Recibido para Arbitraje: 07/10/2016
Aceptado para Publicación: 19/12/2016
Cuando se pierde el equilibrio entre el cuerpo y la mente por medio del estrés, se originan una serie de dolencias. Muchas de las patologías bucales estudiadas están relacionadas con el estrés, estableciendo una relación estrés-dolencia, fundamental para el conocimiento y tratamiento de algunas enfermedades. Los factores psicosociales en especial el estrés, la ansiedad y la depresión, tienen participación en la etiología de algunas condiciones en la cavidad bucal, actuando de forma conjunta con otros factores, sin embargo, el papel del estrés en condiciones como síndrome de boca ardiente, estomatitis aftosa, liquen plano bucal, herpes simple recidivante, lengua geográfica, no está lo suficientemente claro. Tomando en cuenta la importancia del tema para los profesionales de la Odontología, se justifica la realización de esta revisión bibliográfica con el fin de mejorar el conocimiento a cerca del tema abordado y mejorar el diagnóstico del mismo. Es necesario hacer hincapié que en estas condiciones merecen especial atención por parte de un equipo multidisciplinario para mejorar el tratamiento odontológico.
Palabras clave: Estrés, Diagnóstico, Mucosa Bucal
When the balance between body and mind is lost because of stress, a number of illnesses originate. Many of the diseases studied are related to stress, establishing a relationship stress-illness, fundamental for knowledge and treatment of some conditions. Psychosocial factors especially stress, anxiety and depression, have an interest in the etiology of certain conditions in the oral cavity, acting in conjunction with other factors, however, the role of stress in conditions like burning mouth syndrome, recurrent aphthous stomatitis, lichen planus, recurrent herpes simplex, geographic tongue, is not known. Given the importance of the issue for dental professionals, the realization of this review is justified in order to improve knowledge about the topic discussed and improve diagnosis of it. It is necessary to emphasize that these conditions deserve special attention from a multidisciplinary team to improve dental treatment.
Key words: Stress, Diagnosis, Buccal mucous membrane
La cavidad bucal es asiento de diversas patologías tanto de naturaleza local como de naturaleza sistémica, de carácter multifactorial, donde factores psicosociales como el estrés, representan un aspecto importante a ser considerado 1. Entre las patologías más relevantes, se han postulado síndrome de boca ardiente, estomatitis aftosa recidivante, liquen plano bucal, herpes simple recidivante, lengua geográfica, que constituyen entidades que merecen ser investigadas en su condición de enfermedades psicosomáticas 1.
El síndrome boca ardiente (SBA) constituye una patología relevante, definida como un dolor crónico de difícil diagnóstico y tratamiento, se caracteriza por una sensación de ardor, quemazón, picor, en la boca, que aumenta gradualmente en severidad y frecuencia, sin hallazgos clínicos ni de laboratorio evidentes, excepto atrofia papilar en algunos casos. Afecta preferentemente a mujeres menopáusicas es decir, de la cuarta década en adelante 2-4.
La estomatitis aftosa recidivante (EAR), se manifiesta con lesiones blanquecinas amarillentas, rodeadas por un halo eritematoso, y ulceraciones que se observan en forma única o múltiple, cíclicas, con sintomatología dolorosa, aparecen en áreas no-queratinizadas de la mucosa bucal, pero no en forma exclusiva 5,6,2,7. Se clasifican en; afta mayor, afta menor y estomatitis herpetiforme 7,8,9,10.
El liquen plano bucal (LPB) es una enfermedad mucocutánea crónica, que a nivel bucal presenta una clínica variable, puede clasificarse como papular, reticular, en placa, atrófico, erosivo y ampollar 11,12. Otros autores simplifican la clasificación y reconocen dos entidades; reticular y erosivo 2. Tiende a ser asintomático, excepto si hay ulceraciones o erosión, se encuentra preferentemente en la mucosa de las mejillas, seguido de labios, encía, lengua, paladar duro y piso de boca 2,7-13.
