Recibido para Arbitraje: 30/05/2020
Aceptado para Publicación: 01/06/2020
El envejecimiento es un fenómeno fisiológico, y la comprensión de sus mecanismos se ha convertido en un tema de actualidad. Existen alteraciones genéticas que pueden acelerar el mecanismo de envejecimiento normal y presentar un fenotipo de senectud, estas son calificadas dentro del plano genético y se les conoce como enfermedades raras o huérfanas. Su prevalencia en la población es baja, inferior al 1 por 2.000 personas. Los síndromes progeroides se manifiestan con signos de envejecimiento fuera del patrón normal, pero con distintas causas genéticas y características particulares; de ellos el más común es el Síndrome de Progeria de Hutchinson-Gilfford (SPHG), caracterizado por un envejecimiento brusco y prematuro en niños entre su primer y segundo año de vida. Se acelera aproximadamente 7 veces el proceso de envejecimiento en niños afectados, es decir, un niño de 6 años se parece a un adulto de 42 años. Se debe a una mutación genética conocida como laminopatía, afectando al gen lamina A la cual produce una proteína incorrecta llamada progerina. Cuando los pacientes con SPHG acuden al consultorio, el odontólogo debe tener en cuenta las manifestaciones orales típicas que lo van a orientar en cuanto al manejo en la consulta, estas son: apiñamiento severo de la dentición, maloclusión, erupción ectópica y tardía de ambas denticiones, hipoplasia del esmalte, pigmentaciones dentales atípicas, enfermedades gingivales asociadas a biopelícula dental y enfermedad periodontal, alto actividad de caries, anquiloglosia, falso paladar hendido y atrofia de los procesos alveolares manifestado como micrognatia maxilar y retrognatismo mandibular.
Palabras clave: envejecimiento, enfermedades raras, progeria, SPHG, protocolo de atención.
Aging is a physiological phenomenon, and the understanding of its mechanisms has become a current topic. There are genetic alterations that can accelerate the normal aging mechanism and present a senescence phenotype. These are classified within the genetic plane and are known as rare or orphan diseases. Its prevalence in the population is low, less than 1 per 2,000 people. Progeroid syndromes manifest with signs of aging outside the normal pattern, but with different genetic causes and particular characteristics; The most common of these is Hutchinson-Gilfford Progeria Syndrome (SPHG), characterized by sudden and premature aging in children between their first and second year of life. The aging process is accelerated approximately 7 times in affected children, that is, a 6-year-old child resembles a 42-year-old adult. It is due to a genetic mutation known as laminopathy, affecting the Lamin A gene which produces an incorrect protein called progerin. When patients with SPHG come to the office, the dentist must take into account the typical oral manifestations that will guide him in terms of management in the office, these are: severe crowding of the dentition, malocclusion, ectopic and late eruption of both dentitions , enamel hypoplasia, atypical dental pigmentation, gingival diseases associated with dental biofilm and periodontal disease, high caries activity, ankyloglossia, false cleft palate, and atrophy of alveolar processes manifested as maxillary micrognathia and mandibular retrognathism.
Key words: aging, rare diseases, progeria, HGPS, care protocol.
El envejecimiento es un fenómeno fisiológico y la comprensión de sus mecanismos se ha convertido en un tema de actualidad con el incremento de la duración de la vida de la población1. Las teorías del envejecimiento son múltiples y el mecanismo es multifactorial, existen factores intrínsecos genéticos como acortamiento de los telómeros y estrés oxidativo, también existen factores extrínsecos como un estilo de vida no saludable y ciertos factores ambientales, todos en conjunto juegan un papel crucial1,2. Existen alteraciones que pueden acelerar el mecanismo de envejecimiento y manifestar un fenotipo característico de senectud. Estos defectos genéticos tienen un campo de estudio muy limitado y forman parte de condiciones conocidas como enfermedades huérfanas o raras; debido a su prevalencia baja en la población, por lo general inferior al 1 por 2.000 personas en el caso de la Unión Europea, o de menos de 200.000 afectados en los Estados Unidos3. Dentro del grupo de las enfermedades raras aplican algunos desórdenes asociados al envejecimiento prematuro, de los cuales el Síndrome de Progeria de Hutchinson-Gilford (SPHG) o progeria clásica ha sido el más estudiado y al igual que los demás de su grupo es una enfermedad genética rara con manifestación en la infancia, con signos y síntomas que son en principio muy evidentes con repercusión en los sistemas y tejidos del individuo incluyendo a la cavidad oral4. De esta manera el odontólogo desempeña un rol importante en el manejo de los pacientes afectados por el síndrome de envejecimiento prematuro. El objetivo general de este estudio es diseñar un protocolo de atención odontológica para pacientes que presentan el síndrome de envejecimiento prematuro.
