Recibido para Arbitraje: 03/05/ 2017
Aceptado para Publicación: 09/05/2017
En el área médica, las investigaciones existentes y los protocolos preoperatorios de atención al paciente diabético, proponen la suspensión de los hipoglicemiantes orales entre 24 y 48 horas, previo a la cirugía ambulatoria, para reducir el riesgo de una hipoglicemia postoperatoria. Por esta razón nos planteamos tanto en el Servicio de Cirugía Bucal, de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela como en el Servicio de Cirugía Bucal de la Fundación Hospital Ortopédico Infantil, evaluar el pre y postoperatorio de los pacientes diabéticos bajo tratamiento con clorhidrato de metformina que serán sometidos a procedimientos de cirugía bucal, acorde con los protocolos establecidos internacionalmente para cirugías ambulatorias. De acuerdo con ésta problemática, se plantea evaluar en los pacientes diabéticos tipo 2 bajo tratamiento con clorhidrato de metformina, la variación de los niveles de glicemia, antes, durante y después del acto quirúrgico, para determinar la alteración de la misma con o sin la toma del medicamento previo a la intervención quirúrgica, estudio previamente aprobado por el comité de bioética de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.
El odontólogo, debe tener los conocimientos necesarios para manejar médica y farmacológicamente a este tipo de pacientes y ser capaz de implementar un esquema terapéutico adecuado a cada caso para así evitar descompensaciones y promover un postoperatorio adecuado.
Palabras clave: Diabetes, clorhidrato de metformina, cirugía bucal
In the actual medical field, the management protocol of diabetic patients indicates to suspend oral hypoglycemiants between 24 to 48 hours prior ambulatory surgery, in order to reduce postoperative hypoglycemia.
The aim of this study was to evaluate the variation of glycemic levels, before, during and after surgery procedures in patients with type 2 diabetes taking metformin, to determine if there is a disturbance in the glycemia when the patient take or suspend the oral medication prior the procedure. This study was approved by the bioethics committee of the Dentistry School of the Central University of Venezuela.
Dentists must have the knowledge of medical and pharmacological management of diabetic patients and to be able to apply an appropriate therapeutic treatment for each case in order to avoid complications and promoting a proper postoperative.
Key words: Diabetes, Metformin Hydrochloride, Oral surgery
La diabetes es una compleja condición metabólica crónica, multifactorial de hiperglicemia que resulta de la alteración en la secreción y/o acción de la insulina. La alteración en el metabolismo se produce por anomalías en el procesamiento de los carbohidratos, grasas y proteínas dado por la acción deficiente de la insulina sobre los tejidos blanco1-3.
Las causas principales de la hiperglicemia es la deficiencia en la secreción de insulina o resistencia de las células del cuerpo a la acción de ésta. Un 90-95% de todos los pacientes diabéticos, tienen diabetes tipo 2 y en estos los efectos de la insulina dependen de su concentración en sangre y de la sensibilidad del tejido blanco a cantidades dadas de esta hormona. El paciente tiene sensibilidad tisular anormalmente baja a la insulina o resistencia a la insulina y depende de concentraciones plasmáticas aumentadas de ácidos grasos libres y de adipocitos1,4. En los pacientes con diabetes tipo 2 e hiperglicemia establecida en ayunas, la tasa de producción de glucosa hepática basal es excesiva, a pesar de las concentraciones de insulina en plasma que se incrementan de dos a cuatro veces3.
Los tratamientos farmacológicos de la diabetes están dirigidos principalmente al manejo del estado hiperglicémico, y los más comunes suelen ser: Insulina y otros agentes orales: los cuales se dividen en dos grupos: Fármacos que aumentan la secreción de insulina (sulfonilureas y no sulfonilureas) y fármacos que mejoran la sensibilidad a la insulina (biguanidas y tiazolidinedionas, agonistas del péptido símil a glucagón tipo 1 (GLP-1) e inhibidores de la dipetidil peptidasa IV (DPP-4)3,5.
