Recibido para arbitraje: 02/04/2020
Aprobado para su publicación: 07/10/2020
Dentro de los conceptos actuales en endodoncia, existe una diversidad de tratamientos que podrían considerarse como endodoncia conservadora, en la que se buscan alternativas para tratar dientes inmaduros y con ápice abierto afectados con necrosis pulpar. Una de estas alternativas de tratamiento es el de regeneración pulpar, donde se acondiciona el conducto infectado luego de su desinfección, con materiales ideales para inducir a los tejidos residuales de la papila apical a regenerar el tejido pulpar. Este tratamiento estimula una serie de procesos histológicos y bioquímicos que favorece la formación de tejidos y vasos sanguíneos, es decir, angiogénesis. La metodología utilizada consistió en una revisión bibliográfica que compendió el análisis crítico de 60 artículo hallados en los buscadores PUBMED, Google Académico y Scielo con las palabras “PulpRegeneration, PulpRegenrationTreatment, Angiogenesis”. Una vez realizada la revisión y análisis de literatura, y confrontar y discutir la misma, se concluyó que la angiogénesis es consecuencia del acondicionamiento dado al conducto mediante su desinfección y colocación de materiales biológicos ideales, además juega un rol esencial en la diferenciación del tejido pulparneoformado y la posterior formación de dentina y cierre apical.
Palabras clave: Endodoncia Regenerativa, Angiogénesis, Diente inmaduro.
Within the current concepts in endodontics, there is a diversity of treatments that could be considered as conservative endodontics, in which alternatives are sought to treat immature and open apex teeth affected with pulp necrosis. One of these treatment alternatives is pulp regeneration, where the infected duct is conditioned after disinfection, with ideal materials to induce the residual tissues of the apical papilla to regenerate the pulp tissue. This treatment stimulates a series of histological and biochemical processes that favor the formation of tissues and blood vessels, that is, angiogenesis. The methodology used consisted of a bibliographic review that comprised the critical analysis of 60 articles found in the PUBMED, Google Scholar and Scielo search engines with the words "PulpRegeneration, PulpRegenrationTreatment, Angiogenesis". Once the literature review and analysis had been carried out, and it had been confronted and discussed, it was concluded that angiogenesis is a consequence of the conditioning given to the duct through its disinfection and the placement of ideal biological materials, and it also plays an essential role in the differentiation of pulp-formed tissue. and the subsequent formation of dentin and apical closure.
Key words: Regenerative Endodontics, Angiogenesis, Immature tooth.
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Existe una gran gama de tratamientos para dientes inmaduros afectados con necrosis pulpar producida por caries, traumatismos, anomalías del desarrollo u otra afección congénita o adquirida de la unidad dentaria. La endodoncia tradicional no es la ideal en estos casos particulares debido a la morfología que estas unidades dentarias presentan, la cual las predispone a fracturas. Además, suele ser difícil conseguir un correcto sellado tridimensional debido a lo ancho del conducto y del foramen apical. Tratamientos como la apicogénesis y la apicoformación, que consisten en la colocación de medicación intraconducto con hidróxido de calcio, sirven para estimular la formación de una barrera calcificada, podrían debilitar las paredes del conducto, predisponiendo a la unidad dentaria a fracturas1.
Considerando lo mencionado, se ha introducido el concepto de la denominada endodoncia regenerativa que plantea alternativas de tratamiento para dientes inmaduros afectados con necrosis pulpar. Esta, no consiste en otra cosa si no en inducir el sangrado dentro del conducto lo que producirá un coágulo que provee el ambiente intraconducto ideal para la proliferación de células madre y su consecuente diferenciación en los componentes vitales del complejo dentino-pulpar, reemplazando estructuras y células dañadas2,3. Esto, se logra a través de los andamios poliméricos, considerados por algunos autores como el corazón de los tratamientos regenerativos, ya que proveen la matriz extracelular necesaria para el agregado de los demás elementos como células madre, biomoléculas, estructuras de colágeno,nonafibras y otros4,5. De hecho, estudios demuestran una baja posibilidad de éxito de este tipo de tratamientos por los bajos agregados de células madres debido a la ausencia de los andamios6.