El herpes simple recidivante (HSR), denominado herpes bucal, es una infección frecuente y contagiosa que se transmite con facilidad, provocada por el virus del Herpes hominis. La mayoría de las personas tienen el virus alrededor de los 15 años. La infección se observa mediante ampollas, vesículas en labios, boca y encías. Posterior a la infección inicial, el virus permanece latente en las células nerviosas del rostro. En el futuro, puede reactivarse y provocar más vesículas, lo cual se denomina herpes labial o herpes febril. Cuando sucede esto, se dice que el herpes es recidivante 14,15.
La Lengua geográfica (LG) también llamada glositis migratoria benigna, glositis areata migratoria, glositis areata exfoliativa, glositis exfoliativa marginal, eritema migratorio y otros, es de causa desconocida aunque se han incriminado factores como alimentos, enlatados, agentes micóticos o bacterianos crónicos. Se observa en 1 a 3% de la población, siendo más frecuente en niñas en una proporción 2:1 y es hereditaria. La lesión clásica por lo general es dorsal, de tamaño variable, sin papilas filiformes, limitadas por un borde en anillo, blanco o amarillento y sobreelevado, que cambia en semanas. Es asintomática e indolora, pero puede ocasionar malestar al ingerir ciertas comidas ya que puede ocurrir hipersensibilidad a los alimentos ácidos y causa picor 16.
El estrés se caracteriza como una respuesta del organismo ante agresiones de origen físico, psíquico, infeccioso, entre otras, capaces de alterar el equilibrio cuerpo-mente. El exceso de estrés de gran intensidad y duración por parte del agente agresor, es capaz de producir en el organismo alteraciones a nivel neurológico, endocrino e inmune 17, estableciendo una relación estrés-dolencia, que explica la participación de factores psíquicos en el desarrollo de determinadas condiciones en la mucosa bucal 18.
Los factores psicológicos ejercen una acción importante en el SBA 19, esto es avalado por varios estudios 20,-24 que pueden explicar los síntomas del SBA en un 19% a 85% de los pacientes afectados. Muchos de estos autores, consideran a la depresión como el trastorno psicológico más influyente, reconociendo también que la ansiedad ejerce un papel muy importante en esta condición.
De acuerdo con Al Quran 19, los factores psicológicos caracterizan a los pacientes con SBA, los cuales presentan síntomas de ansiedad, depresión, ira, hostilidad, falta de conciencia de sí mismo, impulsividad y aumento de la vulnerabilidad al estrés, por tanto, éstos pueden responder rápidamente a una situación estresante; el desarrollo de los síntomas del SBA cesa cuando se normaliza la condición psicológica. La asociación entre el SBA y los factores psicológicos no siempre pueden tener una relación causal cuando las dolencias de larga data pueden producir trastornos psicológicos 25. La depresión y demás desordenes psicológicos, que son comunes en una población que sufre de dolores crónicos, puede estar relacionada a condiciones de ese tipo de dolor, que sería un factor etiológico del SBA 26. Más allá de esto, el SBA puede tener un impacto negativo en el bienestar general y psicológico de los pacientes, afectando en forma adversa su calidad de vida 27.
Este hecho hace que la odontología perciba la necesidad inminente de capacitar a sus profesionales para detectar, reconocer y establecer un tratamiento adecuado para las condiciones bucales asociadas con el estrés 28. Esta revisión actualizada se justifica con el fin de revisar diversos aspectos de la relación entre el estrés y la manifestación clínica de tales condiciones, mejorando el conocimiento acerca del tema abordado y el diagnóstico del mismo.
El SBA también conocido como glosodinia, glosopirosis, estomatodinia, estomatopirosis, distesia bucal, glosalgia 29, es una de las más complejas e intrigantes patologías relacionadas con la cavidad bucal, debido a que el paciente afectado, no presenta signos clínicos 30. Generalmente, se presenta como una tríada: dolor en la boca, alteración en el sabor y en la salivación, sin lesiones en la mucosa bucal 31. El dolor es punzante, de intensidad moderada a severa, pudiendo persistir por años, afecta principalmente los bordes laterales y la punta de la lengua. En el transcurso del día empeora la intensidad del dolor, sucediendo lo mismo en estados de ansiedad, fatiga, al hablar mucho, al ingerir alimentos picantes y calientes y hay una mejoría con alimentos fríos, trabajo y distracción 32.33.