El clorhidrato de metformina es un agente antihiperglicemiante, fármaco cuyo efecto principal es la disminución de la producción hepática de la glucosa, a su vez potencia el efecto de insulina, está categorizada como una biguanida que aumenta la sensibilidad a la insulina2,3,5 éste disminuye la producción de glucosa hepática y mejora la sensibilidad a insulina por incremento del ingreso y utilización de glucosa periférica. A dosis terapéuticas, la metformina no causa hipoglicemia en individuos diabéticos o no diabéticos. Adicionalmente, los efectos metabólicos de la metformina incrementan las reservas de glucógeno hepático en pacientes diabéticos (pero no en pacientes no diabéticos), reduce la oxidación de ácidos grasos y la formación de acetil coenzima A y podría disminuir la absorción de glucosa intestinal1-4.
Existe un número elevado de pacientes diabéticos que son atendidos en las consultas odontológicas, especialmente en las de Cirugía Bucal. El manejo perioperatorio de la medicación en pacientes diabéticos tienen como objetivo la prevención o disminución de riesgo de futuras complicaciones postoperatorias tales como: hipoglicemia, hiperglicemia, acidosis láctica e infecciones, entre otras3.
En la actualidad se encuentra establecido nacional e internacionalmente en los protocolos de atención para el manejo preoperatorio de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que serán sometidos a procedimientos de cirugía ambulatoria en el área médica, la suspensión de la metformina de 24 a 72 horas antes de la cirugía electiva sugiriendo que los hipoglicemiantes orales deben ser suspendidos según su vida media, el riesgo de producir hipoglicemia perioperatoria y acidosis láctica postoperatoria con posibles lesiones hepáticas y renales5-11.
Tanto en el Postgrado de Cirugía Bucal, de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela como en el Servicio de Cirugía Bucal de la Fundación Hospital Ortopédico Infantil no se cuenta con un protocolo de atención que permita el manejo preoperatorio adecuado de los pacientes diabéticos bajo tratamiento con clorhidrato de metformina que serán sometidos a procedimientos de cirugía bucal. Es por ello que dada esta problemática se plantean las siguientes interrogantes ¿es necesario en los pacientes diabéticos bajo tratamiento con clorhidrato de metformina suspender dicha medicación previo a la intervención quirúrgica en la especialidad de cirugía bucal? ¿Se produce una hipoglicemia postoperatoria en aquellos pacientes bajo tratamiento con clorhidrato de metformina que no suspenden la dosis previa al procedimiento de cirugía bucal?
Se realizó un estudio de carácter prospectivo, aleatorizado, comparativo, analítico, de campo, experimental, que incluyó una muestra de 30 pacientes a quienes se les realizaron procedimientos de cirugía bucal bajo anestesia local y se encontraban bajo tratamiento con clorhidrato de metformina, durante el lapso comprendido entre febrero 2016 y junio 2016 en el Servicio de Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela y en el Servicio de Cirugía Buco-Maxilofacial del Hospital Ortopédico Infantil.
Criterios de inclusión: Pacientes con edades comprendidas entre 35 a 90 años de cualquier sexo, bajo tratamiento con clorhidrato de metformina, que aceptaron participar en el estudio y que requieran cualquier procedimiento de cirugía bucal, controlados por su médico tratante con una glicemia en ayuno preoperatoria menor a 150 mg/dL únicamente con clorhidrato de metformina y que su posología fuera únicamente en la mañana sin importar la dosis. Se excluyeron a pacientes diabéticos tipo 2 no controlados, con glicemia en ayunas mayor a 150 mg/dL, o tratados con fármacos diferentes a clorhidrato de metformina, que no hayan cumplido con la antibioticoterapia profiláctica 24 horas antes del procedimiento quirúrgico con Amoxicilina de 500 mg cada 8 horas y otras patologías médicas con contraindicación para la realización del procedimiento o que no aceptaron participar en el estudio. El trabajo de investigación fue evaluado y aprobado por el Comité de Bioética de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.