En este orden de ideas, otro factor importante a considerar dentro de los tratamientos regenerativospulpares es la denominada angiogénesis, que no es más que la inducción de formación de vasos sanguíneos nuevos a partir de vasos sanguíneos preexistentes gracias a la proliferación de células endoteliales, lo que considera lógicamente a la formación de una nueva red capilar7. Durante la etapa embrionaria, éste, es un proceso importante en la formación de los tejidos.Posteriormente, en la denominada etapa postembrionaria este proceso es esencial en la reparación de tejidos dañados, formación y crecimiento de huesos, etc.8 Obviamente, el tejido pulpar es particularmente susceptible de verse afectado por este proceso cuando sufre una lesión, lo que permitiría la factibilidad de su regeneración mediante un tratamiento regenerativo brindando las condiciones favorables.
La siguiente revisión de literatura tiene como objetivo exponer la angiogénesis como un factor determinante en los tratamientos de regeneración pulpar.
Los tratamientos de regeneración pulpar comprenden una alternativa conservadora para mejorar el pronóstico de los dientes afectados con necrosis pulpar cuyo ápice aun este abierto o su formación este en un estado inmaduro. El tratamiento, básicamente involucra la apertura o acceso cameral con la consecuente desinfección del conducto radicular, la colocación del andamio o matriz celular, y el sellado hermético coronal9.
Desde el punto de vista clínico, no existe un protocolo oficial y definido para los tratamientos de regeneración pulpar, aunque muchos han sido propuestos para obtener un mejor resultado biológico. En esencia, todos los protocolos propuestos coinciden en que la regeneración pulpar ocurre cuando existen biológicamente, células madre, una matriz o andamio y factores de crecimiento que los activen, lo que posteriormente favorece la proliferación y activación del crecimiento tisular10.
Así, la mayoría de estos protocolos describen de forma bastante similar que para la primera sesiónla anestesia local, el aislamiento absoluto, el acceso o apertura cameral y la posterior desinfección con soluciones irrigadoras de baja concentración para disminuir la citotoxicidad sobre las células madre de los tejidos periapicales se deben realizar bajo los mismos parámetros que para un tratamiento endodontico tradicional11.
Por otro lado, la desinfección del conducto podría llevarse a cabo con el usual Hipoclorito de Sodio (NaClO), aunque estudios realizados por Cvek et. al, citado por Kim et. al han comprobado que su efecto antimicrobiano es menor en dientes inmaduros, como contrariamente ocurre en dientes completamente. La Sociedad Americana de Endodoncia (AAE) recomienda el uso de esta solución irrigadora en concentraciones de 1,5% seguido de Ácido Etilendiaminotetraacético (EDTA) en concentraciones al 17%, ya que de esta forma se garantiza la supervivencia de las células madre de la papila apical y la actividad antimicrobiana del NaClO12. En contraste, otros estudios sugieren el uso de solución irrigadora de Hipoclorito de Sodio (NaClO) en mayores concentraciones, del 2,5 al 6%, para ampliar su acción antimicrobiana. En relación a la instrumentación, muchos autores concuerdan en la no preparación biomecánica de la unidad dentaria a tratar con terapia de regeneración pulpar, aunque si debe tomarse la longitud de trabajo bien sea mediante el uso de localizadores apicales o con una lima K de primera serie (#15, por ejemplo)13,14. Otros autores recomiendan el uso del Ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) como irrigación final, y de esta forma se elimina tanto materia orgánica como inorgánica del contenido del conducto15.
Una vez culminada la desinfección del conducto, este se seca y se procede a colocar medicación intraconducto, la cual consiste en una pasta compuesta de tres antibióticos (PTA), que pueden ser combinaciones de metronidazol, ciprofloxacina, minociclina, o hasta como sugieren otros autores, clindamicina, amoxicilina, o cefaclor. Su finalidad principal es desinfectar el conducto radicular de bacterias remanentes, y además, se busca disminuir el efecto adverso que las soluciones irrigadoras puedan producir sobre las células madre de la papila apical16. Claro está, que la selección de las pastas antibióticas a utilizar puede variar según la condición del paciente, así como también, de acuerdo a la posible identificación de la flora bacteriana dentro del conducto17. En relación a la proporción a la cual se debe colocar antibiótico, ésta debe ser 1:1:1, es decir, igual proporción para cada medicamento seleccionado, se coloca el medicamento en presentación de polvo utilizando un vehículo que por lo general es el agua destilada estéril18, y por último, se sella coronalmente la unidad dentaria preferiblemente con materiales restauradores temporales como Cavit, Coltosol u Óxido de Zinc Eugenol.
