Recibido para arbitraje: 02/03/2018
Aprobado para su publicación: 18/08/2018
La lidocaína es un anestésico local comúnmente utilizado en cirugía bucal. El vasoconstrictor de rutina para mejorar las propiedades del anestésico local es la epinefrina, la cual presenta ventajas y limitaciones. La clonidina un agonista 2 adrenérgico ha demostrado mejorar el bloqueo nervioso periférico y cambios hemodinámicos, cuando se añade a los anestésicos locales. El presente estudio se realizó con la finalidad de revisar algunos conceptos y de ampliar la información de estudios clínicos realizados por otros autores sobre las ventajas nociceptivas y hemodinámicas del uso de lidocaína más clonidina en la cirugía de los terceros molares. A partir de esta revisión se concluyó que, el tiempo de latencia demostró ser igual en ambas soluciones, la mayoría de los autores no obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al efecto anestésico (intensidad del dolor) entre ambos grupos, varios autores refieren que la duración del efecto anestésico fue mayor en el grupo de lidocaína más clonidina, algunos autores reportaron no haberse presentado cambios significativos en las variables hemodinámicas, otros obtienen en sus estudios valores menores o más estables en la presión arterial y frecuencia cardíaca en el grupo de clonidina, y la reacción más frecuente en el grupo de lidocaína más clonidina fue la hipotensión.
Palabras clave: anestesia local, cambios hemodinámicos, clonidina, lidocaína.
Lidocaine is a local anesthetic commonly used in oral surgery. The routine vasoconstrictor to improve the properties of the local anesthetic is epinephrine, which presents advantages and limitations. Clonidine, an 2 adrenergic agonist, has shown to improve peripheral nerve block and hemodynamic changes, when added to local anesthetics. The present study was carried out in order to review some concepts and to expand the information of clinical studies carried out by other authors on the nociceptive and hemodynamic advantages of the use of lidocaine plus clonidine in third molar surgery. From this review it was concluded that, the latency time proved to be the same in both solutions, most of the authors did not obtain statistically significant differences regarding the anesthetic effect (intensity of pain) between both groups, several authors report that the duration of the anesthetic effect was greater in the group of lidocaine plus clonidine, some authors reported no significant changes in the hemodynamic variables, others obtained in their studies lower or more stable values in blood pressure and heart rate in the clonidine group, and The most frequent reaction in the group of lidocaine plus clonidine was hypotension.
Key words: local anesthesia, hemodynamic changes, clonidine, lidocaine.
Correspondencia: [email protected]
En 1846, la anestesia general con éter se mostró como un milagro para la medicina y la cirugía. Sin embargo, los efectos adversos de los anestésicos generales sumado a los riesgos de adicción a los opiodes, también usados en el manejo del dolor, estimularon la investigación para lograr otras formas de controlar el dolor quirúrgico1.
Los nombres de Albert Nieman, Carl Köller y, curiosamente Sigmund Freud, se agremian en la Viena Medical Society en 1884 en torno al potencial uso de la cocaína como primer anestésico local, sustancia utilizada empíricamente por los indígenas de Bolivia, Perú y el norte de Chile. Esta droga fue primero utilizada como anestésico tópico en oftalmología y otorrinolaringología, y luego empleada en forma subcutánea e intratecal con el advenimiento de la jeringa hipodérmica1.
A causa de la toxicidad de la cocaína y de sus propiedades adictivas, en 1892 se inició una búsqueda de sustitutos sintéticos de la misma con las investigaciones de Alfred Einhorn et al. En 1905 este esfuerzo culminó en la síntesis de la procaína, que se convirtió en el anestésico local por excelencia durante casi medio siglo2.
Desde 1905, se han sintetizado varios anestésicos locales. Los objetivos en esas investigaciones fueron: reducir la irritación local y el daño tisular, minimizar la toxicidad sistémica, acortar el inicio y prolongar la duración de acción. La lidocaína, todavía un agente de uso frecuente, fue sintetizada en 1943 por Nils Löfgren y puede considerarse el prototipo de los actuales agentes anestésicos locales3.
No obstante, debido a las propiedades vasodilatadoras de la mayoría de las sales anestésicas, la duración de su efecto anestésico no siempre es el adecuado, lo que condujo a la necesidad de administrar, en forma concomitante, un vasoconstrictor4,5.
La combinación del vasoconstrictor y del anestésico local fue usada por primera vez en 1901 cuando Braun administró simultáneamente epinefrina y cocaína5,6. Braun sugería la adición de epinefrina para actuar como un <
Se han relacionado desde entonces, algunas ventajas de la administración combinada de vasoconstrictores y anestésicos locales tales como: a) lenta absorción de la sal anestésica (lo que reduce la toxicidad y aumenta la duración de la anestesia), b) reducción de la cantidad de anestésico necesaria para anestesiar al paciente, y c) aumento de la eficacia del anestésico4,5.
