Recibido para Arbitraje: 11/12/2016
Aceptado para Publicación: 08/02/2017
El tratamiento de los traumatismos dentomaxilares en niños puede ser complejo, ya que pueden estar afectados tanto los dientes como sus tejidos de soporte y es fundamental lograr una evolución apropiada a mediano y largo plazo. Caso Clínico: Paciente femenina, 13 años de edad, quien fue atendida en el servicio de urgencias pediátricas del Centro Médico Docente La Trinidad (CMDLT), Caracas, Venezuela con fractura abierta de premaxila y fractura de espina nasal anterior, avulsión del 11 (medio extraoral seco por 5 horas), intrusión severa y fractura coronorradicular de 21, 22 e intrusión leve y fractura coronal de 12. El tratamiento inicial realizado consistió en reducción de fractura maxilar, limpieza y síntesis de las heridas, reimplante del 11 y reposición de 12, 21 y 22, ferulización con técnica alambre-resina. Igualmente fue realizado tratamiento endodóncico y restauraciones estéticas de los dientes fracturados. En la evaluación de seguimiento de un año se evidencia reparación y remodelado óseo favorable de la premaxila y buena cicatrización de las estructuras de soporte. Los incisivos involucrados presentan resorción radicular externa de extensión variable y anquilosis en diferentes grados, siendo reservado su pronóstico a largo plazo. CONCLUSIÓN: el tratamiento realizado de forma interdisciplinaria ha sido favorable a corto plazo, preservando los dientes y la reparación ósea, manteniendo altura y espesor maxilar.
Palabras clave: intrusión dental, avulsión dental, reimplante dental, trauma dentofacial
Treatment for dentofacial trauma in children may be complex as the teeth and supporting structures may be affected. The aim is to improve medium and long term prognosis. Case report: A 13 year old girl presented at the Pediatric Emergency Room at Centro Médico Docente La Trinidad, Caracas, Venezuela with open fracture of the premaxila and anterior nasal spine, avulsion of 11 (dry extraoral media for 5 hours), severe intrusion and complicated coronal and root fractures of 21, 22 and mild intrusión and coronal fracture of 12. Treatment performed: cleansing and suture of wounds, fracture reduction; replantation of 11, reposition of 12, 21 and 22, stabilized with flexible splint; endodontic treatment and esthetic restorations. Follow-up after a year evidenced favorable bone repair and remodeling with proper healing of tooth supporting structures. Incisors presented with variable degrees of external root resorption and ankylosis that compromise long term prognosis. CONCLUSION: Interdisciplinary treatment has proved favorable in this case, preserving affected teeth and guiding bone repair that has maintained height and depth of the maxilla.
Key words: Tooth intrusion, Tooth avulsion, Tooth reimplantation, dentofacial trauma
Los traumatismos dentarios en niños presentan prevalencia cercana al 20%, siendo relativamente alta para este grupo etáreo 1. Los traumatismos dentarios más frecuentes son fracturas coronales, avulsión e intrusión. De la misma forma, la prevalencia del trauma maxilofacial se ubica entre el 14,4% y 33,8% en adolescentes con edades comprendidas entre 12 a 15 años 2. Cabe destacar que el 92% de los pacientes con trauma en la zona bucal presentan lesiones dentarias, el 28% presenta lesiones en tejidos blandos y las fracturas maxilares se presentan en 6% de los pacientes 1.
Diversas asociaciones han establecido protocolos que permiten abordar los diferentes tipos de traumas dentales 3-5. Esto otorga una guía para el abordaje clínico de los diferentes casos, incluyendo la reposición quirúrgica y ferulización de los dientes severamente intruidos 6, la reposición de dientes avulsionados y las indicaciones para endodoncia y restauración de las diferentes tipos de fracturas dentarias, según su localización y exposición pulpar.
Las fracturas corono-radiculares con exposición pulpar, así como las fracturas coronales complicadas con exposición pulpar requieren del tratamiento endodóncico y seguimiento a largo plazo 3.
El reimplante de los dientes avulsionados, que han permanecido en medio de conservación seco por períodos mayores a una hora, presentan pobre pronóstico a largo plazo, con alta probabilidad de anquilosis y resorción radicular 4. Esta situación es similar para los dientes con intrusión severa que hayan sido reposicionados de forma quirúrgica, siendo las complicaciones más frecuentes la muerte pulpar y la resorción radicular por sustitución 7.
