Recibido para Arbitraje: 13/11/2016
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El arco mandibular puede ser rehabilitado de diversas formas, siendo ya consagrada, la rehabilitación con prótesis de tipo sobredentadura, sobre dientes remanentes o sobre implantes oseointegrados. Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo presentar una breve revisión de literatura sobre este tipo de rehabilitación, enfatizando sus aplicaciones, ventajas y desventajas, además de los principales sistemas de retención utilizados con sobredentaduras. Para esta revisión, fue realizada una búsqueda de artículos entre los años 2000 a 2010, utilizando como palabras clave “overdenture” y “dental implants”, siendo también incluidos en la revisión otros artículos encontrados en las citas biliográficas de estos, solo si eran relevantes para este trabajo. Fueron discutidos aspectos importantes en relación al soporte, número de retenedores, vías de transmisión de fuerzas y espacio interoclusal requerido para la rehabilitación con este tipo de prótesis, además de los rebasados periódicos necesarios. A partir de esta revisión se concluyó que, en la selección del sistema de retención deben ser consideradas las características clínicas de cada paciente, para obtener un plano de tratamiento adecuado, el comportamiento biomecánico de las sobredentaduras sobre dientes remanentes o implantes se refleja directamente en la longevidad del tratamiento propuesto. Además, la mayoría de estudios indicaron que para mantener la longevidad del tratamiento, deben ser realizados controles periódicos, rigurosamente establecidos, con evaluación sobre la necesidad de rebasado, para que la prótesis sea lo más funcional posible.
Palabras clave: Implante dental, prótesis sobre implante.
The lower arch can be rehabilitated by several prosthetic options. One of these options, that is already well recognized, is the rehabilitation with overdentures prosthesis. This treatment option uses the remaining teeth or dental implants as retention and/or support. Thus, this study aimed to present a brief literature review about this rehabilitation, emphasizing their applications, advantages and disadvantages, and presenting the main retention systems used in overdentures. For this review, we carried out a search focusing periodic from 2000 to 2010, using the terms "overdenture" and "dental implants", being included in the review other papers found in their references, since relevance to this work. Important issues regarding the support, the number of supports, oclusal transmission ways and interocclusal space required for rehabilitation with this type of prosthesis was revised too, besides the periodic rebasing always needed. After review, it was concluded that the choice of the retention system should be considered with the clinical characteristics of each patient to obtain a correct treatment planning and biomechanical behavior of overdentures over remaining teeth or over implants. The correct careful reflects directly on longevity the proposed treatment. Furthermore, most studies indicated that for a longevity treatment, periodic controls must be strictly imposed, including assessment of needs for rebasing, so that the prosthesis can be more functional.
Key words: Dental implant, implant-supported prostheses.
Correspondencia: [email protected]
La ausencia de dientes perjudica la convivencia social en diversos aspectos, funcionalmente, la pérdida de uno o más dientes produce esfuerzos anormales, causando sobrecarga en los dientes remanentes, que substituyen a los ausentes funcionalmente, por ese motivo, la capacidad masticatoria disminuye, surgiendo disturbios oclusales que modifican todo el funcionamiento del sistema masticatorio. Así también, la continua reabsorción alveolar del reborde residual después de la extracción de los dientes propicia alteraciones anatómicas significativas que la mayoría de veces terminan proporcionando un soporte inadecuado para las prótesis1. El problema es más grave para aquellos pacientes que perdieron todos los dientes remanentes.
La rehabilitación bucal con prótesis total convencional, no resuelve completamente los problemas funcionales y psicológicos de los pacientes edéntulos, pues la eficiencia masticatoria disminuye2. Algunos estudios sugieren que la colocación de implantes puede mejorar la función oral de pacientes totalmente edéntulos y con reborde inferior muy resorbido, devolviendo la función de forma más eficiente a pacientes portadores de prótesis totales. Un alto grado de éxito está siendo documentado en estudios con prótesis soportadas por implantes, debido a que logran una mejor eficiencia masticatoria3-9.