Los vasoconstrictores que con mayor frecuencia se utilizan en combinación con los anestésicos locales pertenecen al grupo de las aminas simpaticomiméticas, dentro de las que se incluyen la epinefrina, la noradrenalina, la levonordefrina, fenilefrina y felipresina4,5.
En odontología no existe consenso en cuanto a recomendaciones para el uso de epinefrina debido a los efectos secundarios no deseados8-10. Las opiniones sobre el uso de este vasoconstrictor en pacientes con enfermedades cardiovasculares e hipertensión también se encuentran divididas10.
Dionne et al10,11, han demostrado el marcado aumento tanto del gasto cardíaco, como del volumen sistólico y la frecuencia cardíaca después de administrar lidocaína con epinefrina en numerosos pacientes.
La Asociación Americana del Corazón (AHA) y la Asociación Dental Americana (ADA) recomiendan emplear vasoconstrictores adrenérgicos en pacientes con enfermedades cardiovasculares controladas, en dosis máxima de 0.2 mg de epinefrina. Esta es la cantidad contenida en 20 ml de anestésico (11 cartuchos) a una concentración de 1:100.000 de epinefrina, siendo escasos los procedimientos dentales que requieren de tal volumen de anestésico. Aunque su uso es considerado seguro, algunos autores recomiendan limitar la dosis en los pacientes hipertensos controlados a 0.054 mg de epinefrina, es decir a tres cartuchos12.
Tales inconvenientes de la epinefrina han provocado diversas controversias, razón por lo que otros coadyuvantes han sido propuestos para su uso con anestésicos locales13-15.
La clonidina, un agonista α2 adrenérgico, fue sintetizada a principios de la década de los años 60 e inicialmente se utilizó como descongestivo nasal tópico, observándose entonces que causaba hipotensión, sedación y bradicardia. Debido a ello se inició, desde hace más de 30 años, su utilización en el tratamiento de la hipertensión arterial13-15.
Posteriormente, se inició su empleo en anestesiología con las observaciones de Bradsky y Bravo, quienes advirtieron una crisis hipertensiva aguda en el periodo posoperatorio de pacientes a quienes se les discontinuó abruptamente la clonidina. Kaukinen et al15, la utilizaron continuamente durante el período perioperatorio, observando que era capaz de prevenir las crisis hipertensivas.
La capacidad de la clonidina para mejorar el bloqueo nervioso periférico, cuando se añade a los anestésicos locales, se ha demostrado en animales y seres humanos durante más de una década16. Este hecho ha motivado la realización de diversos estudios que ponen en evidencia las propiedades que se derivan de la combinación de lidocaína más clonidina con relación a los efectos anestésicos y cambios hemodinámicos. Mediante estos estudios, algunos autores consideran que la combinación de lidocaína y clonidina, no ha presentado diferencias significativas si se le compara con la combinación de lidocaína más epinefrina. En contra parte, hay otros autores quienes concluyen que la solución anestésica con clonidina resultó ser más estable hemodinámicamente que la solución anestésica con epinefrina, siendo quizás una alternativa útil tanto para la anestesia intraoral como para aquellos pacientes con enfermedades cardiovasculares o aquellos especialmente sensibles a la adrenalina17,18.
Debido a lo anterior, la presente revisión bibliográfica tiene como finalidad dar a conocer algunos conceptos y cuáles fueron los resultados obtenidos por otros autores en estudios clínicos que evalúan la efectividad anestésica y la seguridad hemodinámica del uso de lidocaína más clonidina, comparándola con la lidocaína más epinefrina, solución utilizada frecuentemente en cirugía bucal.
Es la abolición de impulsos dolorosos desde cualquier región del cuerpo por interrupción temporal de la conducción nerviosa sensitiva. Puede o no, comprometerse también la función motora, pero el paciente no pierde la conciencia. La característica principal de la anestesia local es la selectividad en anestesiar la parte del cuerpo escogida, en contraste con la insensibilidad total, no selectiva de la anestesia general1.
Los anestésicos locales son compuestos que bloquean de manera reversible la conducción nerviosa en cualquier parte del sistema nervioso a la que se apliquen. Pasado su efecto, la recuperación de la función nerviosa es completa19.