Para los casos de intrusión severa, la reposición quirúrgica y ferulización del diente han sido comprobados como tratamiento válido, promoviendo la reparación del hueso de soporte. Los riesgos asociados a la reposición quirúrgica de dientes intruídos incluyen muerte pulpar, resorción radicular y pérdida de hueso marginal. Mientras mayor es el grado de intrusión, mayor es el riesgo de resorción radicular 6, 8 . Está indicado que, dada la muerte pulpar predecible al realizar tanto la extrusión quirúrgica como el reimplante tardío de dientes con ápices cerrados, se realice la obturación intraconducto inmediata con hidróxido de calcio 8.
Para el paciente en crecimiento, el tratamiento está orientado hacia promover la cicatrización de los tejidos de soporte y preservar el hueso alveolar, independientemente de que el pronóstico a largo plazo de los dientes sea desfavorable. Debe considerarse que la pérdida dentaria produce irremediablemente pérdida de hueso alveolar 9, tanto en sentido vertical como en espesor vestíbulo lingual, por lo que la restauración protésica y la posibilidad de colocación de implantes se ve comprometida. Es por ello que la resolución de traumas severos en pacientes en crecimiento intenta mantener al máximo la posibilidad de permanencia de los dientes en boca, manteniendo las estructuras de soporte dental 10,11. Las alternativas de tratamiento para dientes con pobre pronóstico van dirigidas hacia esta preservación de los tejidos de soporte 10,11.
Se presenta el caso correspondiente a la evolución a corto plazo de una adolescente de 13 años de edad quien con fractura maxilar, avulsión, intrusión severa y fracturas dentales, quien fue tratada por el equipo interdisciplinario de emergencia.
Se trata de paciente femenina de 13 años de edad, quien ingresa al servicio de urgencias pediátricas del Centro Médico Docente La Trinidad, siendo posterior a traumatismo dentofacial (aproximadamente 5 horas) el cual ocurrió en piscina. No refiere antecedentes médicos relevantes. La evaluación médica al ingreso no revela lesiones neurológicas ni de otra índole.
Se realizó examen clínico y Tomografía Axial computarizada (TAC) facial con reconstrucción 3D, permitiendo diagnosticar: abrasión de labio inferior y superior, debridación de encía vestibular en premaxila, hematoma y hemorragia en zona anterior de maxilar superior, fractura de pre maxila incluyendo múltiples segmentos desplazados de la tabla vestibular y fractura de la espina nasal anterior. Igualmente se evidenció, avulsión de incisivo central superior derecho (11) el cual fue recuperado y preservado en medio extraoral seco hasta llegar al centro de emergencias (5 horas), y posteriormente colocado en solución fisiológica, intrusión moderada del incisivo central superior izquierdo (21), el ápice perforando el piso de las fosas nasales, fractura coronal no complicada esmalte-dentina, intrusión severa del incisivo lateral superior derecho (12), ubicándose en el fondo del vestíbulo bucal, fractura coronal complicada esmalte-dentina con exposición pulpar e intrusión severa del incisivo lateral superior izquierdo (22), ubicándose en el fondo del vestíbulo bucal, fractura vertical corono-radicular complicada esmalte-dentina con exposición pulpar.
Debido a la corta edad de la paciente, se decide realizar tratamiento conservador, reposicionando todos los dientes para inducir remodelado y reparación ósea. El pronóstico a largo plazo para los dientes es malo debido a la cantidad de desplazamiento y al tiempo extraoral prolongado del diente avulsionado. Se suma a los factores que puede influir negativamente en el pronóstico el compromiso de los tejidos de soporte, tanto óseo como gingival, que incluye pérdida total de la tabla vestibular. Las alternativas terapéuticas fueron discutidas con los representantes quienes dan consentimiento para la realización del reimplante y reubicación como primera medida terapéutica. (Figura 1)
En un primer momento se realizó tratamiento ambulatorio: reimplante y ferulización del 11 siguiendo protocolo de la International Association for Dental Traumatology (IADT). El diente avulsionado fue sumergido en Doxiciclina, posteriormente en fluoruro, se realizó endodoncia inmediata y obturación extraoral previo al reimplante. Se realizó pulpectomía y obturación con hidróxido de calcio en 22, sellado con ionómero de vidrio; igualmente limpieza de heridas, remoción de fragmentos óseos expuestos.