En ese contexto, una de las formas de solución protética para arcos inferiores totalmente desdentados esta representada por las sobredentaduras. Las sobredentaduras son prótesis totales que utilizan raíces dentales remanentes o implantes como medio de soporte y/o retención5,10,11. Estas prótesis poseen retenedores en la base protética, generalmente en la región anterior del arco (inter-foramen), y en número de dos a tres en la mandíbula. Existe la posibilidad de mejorar la retención de estas, por medio de barras con mecanismos adicionales de retención, como clips, barras rectas o anguladas, sistema barra-clip, magnetos, barra Dolder, barra de Hader y o’ring, Zest-Anchor, entre otros12.
Cada sistema utilizado posee sus ventajas y desventajas, que lleva al profesional a ejecutar su elección de acuerdo con el caso clínico que se pretende rehabilitar, optando por uno o otro sistema11,13-20. Además, otros requisitos observados para la rehabilitación con sobredentaduras son esenciales para un correcto funcionamiento y durabilidad, tales como: número de dientes o implantes capaz de ser utilizados como retenedores, análisis del espacio interoclusal, forma de transmisión de las fuerzas oclusales, necesidad de rebasados periódicos, entre otros3,5,13,16,17,20-30. Todos estos factores deben ser evaluados en conjunto antes de escoger el sistema a ser utilizado.
De esta manera, este trabajo presentó una revisión de literatura en relación a sobredentaduras mandibulares, enfatizando sus aplicaciones e indicaciones, ventajas y desventajas, además de los principales sistemas de retención posibles a ser utilizados en estas prótesis para que al final sean evaluadas las consideraciones posibles en relación a la literatura encontrada.
Esta revisión de la literatura estuvo basada en las publicaciones científicas enfocando el tema sobredentadura, principalmente en los últimos 10 años. Para eso, fue realizada una búsqueda en las bases de datos Pubmed y BBO, en el período de 2000 a 2010, utilizando como palabras clave: “implant supported prostheses” y “dental implants”. El criterio de inclusión fue: artículos clínicos y de revisión de literatura que estudiaban el éxito clínico de los implantes oseointegrados asociados a sobredentaduras o sobredentaduras convencionales. Fueron excluidos los artículos laboratoriales no muy relevantes para la discusión, además de artículos cuyo idioma no era el inglés o portugués.
Fueron seleccionados 38 artículos de un total de 1370, de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión. Los datos fueron analizados, cruzados y discutidos para la realización de la revisión.
Como todo procedimiento en odontología, la utilización de prótesis tipo sobredentadura tienen ventajas y desventajas. Las principales ventajas son: aumento da retención de las prótesis en casos de resorción mandibular severa; sustentación de tejidos faciales debido a la presencia del reborde vestibular; posibilidad de remoción para higienización costo más accesible en comparación a las prótesis fijas sobre implantes; ausencia de procedimientos de laboratorio en lo que se refiere a la al colado18, mayor estabilidad cuando son comparadas con las prótesis convencionales. Además, cuando están asociadas a implantes, hay necesidad de menos implantes usados para soportar a prótesis (cuando se compara con rehabilitación con prótesis fija), posibilidad de sondaje peri-implantar mejorado para realización de un acompañamiento, estrés reducido sobre los pilares, posibilidad de reparo más fácil que en prótesis fijas, mejor estabilidad reduciendo o eliminando el movimiento de la prótesis en comparación con la prótesis total convencional, mejor oclusión (con relación céntrica capaz de reproducción), aumento de la eficiencia masticatoria y de la propia fuerza máxima de masticación, además de la fonética14,17,18. También eleva la auto-estima11, ya que este tipo de prótesis posibilita un mayor ánimo del paciente en su convivio social. Para algunos autores, cuando la sobredentadura es confeccionada sobre implante, mejora la retención, estabilidad y capacidad masticatoria cuando comparada a la sobredentadura sobre raíz remanente15,19.
