Recibido para Arbitraje: 06/10/2016
Aceptado para Publicación: 11/11/2016
La falta de atención a la salud bucal tiene diversas repercusiones en las personas, entre ellas, la pérdida de órganos dentarios por caries extensas. En estos casos, el restablecimiento del estado de salud bucal deficiente de un paciente a menudo requiere la terapia endodóncica, o incluso su exodoncia y la colocación de un implante. Diversos son los factores a tomarse en cuenta entre la terapia endodoncica y la terapia con implantes, entre ellas encontramos; las indicaciones que tiene cada uno de los dos tratamientos, el pronóstico que ambos tratamientos tienen por parte de los odontólogos generales y especialistas, el éxito de ambos tratamientos a largo plazo y los costos de los mismos, todo lo anterior con la finalidad de poder ofrecerle las mejores alternativas a los pacientes y que estos tengan la seguridad de que su elección estará basada en evidencias sólidas y orientados por la experiencia del odontólogo generalo especialista que lo atienda.
Palabras clave: implantes dentales, endodoncia, indicaciones, éxito, costo.
Lack of attention to oral health has different effects on people, including the loss of dental organs by extensive decay. In these cases, the restoration of poor oral health status of a patient of ten requires endodontic therapy or even tooth extraction and implant placement.Various factors to be considered among the endodontic therapy and implanttherapy, among them are; the indications of each of the two treatments, the prognosis that both treatments are by general dentist and specialists, the success of both long-termtreatments and costs there of, all this in order to offer the best alternatives to patients and that they are confident that your choice will be based on solid evidence and guided by the experience of general or specialist dentist who treats you.
Key words: dental implants, endodontics, indications, success, cost.
La falta de atención a la salud bucal tiene repercusiones entre ellas las caries extensas. En estos casos, el restablecimiento del estado de salud bucal deficiente de un paciente a menudo requiere la terapia endodóncica, o incluso la extracción del diente y la colocación de un implante. Para poder proporcionar la planificación óptima del tratamiento odontológico, se requiere una evaluación precisa de los resultados probables de cualquier modalidad de tratamiento potencial. Cuando se hace una evaluación de este tipo, es posible ofrecer a los pacientes opciones de tratamiento adecuadas. También es importante identificar los factores pronósticos que pueden influir en el resultado del tratamiento seleccionado. Estos factores pueden variar en su efecto sobre el resultado de cada uno de los tratamientos1.
Aun así los proveedores de salud bucal y los pacientes tienen el reto en el proceso de toma de decisiones clínicas. La falta de información sobre los costos totales y los resultados de las opciones de tratamiento disponibles hace el proceso de toma de decisiones más difíciles. Juicios clínicos inteligentes deben hacerse sobre la base de los resultados de las modalidades alternativas de tratamiento2.
El objetivo de esta revisión es considerar las principales interrogantes que podrían surgir con los pacientes para que puedan tomar una decisión informada de los tratamientos que existen para salvar un diente o sustituirlo.
El tratamiento de conductos consiste en eliminar el tejido pulpar, ensanchar los conductos radiculares y obturarlos tridimensionalmente 3.
Muchos de los estudios clásicos de éxito de endodoncia muestran tasas exitosas bajas debido a las definiciones estrictas de éxito, tales como la consolidación radiográfica o total falta de cualquiera de los signos o síntomas adversos. Se podría argumentar que la supervivencia es una mejor medida del éxito en endodoncia4.