A partir de esta población se seleccionaron aleatoriamente dos grupos de 15 individuos cada uno, 15 pacientes para el grupo de investigación el cual es el experimental que no suspendió la medicación habitual con clorhidrato de metformina y 15 pacientes que pertenecieron al grupo control, que suspendió la toma de clorhidrato de metformina 24 horas antes de la intervención quirúrgica, tal como está establecido en los protocolos médicos para intervenciones ambulatorias. Aquellos pacientes que presentaban indicación del médico tratante de mantener o suspender la metformina se cumplió su indicación y estos inmediatamente de manera no aleatoria fueron introducidos en el grupo que correspondía según las órdenes de su médico.
Todos los pacientes 24 horas antes de la cirugía iniciaron antibioticoterapia profiláctica con amoxicilina de 500mg cada ocho (08) horas y la mantuvieron hasta cumplir siete (07) días.
El día de la cirugía se les indicó a todos los pacientes desayunar a las 6 de la mañana: una (1) arepa asada del tamaño de la palma de la mano con una (1) rebanada de pechuga de pollo y una (1) rebanada de queso blanco, de esta manera se buscó estandarizar la muestra y disminuir las discrepancias de glicemia capilar por alteraciones en la ingesta matutina del paciente. Posteriormente a ambos grupos se les realizó prueba de glicemia capilar con: glucómetro capilar marca Accu-Chek, Performa Nano (Roche) y sus respectivas tiras reactivas Accu-Chek Performa (06454011): preoperatoria, intraoperatoria (posterior a la anestesia local), postoperatoria a las 6 horas posterior al procedimiento quirúrgico (cuando se cumplen las 6 horas de la vida media del medicamento del grupo de investigación) y postprandial 2 horas una vez culminado el almuerzo, el cual fue asesorado por nutricionista y endocrinólogo siguiendo las pautas de alimentación del paciente diabético. Dicho almuerzo constituyó: 100 gr de pechuga de pollo desmenuzada asada cocinada únicamente con una (1) cucharada de cebolla picada, una (1) cucharada de pimentón picado, una pizca de sal y pimienta (140 cals), una (1) taza de vegetales no almidonados (lechuga) aderezado con una (1) cucharada de aceite de maíz, una (1) cucharadita de vinagre blanco, una (1) pizca de mostaza amarilla, sal y pimienta (170 cals) y una (1) rebanada de pan integral (136 cals). Dicho almuerzo tiene un aporte calórico aproximado de 446 calorías. De esta manera se aseguró que los valores de la glicemia capilar obtenidos en el postprandial de los pacientes no se vieran afectados por una diversidad en la ingesta de los individuos.
ANALISIS ESTADÍSTICO: Los datos fueron recopilados y transferidos a un formato del programa Microsoft Excel® como base para la muestra y fueron analizados con el Software Estadístico SPSS para Macintosh, Versión Nº 20, en español. Se utilizaron estadísticas descriptivas y se aplicaron las pruebas: media, desviación típica, porcentajes y prueba no paramétrica de Kruskall-Wallis. Se consideró un contraste estadísticamente significativo si p< 0,05.
Se incluyeron en el estudio un total de 30 pacientes con edades comprendidas entre 35 y 81 años, a partir de esta población se seleccionaron aleatoriamente dos grupos de 15 individuos cada uno, G1: 15 pacientes para el grupo de investigación, el cual es experimental que no suspendió la medicación habitual con clorhidrato de metformina y 15 pacientes que pertenecieron al grupo control G2, quienes suspendieron la toma de clorhidrato de metformina 24 horas antes de la intervención quirúrgica, tal y como está establecido en los protocolos médicos para intervenciones ambulatorias. 80% del género femenino y 20% del género masculino.
Glicemia en ayunas: La glicemia preoperatoria obtenida en ayunas para el G1 tuvo un promedio de 114,73 mg/dL y para el G2 de 107,47 mg/dL. Encontrándose en el G1: 7,27 mg/dL superior al G2 (diferencia estadísticamente significativa).
1ra toma de glicemia capilar preoperatoria: obtenida a las 7:30 am, tuvo un promedio de 155,07 mg/dL en el G1 y 143,87 mg/dL en el G2. Encontrándose en el G1: 11,2 mg/dL superior al G2 (diferencia estadísticamente significativa).
