Recibido para Arbitraje: 30/09/2016
Aceptado para publicación:28/10/2016
Aún con el avance de los estudios y nuevas técnicas en endodoncia, todavía hay de fracasos debido a la persistencia de microorganismos, dificultades anatómicas, fracaso profesional o incluso casos en los que el tratamiento endodóncico convencional no es posible realizar. En estos casos; la primera opción de tratamiento es el retratamiento endodóncico. Pero cuando el problema no se resuelve mediante esta técnica, la siguiente pauta es el procedimiento quirúrgico; la cirugía periapical, con el fin de erradicar la infección. El objetivo de este estudio es presentar un caso en el que tras el fracaso del tratamiento y retratamiento endodóncico se observó la sobreobturación del conducto con presencia de lesión periapical persistente y una lesión quística en el periapice. Por lo que se decidió llevar a cabo la cirugía periapical con apicectomía de los dientes 21 y 22, sellado apical retrógrado con material biocompatible y remoción de la lesión quística, seguido de injerto óseo para acelerar la regeneración ósea. La terapia realizada en este caso, fue eficaz, ya que el paciente no presenta signos ni síntomas de infección así como tampoco sintomatología periapical.
Palabras clave: Endodoncia, procedimientos quirúrgicos bucales, quiste radicular
Even with the advancement of studies and techniques of Endodontics, there are still cases of failure due to persistence of microorganisms, anatomical difficulties, professional failure, or even cases where the conventional endodontic treatment can not be realized. In these cases, the first treatment option is the endodontic retreatment. But when the problem is not solved by this technique, we used the surgical procedure, the endodontic surgery in order to cure the overall infection. This study reports a case where after failure of treatment and endodontic retreatment was observed persistent apical periodontitis with the presence of periapical cyst and extravasation of endodontic material. With this endodontic surgery was performed apicectomy associated with the elements 21 and 22, the apical sealing elements biocompatible material and removal of the periapical cysts simultaneously, followed by graft biomaterial with auxiliary aiming bone regeneration. The therapy used in that case, proved to be effective for solving it because the patient does not report more symptoms and signs of infection.
Key words: endodontics, oral surgical procedures, radicular cyst
Entre las artes y las ciencias que abarca la odontología, la endodoncia, que significa “tratamiento dentro del diente”, es necesario el estudio de la morfología, fisiología y patología de la pulpa dental, el conducto radicular y los tejidos periapicales, con miras a la prevención y tratamiento de enfermedades que afectan a este sistema1.
La pulpa dentaria es un tejido conectivo laxo de propiedades especiales muy vascularizado e inervado, que se encuentra en el interior del diente. Debido a su tamaño, la pulpa tiene vasos sanguíneos de pequeño calibre, entrando y saliendo de la pulpa a través del foramen apical y forámenes accesorios, acompañado de fibras sensoriales y simpáticas, que son responsables de la inervación sensorial y autonómica2.
Las lesiones causadas por la caries dental, fracturas dentarias, ortodoncia, traumatismos, lesiones endo-periodontales y las necesidades protésicas; son indicaciones para el tratamiento que consiste en el vaciado de los tejidos vivos dentro de la cámara pulpar y del o de los conductos radiculares con el fin de eliminar toda infección e inflamación a través de maniobras técnicas, seguido por una obturación y sellado hermético con materiales biocompatibles destinadas a restablecer el tejido normal y mantener el diente en la cavidad bucal3.
El tratamiento endodóncico puede presentar varias complicaciones, lo que lleva a su fracaso y persistencia de procesos infecciosos. Estas pueden ser por fallas en la instrumentación, irrigación y/o en el proceso de obturación4. En estos casos, la primera acción terapéutica es el retratamiento endodóncico, con el fin de promover la total eliminación microbiana que sigue presente en las raíces y los tejidos periapicales5. Cuando los resultados del retratamiento de endodoncia no son satisfactorios, y existe todavía la presencia y proliferación de microorganismos, la siguiente alternativa es la cirugía endodóncica6. En los casos de variantes anatómicas, traumatismos, fracturas, presencia de pernos y coronas protésicas o calcificaciones. Se realiza un drenaje quirúrgico para aliviar el dolor. La cirugía endodóncica se lleva a cabo a través de procedimientos quirúrgicos como son el curetaje periapical, la apicectomía, la apicectomía con obturación retrógrada, y el sellado del conducto radicular de forma simultánea7.
Los materiales utilizados en tratamientos de endodoncia tienen que tener como sus principales propiedades la biocompatibilidad, la actividad antimicrobiana, la adhesividad, la estabilidad dimensional, el sellado, la solubilidad, el flujo y radiopacidad. Los estudios se desarrollan en búsqueda de la excelencia de un material que sea eficaz para lograr el éxito8.
En el caso reportado, se observó la presencia de una imagen radiolúcida en la región de los incisivos superiores (21 y 22), cuya imagen se mantuvo después del tratamiento endodóncico convencional. Razón por la cual se realiza el retratamiento endodóncico del diente 21, sin obtener un sellado adecuado, motivó la siguiente maniobra terapéutica; la cirugía periapical. Se realizó la apicectomía de los dientes 21 y 22, con la colocación de Agregado de Trióxido Mineral, (MTA) y también un injerto óseo.