Un estudio realizado en la universidad de Toronto, evalúo el tratamiento de conductos el grado de éxito y su relación con los posibles factores pronósticos preoperatorios (género, edad, ubicación del diente, número de raíces, signos y síntomas clínicos, la vitalidad pulpar, radiolucides, defectos periodontales y los intraoperatorios (número de citas del tratamiento, medicación intraconducto, técnica de instrumentación, la técnica de obturación, calidad de obturación, extrusión de sellador, complicaciones, y el sellado temporal. En total se evaluaron 442 dientes con un seguimiento de 4 a 6 años. El factor que más influía en el éxito del tratamiento era la presencia de periodontitis apical, 85% de éxito para dientes curados y 95% de éxito evaluando funcionalidad sin signos y síntomas y omitiendo hallazgos radiográficos.5,6
Los órganos dentarios en los que fracasó el tratamiento endodóncico tienen 2 opciones terapéuticas: el retratamiento no quirúrgico y la cirugía apical. En la primera opción se vuelve a repetir el tratamiento de conductos por vía coronal, se realiza nuevamente el acceso y se elimina el relleno que el conducto pueda tener desde coronal permitiendo alcanzar la zona apical del conducto, con la intención de eliminar las bacterias y los desechos que permanecieron en él o que penetraron con posterioridad7.
Como en al caso del tratamiento de conductos tradicional, reportes de éxito y fracaso se han obtenido a lo largo del tiempo. En la misma universidad de Toronto se evaluó un total de 229 dientes de cuatro fases. 187 dientes (82%) se clasificaron como dientes curados y 42 dientes (18%) como enfermos8,9.
Con la cirugía apical se intenta eliminar el tejido inflamatorio periapical y establecer una barrera apical que aísle el periápice del conducto7.
Considerada como el último recurso para rescatar un órgano dentario. En un estudio en el cual se examinaron 134 de ellos con cirugía apical la tasa de resultados positivos fue de 99 dientes (74%) y 35 dientes (26%) catalogados con enfermedad persisten 11.
Los implantes dentales se han convertido en una parte integral de la práctica odontológica. Juegan un papel importante en el reemplazo de dientes perdidos por diversos factores 12.
En una práctica de la periodoncia en consulta privada, durante un período de 13 años, los implantes fueron colocados tanto en pacientes con compromiso periodontal y periodontalmente sanos. Un total de 1511 implantes fueron colocados en 334 pacientes, 151 pacientes, clasificados como pacientes con compromiso periodontal (PCP), recibieron 923 implantes. Los 183 pacientes restantes, clasificados como pacientes periodontalmente sanos (PHP), recibieron 588 implantes. La tasa de supervivencia general de los implantes colocados en el grupo de PHP fue 93,7%, frente al 90,6% en el grupo de PCP 13.
Los implantes dentales son una nueva alternativa creada en el siglo pasado para restaurar la función masticatoria y estética de las personas. Si bien sus altos reportes de éxito demuestran ser una alternativa a considerarse, no en todos los casos se escoge la colocación de un implante dental. Datos reportados en diversos estudios indican que el 25.3 % de los dientes extraídos y reemplazados con implantes unitarios, recibieron el tratamiento de conductos14-16. Sin embargo esta cifra se debe tomar con precaución puesto que los estudios no reportan el motivo del fracaso endodóncico o si el retratamiento o la cirugía apical fue propuesta y realizada antes de elegir un implante.
Otro factor indicativo es el trauma dentario con 41.5% 15,16 en el caso de avulsiones que no reciban el tratamiento adecuado en el tiempo adecuado17 o en casos de fracturas verticales en los que el tratamiento indicado es la exodoncia18. Sin embargo se debe reconocer que el reemplazo de los dientes en el caso de fracturas horizontales no se justifica, puesto que estos dientes en ocasiones no necesitan tratamiento de conductos por tener una vitalidad pulpar normal 19.
La decisión de restaurar un diente enfermo con el tratamiento de conductos radiculares o exodoncia y reemplazarlo con un implante podría estar influenciada tanto por los propios odontólogos así como los factores demográficos, raza, sexo, edad y de la existencia de un seguro dental que cubra ambas, una o ninguna opción de tratamiento20,21.