Comparando las sobredentaduras con prótesis tipo protocolo, que son rehabilitaciones fijas totales sobre implante, las sobredentaduras necesitan de menor número de implantes, tornando el procedimiento quirúrgico menos invasivo y costoso. Para tener una idea, en el protocolo inicial descrito por Branemark eran necesarios 8 implantes en la maxila y 6 implantes en la mandíbula para lograr una rehabilitación exitosa, con un correcto soporte implantar. Las sobredentaduras pueden ser confeccionadas solamente con 2 implantes (Figuras 1A y 1B), utilizados individualmente como sistemas de retención, semejante al uso de raíces remanentes aisladas (Figuras 2A y 2B), requieren procedimientos más simples, tanto quirúrgicos (debido a la menor especificidad o complicación en el posicionamiento de los implantes) y en relación a los procedimientos protéticos (por el uso de sistemas de retención pre-fabricados, con menos componentes y más baratos), proporcionan menor costo del laboratorio, tornándolas más accesibles a un mayor número de pacientes13,16.
Infelizmente, esa tal vez sea una de las características que hace que muchos pacientes opten por esta modalidad de tratamiento en relación a las prótesis del tipo protocolo, que son mucho más caras.
A pesar que las sobredentaduras poseen características deseables, existen algunas desventajas relatadas en la literatura: rebasado (con menos frecuencia que las dentaduras convencionales); cambio de los componentes que generalmente son hechos de materiales a base de caucho o nylon; reabsorción ósea continua, impacto alimentar en algunos casos bajo la base protética y que muchas veces incomoda al paciente; pequeños movimientos inherentes al sistema que para algunos pacientes se torna una grande incomodidad; ya que no es fijo, y necesidad de espacio interoclusal suficiente para el posicionamiento del sistema de retención que precisa de una altura mínima para ser instalado correctamente bajo la base protética17. Aunque las sobredentaduras tienen un alto índice de éxito, algunas fallas como reabsorción ósea marginal en la región del implante pueden ocurrir y son frustrantes tanto para el paciente como para el profesional 7,31. Eso sin contar con el aumento del costo en comparación a las dentaduras convencionales y también en algunas situaciones en las cuales el paciente no se contenta con la confección de la sobredentadura después de la finalización del tratamiento.
Algunos requisitos son fundamentales para que las sobredentaduras mandibulares puedan ser confeccionadas de forma eficiente, y conservadas en la boca del paciente. Entre ellos, serán brevemente discutidos el número de implantes, espacio interoclusal mínimo requerido para los sistemas de retención, la elección del tipo de componente, que está directamente relacionada a la transmisión de las cargas oclusales, además de la necesidad de rebasados periódicos para manutención de la rehabilitación.
Uno de los principales requisitos discutidos en la literatura es la cantidad de implantes y/o raíces remanentes necesarias para la confección de sobredentaduras mandibulares. Algunos autores creen que para la retención de una sobredentadura inferior, la presencia de dos a cuatro implantes es lo ideal23. Sobre raíces naturales, este número no se altera; sin embargo, si hay posibilidad de mantener más elementos que funcionen solo como soporte, sin sistema de retención, es recomendable que sean utilizados, pues a largo plazo la pérdida ósea alveolar disminuirá.
En la mandíbula, son colocados dos a cuatro implantes en la región entre los agujeros mentonianos generalmente no siendo recomendable la extensión distal de la barra metálica después de la posición de primero premolar, para mejorar la estabilidad contra fuerzas laterales cuando barras metálicas fundidas son utilizadas para ferulizado de los implantes28. (Figuras 3A y 3B) En las situaciones donde los retenedores son utilizados aisladamente, dos retentores son suficientes para que la prótesis sea estable. (Figuras 1A y 1B)
Uno de los requisitos fundamentales para que el tratamiento con prótesis tipo sobredentaduras funcione es la existencia de un espacio interoclusal adecuado, ya que los componentes utilizados deben ocupar el espacio debajo de los dientes artificiales montados en la sobredentadura. En caso este espacio sea insuficiente, puede aparecer el sistema de retención, o no podrá ser utilizado un sistema de retención. El espacio interoclusal requerido para una “sobredentadura”, medido del hombro del implante al borde incisal, es de aproximadamente de 12 a 14 mm17. (Figura 4) Por tanto, el sistema de attachment más el material oclusal deben estar incluidos en este espacio. Si el componente es de excesivo tamaño o el espacio protético es inadecuado o reducido puede resultar en una prótesis sobre contorneada, dimensión vertical excesiva, ocasionar fractura de los dientes adyacentes a los attachments, debido al poco espesor de la resina o pérdida de componentes, fractura de la propia prótesis y consecuente insatisfacción de los pacientes26.