Este estudio es de carácter documental y descriptivo. Se realizó una búsqueda en bases de datos electrónicas del área de la salud, como Pubmed, Medline, Scielo, Sciencedirect, a través del uso de palabras clave como Progeria, Síndrome de Progeria de Hutchinson-Gilford (SPHG), envejecimiento, enfermedades raras, gen LMNA. No hubo restricción de idioma durante la búsqueda.
El SPHG conocido como progeria, es una condición genética letal extremadamente rara de herencia autosómica dominante4. Se presenta con una incidencia de 1 por cada 8.000.000 niños nacidos vivos, sin embargo, la falta de identificación ha llevado a una estimación de 1 en 4.000.000 de nacimientos, debido a los casos con diagnóstico errado. El género masculino es el más afectado, una vez y media más frecuentemente que el género femenino y el 97% de los casos se presenta en la raza blanca3,4. La edad promedio de muerte es a los 13 años, con un rango que se extiende de los 8 a los 21 y está relacionada con el inicio temprano de aterosclerosis severa, por infarto al miocardio e insuficiencia cardíaca en la adolescencia temprana4. Otros órganos como el hígado, riñones, pulmón, sistema digestivo, médula ósea y cerebro no se ven afectados por la enfermedad5.
De Sandre et al.5 en 2003, reportaron el descubrimiento del gen causante del SPHG. Un aspecto clave en el hallazgo incluye que la progeria no es hereditaria y que es causada por la mutación del gen LMNA el cual produce una proteína incorrecta llamada progerina5,6. La progerina permanece adherida a la membrana nuclear, afectando la estabilidad del núcleo y los mecanismos de mecanotransducción, replicación del ADN, transcripción génica, regulación del ciclo celular, diferenciación celular y la apoptosis. Esto trae como consecuencia que la reparación y renovación de los tejidos no se pueda realizar y se produzca un envejecimiento muy rápido7,8.
El fenotipo principal se refiere a los cambios en el crecimiento, esqueleto, grasa corporal, piel, cabello y sistema cardiovascular del paciente con SPHG. Las principales características fenotípicas a nivel corporal son baja estatura y peso, falta de desarrollo de características sexuales secundarias, clavículas distróficas y a nivel cráneofacial, se observan ojos prominentes, orejas sin lóbulo, micrognatia maxilar y retrognatismo mandibular en relación con el tamaño de la cabeza que se debe a un neurocráneo disminuido, dando la apariencia de “pájaro desplumado”, nariz puntiaguda, voz aguda y a nivel bucal, los hallazgos típicos van desde apiñamiento dentario y retardo en la dentición tanto primaria como permanente como articulaciones prominentes, y limitación de apertura bucal por falta de elasticidad en los labios y carrilos ya que en estos pacientes se presentan alteraciones en el colágeno en el tejido conectivo9,10.
Uno de los aspectos más importantes en la atención de pacientes con SPHG es que se establezca una relación de confianza entre el triángulo odontólogo, paciente y padres o representantes, para de esta manera actuar en simbiosis. La primera consulta está recomendada antes de que el niño tenga un año de edad e incluso al momento de aparición del primer diente en boca y esta debe mantenerse dos veces al año para aplicaciones de fluoruros, control de biopelícula dental y evaluación de riesgo a caries. La historia clínica debe desarrollarse de manera detallada, tomando en cuenta los antecedentes médicos relevantes, se debe verificar la fecha del último control con su médico tratante y de existir un hallazgo importante se debe solicitar un informe de la condición sistémica actual antes de proceder a la ejecución del tratamiento odontológico. El paciente y/o representante debe firmar el consentimiento informado y este debe ser anexado a la historia clínica.
Se sugiere realizar un registro fotográfico extraoral frontal y sagital, para el análisis de los componentes faciales del paciente. El examen clínico intrabucal se va a dificultar debido a la imposibilidad de estos pacientes a realizar una apertura bucal amplia por la inelasticidad de los músculos faciales, por lo que se recomienda realizar los movimientos de separación de carrillos de forma cuidadosa y en forma intermitente de manera de no producir incomodidad al paciente11. Durante el examen clínico intrabucal se sugiere registrar fotografías frontales, laterales, y oclusales las cuales deben realizarse de manera rápida y lo menos traumático posible a través del uso adecuado de separadores, y espejos bucales11,12. Debido al tamaño disminuido de la cavidad bucal se recomienda el uso de instrumental odontopediátrico.