Los odontólogos deben comparar el pronóstico de cada modalidad de tratamiento publicado en la literatura. Un estudio evaluó si los odontólogos que ejercen aprecian la diferencia de criterios de éxito utilizado en la literatura de endodoncia y el implante, para evaluar el resultado del tratamiento de implante en comparación con el tratamiento endodóncico. Una encuesta de 16 preguntas fue distribuida a 648 profesionales de la odontología que se graduaron en la Universidad de la Facultad de Odontología de Connecticut en los últimos 30 años. Una mayoría de los encuestados eran conscientes de que existe una diferencia en los criterios de éxito entre la literatura de endodoncia y el implante. Los odontólogos con mayor tiempo de graduados eran los menos propensos a apreciar esta diferencia. Los odontólogos generales tienen una perspectiva más positiva en el pronóstico del tratamiento de conductos radiculares de una pulpa vital que los especialistas. Sin embargo cuando el diagnostico cambia a necrosis o retratamiento el tratamiento de elección fue el implante dental22.
Los resultados anteriores difieren de una encuesta realizada a odontólogos en Virginia, Estados Unidos en el año de 2007, donde los encuestados prefirieron el retratamiento endodóncico 66% del tiempo en comparación a un tratamiento con implantes. Estas diferencias podrían explicarse por las variaciones regionales en las percepciones de los encuestados23.
Debido a que ambos tratamientos vienen practicándose desde el siglo pasado y con la continua introducción de mejores materiales en ambos ámbitos la tasa de éxitos es alta, como se menciona al inicio de este trabajo. Sin embargo podemos aportar más datos que reflejan dichos resultados.
Volkan Arιsan evaluó 316 implantes colocados en un período de 5 a 10 años. De todos los implantes la tasa de éxito fue del 91.4%24. J. Garcez-Filhoevaluo la tasa de éxito con un seguimiento a 10 años de 40 implantes en 21 pacientes, con una tasa de éxito del 95%25.
Mientras que en la terapia endodóncica las tasas de éxito van desde 63% hasta el 93.1%26-28. Sin embargo aunque estas cifras parecen ser muy inferiores a la tasa de éxito de los implantes se debe tomar en cuenta que los criterios para evaluar el éxito en el terapia de conductos varían más que en la de implantes.
La selección del tratamiento debe basarse en un balance de costos y beneficios y de bajo riesgo, y los implantes deben utilizarse sólo cuando proporcionan resultados tan buenos como los ofrecidos por las restauraciones convencionales29.
Hablar de costos es muy difícil puesto que las variables son muchas sin embargo estudios reportan costos del 70 al 400 % más elevados cuando los pacientes eligen un implante y corona, que cuando eligen una endodoncia y corona30. Sin embargo este estudio no toma en cuenta a la cirugía periapical en cuyo caso los costos de la terapia con implantes es de casi el doble en comparación con la cirugía apical31. También debe considerarse que no abordamos posibles procedimientos complementarios antes de la colocación del implante, tales como estudios diagnósticos con tomografía, elevación de seno e injertos de hueso, lo que aumentaría el costo de un implante.
La literatura publicada no permite comparaciones directas entre implantes y los dientes tratados con endodoncia debido a diferencias en el diseño y el contenido de los datos recogidos en cada estudio.
Los implantes dentales ofrecen una alternativa útil para reemplazar los dientes que no pueden ser tratados con endodoncia y tener buen pronóstico. Sin embargo, los implantes son aproximadamente dos veces más caros que la terapia endodóncica no quirúrgicas y se asocian con mayores intervenciones post-tratamiento, y no ofrecen mejores tasas de supervivencia que el diente tratado endodóncicamente restaurado. La selección rutinaria de implantes unitarios no puede ser recomendada para el tratamiento de los dientes comprometidos que podrían ser salvados por la terapia de endodoncia. Debido a que las técnicas de colocación de implantes dentales y el tratamiento de conductos se han refinado y sus resultados a largo plazo son confiables, los endodoncistas e implantólogos deben comenzar a tratar diferentes poblaciones de pacientes. Un diente comprometido debe ser manejado con un enfoque multidisciplinario, y los implantes dentales deben reservarse sólo para el paciente cuya estructura dentaria está muy comprometida.