El SBA, es de etiología variable y de difícil definición, reconociéndose factores locales, sistémicos, psicológicos y causas idiopáticas 34. Generalmente la causa es desconocida y se considera una hipótesis que esta condición estaría relacionada con factores psicológicos destacándose la ansiedad, la depresión y el estrés 35. En un estudio realizado por Hakeberg, Hallberg y Berggren en 2003, con relación al SBA y estrés, observaron que todas sus pacientes habían pasado por momentos de grandes tensiones o decepciones emocionales durante sus vidas, terminando con la aparición del dolor bucal, sugiriendo una relación entre el SBA y el estrés, siendo más frecuente en el sexo femenino a partir de la cuarta década de vida en adelante 36,37.
La EAR es una condición cíclica común caracterizada por lesiones ulceradas dolorosas, únicas o múltiples en la mucosa bucal 38. Su etiología aún no se conoce plenamente, pero se han propuesto varios factores relacionados con el inicio de la enfermedad tales como: el estrés, la hipersensibilidad a algunos alimentos, deficiencias nutricionales, el trauma, la historia familiar, trastornos hematológicos y la implicación de bacterias 39.
Se menciona al estrés como un factor precipitante en la manifestación clínica de las lesiones que muchas veces coincide con períodos de tensión emocional y estados intensos de la referida condición; por lo tanto, su aspecto se puede considerar como un tipo de manifestación bucal de enfermedades psicosomáticas 40,41.
El LPB es una lesión crónica, inflamatoria y mucocutánea 42 de la cavidad bucal, con diversos aspectos clínicos 43 que afecta piel, mucosa o ambas, siendo las manifestaciones bucales más frecuentes que las cutáneas y tienden a ser más persistentes y resistentes al tratamiento 44. Tales manifestaciones pueden representar los primeros signos de la enfermedad, apareciendo solo, después de las lesiones en la piel 45. Su etiopatogenia es aún desconocida, pero es posible que los mecanismos inmunes sean importantes en el inicio y la perpetuación del proceso.
El LPB representa una respuesta inmune mediada por células existentes en la interacción epitelial de linfocito, dirigida contra antígenos de los queratinocitos basales del epitelio, que culmina con degeneración de la capa basal 46. Se ha descrito una posible asociación del LPB a factores psicosomáticos como el estrés, la ansiedad, la depresión y otros trastornos emocionales 47. Se dice que una alteración en el estado de ánimo del paciente puede producir un impacto sobre el sistema neuroendocrino e influenciar una subpoblación linfocitaria de pacientes con LPB 48.
Se cita otra relación entre el LPB con enfermedades sistémicas crónicas, entre ellas, la diabetes, pero se sugiere que esto es sólo una coincidencia, ya que el LPB es una enfermedad mucocutánea que afecta a pacientes con edades mayores de 40 años, hecho éste que también se observa en pacientes diabéticos 49.
Existen diversas formas clínicas siendo la más común la forma reticular que aparece como estrías blancas finas con aspecto de trazas conocido como estrías de Wickham, siendo este tipo por lo general, asintomático y descubierto accidentalmente durante el examen dental de rutina. Las formas atrófica, erosiva y ampollar generalmente se asocian con sensación de ardor y en algunos casos, pueden causar dolor severo en los pacientes. Su naturaleza es crónica y persiste por largos períodos en algunos pacientes y algunos experimentan una remisión completa 44.
El HSR, es causado por el virus del Herpes hominis, y se reconocen dos tipos inmunológicamente distintos, el tipo I que actúa en la región bucal, facial y ocular y el tipo II que provoca infecciones genitales 14. El virus es potencialmente contagioso y se transmite de forma directa; después del primer contacto, el virus permanece en estado latente siendo necesario un factor desencadenante como el estrés para su recurrencia 15. Se observa alrededor de los quince años de edad, manifestándose inicialmente molestias, incomodidad, debido a la sensación de prurito, quemazón, ardor, después de la aparición de numerosas vesículas que se rompen fácilmente, causando ulceraciones, siendo el labio su sitio preferencial 50.
La infección herpética en la cavidad bucal se aborda en la etiología, manifestaciones clínicas y orientaciones terapéuticas de la infección, causada por el virus herpes simple. Esta infección es causada por un virus con alto poder contaminante, ocurre por contacto directo y la mayoría de la población adulta alberga el virus, habiendo innumerables formas de tratamiento 14.