Así, la elección correcta del sistema de retención también tiene un papel importante para el éxito del tratamiento, ya que este consiste en el punto más frágil del sistema de unión prótesis/implante20. A pesar de todos los sistemas de retención ser de dimensiones reducidas, existen pequeñas variaciones que pueden indicar el uso de un sistema de menor altura para un determinado caso donde el espacio protético es muy reducido.
Diversos son los sistemas de retención utilizados para sobredentaduras, y pueden ser clasificados en sistemas esféricos, sistemas barra-clip, sistemas magnéticos y coronas telescópicas.32 Los sistemas más populares de retención utilizados en prótesis tipo sobredentadura son: barra-clip, o’ring (o attachment bola) y sistemas magnéticos.17,33 Con menos frecuencia, pero aún con uso razonable se encuentran los sistemas Locator LR, sistema barra Hader y sistema ERA24.
Basado en pruebas laboratoriales de retención los diversos sistemas de retención para sobredentaduras pueden ser agrupados según sus características en sistemas de alta retención (sistema ERA con cápsula de retención gris), mediana retención (sistema Locator LR blanco, sistemas bola, sistema barra Hader y clip metálico, sistema ERA con cápsula de retención naranja o blanca), baja retención (sistema Locator LR rosa) y muy baja retención (magneto Shiner, magneto Maxi, magneto Magnedisc)24. A pesar de esa gran variación en relación a la retención inherente al sistema, cabe resaltar que un sistema de baja retención puede ser suficiente para que una sobredentadura este en posición en la boca del paciente.
Además, los sistemas de retención pueden ser utilizados aisladamente o asociados, colocados directamente sobre implante o sobre raíz dental remanente, o un conjunto de implantes y dientes aislados, o aún unidos a barras fundidas que conectan a los implantes. La indicación del sistema mixto o asociación de barra-clip con o´ring es una de las indicaciones clásicas para mejorar la biomecánica de este tipo de prótesis, cuando asociados a implantes. (Figuras 3A y 3B) muchas veces el clip es aliviado para permitir cierto movimiento rotacional durante la masticación de los o´rings, que son los responsables por la retención, siendo que el clip es adaptado a la barra, funcionando a manera de evitar la intrusión de la sobredentadura junto a los componentes protéticos y fibromucosa34.
Ha sido reportado que el sistema barra-clip ofrece mayor potencial retención para la prótesis total inferior y mayor nivel de soporte mucoso para la prótesis, en relación a las conexiones bola o magneto8,9. Estos estudios evaluaron la rehabilitación con tres tipos de sistemas de retención diferentes (bola, magneto y barra-clip) y concluyeron que los accesorios aislados (bola y magneto) poseen una menor capacidad retentiva que los accesorios ferulizados (barra-clip). Sin embargo, existen estudios que afirman que los ataches (aditamentos) magnéticos tienen suficiente retención en caso de rebordes poco resorbidos6. Es necesario que el criterio de selección contemple no solo el espacio interoclusal necesario para la colocación del sistema, sino también al propio paciente, pues si este posee condiciones favorables, muchas veces un sistema menos retentivo puede ser funcional de forma eficaz. Para algunos autores, la elección depende del tipo de paciente que iremos rehabilitar, pues las fuerzas de retención son diferentes en cada tipo de accesorio y cada una presenta ventajas y desventajas3.