Así como existen factores que aumentan la excitabilidad del nervio, existen otros, denominados factores estabilizadores de membrana, capaces de reducir la excitabilidad. Por ejemplo, una concentración elevada de iones de calcio en el líquido extracelular reduce la permeabilidad de la membrana a los iones sodio y, simultáneamente, reduce su excitabilidad. Por tanto, se dice que los iones de calcio son estabilizadores20.
Entre los estabilizadores de membrana más importantes se encuentran muchas sustancias utilizadas en la clínica como los anestésicos locales. La mayor parte de ellos actúan directamente sobre las puertas de activación de los canales de Na+, dificultando en gran medida su apertura y reduciendo así la excitabilidad de la membrana20.
El tiempo que transcurre desde el momento de la infiltración hasta que se empiecen a sentir los primeros signos de la anestesia es lo que se denomina tiempo de inducción o tiempo de latencia y está condicionado por la distancia que existe entre el nervio y la zona donde se ha depositado la solución anestésica y por la pKa de cada fármaco21.
La lidocaína, primer anestésico tipo amida, fue sintetizada por Nils Löfgren en Suecia en 1943, revolucionando el manejo del dolor en la odontología a nivel mundial. Esto se debe a sus características farmacocinéticas, baja toxicidad y control del dolor22.
La clonidina fue sintetizada a principios de la década de los años 60 e inicialmente se utilizó como descongestivo nasal tópico, observándose entonces que causaba hipotensión, sedación y bradicardia23. La clonidina es una imidazolina, agonista α2 adrenérgico con una selectividad de 200:1 para receptores α2/α1 respectivamente3,24.
Los principales efectos farmacológicos de la clonidina consisten en cambios en la presión arterial y la frecuencia cardíaca, aunque el fármaco tiene otras diversas acciones importantes.
La biodisponibilidad de la clonidina es en promedio de 75%, la vida media varia de 6 a 24 horas, con un promedio de unas 12 horas. Casi el 50 % de la dosis administrada se elimina en la orina sin cambios. La clonidina es liposoluble y penetra con rapidez en el cerebro a partir de la circulación2,3.
La dosis de la clonidina dependerá de su uso clínico y de su vía de administración.
Según McCartney et al27, en el año 2007, la clonidina cuando se utiliza como coadyuvante en los bloqueos nerviosos periféricos ha tenido beneficio anestésico significativo con mínimos efectos adversos en dosis de hasta 150 microgramos.
Los principales efectos adversos de la clonidina son xerostomía y sedación. Es también posible bradicardia, hipotensión, somnolencia, cefalea, náuseas, constipación, visión borrosa, fatiga y vómito2,15,28,29.
La aplicación terapéutica principal de la clonidina es el tratamiento de la hipertensión. Existen otras aplicaciones como para la diarrea, abstinencia de narcóticos, alcohol, y tabaco2. Puede ser de utilidad en algunos pacientes que se someten a anestesia, porque puede disminuir la necesidad del anestésico e incrementar la estabilidad hemodinámica. Otros beneficios potenciales de la clonidina, en la anestesia son sedación y ansiólisis preoperatorias, desecación de las secreciones, y analgesia2.
Enfermedad del nódulo sinusal, hipersensibilidad a los componentes de la fórmula29,30.
La clonidina puede potenciar los efectos depresores del alcohol, barbitúricos, opiáceos y otros sedantes. Los antidepresivos tricíclicos pueden reducir el efecto antihipertensivo de la clonidina. La combinación de la clonidina con fármacos beta bloqueantes adrenérgicos y bloqueantes del calcio incrementa el riesgo de bradicardia30.
Desde su aislamiento procedente de la médula suprarrenal por John Jacob Abel en 1897, la epinefrina ha sido utilizada junto a anestésicos locales con el propósito principal de retrasar su absorción sistémica así como prolongar y mejorar su capacidad analgésica. Heinrich Braun (1862–1934) fue el primero en utilizar la epinefrina como coadyuvante de anestésicos locales con buenos resultados31. La adrenalina es un agonista mixto α/β adrenérgico31.
El mecanismo de acción de la epinefrina se ejerce a través de la acción directa sobre los receptores α1, α2, β1 y β221.
Cuando uno u otro de estos receptores es activado por la droga simpáticomimética se producen respuestas que ocasionan la contracción de la musculatura lisa de los vasos sanguíneos como sucede por ejemplo cuando se estimulan los alfa receptores (vaso constricción). En cambio la estimulación de los beta receptores produce relajación de la musculatura lisa (vaso dilatación y bronco dilatación)21.