Los hallazgos dentales típicos en estos pacientes han sido poco documentados, sin embargo, el estudio realizado por Domingo et al.13 caracterizó los principales fenotipos orales y craneofaciales; tales como apiñamiento severo de dientes tanto primarios como permanentes, maloclusiones, erupción ectópica de los dientes de ambas denticiones, retraso y ausencia de dientes primarios, espacio insuficiente para la dentición permanente en los arcos, teniendo en cuenta la discrepancia entre el tamaño del diente con respecto al arco dentario. Según el estudio de Domingo et al.13 las mediciones cefalométricas realizadas a los 15 los niños con SPHG proporcionaron una base para interpretar varios hallazgos como apiñamiento dental y maloclusión, ambos asociados con discrepancia entre el tamaño y la longitud del perímetro del arco dental. El período de dentición primaria y mixta constituye el mejor momento para la prevención, intercepción y corrección de maloclusiones, en razón de los procesos de crecimiento y desarrollo existentes en dichos períodos, asociados a brotes hormonales los cuales ejercen un efecto directo e indirecto sobre el crecimiento y desarrollo cráneofacial16,17. El odontólogo general debe estar atento a la presencia de estas alteraciones y de esta manera referir oportunamente al especialista en ortodoncia para el tratamiento respectivo.
Las enfermedades gingivales asociadas a biopelícula dental y enfermedad periodontal, también se reportan con frecuencia en pacientes con SPHG debido a la falta de motricidad y destreza a la hora de realizar las medidas de higiene oral, favoreciendo el acúmulo de biopelícula dental sobre tejidos duros y blandos, lo cual repercute en un aumento del riesgo a caries dental, ya que por su dieta rica en carbohidratos complejos y multivitamínicos altamente calóricos18. Debe indicarse usar un cepillo dental de tamaño acorde a su mano, que presente un mango ergonómico que puede ser antiresbalante, con una cabeza pequeña debido a las dimensiones de la cavidad oral y la apertura bucal limitada18,19. Otras manifestaciones clínicas comunes son: la anquiloglosia, paladar hendido falso, músculos mentonianos hipertónicos, huesos faciales hipoplásicos y atrofia de los procesos alveolares19. En la anquiloglosia si frenillo anómalo no interfiere con actividades propias del sistema estomatognático como deglución y fonación no debe ser considerada su remoción quirúrgica20,21. En caso de ser necesario realizar algún tipo de tratamiento odontológico u otro procedimiento que involucre sangrado, se recomienda la interconsulta con su médico tratante y con su consentimiento, realizar una profilaxis antibiótica previa a dicho procedimiento según los lineamientos de la Asociación Americana de Odontología Pediatrica22.
Los pacientes con SPHG han demostrado una evolución satisfactoria cuando se les ha restaurado con implantes dentales oseointegrados23. Cuando son correctamente planificados han demostrado una oseointegración adecuada, por esta razón se recomienda que estos pacientes sean tratados de igual forma que pacientes sin la alteraciones genéticas asociadas a envejecimiento23. En relación a las restauraciones protésicas, la literatura no ha reportado su comportamiento en el tiempo, por tanto, las restauraciones deben tratarse de forma convencional de acuerdo a las fases del tratamiento, recomendando por razones biológicas y funcionales la rehabilitación protésica hacia un arco reducido.
Aún cuando no existe en la actualidad un tratamiento específico para la cura del síndrome de Progeria, si existen medidas que pueden ser de utilidad para el manejo de estos pacientes. En el área odontológica muy especialmente es importante tener una guía que le permita al odontólogo conducir un examen clínico adecuado para plantear el tratamiento ideal de acuerdo a cada caso. En este sentido recomendamos promover una relación de confianza con el paciente y representante. Conocer la condición sistémica del paciente y entrar en contacto con su médico tratante para así tener presentes las medidas especiales que se deban tomar según el caso. Realizar una evaluación facial y bucal exhaustiva para así identificar las necesidades odontológicas del paciente. En caso de ser necesario algún tipo de restauración protésica no existen contraindicaciones para el uso de implantes dentales oseointegrados y para la rehabilitación protésica seguir los protocolos convencionales tomando en cuenta el esquema en arco reducido. Si es necesario algún tipo de intervención quirúrgica es imperativa la interconsulta con su médico tratante y la aplicación de una terapia antibiótica profiláctica.