sólo el tratamiento, sino el mantenimiento de una correcta salud bucal 14.


ENVEJECIMIENTO DE LA CAVIDAD BUCAL Y LA CALIDAD DE VIDA DEL ADULTO MAYOR

La valoración de los cambios globales que afectan a la cavidad bucal en relación con la edad indican que el envejecimiento per se no influye significativamente de forma negativa en la función bucal y en la calidad de vida del anciano. Generalmente, la capacidad de reserva funcional de las estructuras bucales supera a las consecuencias de las modificaciones relacionadas con la edad. La salud bucal contribuye a la calidad de vida del adulto mayor, a través de diversos niveles funcionales como son la masticación, la deglución, el habla, la estética, la autoestima, el bienestar psicológico, la comunicación interpersonal y las relaciones afectivas. Cuando la salud bucal está comprometida, la salud general y la calidad de vida del paciente mayor, se deteriora.

En un sentido estricto, los cambios bucales relacionados con el envejecimiento no afectan a la calidad de vida del anciano. Sin embargo, desde un punto de vista biológico, los tejidos bucales envejecidos pueden cambiar su respuesta biológica a la exposición de los factores etiológicos de las enfermedades bucodentales. Desde un punto de vista temporal, el anciano ha sido expuesto a factores etiológicos o de riesgo durante más tiempo que una persona joven, con una mayor acumulación de sus posibles efectos nocivos. Y, desde un punto de vista socio sanitario, el adulto mayor debe cumplir un papel restrictivo determinado en la sociedad y en la satisfacción de sus necesidades de salud.

Esta triple perspectiva amplía la influencia de la edad en la función bucal, al incorporar diversos aspectos fisiopatológicos que comprometen la calidad de vida del adulto de edad avanzada. La contribución de la salud bucal a la calidad de vida del anciano debe ser también entendida desde un punto de vista funcional. En efecto, la capacidad de realizar una higiene bucal, la posibilidad de hablar o masticar, la percepción de dolor, la necesidad de tratamiento dental, o el bienestar psicológico que proporciona una buena salud bucal son indicadores de calidad de vida en el anciano 15.


DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN GERODONTOLOGÍA

Algunas veces se considera que el tratamiento de la persona de edad avanzada, consiste únicamente en un "ir poniendo parches" para que "vaya aguantando" hasta el momento final. ¿Realmente en nuestra futura vejez nos resignaremos a ser "parcheados" para ir viviendo o malviviendo de forma resignada? Este tipo de consideración se aleja de toda disciplina que pretenda tener un cuerpo doctrinal, basado en el método científico, para ser un burdo empirismo alejado de la objetividad, que debería presidir cualquier tipo de actividad llevada a cabo en ciencias de la salud. Para conseguir este rigor científico, ha sido absolutamente imprescindible dotar a la Gerontología, la Geriatría y la Gerodontología de un cuerpo doctrinal de referencia, con unos principios bien establecidos que son la base de cualquier actuación destinada al mantenimiento, la promoción y la restauración de la salud de los más mayores.

El diagnóstico es quizá el momento más difícil en el proceso de atención de la salud bucodental de la persona de edad avanzada.

Requiere siempre de una corresponsabilización por parte de distintos profesionales sanitarios. Para llegar a él, habrá sido necesario valorar las necesidades del paciente, elaborando unos objetivos y unos planes terapéuticos, siempre basados en el respeto y la dignidad de la persona. El proceso diagnóstico, al igual que los demás procesos destinados a la atención de la salud del paciente de edad avanzada, deben fundamentarse en unos principios éticos básicos:

beneficencia (actuar lo mejor que sepamos), no maleficencia (no "sacarse al paciente de encima"), autonomía (debemos pensar en ayudar a no mermar sus condiciones y a respetar sus decisiones) y justicia (sería injusto no tratar a un paciente de edad avanzada con el mismo interés con que se trata a un joven). El paciente siempre deberá ser el objetivo final (no únicamente la vertiente científica, económica o el interés personal en el"cas/" gn cuestión). Para ello se debe ser capaz de soportar determinadas situaciones (el adulto mayor es un ser lento), contener y trabajar la ansiedad de éste cuando ha de ser tratado, etc., siempre desde una óptica globalizadora. Para ello es necesario estar dotado de una gran dosis de observación y de comprensión hacia la persona de edad avanzada.16 Independiente de la edad del paciente, es responsabilidad del odontólogo el diagnóstico de la enfermedad periodontal y hacer un apropiado plan de tratamiento basado en una adecuada evaluación de la información recolectada. Un principio general a considerarse, es que el tratamiento suministrado, debe ser lo más beneficioso posible y que cause a su vez el menor daño. Por otra parte, es importante que al planear el tratamiento, éste sea precedido de un cuidadoso análisis de los aspectos que puedan influenciar los resultados y el pronóstico de la terapia. Los factores sistémicos tales como: el estado de salud general, impedimentos funcionales, la pérdida de la memoria, la medicación y las funciones biológicas deben ser evaluados. Además, debido a que el éxito de la terapia periodontal requiere la cooperación del paciente, no solamente con respecto a la realización de la higiene por sí mismo, sino también, con relación a las visitas para el tratamiento periodontal (tratamiento activo, así como, la terapia de soporte), la evaluación de la actitud y la capacidad funcional es crucial 17.