Una vez culminada la evaluación preanestésica y cumplidas las horas de ayuno se realizó el tratamiento quirúrgico bajo anestesia general. El mismo consistió en limpieza y debridación de herida, plastia y síntesis de heridas maxilar y fondo de vestíbulo, reducción de fractura maxilar, reubicación de 21, 22 y 12, estabilización de arcos dentales con ferulización usando técnica alambre resina incluyendo desde 14 hasta 24. Se realizó pulpectomía y obturación con hidróxido de calcio en 12, sellado con ionómero de vidrio. La paciente permaneció en hospitalización 24 horas, siendo dada de alta con cobertura antibiótica y analgesia vía oral. (Figura 2)
A las 4 semanas fueron culminados los tratamientos endodóncicos realizando obturación con gutapercha en 22 y 12. Se retira parcialmente la férula, dejándola sólo de 13 hasta 11 ya que el 12 presentaba aún movilidad grado 2.
Al control de las 8 semanas, el 21 presentó muerte pulpar y fue realizada la endodoncia y obturación definitiva, se realizó retiro de férula y reconstrucción de resina directa con técnica de llave de silicona de 12, 21 y 22. Se observó recesión gingival en el 21 asociada a la inserción del frenillo, por lo que se practica frenectomía labial. (Figura 3)
La paciente ha permanecido en control odontológico por dos años, habiendo presentado buena evolución, a pesar del mal pronóstico del caso. Los incisivos involucrados presentan resorción radicular externa y anquilosis en diferentes grados, lo cual sigue siendo indicativo de la necesidad de tratamiento protésico posterior. Se observa remodelado óseo favorable de la porción alveolar de la premaxila y de la espina nasal anterior, observada en Tomografía Cone Beam (CBT). (Figura 4)
La evolución clínica e imagenológica observada en esta paciente permite evidenciar que las complicaciones más frecuentes (anquilosis y resorción radicular) están presentes. Sin embargo se ha preservado el hueso alveolar y favorecido la cicatrización de los tejidos de soporte, lo cual permitirá la implementación de tratamientos restauradores estéticos con colocación de implantes.
Se planifica realizar evaluaciones periódicas de control y tratamiento con especialistas en Odontopediatría, Endodoncia, Cirugía Maxilofacial, Ortodoncia y Prostodoncia, de forma interdisciplinaria, hasta completar el tratamiento definitivo, siendo la alternativa propuesta posteriormente decoronación, preservando hueso alveolar tanto en altura como vestíbulo lingual, y colocación de implantes con restauración protésica definitiva una vez culminado el crecimiento facial.
La publicación de este caso se realiza previo consentimiento informado otorgado por el representante de la paciente y con el aval del Comité de Ética del Centro Médico Docente La Trinidad.
La prevalencia del trauma maxilofacial se ubica entre el 20% y 30% en la población pediátrica. Al analizar la prevalencia para el grupo de adolescentes, la misma se ubica entre 11,4% a 33,8%. La etiología es variable según el grupo de edad y las características poblacionales 1 , 2. El trauma en la zona facial representa uno de los problemas de salud más importantes a nivel mundial, particularmente por su alta prevalencia, diversidad etiológica y alta morbilidad. Reflejándose en importantes alteraciones funcionales y estéticas, que determinan un alto costo social y económico1, 12. El costo del tratamiento de estas patologías es elevado, siendo de gran importancia la planificación de centros especializados de emergencia que permitan una óptima atención 1 .
El tratamiento del trauma maxilofacial debe realizarse por parte del equipo de urgencias, debidamente entrenado, con atención 24 horas. El pronóstico de muchos de los casos tratados depende de el abordaje inmediato apropiado. Aunque muchos estudios han descrito que la atención en los servicios de urgencia puede ser inadecuada1, el equipo de urgencias conformado en el centro médico donde fue atendida la paciente del presente caso cuenta con personal médico capacitado para el abordaje inmediato, así como equipo de odontopediatra, endodoncista y cirujano bucal y maxilofacial para la resolución de casos complejos.
Los procedimientos terapéuticos deben ir dirigidos a la minimización de consecuencias indeseadas, a pesar de lo cual el tratamiento en pacientes jóvenes suele ser complicado y puede continuar a lo largo de la vida2. En el caso presentado, todos los esfuerzos han ido dirigidos hacia la preservación de hueso alveolar que permita posterior restauración con implantes. Se han mantenido los dientes con restauraciones estéticas directas en boca, intentado minimizar las consecuencias negativas que produciría la pérdida dental.