Ciertamente, para que un clip sea utilizado como medio de retención, una barra asociada a este debe ser confeccionada. Este es uno de los sistemas de retención más rígidos para sobredentaduras, y comúnmente es conocido como barra-clip. (Figura 3A, región anterior de la barra) La barra-clip proporciona retención mecánica directa entre la sobredentadura y los implantes. La rigidez de una barra depende del número y de la localización de los implantes. Una barra montada sobre dos implantes, a pesar de dar rigidez suficiente, genera un eje de rotación para prótesis con fulcro entre los implantes. (Figuras 5A y 5B) Por otro lado, una barra angulada fijada en más de dos implantes proporciona mayor estabilidad y rigidez a todo el sistema34. (Figura 3A) Las barras son fundidas y muchas veces soldadas, siendo que la calidad y resistencia de los puntos de soldadura es un factor que puede interferir en la durabilidad o en las fracturas de esas barras35. Otras fallas más comúnmente encontradas en rehabilitaciones con barras incluyen la pérdida del tornillo de retención del pilar anterior al fulcro, fractura en la porción distal de la unión pilar/cantilever y deformación plástica del segmento del cantiléver cuando este existe.5
El aditamento en forma esférica es uno de los procedimientos más rápidos y de una etapa17. Los retenedores esféricos (attachment bola) permiten la rotación de la prótesis durante la función, además de facilitar la higiene oral alrededor de los implantes, siendo de mucha importancia cuando se considera pacientes ancianos. Además, la incorporación del sistema esférico en el acrílico de la prótesis es relativamente fácil y de bajo costo; si los implantes se encuentran localizados en posiciones no paralelas en el arco, el elemento retentivo esférico puede representar un buen recurso para la retención de la sobredentadura, ya que permite cierto grado de divergencia entre los implantes. En la citación de algunos estudios, sistemas esféricos permiten mayor amplitud de movimiento de la prótesis (movimientos antero-posterior, lateral e intrusivo).5,17,23,36 Un estudio indicó a la conexión bola como la mejor para este tipo de rehabilitación, debido al 100% de éxito después de dos años de control4. Sin embargo, independientemente del sistema, las cápsulas y/o cauchos de retención tienen un tiempo de vida útil y la manutención de la retención depende del cambio periódico de estos dispositivos.
La pérdida de la retención fue investigado por medio de un estudio in vitro con dos tipos de accesorios: bola y barra-clip37, observándose que la retención disminuyó, pero que ningún accesorio perdió totalmente su retención. Otro estudio analizó 110 pacientes y concluyó que la mejor capacidad y habilidad para masticar fue atribuida al sistema compuesto por dos implantes y sobredentadura utilizando barra-clip31. Otro estudio, con duración de tres años, relató que el número de reparos fue mayor en el accesorio bola que en el accesorio barra-clip7. La preferencia del paciente también fue analizada, siendo que 18 pacientes usaron los tres tipos de sistemas por tres meses y la preferencia fue mayor para la barra-clip38. De esa forma, deducimos que el sistema barra clip funciona de forma eficaz y por un período razonable de tiempo; sin embargo, la asociación con o’rings puede ser interesante para mejorar el nivel de retención.
Otro sistema de retención comúnmente utilizado para prótesis conjugadas y que puede ser utilizado para overdentures es el sistema ERA, cuya principal ventaja es poseer varios niveles de retención y una resilencia vertical de 0,4 mm, permitiendo distribuir de forma efectiva las fuerzas oclusales verticales hacia la mucosa de soporte. Sin embargo, como no permite movimiento lateral, es un sistema que sobrecarga más el diente soporte o al mismo el implante, si colocado sobre este, ya que la fuerza aplicada de forma oblicua en la masticación irá a ser transmitida casi totalmente a este soporte. Siendo así, a pesar de no ser contra-indicada para su uso en la mandíbula, hay una mayor preferencia para las sobredentaduras maxilares, cuya mucosa masticatoria es más espesa y la inclinación de la vertiente interna del paladar puede funcionar como mecanismo rompe-fuerzas de las cargas oblicuas de la masticación. (Figuras 6A y 6B)
Las fuerzas producidas en el acto masticatorio son transmitidas de las sobredentaduras a los tejidos de soporte mucosos y dependiendo del sistema de retención utilizado, rígido o resilente, al propio implante. Sin embargo, hay controversias en la literatura sobre este mecanismo de transmisión y distribución de las tensiones a consecuencia de la función masticatoria de las sobredentaduras, a través de los sistemas de retención e implantes a los tejidos óseos y de soporte16. Así, actualmente, los mecanismos responsables por las fallas biomecánicas de los implantes no están completamente definidos en la literatura y la influencia de los diversos factores biomecánicos no es conclusiva.20 Entretanto, fuentes de infección y sobrecarga son los principales factores fisiológicos y biomecánicos responsabilizados por el fracaso de un determinado tratamiento.