En general se habla, que en los pacientes adultos mayores, el tratamiento periodontal debería ser conservador, es decir no quirúrgico, sin embargo, en aquellos pacientes saludables que presentan un deterioro periodontal constante, se les proporcionará todas las terapias periodontales posibles para el mantenimiento de los dientes a largo plazo. La edad del paciente no es una contraindicación para la cirugía periodontal, pues la cicatrización obtenida luego de la terapia, no es diferente en los pacientes adultos mayores comparados con los más jóvenes. El objetivo principal de la terapia periodontal quirúrgica, es el de contribuir a preservar el periodonto por largo período de tiempo, facilitando la remoción y el control de la biopelícula dental. Otro objetivo pudiera ser también, la regeneración del soporte periodontal perdido. El factor decisivo para el éxito de cualquier terapia periodontal, es el control adecuado de la biopelícula dental que pueda lograr el paciente. Aquellos que no puedan obtener un buen control de la biopelícula dental, no deberían ser sometidos a una terapia quirúrgica periodontal 18.

La clave en la periodoncia geriátrica es el mantenimiento. En el cuidado periodontal, el mantenimiento está relacionado a la habilidad del paciente para acompañar a una adecuada higiene bucal, las visitas regulares de mantenimiento. La retención de la biopelícula dental, es un problema en los adultos mayores, por la existencia de restauraciones defectuosas, superficies radiculares expuestas, etc.19 Además, la mayoría de los adultos mayores, tienen dificultad para remover mecánicamente la biopelícula dental, por la disminución de la destreza manual o porque la algunos, presentan limitaciones físicas severas asociadas con condiciones como: artritis, accidentes cerebro vasculares, o Enfermedad de Parkinson, que disminuyen su habilidad para usar adecuadamente el cepillo y el hilo dental.

Algunas enfermedades sistémicas y la xerostomía inducida por algunos medicamentos, pueden iniciar y agravar algunos problemas dentales existentes, al mismo tiempo, la motivación para realizar una efectiva higiene bucal, puede disminuir en pacientes frágiles y funcionalmente dependientes 20.

Aunque la práctica diaria de la higiene bucal y el cuidado profesional periódico, son considerados la base para cualquier programa dirigido a la prevención y tratamiento de las enfermedades de la cavidad bucal, estos procedimientos son técnicamente exigentes, consumen tiempo y pueden ser afectados por la aceptación y la destreza manual del paciente. Las destrezas individuales y los patrones de comportamiento adquiridos, determinan la efectividad de un programa preventivo y la práctica de la higiene bucal. El éxito de los programas preventivos y los procedimientos del cuidado de salud bucal en el hogar dependen claramente de la interacción y compromiso entre el odontólogo y el paciente. La importancia de identificar la capacidad del individuo para cumplir con las recomendaciones y la evaluación de la destreza del paciente para remover la biopelícula dental supragingival, permitirán la implementación de un adecuado programa de prevención que podría ayudar a la selección de un agente antibacteriano coadyuvante y los dispositivos necesarios para alcanzar una rutina de cuidado de salud bucal efectivo.

Las limitaciones de las personas a la aceptación y adherencia para realizar las diferentes técnicas y procedimientos de higiene bucal sugiere la necesidad de implementar medios de auxiliares tales como enjuagues bucales que ayuden a mejorar las medidas de control mecánico de la biopelícula dental 21.

Es importante analizar cuál es el programa preventivo que debería ser indicado para cada grupo de edad de acuerdo a sus necesidades, riesgos y limitaciones. Para el grupo de adultos mayores, el uso de los enjuagues bucales, deberían estar indicados para ayudar a prevenir la caries radicular y la enfermedad periodontal 21,22.