Según Regezi y cols 16, en la infección causada por el virus del herpes simple tipo 1 existen dos tipos de expresiones regulares, la gingivoestomatitis herpética caracterizada por la inflamación de encía, labio, con formación de numerosas vesículas, causantes del ardor sobre la zona inflamada, después del primer contacto; la infección cutánea herpética que consiste en la formación de placas elevadas y rojas en la dermis, alrededor de la región bucal, en el tronco, en los dedos de las manos y presentan vesículas que producen ardor, acompañada por tumefacciones de las ganglios linfáticos próximos a la zona afectada 16.
Según Neville y cols. 41 respecto a la infección herpética establece que el cultivo de tejidos inoculados con el líquido de las vesículas es el procedimiento más fidedigno como la única prueba que determina la etiología de esta patología.
La LG es una condición caracterizada inicialmente por la presencia de pequeñas áreas de desqueratinización y descamación de las papilas filiformes. Las áreas descamadas se tornan rojas y tienen un halo blanco o blanco amarillento, este aspecto persiste por un período variable, se normaliza espontáneamente y aparece en otro lugar, configurando un aspecto migratorio de la lesión 16. El diagnóstico es clínico y las lesiones son patognomónicas. Es generalmente asintomática, puede provocar incomodidades como ardor en las zonas despapiladas sobretodo con la ingestión de alimentos picantes o ácidos. Es importante diferenciar esta situación, de una candidiasis de la lengua, pues muchas veces los pacientes son sometidos a tratamientos prolongados con antifúngicos, no siendo necesarios 51.
La causa específica de esta condición, aún no se conoce, entre tanto, es influenciada por deficiencias nutricionales, factores emocionales, factores irritantes, humo del cigarrillo, alcohol 52 y aparece en un 10% en personas con psoriasis cutánea 53.
En las últimas décadas numerosas investigaciones han intentado identificar y cuantificar los niveles de estrés, ansiedad y depresión en pacientes portadores de estas alteraciones, mediante diversos tests psicométricos, tales como: el HAD Scale 54,55,56, Catell 16 PF 57,58, Test de Hamilton 59,57, Test de Experiencia Reciente 60, General Health Questionnaire 61, Cuestionario de Depresión de Beck 20,62 y el cuestionario de ansiedad de Spielberger 57,62. Pese a todo esto, los resultados obtenidos han sido variados y contradictorios.
En estas revisiones se señala una asociación entre alteraciones psíquicas de los pacientes y la existencia de alteraciones en la mucosa bucal, particularmente en condiciones como: SBA, EAR, LPB, HSR, LG. Cuando evalúan grupos de pacientes que incluyen estas condiciones, se observa que los niveles de estrés, ansiedad y depresión, presentan diferencias significativas respecto a los controles, aunque, no pueden establecer la relación causa-efecto de los aspectos psíquicos del paciente y la patología bucal, pero sí se demuestra que están asociados. Reseñan que la EAR y el LPB se asociaron con altos niveles de estrés y ansiedad, mientras que el SBA se relaciona con grados significativos de ansiedad y depresión. Cada una de estas condiciones, se relaciona en su etiología con aspectos psicológicos del paciente, siendo el SBA el más evidente.
Gorsky 63 considera a los aspectos psicogénicos como el más común factor etiológico del SBA. De acuerdo a Van Der Ploeg 25, Hammaren 64, Feinmann 65 y Jontell 66, la estomatitis estaría vinculada a la ansiedad, depresión, tendencias neuróticas y problemas de larga data, mientras que para Lamey 55, Lamb 67 y Main 68 la ansiedad y la depresión serían las causas más relevantes. Shoenberg 69 reitera que factores como el estrés psicológico, en conexión con pérdidas, debidas a muerte o separación, están asociadas al SBA. Soto-Araya y cols.70 analizaron separadamente el comportamiento del grupo con EAR apreciando que tanto el estrés como la ansiedad se presentan en un gran número de pacientes afectados, logrando diferencias significativas con los controles. Por otra parte, al estudiar los resultados del grupo con LPB, observaron una relación más marcada de estrés y ansiedad, logrando importantes diferencias significativas con los controles, mientras que los puntajes para depresión están bajo los niveles límites. De ello se desprende la relevante relación etiológica entre el estrés, la ansiedad y las lesiones de LPB.