La acción de la epinefrina se basa en una relación dosis-respuesta. Dosis entre 10-30 ng/Kg/min, activa receptores β y puede disminuir la resistencia vascular sistémica. Entre 30-150 ng/Kg/min, activa receptores β y α y la resistencia vascular sistémica se mantiene igual o aumenta. Dosis mayores a 150 ng/Kg/min, activa α y β y la resistencia vascular sistémica esta aumentada25.
Las dosis de epinefrina en soluciones anestésicas utilizadas en cirugía bucal estimulan a los receptores alfa a nivel local, provocando el mayor efecto vaso constrictor justamente en la mucosa, submucosa bucal y en el periodonto21.
En cambio a nivel sistémico por estimulación beta produce un aumento del trabajo cardíaco con taquicardia y un aumento de la presión arterial, sobre todo en la sistólica. Estos fenómenos con las dosis que habitualmente se usan en odontología son imperceptibles clínicamente, pero si se aumenta la concentración en forma indiscriminada, no solo se advertirán, sino que además se producirá una estimulación beta a nivel local lo que puede traducirse en un fenómeno de rebote que originará una vaso dilatación lo que explicaría las hemorragias postoperatorias tardías21.
Se refiere a las fuerzas generadas por el corazón y el movimiento resultante de la sangre a través del sistema cardiovascular32.
Algunos de los parámetros que se utilizan para medir los cambios hemodinámicos son los siguientes:
La presión arterial (PA) se define como la fuerza ejercida por la sangre contra cualquier unidad de área de la pared arterial y se expresa, a través de las diferentes técnicas de medición, como PA sistólica (PAS), diastólica (PAD) y PA media (PAM). Se mide en milímetros de mercurio (mmHg), de modo que cuando decimos que la presión en una arteria es de 100 mmHg, significa que la fuerza ejercida por el flujo sanguíneo es suficiente para inducir la elevación de una columna de mercurio, contra la gravedad, hasta 100 mm33. Los factores que determinan la PA son el gasto cardiaco (GC) y la resistencia vascular periférica (RVP)34. Se define como gasto cardiaco al volumen de sangre eyectado por el corazón en un minuto34. La resistencia vascular periférica: son el conjunto de factores que se oponen a la circulación de la sangre, como el diámetro del vaso sanguíneo o el rozamiento de la sangre contra las paredes del vaso34.
La presión sistólica es la presión máxima en sangre durante la contracción de los ventrículos35.
La presión diastólica es la presión mínima registrada justo antes de la siguiente contracción35.
Es la medida de todas las presiones medidas milisegundo a milisegundo, en un período. No es igual a la media de la presión sistólica y diastólica porque la presión es más cercana a la presión diastólica que a la sistólica durante la mayor parte del ciclo cardíaco. Por tanto, la PAM se determina aproximadamente en un 60 % por la presión diastólica y en un 40 % por la sistólica20. Los valores de referencia normal son de 60 a 100 mm Hg36,37. La PAM se utiliza como estimación de la presión de perfusión de los tejidos37.
Algunas de las alteraciones de la presión arterial son las siguientes:
Es el número de contracciones del corazón por unidad de tiempo, normalmente latidos por minuto. Los valores normales de frecuencia cardíaca son de 60 a 100 latidos por minuto20. Entre las alteraciones de la frecuencia cardiaca tenemos:
El uso de los anestésicos locales con vasoconstrictor es común en la práctica de cirugía bucal. Del análisis de los resultados realizados por otros investigadores en estudios clínicos podemos considerar lo siguiente:
Resultados obtenidos por Molnar et al41, en el año 1997, demostraron que el inicio del bloqueo del plexo cervical con lidocaína al 1,5 % más clonidina (5 μg/ml) no presentó diferencias significativas con el grupo de lidocaína al 1,5 % más epinefrina (5 μg/ml). Igualmente semejantes resultados se han reportado en cirugía bucal. Estudios realizados por Brkovic et al17, en el año 2005, reportaron que no hubo diferencia significativa en el inicio de la anestesia del nervio alveolar inferior con el grupo de lidocaína al 2 % más clonidina (15 μg/ml), respecto al grupo de lidocaína al 2% más epinefrina (12,5 μg/ml). Ambos autores concluyeron no haber presentado diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los 2 grupos, debido a que el tiempo de latencia depende principalmente de las características del anestésico local, en este caso de la lidocaína, y no del coadyuvante.
Gäuman et al42, en el año 1992, y Brkovic et al17,18, en el año 2005 y 2008, no obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al efecto anestésico (intensidad del dolor) entre ambos grupos. La intensidad del efecto anestésico es un parámetro que depende de la presencia de un vasoconstrictor, debido a la acción agonistas de la clonidina sobre los receptores α2 postsinápticos del músculo liso vascular, tal y como lo expresaron Mazoit et al43, en 1996, Kiowski et al44, en 1983, y Brkovic et al18, en el 2008.