Es importante recordar, que la existencia conjunta de algunas enfermedades sistémicas (ES) y determinadas alteraciones de los tejidos periodontales pueden generar una respuesta magnificada ocasionada por la presencia de los irritantes locales, biopelícula y cálculo dental 23. La asociación entre Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) y enfermedad periodontal (EP) podría incrementar el riesgo para controlar la glicemia en la DM2, la cual mejora cuando la EP es tratada. Además, se ha relacionado la EP con el riesgo de enfermedad aterosclerótica e infarto 24,25 De igual forma, las alteraciones en el metabolismo regular de los lípidos parecen ser un indicador de riesgo para periodontitis, ya que elevados valores de lípidos séricos conducen a un estado inflamatorio. Así, una muestra conformada por adultos y adultos mayores, demostró que pacientes con hiperlipidemia tenían niveles de higiene bucal considerados como regulares y deficientes en el 90,5% de los casos, lo cual significa que 9 de cada 10 individuos mantienen condiciones de riesgo para el desarrollo de procesos inflamatorios en sus encías 26.

De acuerdo con lo anteriormente expuesto, el intervalo apropiado entre las citas de mantenimiento periodontal, ha sido determinado sobre la base de las necesidades particulares de cada individuo, dependiendo de las características de la higiene bucal de cada paciente y el nivel de riesgo de progresión de la enfermedad que pueda ser tolerado, sin poner en peligro el objetivo de la terapia periodontal y las condiciones de salud general del paciente 27.


CONCLUSIONES

El individuo envejece rápidamente. El incremento de las personas mayores de 60 años y el descenso de la natalidad son los factores poblacionales más característicos en los cambios demográficos actuales. El envejecimiento es la disminución a la adaptación por la pérdida de la capacidad funcional de los diversos órganos como consecuencia del tiempo, es un proceso dinámico, progresivo e irreversible, donde intervienen factores biológicos, psicológicos y sociales que no pueden ser considerados como enfermedad ni fenómeno unicausal.

No siempre resulta fácil fijar la línea divisoria entre lo fisiológico y lo patológico, entre lo que es involución y donde comienza la enfermedad. Las modificaciones bucales relacionadas con la edad pueden tener dos orígenes: como expresión del envejecimiento propiamente dicho o como consecuencia de la acumulación de factores internos fisiológicos que no provocan enfermedad pero inducen cambios bioquímicos funcionales y estructurales.

El periodonto desde el punto de vista práctico reacciona al proceso de envejecimiento de dos formas: si hay poca higiene bucal, el acumulo de biopelícula dental afecta a los tejidos periodontales lo cual provoca gingivitis y con el tiempo en pacientes susceptibles, puede progresar a periodontitis con formación de sacos patológicos profundos, migración apical del margen gingival, movilidad y pérdida dental. Por otra parte, con frecuencia se ven resultados opuestos en pacientes de edad avanzada con mínimos cambios en la encía marginal, estrechamiento del ligamento periodontal poca movilidad dental, atrición marcada con posible acumulo de cemento radicular. Sin embargo, a pesar de los cambios degenerativos gingivales y periodontales, la capacidad de recuperación tisular del periodonto permanece estable.

Nuestros colegas, la sociedad en general, así como los propios pacientes adultos mayores, continúan aceptando el deterioro del aparato estomatognático como un proceso inevitable del envejecimiento, cuestión que influye negativamente en la calidad de vida de estos pacientes. Por lo anteriormente expuesto, resulta importante modificar esta forma de pensar y es necesario tener un diagnóstico acertado acerca del comportamiento de la enfermedad periodontal en el adulto mayor, lo cual nos permitirá crear estrategias para indicar planes de tratamiento particularizados a nuestros pacientes adultos mayores y así trazar las metas necesarias para mejorar la salud bucal y periodontal de Nuestros Mayores.

Con la edad, algunos cambios asociados como: retracción gingival, pérdida de inserción periodontal y soporte óseo son esperados y estos cambios podrían no ser considerados como una enfermedad. Ellos son probablemente, en un paciente adulto mayor sano algo tan natural como las arrugas en la piel o la disminución de la flexibilidad en las articulaciones. La conclusión que resulta de las evidencias científicas revisadas, es que los cambios en el periodonto atribuibles solamente a la edad, no son suficientes para conducir a la pérdida dentaria. La enfermedad periodontal severa, no puede ser considerada como una consecuencia natural de la edad.

Es importante analizar cuál es el programa preventivo que debería ser indicado para cada grupo de edad de acuerdo a sus necesidades, riesgos y limitaciones. Para el grupo de adultos mayores, el uso de los enjuagues bucales, deberían estar indicados para ayudar a prevenir la caries radicular y la enfermedad periodontal.

La ancianidad se presenta como un fenómeno social que avanza en forma silenciosa, constante e irreversible, invadiendo todos los campos de la estructura global de la sociedad. El ciudadano Adulto Mayor es un actor social, al igual que las personas de otros grupos etarios, con capacidades para aportar y con necesidades propias, que debemos de considerar en el momento de diagnosticar y tratar.

El envejecimiento es un proceso totalmente normal, pero si duda debemos de vivirlo plenamente sobre todo con mucho bienestar físico, social y emocional.


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