Posteriormente, una vez se consigue la desinfección, en una segunda cita que puede ser programada entre una o dos semanas luego de la primera, se procede a la colocación del andamio que funcionará como matriz celular para promover el crecimiento tisular. Es importante considerar, que si no se logra una buena desinfección del conducto radicular, es bastante seguro el fracaso del tratamiento de regeneración. De hecho, autores consideran el tratamiento de regeneración pulpar como aquel que busca la invaginación de las células indiferenciadas de la papila apical en dientes jóvenes con ápice abierto, por lo que en un conducto séptico es casi imposible brindar las condiciones biológicas necesarias para la proliferación celular y tisular19.
Ahora bien, los andamios tienen la función principal de brindar nutrientes y/o factores de crecimiento que ayudarán a la proliferación y diferenciación de las células madre, lo que consecuentemente producirá el crecimiento de los tejidos pulpares, independientemente del andamio utilizado, se coincide en que el éxito del tratamiento radica en la inducción de sangrado con la respectiva formación de un coágulo en la región apical del diente a tratar con un instrumento manual de bajo calibre (#15 o #20). La formación de este coágulo añade factores de crecimiento, que juegan un papel importante en la diferenciación de células madre mesenquimales de la papila apical, las cuales gracias al andamiomigran al conducto radicular donde estimulan la formación de tejido pulpar, produciéndose la regeneración20,21.
En concordancia, la mayoría de los autores concuerdan en que el Plasma Rico en Plaquetas o el Plasma Rico en Factores de Crecimientosonlos que mejor sirven de andamios en este tipo de tratamientos ya que contienen no sólo factores de crecimiento, sino que aportan acciones beneficiosas como la inducción a la angiogenesis22. Por una parte, el Plasma Rico en Plaquetas (PRP) es ideal ya que gracias a su contenido de fibrina y otras proteínas de soporte provee estructura y adaptación tridimensional del tejido regenerado al conducto23. Por otro lado, el Plasma Rico en Factores de Crecimiento (PRF), ha sido probado en algunos estudios como matriz de andamio para tratamientos de regeneración pulpar y ha probado funcionar como matriz inductora que ofrece factores de crecimiento, especialmente la citosina, capaz de controlar la respuesta inflamatoria y mejorar las propiedades regenerativas del sistema inmunológico, favoreciendo la migración y proliferación celular así como la cicatrización24,25.
Cabe mencionar, no es lo mismo hablar de PRP, que hablar de PRF. El Plasma Rico en Plaquetas consiste en un volumen de plasma, obtenido luego de centrifugar sangre venosa, con una concentración mayor de plaquetas, superior a los valores regulares. Mientras que el Plasma Rico en Factores de Crecimiento supone el uso de un gel plaquetario, obtenido del centrifugado de sangre venosa, extraída del misma paciente, donde se conoce con exactitud la concentración de factores de crecimiento, de allí su nombre26.
Otra forma de inducir el crecimiento es tisular, es la inducción del sangrado para producción del coagulo de la papila apical y el cierre del conducto en su porción coronal con agregado de Trióxido Mineral (MTA), el cual se ha comprobado que induce la proliferación y migración de células mesenquimales de la médula ósea, y es bastante conocido por su biocompatibilidad para sellar perforaciones27. Aunque, algunos autores difieren en el uso de este material, ya que estudios recientes demuestran que además de ser de difícil remoción, el tejido producido a partir de este “andamio” no tiene características de tejido pulpar, sino características similares a la del tejido conectivo periodontal28.
Finalmente, una vez colocado el andamio se procede al sellado coronal preferiblemente con un buen material sellador como el ionómero de vidrio y se realizan controles radiográficos en periodos aproximados de 2a 3 meses para evaluar la evolución de la producción de dentina en el cierre apical y la persistencia o no de infección29.
De lo mencionado, se puede resumir, que el éxito de un tratamiento de regeneración pulpar radica en la desinfección del conducto, bactericida y bacteriostática. Brindar un ambiente aséptico a los factores de crecimiento y andamios para que las células madre proliferen y se produzca la angiogénesis y crecimiento tisular, es esencial, por ende se entiende que la instrumentación está totalmente contraindicada, para no debilitar las paredes de la dentina y favorecer una matriz tridimensional para nuevo tejido pulpar30. Así, los factores biológicos esenciales que intervienen en una terapia de regeneraciónpulpar son, células madre, factores de crecimiento y el soporte físico o “andamio”, donde se darán los procesos diferenciación celular y restaurativos como la angiogénesis. Esto constituye la denominada Tríada de la Regeneración Pulpar31.