Sabemos que la concentración de tensión en el implante es mayor con el aumento de la resilencia (flacidez) de la fibromucosa. Por eso, algunos autores creen que la utilización del sistema de retención del tipo barra-clip va a disminuir ese estrés por posibilitar un movimiento rotacional, y a veces vertical, de la sobredentadura en relación a la fibromucosa, en torno al eje de la barra29. Ese movimiento durante la masticación es necesario para proteger al pilar y permitir la resilencia de la fibromucosa. Por otro lado, otros autores afirman que las sobredentaduras con el sistema barra-clip, por permitir apenas rotación entorno de la barra, proporciona mayor transferencia de tensión a los implantes y al sistema barra-clip en comparación a las sobredentaduras sobre dos implantes aislados (con soporte principalmente mucoso), fijadas por medio de sistemas esféricos o magnetos (sistemas resilentes), que permiten la rotación y la translación libre de la sobredentadura13.
De esa manera, la introducción de las barras tiende a una mayor transmisión de las cargas oclusales para los implantes, en lugar de la transmisión directa para la fibromucosa, que es lograda con la utilización de los sistemas de retención aisladamente sobre los implantes, sea cual sea el sistema elegido.
A pesar de eso, algunos estudios muestran que una prótesis tipo sobredentadura también puede ser instalada inmediatamente después de la cirugía de instalación de los implantes, desde que estos implantes permanezcan unidos por una barra30. (Figuras 7A a 7D) Esta situación no es aceptable para casos donde los implantes están aislados, ya que el esfuerzo biomecanico lateral al implante durante la fase de oseointegración puede llevar a su pérdida.
Independientemente del sistema de retención utilizado, para mantener la efectividad de los sistemas de retención y evitar complicaciones, es fundamental que se realizen rebasados periódicos, pues así la prótesis estará siempre bien adaptada al reborde alveolar27. Para algunos autores, las sobredentaduras poseen la ventaja de preservar el tejido óseo alveolar por un mayor período de tiempo, en comparación las prótesis totales convencionales, lo que reduciría la necesidad o aumentaría el tiempo para que el rebasado sea indicado15. Sin embargo, fisiológicamente la reabsorción ósea es continua e irreversible,1 lo que a largo plazo resultará en rebasados para que la sobredentadura continúe funcionando de forma eficaz en la boca del paciente. El tiempo necesario para cada rebasado, así como cambios en los sistemas de retención, son muy variables de acuerdo con las característica de cada paciente.
Basados en la literatura estudiada fue posible constatar que para la elección del sistema de retención utilizado en sobredentaduras inferiores deben ser consideradas las características clínicas individuales de cada paciente para obtener un correcto planeamiento y comportamiento biomecánico de las sobredentaduras sobre dientes o implantes, lo que irá reflejarse en la duración de la rehabilitación. Así, la capacidad masticatoria puede indicar el uso de un mecanismo de retención más adecuado.
Aunque la mayoría de estudios indican que la barra-clip actúa como el mejor sistema de retención en relación a la fijación y longevidad del tratamiento, seria recomendable la utilización de este tipo de retenedor asociado a un mayor número de implantes, para no sobrecargar a los implantes. Además, es necesario siempre que el espacio interoclusal sea suficiente para el uso del sistema de retención. La asociación del barra-clip con sistema o’ring es siempre ventajosa para rehabilitaciones con sobredentaduras mandibulares.
Para la longevidad del tratamiento, deben ser realizados controles periódicos, evaluando la necesidad de rebasado, para que la prótesis sea lo más funcional posible. Los pacientes generalmente solo buscan al dentista cuando el sistema de retención perdió su función y necesita ser cambiado. Sin embargo, cabe al dentista establecer un programa de retornos periódicos al consultorio para un control más eficaz, pues si hay necesidad de rebasado periódico con certeza el movimiento de la prótesis será mayor y el sistema de retención perderá su función más rápidamente.
Finalmente, es necesario que se establezca junto con el paciente la real necesidad de este, pues sobredentaduras son prótesis totales removibles fijadas sobre sistemas de retención, que poseen cierto grado de movimiento funcional, a diferencia de las prótesis protocolo que son fijas, de forma que el paciente se sienta más satisfecho, con el tratamiento rehabilitador seleccionado.