Recibido para arbitraje: 09/05/2020
Aprobado para su publicación: 23/06/2020
Objetivo: Establecer la equivalencia diagnostica entre los análisis de Steiner y Ricketts en niños caucásicos. Métodos: 168 trazados asistidos por computadoras comparando (SNA vs PoOrNA; SNB vs PoOrNPg; ANB vs Contorno facial; SNGoGn vs PoOrGoMe; NA-Incisivo superior vs APg-Incisivo superior; NB-Incisivo inferior vs APg-Incisivo inferior). El límite de equivalencia establecido fue 2 mm/º para la prueba TOST. Resultado: El 90% de los límites de equivalencias computados fue (SNA vs PoOrNA=-11.192 -9.506, SNB vs PoOrNPg= -10.991 -9.273; ANB vs Contorno facial= 0.121 1.253; SNGoGn vs PoOrGoMe= 6.491 8.851; NA-Incisivo superior vs APg-Incisivo superior= -4.071 -2.685; NB-Incisivo inferior vs APg-Incisivo inferior= 2.111 3.213). Conclusión: Existe equivalencia clínicamente aceptable exclusivamente para el análisis de la relación maxilo-mandibular. La posición sagital de los maxilares, así como la divergencia mandibular calculados por el análisis de Ricketts no puede sustituir los valores de Steiner.
Palabras clave: Cefalometría/métodos, Radiografía lateral de craneo, Confiabilidad, Validez, Caucásicos.
Objective: To determine diagnostic equivalence between Steiner and Ricketts analysis in caucasians children. Methods: 168 computer assisted tracings comparing (SNA vs PoOrNA; SNB vs PoOrNPg; ANB vs Facial contour; SNGoGn vs PoOrGoMe; NA-Upper incisor vs APg-Upper incisor; NB-Lower incisor vs APg-Lower incisor). 2mm/º was set as equivalence limit for TOST test. Result: 90% computed limits were (SNA vs PoOrNA= -11.192 -9.506; SNB vs PoOrNPg= -10.991 -9.273; ANB vs Facial contour= 0.121 1.253; SNGoGn vs PoOrGoMe= 6.491 8.851; NA-Upper incisor vs APg-Upper incisor= -4.071 -2.685; NB-Lower incisor vs APg-Lower incisor= 2.111 3.213). Conclusion: There’s a clinical acceptable equivalence only for maxilomandibular relationship. Ricketts individual sagital position and mandibular divergence can’t substitute Stenier values.
Key words: Cephalometric/methods, Lateral skull radiograph, Reliability, Validity, Caucasian
Correspondencia: Oswaldo Mejías, Consultorio Odontológico “La Trinidad”. Calle Anzoátegui 10-a. Municipio San Diego, Edo Carabobo. Email: [email protected]
La cefalometría es la técnica diagnóstica en la que se establece la relación entre las estructuras craneofaciales mediante una radiografía (Rx); principalmente en sentido sagital, del craneo. Ella ha sido un examen complementario empleado para registrar los cambios de crecimiento en pacientes sin tratamiento y evaluación de cambios por tratamientos ortodonticos-quirúrgicos1–5. A pesar de ello, su uso cotidiano queda en entredicho6-18 especialmente en: influencia en el diagnostico o tratamiento6-8, precisión de puntos cefalométricos (PPC)9-16 y la variación diagnostica al emplear diferentes análisis17,18.
Afortunadamente, la PPC se ha mejorado por el procesamiento de la imagen11, módulos de entrenamiento para examinadores previo estudio de campo18 y el trazado con inteligencia artificial13. Contrariamente, esto no ha ocurrido en el acuerdo diagnósticos ofrecidos por diferentes cefalometrias. La revisión de Durão et al15 solo identifico dos publicaciones en este aspecto16,17, ambas identificadas con evidencia baja por fallas metodológicas en la estadística y muestra empleada.
Al presentarse este vacío, esta investigación pretende aportar datos referentes a los límites de acuerdo diagnósticos ofrecidos por las cefalometrias de Steiner y Ricketts en una población infantil.
Las radiografías empleadas son de dominio público y se usaron para construir varios atlas de crecimiento craneofacial1. Por lo tanto, pueden ser recabas del portal web19 por el lector en cualquier momento.