La vasculogénesis y la angiogénesis son procesos fisiológicos que requieren la proliferación y migración de células endoteliales, dicha migración y proliferación ocurre en la misma dirección del flujo sanguíneo y sigue la misma constitución de las estructuras tubulares.
Estos dos procesos ocurren inicialmente durante el desarrollo embrionario y durante la época post natal, pero la diferencia entre ellos radica en que la vasculogénesis ocurre a partir de las células endoteliales progenitoras, también llamadas angioblastos del embrión, que se diferencian en células vasculares funcionales, mientras que la angiogénesis consiste en la formación de los vasos sanguíneos a partir de vasos preexistentes, lo que brinda estructura a los plexos capilares de los tejidos32. De esta manera, la angiogénesis es un proceso que ocurre tanto en el desarrollo embrionario como en la reparación de los tejidos y sirve como base a la formación de nuevos vasos sanguíneos y su estructura capilar, siempre a partir de vasculatura preexistente33. Este proceso, se da desde el punto de vista histológico cuando existe un equilibrio dinámico entre factores pro y anti antiogénicos, lo que favorece el crecimiento y proliferación de células vasculares34.
En otro orden de ideas, la angiogenesis juega un papel crucial en el crecimiento tumoral, casos en los cuales ésta es considerada como patológica, ya que aporta la suficiente cantidad de oxigeno y nutrientes a las células cancerígenas y tejidos. En estos casos, los factores pro angiogénicos se transforman en factores que promueven la estimulación, proliferación e invasión de células endoteliales, y consecuentemente, se produce el crecimiento excesivo de nuevos capilares en el tumor, rompiendo el equilibrio entre agente pro angiogénicos y anti antiogenicos35. En relación a esto, uno de los factores pro angiogénicos de mayor importancia es el Factor de Crecimiento del Endotelio Vascular (VEGF), ya que su activación estimula de forma bastante notable la metástasis en tumores, por lo que hoy en día existen terapias anticancerígenas que consisten en la inhibición de la angiogénesis, las cuales se considera que disminuyen el crecimiento tumoral y las probabilidades de metástasis. El objetivo principal de estas terapias es la de infundir factores anti VEGF, combinada con quimioterapia para contener el crecimiento de los tumores36,37.
La Angiogenesis es un proceso complejo y dinámico de diferenciación y proliferación celular, que se lleva a cabo bajo múltiples procesos celulares y bioquímicos como la interacción entre factores de crecimiento, células madre y una matriz extracelular38. Así, existen dos factores de crecimiento claves en proceso de angiogénesis, uno es el denominado Factor de Crecimiento del Endotelio Vascular (VEGF) que consiste en una molécula proteica que promueve la proliferación, migración y supervivencia de las células endoteliales, y otro es el denominado Factor de Crecimiento de Plaquetas (PDGF), el cual es producido por plaquetas, células endoteliales y músculo liso para inducir la migración y proliferación de fibroblastos, monocitos y otras células de músculo liso39,40.
Cabe señalar, que las plaquetas han probado ser células con grandes cantidades VEGF y PDGF, y actualmente estudios han demostrado que el Plasma Rico en Plaquetas es promotor de la angiogenesis por la alta presencia de Factor de Crecimiento del Endotelio Vascular y de Factor de Crecimiento de Plaquetas41.
Considerando lo mencionado, la composición de una matriz extracelular es la condición sine qua non para que exista el proceso de angiogénesis, ya que ella es la brinda las propiedades físicas necesarias para la formación de nuevos vasos sanguíneos a través de la diferenciación y proliferación de las células endoteliales, el VEGF y el PDGF, favorecen la síntesis endotelial de plasminógeno, enzimas colágenas y otras enzimas proteasas que degradan la matriz extracelular desorganizada, que en los casos de tratamientos de regeneración pulpar es dada por el andamio, mientras que la formación de la matriz organizada, es controlada genéticamente por células endoteliales o por otras células existentes en la misma matriz o los vasos sanguíneos que se encuentren. Es decir, el proceso de angiogéneis se da por el equilibrio entre la degradación de la Matriz Extra Celular producida por los factores de crecimiento y la síntesis de la misma por las células endoteliales, que generará nuevos vasos sanguíneos, brindando además un nuevo citoesqueleto al tejido formado42.