Burkhart y cols. 71 observaron que más de la mitad de los pacientes con LPB refirieron altos niveles de estrés relacionado con el trabajo, relaciones interpersonales y pérdidas, antes o durante la aparición de la lesión, mientras que Hampf y cols. 72 determinaron disturbios psíquicos e incomodidad, presente en pacientes con LPB. Ciertas investigaciones realizadas que intentaron distinguir el rol de los factores psicológicos en relación al LPB, obtuvieron resultados que no coinciden: Mc Cartan 54 señaló un alto nivel de ansiedad en los casos de LPB no erosivo, mientras que Lowental y Pisanti 73 lo establecen para la variedad erosiva. Por otra parte Allen y cols. 74 como también Macleod 75 reportaron que no había relación entre los pacientes portadores de esta lesión y los eventos estresantes o síntomas de ansiedad experimentados por ellos, por lo que concluyó que los factores psicológicos no eran importantes en la etiopatogenia ni severidad del LPB. Estas diferencias en los hallazgos, podrían ser explicados por la utilización de instrumentos de medición de validez cuestionable.
Según los autores Regezi y Sciubba 76, Neville y cols. 41, Castro 77, Gandara y cols. 78, concuerdan que en el herpes simple, la encía se destaca en todos los casos, debido a que esta se torna edematosa, dolorosa, eritematosa, pudiendo presentar zonas erosivas puntiformes en el margen gingival. Regezi y Sciubba 76 hacen hincapié en la importancia del diagnóstico diferencial en la lesión herpética respecto a otras enfermedades ulcerosas tales como: úlceras aftosas recurrentes, herpes, mononucleosis infecciosa, enfermedad de mano, pie y boca, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson (enfermedad inflamatoria aguda, originada por una hipersensibilidad, de la piel y las mucosas; en una forma mayor, pone en peligro la vida del paciente) y lesiones recurrentes incluso atípicas de virus del herpes en pacientes inmunocomprometidos.
Boraks 79, Lopes y cols. 14, Regezi y Sciubba 76, Contran y cols. 80 describen que el herpes simple tiene un buen pronóstico, con una regresión espontánea y no deja marcas ni cicatrices en la piel. Gonzaga y cols. 52 realizaron un estudio clínico en 125 pacientes portadores de LG, de los cuales, el 48% eran de sexo masculino y el 52% del sexo femenino; en relación a la raza el 91,2% eran de raza blanca, el 4,8% de raza negra y el 4% de raza amarilla; sus edades variaban de 2 a 81 años. Los pacientes fueron sometidos a examen clínico general y estomatológico completos; la sintomatología estaba presente en el 45,6% de los pacientes y consistía en ardor, especialmente desencadenado por alimentos condimentados, calientes y frutas cítricas. Los antecedentes personales verificaron dolencias anteriores en un 45,6%, tabaquismo un 10,4%, alcoholismo 24% y atopia (trastornos alérgicos) 38,4%. En el examen físico general, se observó psoriasis en el 14,4% de los pacientes, en el 38,4% de los pacientes se les detectó LG. En tres pacientes sin ninguna alteración cutánea, había antecedentes familiares de psoriasis. El estrés emocional fue detectado en un 69,6% de los pacientes. La asociación entre lengua geográfica y lengua fisurada se observó en el 38,4% de los casos. En un paciente se observó además de las lesiones linguales, lesiones en las mucosas.
De acuerdo con la literatura revisada, los aspectos psicosociales, en particular el estrés, tiene una participación en la etiología de ciertas condiciones de la cavidad bucal, que actúa conjuntamente con otros factores. A ciencia cierta, no se sabe exactamente el papel del estrés en estas lesiones, pero existen evidencias que abren una nueva perspectiva para comprender la etiología, así como la prevención y el manejo clínico de las mismas. Hay que subrayar, que estas condiciones merecen especial atención por parte del odontólogo, que a su vez, forma parte de un equipo multidisciplinario en el cuidado del paciente. Referir a este paciente con una condición asociada al estrés a un profesional especializado para realizar una terapia en conjunto, puede mejorar de sobremanera el resultado del tratamiento odontológico.