Transversal no experimental.
Basado en el manuscrito de Silveira et al18 que reporto una diferencia en PPC entre ortodoncistas y estudiantes de postgrados de 9mm con una desviación de 18. Utilizando un 90% de poder más 5% de significación se realizaron los siguientes cálculos20:
Con esto, se computa un total de 168 trazados. Las Rx a emplear serán seleccionados del banco de pacientes con relación molar Angle II y una edad alrededor de los 9 años, originarias de las colecciones de crecimiento de Burlington (n=56), Michigan (n=20) y Denver (n=8).
Valor cefalométrico: Cuantitativa continua. Se refiere al número obtenido en grados o milímetros de la relación craneofacial estudiada.
Punto cefalométrico: Cuantitativa continua bidimensional expresada sobre un plano que representa un hito anatómico del complejo craneofacial.
Orientación del craneo: Tipo Interviniente al Valor cefalométrico. Al usarse valores angulares ellos pueden ser alterados por la orientación del craneo que presenta el paciente al momento de la toma Rx21,22.
Divergencia del plano craneal de referencia: Interviniente al Valor cefalométrico. Al tener como referentes diagnósticos los planos craneales Silla-Nasion y Porion-Orbita, ellos poseen una divergencia innata que puede influir en valor computado23-25.
Las imágenes fueron importadas y calibradas en el software Keynotes según las instrucciones disponibles26. Seguidamente, se ubicaron en la esquina inferior izquierda, haciendo coincidir los bordes vertical e inferior de la Rx original con la diapositiva guía. De esta forma no se altera la orientación craneal a la cual el paciente fue expuesto y se estandariza la ubicación de la imagen a ser exportada al software de trazado Odomax. Dicho programa exige la identificación de dos puntos con una distancia conocida de 10mm entre ellos, en este caso una linea recta insertada en la imagen.
Las Rx fueron trazadas progresivamente durante 2 horas diarias hasta completar la muestra, finalizado el trazado inicial, se tomó un descanso de 20 días para realizar el trazado de un subgrupo aleatorio de 34 Rx. Los ángulos a comparar fueron: SNA, SNB, ANB, SNGonGn, PoOrNA, PoOrNPg, PoOrGoMe; y estas distancias: Contorno facial, Incisivo superior NA, Incisivo inferior NB, Incisivo superior APg, Incisivo inferior APg.
Usando el lenguaje de programación R, mediante la aplicación RStudio, se computó lo siguiente: Valores descriptivos, prueba t pareada más coeficiente de correlación intraclases en el subgrupo y con ello determinar errores aleatorios.
Para el caso de los PPC; diagrama de dispersión Bland-Altman adaptado por Donatelli y Lee27 y en cuanto a los ángulos generales, límites de acuerdo estándar según Bland-Altam28 para los ángulos y distancias.
Finalmente, se aplicó una prueba de equivalencia de dos colas (TOST)29,30 para establecer si las diferencias entre las medidas comparadas pueden estar dentro de los limites preexistentes, y por lo tanto ser equivalentes. Los limites clínicos 2 para puntos fue de 2mm/º. Por último, la orientación radiográfica y divergencia craneal será descrita mediante los ángulos: SNPoOr, SN Borde inferior acetato (SNBI) y PoOr Borde inferior acetato (PoOrBI)
En primer término, los valores promedios encontrados y normalidad estadística para la Orientación craneal fueron: SNBI =7.705º DS 7.979 P=0.059; PoOrBI= -1.329º DS 7.179 P=0.002; SN-PoOr=9.066ºDS 3.118 P=0.654). Así mismo, la distribución de los puntos en general están los Apéndice I y II; ellos encontraron ausencia de normalidad en estas coordenadas: Porion (sagital), Orbita (vertical), B (vertical), Gnation (vertical), Mentón (vertical), Apice incisivo superior (sagital), Apice incisivo inferior (vertical), Borde incisivo inferior (sagital).
En el subgrupo retrazado, a pesar de encontrar ocasionalmente PPC superiores a los 2mm permitidos clínicamente; las pruebas t no detecto diferencias entre las medias y el ICC de los valores expreso un alto nivel de acuerdo (Figura y Tabla 1).