2da toma de glicemia capilar posterior a infiltración de anestesia local: obtenida a las 7:45 am tuvo un promedio de 145,4 mg/dL para el G1 y 139,13 mg/dL para el G2, encontrándose la glicemia del grupo de investigación 6,27 mg/dL superior a la del grupo control (diferencia estadísticamente significativa).
3ra toma de glicemia capilar a las 12 pm (vida media del clorhidrato de metformina: tuvo un promedio de 105,67 mg/dL en el G1 y de 98,27 mg/dL en el G2. Encontrándose la glicemia del grupo de investigación 7,40 mg/dL superior a la del grupo control (diferencia estadísticamente significativa).
4ta toma de glicemia capilar postprandial: obtenida a las 2:00pm que correspondería a la glicemia postprandial, el G1 tuvo un promedio de 116,8 mg/dL y el G2 109,87 mg/dL Encontrándose la glicemia del grupo de investigación 6,93 mg/dL superior a la del grupo control (diferencias estadísticamente significativas)
Síntomas de hipoglicemia: (mareo, cefalea y debilidad) 5 pacientes del grupo de investigación presentaron estos síntomas en el horario comprendido entre las 10:45 am y 11:30 am, en donde se contabilizaron glicemias capilares de: 107mg/dL, 102 mg/dL, 73 mg/dL, 108 mg/dL y 105 mg/dL, lo cual correspondería a un 17% del grupo de investigación. Sin embargo, en el grupo control ningún paciente presentó síntomas de hipoglicemia (diferencia estadísticamente significativa).
El uso de clorhidrato de metformina (CM) es un tratamiento común en los pacientes diabéticos tipo 2 y dichos pacientes requieren una serie de consideraciones quirúrgicas para disminuir las complicaciones postoperatorias entre las cuales se encuentra la hipoglicemia.
En esta investigación, ambos grupos de pacientes tenían edades mayores a 35 años, tal como lo considera la Asociación Americana de la Diabetes y la Sociedad Venezolana de Endocrinología y Metabolismo, quienes plantean como factor de riesgo en la DM pacientes mayores a esta edad1,2. De igual manera, el sexo femenino tuvo mayor frecuencia lo cual concuerda con lo afirmado por esta Asociación1 y por Powers12 quienes sostienen que las mujeres tienen mayor tendencia a ser afectadas por la diabetes.
La glicemia capilar obtenida tanto en la 1ra toma (preoperatoria a las 7:30 am) como en la 2da toma (7:45 am posterior a la infiltración de anestésico local) presentaron un aumento de los valores promedios en ambos grupos, con respecto a la glicemia en ayunas; la razón más común de esta hiperglicemia intraoperatoria tal como lo explican algunos autores incluye el estrés neuroendocrino mediante la retención de insulina, antihiperglicémicos y otras drogas.
En cuanto a la glicemia capilar obtenida en la 3ra toma (a las 12 del mediodía, previo a suministrar el almuerzo a los pacientes y cuando se cumplen las 6 horas de vida media de CM) se detectó el mayor descenso de la glicemia en ambos grupos sin llegar a hipoglicemia, lo que ha sido relacionado por Artola, Bustos y Albero13-15 al ayuno que ha guardado el paciente, ya que la última ingesta alimenticia del paciente fue a las 6 de la mañana y se considera que en el inicio de la fase postabsortiva (4 horas de ayuno) se produce un descenso de la glicemia; siendo mayor el descenso en el grupo de investigación debido a que la metformina reduce la gluconeogénesis y la glucogenólisis hepática3,16,17,13-15.
En ambos grupos los valores de la glicemia capilar en la 4ta toma (glicemia postprandial), retornaron a los valores en ayunas con los cuales se encontraba controlado el paciente por su médico tratante lo cual refleja que hay un correcto control postprandial en los pacientes evaluados. Se pudo observar que todos los individuos del grupo que no suspendió la metformina 24 horas previas a la cirugía tuvieron valores de glicemia superiores a los del grupo que suspendió el fármaco, sin importar el momento de la medición de la glicemia capilar; si bien esta diferencia estadística es significativa, su interpretación clínica no lo es, ya que de acuerdo con las investigaciones revisadas, esto se manifiesta debido a alteraciones en la alimentación (cena previa al día de la cirugía o por no haber seguido las indicaciones en cuanto al desayuno el día de la cirugía), también en caso de pacientes diabéticos de larga data o que no estuvieran llevando un riguroso control metabólico5-11.