Brkovic et al18, en el 2008, y Kroin et al18, en el 2004, obtuvieron que la duración del efecto anestésico fue mayor en el grupo de lidocaína más clonidina. La extensión de la duración del efecto anestésico puede ser la consecuencia de la vasoconstricción mediada por los receptores α2 adrenérgicos o debido a una hiperpolarización de la membrana axonal, tal y como lo expresaron Brkovic y Kroin, respectivamente.
Chakraborty el al45, en el año 2010, indicaron que la solución anestésica de 25 ml de bupivacaína al 0.5% con 0.2 ml (30 mcg) de clonidina comparada con la solución anestésica de 25 ml de bupivacaína al 0.5% con 0.2 ml de solución salina para el bloqueo del plexo braquial, no presentó diferencias estadísticamente significativas en la presión arterial ni en la frecuencia cardiaca. Sin embargo, la duración del efecto anestésico fue mayor en el grupo de lidocaína más clonidina tanto estadísticamente como clínicamente.
Patil et al46, en el año 2012, no obtuvieron diferencias significativas entre la solución de lidocaína al 2% con clonidina (15 μg/ml) y la solución de lidocaína con epinefrina (12,5 μg/ml), con respecto al tiempo de inicio de la acción, la duración o intensidad de la anestesia, o las propiedades vasoconstrictoras. El grupo de clonidina mostró mejores parámetros hemodinámicos en comparación con el grupo de epinefrina.
Hassan et al47, en el año 2015, demostraron que los parámetros cardiovasculares durante la anestesia de lidocaína con clonidina fueron más estables que en el grupo de lidocaína más epinefrina, mientras que los parámetros de anestesia local fueron similares en ambos grupos.
Samson et al48, en el año 2015 y Gäumann et al42, en 1992, reportaron en sus estudios no haberse presentado cambios significativos en la presión arterial.
Brkovic et al17, en el 2005, obtienen en sus estudios valores menores en la frecuencia cardíaca en el grupo de clonidina.
Rajkumar et al49, en el año 2017, indicaron que la solución anestésica de lidocaína con clonidina, como vasoconstrictor, no presentó diferencias estadísticamente significativa al ser comparada con el grupo de lidocaína con epinefrina en la presión arterial sistólica, la presión arterial diastólica, y la frecuencia cardiaca. Los parámetros cardiovasculares durante la anestesia de lidocaína más clonidina se mostró más estable que en el grupo de lidocaína más epinefrina.Shadmehr et al50, en el año 2017, las tasas de éxito reportadas en sus estudios para el bloqueo del nervio alveolar inferior usando lidocaína con epinefrina y lidocaína con clonidina fueron 29% y 59%, respectivamente. El grupo de clonidina exhibió una tasa de éxito significativamente mayor (p <0.05). Cinco minutos después de la administración del fármaco, la presión arterial sistólica y la frecuencia cardíaca aumentaron significativamente en la lidocaína con el grupo de epinefrina y disminuyeron de forma insignificante en la lidocaína con el grupo de clonidina.
Sivaramakrishnan et al51, en el año 2018, publicaron una revisión sistemática sobre el uso de la clonidina con lidocaína y epinefrina con lidocaína para la anestesia local en el área de odontología. La clonidina acortó significativamente el inicio de la anestesia local cuando se midió subjetivamente, sin embargo no se observó una diferencia significativa cuando se midió de forma objetiva. No se observaron diferencias significativas en la duración de la anestesia local cuando se evaluaron subjetivamente u objetivamente. La clonidina en comparación con la epinefrina, añadidas a la lidocaína, no indicó diferencias significativas en la intensidad de la anestesia local. De los 5 estudios tomados en cuenta en esta revisión, 4 compararon los cambios en la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica y diastólica con el uso de clonidina o epinefrina en combinación con lidocaína en un total de 190 participantes. El análisis agrupado no mostró cambios significativos en la frecuencia cardíaca y en las presiones arteriales sistólica y diastólica intraoperatoria. Sin embargo, en el postoperatorio debido a la intervención y el dolor se observaron cambios significativos, los parámetros hemodinámicos, como la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica y diastólica, tendieron a aumentar en el período postoperatorio. Estas estimaciones agrupadas indican que la fluctuación de los parámetros hemodinámicos es menor con una combinación de lidocaína y clonidina en comparación con la combinación de lidocaína y epinefrina.
Sandrea52, en el 2013, expone que la reacción más frecuente en el grupo de lidocaína más clonidina fue la hipotensión.