En relación a los Tratamientos de Regeneración Pulpar, y en concordancia a los factores biológicos que influyen en estos, lo ideal es conseguir un material o sustancia que favorezca la angiogénesis. Así, una vez conseguida la desinfección del conducto, se producirá el tejido pulparneoformado y además la recuperación del complejo dentinopulpar, favoreciendo el cierre apical y previniendo la expansión del tejido pulpar necrótico a los tejidos periapicales43. Con esta idea clara, el Plasma Rico en Plaquetas contiene elementos tanto angiogénicos como anti-angiogénicos, lo que garantizaría el equilibrio entre factores de crecimiento favoreciendo el desarrollo de la matriz extracelular y el nacimiento de nuevos vasos sanguíneos, además, contiene grandes cantidades VEGF, que es considerado un factor angiogénico bastante potente44.
Por otro lado, las células madre también juegan un papel importante en los tratamientos de regeneración pulpar, ya que su diferenciación sería clave en la formación de nuevos vasos sanguíneos una vez conformado un citoesqueleto organizado de matriz extracelular. Las células madre tienen la capacidad de autorenovarse, son inmaduras y no especializadas, por lo que no sólo favorecen la angiogénsis en condiciones ideales si no que también sirven para regenerara tejidos lesionados bajo la manipulación de andamios estructurales45.
Considerando lo mencionado, estudios han demostrado que la pulpa regenerada es similar histológicamente a la pulpa natural, la angiogénesis se produce por factores angiogénicos y factores de crecimiento como el VEGF y la nueva inervación de la pulpa se da por factores neurotrópicos estimulados por los andamios y la diferenciación de las células madre, lo que produce además nuevas fibras nerviosas. En relación a la dentina neoformada, ésta se produce gracias a la formación de una línea de odontoblastos sobre la dentina residual de las paredes del conducto, la dentina producida tiene características a la de una dentina terciaria, por lo que se piensa no posee la misma densidad que la dentina natural46.
En adición, dentro de la papila apical, existen células denominadas células troncales mesenquimales, estas proliferan mucho más que las células troncales de la pulpa dental, por lo que son ideales en los tratamientos de regeneración, segregan los factores de crecimiento, y favorecen la cicatrización47,48. Suplementariamente, existen además células madre, que en condiciones ideales y bien manipuladas son capaces de convertirse en células nerviosas, adipositos y odontoblastos, lo que garantizaría la completa formación del diente inmaduro49.
La presente revisión literaria, se presenta con información obtenida mediante la búsqueda electrónica por los buscadores PUBMED, Google Académico y Scielo con las palabras “Pulp Regeneration, Pulp Regenration Treatment, Angiogenesis”. Por otra parte, dentro de la búsqueda, se consideraron ciertas limitantes como: artículos en inglés, textos completos, textos en PDF, y fecha de publicación del artículo, que comprendió datas desde el año 2014 hasta el 2020. Se consideraron como criterios de exclusión cartas al director, tesis, periódicos,conferencias, noticias, comentarios y editoriales.Todos los artículos fueron revisados a partir de sus títulos y resúmenes y posteriormente se leyeron los textos completos, buscando como criterio de inclusión que éstos guardaran relación directa con el objetivo de la investigación, es decir, la angiogénesis como factor determinante en los tratamientos de regeneración pulpar, llegando finalmente a los 60 artículos que componen la referencia a la presente revisión.
El éxito de un tratamiento de regeneración pulpar radica, básicamente, en la desinfección del conducto del diente inmaduro con cualquier sustancia irrigadora, bien sea Hipoclorito de Sodio o EDTA, y consecuentemente, la colocación de una pasta triple antibiótica. Posteriormente, se acondiciona le tejido induciendo el sangrado dentro del conducto y se coloca el respectivo andamio y se sella a nivel coronal. Estudios como los de Carmen et. al50 y Plascencia et. al51, demuestran que aunque existen protocolos variados todos coinciden en los principios mencionados.
Así, el estudio de Carmen et. al50, muestra cinco (05) casos clínicos de dientes inmaduros diagnosticados con necrosis pulpar, tratados con un mismo protocolo de regeneración pulpar, donde se observaron resultados favorables a los largo del tiempo pero a la vez se sugieren más estudios similares, así se verificaría el éxito objetivo de la aplicación de la terapia.