El reimplante tardío de dientes avulsionados, más aún conservado en medio seco, tiene pobre pronóstico a largo plazo. El ligamento periodontal se encontrará necrótico y no puede repararse. El objetivo en estos casos es preservar el diente en boca por razones estéticas, funcionales y psicológicas y para mantener contorno óseo. El desenlace inevitable será la anquilosis y posiblemente resorción radicular. Esto es de especial consideración para los pacientes en crecimiento ya que se puede observar infraoclusión. El seguimiento detallado y la comunicación constante son necesarios para el tratamiento exitoso a largo plazo 4.
Para los casos de intrusión severa, la reposición quirúrgica y ferulización han sido comprobados como alternativas terapéuticas válidas, promoviendo la reparación del hueso de soporte. Los riesgos asociados a la reposición quirúrgica de dientes intruídos incluyen muerte pulpar, resorción radicular y pérdida de hueso marginal. Mientras mayor es el grado de intrusión, mayor es el riesgo de resorción radicular 6,8. Si bien la extrusión ortodóncica es una opción, los resultados has probado ser muy similares en cuanto al éxito clínico. Luego, al comparar otros factores como: la cantidad de citas de seguimiento, posibilidad de acceso endodóncico, costo total de tratamiento, la opción de extrusión quirúrgica puede ser la de elección 6. Está indicado que, dada la muerte pulpar predecible al realizar, tanto la extrusión quirúgica como el reimplante tardío de dientes con ápices cerrados, se realice la obturación intraconducto inmediata con hidróxido de calcio 8.
El caso descrito ha sido tratado según protocolos internacionales 3-5 con el conocimiento que el pronóstico a largo plazo para los dientes involucrados es pobre. Todos los aspectos referentes a el tratamiento necesario a corto, mediano y largo plazo han sido discutidos con la paciente y el representante y se ha mantenido un cuidadoso control y seguimiento. Las consecuencias negativas observadas a los dos años de seguimiento incluyen zonas de anquilosis y zonas de resorción radicular, de acuerdo con lo descrito en la literatura.
El resultado del tratamiento de los traumatismos dentarios presenta gran variabilidad 13. La pérdida de los dientes involucrados es probable, a pesar de todos los esfuerzos realizados para mantenerlos. Por ello es mandatorio realizar un plan de tratamiento que contemple esta posibilidad, considerando todos los avances en cuanto a oseointegración adhesión y restauración de espacio edéntulos10. Una opción es la decoronación, que mediante la preservación de la raíz en el alveolo, permite mantener el nivel de hueso alveolar y disminuir la resorción ósea con la finalidad de poder colocar implantes oseointegrados una vez culminado el crecimiento4, 11.
Es ampliamente reconocido que el riesgo de trauma dentario es aumentado durante la infancia y la adolescencia. El abordaje durante estos períodos de crecimiento representa un reto clínico. Debe mantenerse al paciente y a sus representantes motivados hacia la cooperación, seguimiento y cumplimiento del tratamiento. Se ha descrito el impacto negativo en la calidad de visa asociada con salud bucal, el potencial impacto sicológico y social relacionado con el trauma dental, con consecuencias que pueden deteriorar el funcionamiento social, el balance emocional y el bienestar general del niño 14.
En el caso presentado, el pronóstico a largo plazo de los 4 dientes involucrados en pobre. Se mantienen en boca permitiendo preservar función y estética, sobretodo por el bienestar sicológico y social de la paciente en crecimiento. La planificación incluye realizar la decoronación a mediano plazo y la colocación de implantes oseointegrados a largo plazo. El control y seguimiento se ha realizado por un período de 2 años, manteniendo la peridiocidad en las citas y la motivación hacia un tratamiento definitivo exitoso.
El tratamiento conservador, preservando al máximo todas las estructuras dentarios y óseas maxilares, ha resultado exitoso a corto plazo para el caso de esta paciente adolescente con avulsión, intrusión severa y fractura maxilar. El trabajo en equipo interdisciplinario, de forma coordinada, cumpliendo tiempos terapéuticos conjuntos, es recomendado para la resolución positiva de casos con trauma dentomaxilar complejo.