Nazar, Roure, Nessan, Monsalve, Vann, Herrero y Mata-Cases5-11 sostienen en sus protocolos médicos actuales para la atención del paciente diabético que será sometido a cirugía ambulatoria, la suspensión de CM 24 horas previas a la cirugía, para disminuir complicaciones postoperatorias tales como el riesgo a hipoglicemia y mantener los niveles de glicemia en los cuales se encuentra controlado el paciente diabético por su médico tratante. En nuestra investigación encontramos que los valores de glicemia capilar de ambos grupos se encontraban dentro del promedio de normalidad, pero clínicamente en el grupo de pacientes que no suspendieron CM 24 horas previas presentaron manifestaciones clínicas como mareos, debilidad y cefaleas. Por lo tanto, en concordancia con todos los protocolos endocrinos actualmente establecidos para cirugías ambulatorias debe ser considerada la suspensión de CM en pacientes diabéticos tipo 2, 24 horas previas a cualquier procedimiento de cirugía bucal, para de esta manera disminuir el riesgo a hipoglicemia postoperatoria, acidosis láctica y mantener los valores de glicemia del paciente con el cual se encuentra controlado por su médico tratante.
En aquellos pacientes cuya medición de glicemia fue menor a 70mg/dL, 5 pacientes del grupo de investigación refirieron síntomas de hipoglicemia moderada tales como: debilidad, mareo, sudoración y cefalea, en el horario comprendido entre las 10:30 am y 11 am, lo cual está muy cercano al periodo postabsortivo responsable de la disminución de la glicemia por el ayuno prolongado, lo que concuerda con las conclusiones de los investigadores Simon y Weijun18,19 quienes concluyen que la hipoglicemia moderada es la complicación aguda más común en la DM2 bien sea tratados con metformina o no , los síntomas de hipoglicemia son detectables a partir de una glicemia de 72 g/dL, el uso de glucómetros capilares está relacionado con la mayor detección de hipoglicemia ya que ésta en diversas oportunidades pasa inadvertida para el paciente y se ha demostrado que puede haber una diferencia de hasta 30mg/dL entre la glicemia capilar y glicemia venosa; a su vez concluyen que pacientes mayores a 40 años y con diagnóstico de diabetes a larga data que han estado hiperglucémicos por mucho tiempo tienden a tener síntomas neuroglucopénicos con glicemias normales, tales como los individuos de la población de este trabajo de investigación18,19.
Otros factores asociados en la DM2 con la hipoglicemia son el estado nutricional del paciente, función cognitiva y capacidad de automedicarse. Pacientes con nefropatías tienen mayor riesgo de hipoglicemia, por lo tanto, se debe tener especial cuidado a la hora de elegir el tratamiento farmacológico, ya que se requiere considerar una reducción en la dosis de los medicamentos con excreción renal20.
En nuestra investigación, realizada en una muestra pequeña de pacientes, bajo condiciones controladas en el pre, peri y postoperatorio, los niveles promedio de glicemia capilar de ambos grupos se comportaron de manera similar y únicamente el 17% de los pacientes del grupo que no suspendió la medicación presentó algún síntoma de hipoglicemia, por lo que podemos inferir que a pesar de que no existe un régimen único de control de la glicemia, debe ser considerada la suspensión de clorhidrato de metformina en pacientes diabéticos tipo 2 veinticuatro horas previas a cualquier procedimiento de cirugía bucal electiva; sin embargo, aquellos quienes requieran un procedimiento de cirugía bucal de emergencia, pueden ser sometidos al mismo con una adecuada monitorización de la glicemia, aun cuando no se hayan cumplido la suspensión de dicho fármaco, siempre y cuando se encuentren con un adecuado control médico.