La (Tabla 2) contiene los valores generales de las cefalometrias junto a la prueba t respecto al valor estándar. Los intervalos de confianzas de la cefalometría de Steiner describen la muestra como clase II esquelética por retroposición mandibular normodivergente e incisivos con adecuada posición.La cefalometría de Ricketts también los clasifica como Clase II pero con posiciones normales maxilares. Igualmente coincide con Steiner en divergencia y posición de incisivos. Aún así, al establecer los límites de acuerdo (Tabla 3 y Figura 2) se evidencia una brecha o sesgo entre los ángulos comparados; y de todos ellos, solo el ANB vs Contorno facial obtuvo unos límites dentro del rango planteado de 2 grados/milímetros (0.121 1.253 P= 307x10-39). El análisis de residuos (Apéndice III) confirma que los errores en las estimaciones del límite de acuerdo son totalmente aleatorios, condición favorable para respaldar los resultados de esta investigación.
Las cefalometrias de Steiner y Ricketts poseen acuerdo diagnostico en el marco esquelético y dental pero equivalencia diagnostica exclusivamente en la relación intermaxilar. Esto se evidencia por el error sistemático o sesgo entre las cefalometrias, es decir, la media de las diferencias.
Por citar dos ejemplos, la cefalometría de Ricketts midió la posición sagital de los maxilares aproximadamente 10º por encima, respecto al valor de Steiner. Por el contrario, el sesgo obtenido en la divergencia mandibular reporta que el ángulo PoOrGoMe midió en promedio 7.67º menos respecto al ángulo SNGoGn. A pesar de esto, la distribución de los promedios de las diferencias poseen una distribución normal, tal como lo evidencia el test Wilk-Shapiro.
En el caso de la divergencia mandibular, el sesgo obtenido se deba al punto elegido en sector anterior, Gnation o Mentón. Los Apéndices 1 y 2 reportan que ambos puntos no tuvieron una distribución normal en sentido vertical; sería conveniente confirmar si en pacientes con adecuada relación sagital sucede la mismo. Gonion por su parte, tuvo una dispersión casi de forma redonda sin alteraciones estadísticas y fue usado en ambos análisis como referencia posterior. Del mismo modo, patron de localización y su precisión de todos los puntos involucrados en el estudio fue acorde a lo solicitado por la literatura9-15.
Los incisivos reflejan un comportamiento interesante, primero porque ambos no tuvieron una distribución normal de su borde y a pesar de ello; ambos reportaron unos límites de equivalencia diagnostica prácticamente dentro de lo preestablecido (Superior = 4.071 a 2.685 e inferior = 2.111 a 3.21mm). Tal vez se deba a que se midió la distancia a los planos de referencias y no sus ángulos; haciéndola menos susceptible a las variaciones.
Estos resultados al compararse con lo publicado por De Abreu et al16, se muestra mayor detalle en la estadística y a la vez de limitar el estudio a una sola maloclusión; superando los límites de evidencia indicados en la revision de Durao.
El hecho de encontrar al menos un parámetro con equivalencia es un aliciente para seguir indagando en los análisis existentes, y de ser posible; con un software que permita la transcripción de las coordenadas de los puntos empleados. En el caso de Odomax, su versión actual solamente incluye los análisis aquí evaluados.
Los valores estudiados de la cefalometría de Ricketts poseen un sesgo respecto al análisis de Steiner, este sesgo está dentro de un límite clínico aceptable de equivalencias exclusivamente para el análisis de la relación sagital maxilo-mandibular. La posición sagital de los maxilares, así como, la divergencia mandibular calculados por el análisis de Ricketts no puede suplantar los valores obtenidos por Steiner.
No se contempló cálculos de muestra para realizar pruebas de sensibilidad.
No se utilizó otros grupos raciales para explorar posibles variaciones en los límites de acuerdo.
Ninguno que declarar.
Dr Shin Jae Lee por la entrega de los códigos de programación para elaborar las gráficas de Bland-Altman.
Prueba Shapiro-Wilk para normalidad estadística en coordenadas por punto cefalométrico del subgrupo retrazado.
Diagramas de dispersión 2D de puntos cefalométricos.
Gráficas QQ de análisis residuales contra cuantíl teórico.