De la misma forma, la investigación de Plascencia et. al51, presenta dos (02) casos clínicos correspondientes a dos incisivos laterales superiores que presentan Dens Invaginatus Tipo II y diagnosticados con necrosis pulpar, a uno de los dientes se le colocó Hidróxido de Calcio como medicación intraconducto, es decir, se le aplicó un tratamiento de inducción de cierre apical, y el otro fue abordado con terapia de regeneración pulpar, brindando como resultado que la primera unidad dentaria mostró mejoría a nivel apical desde el punto de vista radiográfico a los seis meses, mientras que el diente tratado con los protocolos de regeneración pulpar mostró mejoría a los 32 meses. De este estudio se concluyó, que los protocolos de regeneración pulpar son los ideales en este tipo de casos clínicos, ya que a pesar de que demuestran mejoría de mayor data, garantizan la regeneración del tejido pulpar, mientras que los tratamientos de inducción de cierre apical, desgastan el tejido dentario y no garantizan la regeneración del tejido.
Por otro lado, Shivashankar et. al52, demuestran en un estudio la efectividad del Plasma Rico en Factores de Crecimiento (PRF) y del Plasma Rico en Plaquetas (PRP), como andamio para la regeneración del tejido pulpar. Estos autores, buscan evaluar radiográficamente el crecimiento radicular, aumento del grosor dentinario y volumen de la luz del conducto radicular una vez aplicado el tratamiento, y además medir la respuesta sensible de la pulpa ante pruebas de palpación y percusión posteriores a la aplicación de la terapia.
Así, establecieron que la inducción del coágulo sanguíneo es vital para la regeneración pulpar, manteniendo un grosor dentinario óptimo y volumen de luz del conducto adecuados, aún con la utilización de PRF y PCP, ya que estos vehículos funcionan como andamio en conjunto al sangrado inducido para el inicio del proceso de angiogénesis fisiológica y la consecuente formación de tejido pulpar nuevo dentro del conducto.
En este marco Moog et. al53, determinan mediante un estudio el potencial angiogénico del Plasma Rio en Plaquetas (PRP) y el Plasma/Suero Pre-condicionados mediante Hipoxia (HPP/HPS), examinando su habilidad para inducir la formación microvascular in vitro mediante la concentración de factores angiogénicos y anti-angiogéncos.
De este análisis, se obtuvo que la optimización y acondicionamiento son esenciales para el crecimiento microvascular utilizando el PRP y HPP/HPS, es decir, un tejido bien desinfectado y condicionado estimularía la denominada Triada de la Regeneración Pulpar, a saber, (1) un andamio que brinde estructura tridimensional al nuevo tejido y matriz extracelular, (2) células madre capaces de diferenciarse dentro del tejido pulpar neoformado y (3) factores de crecimiento que estimulen la formación del nuevo tejido.
La Angiogénesis es un proceso fisiológico que se da bajo condiciones específicas gracias elementos como las células madre, y factores de crecimiento como el VEGF y el PDGF54. Además, comprende un elemento importante dentro de los tratamientos de endodoncia regenerativa, que basados en principios establecidos por la ingeniería de tejidos, busca reemplazar el tejido pulpar necrótico55. Este proceso se da gracias a la desinfección del conducto radicular y la colocación de elementos dentro del mismo que garanticen el crecimiento tisular, estos son un andamio que brinde estructura molecular e histológica, factores de crecimiento que estimulen la formación de tejido y células madre capaces de diferenciarse.
Una vez se dan estas condiciones dentro del conducto, se produce la formación de vasos sanguíneos a partir de otros preexistentes en la papila apical gracias a las células mesenquimales indiferenciadas presentes en la misma.Consecuencia de esto, las células madre y células mesenquimales indiferenciadas de la papila apical tienen garantizado un aporte sanguíneo, por lo que se favorece la diferenciación a células nerviosas y odontoblastos, que posteriormente secretaran dentina y cemento, induciendo el cierre apical y haciendo más angosta la luz del conducto radicular56,57.
En suma, la angiogénesis es un proceso fisiológico implícito consecuencia de los elementos de la Triada de la Regeneración Pulpar, además es un eslabón clave y determinante en el éxito de la terapia regenerativa, ya que garantiza la diferenciación celular, crecimiento de dentina y cemento y cierre apical.