Paciente femenino de 40 años de edad, quien asistió a la clínica odontológica de Unipar Umuarama, Paranaense, Brazil, reportando sensibilidad espontánea en el maxilar de lado izquierdo. Durante la entrevista, la paciente comentó que dicha sensibilidad estaba presente desde hace algunos años y en los últimos meses había incrementado. Al inicio tuvo aumento de volumen en la región periapical de los órganos dentarios 21 y 22. A la exploración clínica, se palpa un tejido de consistencia blanda y que pareciera está afectando la integridad del tejido óseo. Los órganos dentarios antes mencionados, no respondieron a las pruebas de vitalidad pulpar realizadas. Radiográficamente se observa una lesión radiolucida que afecta los dientes 21 y 22 (Fig 1A y 1B).
Como tratamiento inicial se realizó la profilaxis a la paciente. En una cita subsecuente se infiltran dos cartuchos de mepivacaína con epinefrina 1:100,000 en la zona de los dientes 21 y 22 (DFL. RJ-RJ. Brasil TM), se realiza aislamiento absoluto, se, elimina el material de restauración y se lleva a cabo el acceso endodóncico. Se realiza la conductometría (Malleiffer, Dentsply TM, Suiza) y la preparación mecánica completa de los conductos con instrumentación rotatoria PRODESIGN STM (Fácil, BH, Brasil).
En la primera sesión, después de la preparación mecánica se irrigó para la eliminación de la capa de desecho, se utilizó hipoclorito de sodio al 1% y Ácido EtilenDiaminoTetraAcético (EDTA) al 17%. Se llevó a cabo el secado completo de los conductos y la inserción de un medicamento intraconductos el hidróxido de calcio P. A. + propileno, por un período de 21 días. Se realizaron cambios sucesivos de este medicamento por cuatro meses, sin embargo, sin una mejora visible radiográficamente.
Por lo que se decidió llevar a cabo la apicectomía para la eliminación directa de la lesión, así como la obturación simultánea de los conductos. Se realizó antisepsia extraoral con polivinilpirrolidona 10% + 1% de yodo (PVP) y enjuague con clorhexidina al 0,12% para al antisepsia superior, Subsecuentemente se realiza la incisión con hoja de bisturí 15c, tipo Newman. Se eleva el colgajo intrabucal, se utilizó anestesia con mepivacaina al 2% con epinefrina 1:100,000 y se procedió a utilizar la técnica indicada para el nervio alveolar mucoperióstico, donde se observó clínicamente que la lesión periapical había resorbido el hueso cortical vestibular. (Fig 2A).
Con la cureta de Lucas se elimina el tejido de granulación y se envió a estudio histopatológico, (Laboratorio UNICAMP PIRACICABA), donde se determinó que el diagnóstico de la lesión resultó ser un quiste periodóntico apical (Fig 2B), se realizó la apicectomía con instrumentos rotatorios utilizando una fresa Zecrya, se obturó de manera retrograda con MTA (Angelus-Londrina) con una fresa redonda 1012 (Fig 2C) y por último se colocó el injerto óseo que se cubrió con una membrana de colágeno (Fig 2D).
Terminado el procedimiento quirúrgico, se suturó con nylon Johnson y Johnson 5,0® (Fig 3A). Después de 10 días de la intervención quirúrgica, la paciente acude a evaluación y retiro de la sutura. A los siete meses de control, se observa la regeneración ósea mediante control radiográfico y clínico (Fig 3B y 3C). El hueso utilizado (ClonosTM) se colocó con el fin de rellenar el espacio dejado por la lesión periapical y con el fin de proteger el ápice de la raíz y promover una mejor y más rápida cicatrización ósea. Este material granulado compuesto por hueso esponjoso con colágeno porcino al 10% altamente purificado y esterilizado con radiación gamma, este material con propiedades de alta porosidad, que mejora la neovascularización y la estimula la migración de las células óseas (osteoblastos).
Bittencourt y Ramos en 1995 informaron, que el examen radiográfico debe utilizarse como auxiliar para determinar la calidad de la endodoncia y observar el estado normal o anormal del periápice, así como la calidad de la obturación sobre el límite apical y la condensación de la gutapercha9. En este caso, durante el retratamiento, se observó sobreobturación aún con cono calibre 80.
Bramante y Herbert en el año 2000, confirmaron que en situaciones en las que el tratamiento endodóncico realizado no resolvía el problema, estaba indicada la apicectomía10. Por lo que se optó por la realización de esta maniobra quirúrgica por la persistencia de la lesión radiolúcida en la zona apical, incluso después del tratamiento y retratamiento endodóncico.
Leal; Bampa y Poliseli Neto en el 2005, mencionan que los colgajos deben de ser firmes y estables, así como biselado y que preferiblemente debe realizarce en la encía adherida con el fin de evitar defectos óseos11.
De acuerdo con Takei y Carranza en 2004, para la preservación de la papila interdental, se debe llevar a cabo una incisión sulcular, así se conservará la irrigación y se evitará la recesión gingival12. Con base a estos datos, la mejor maniobra es la incisión relajante tipo Newman para conservar la mejor inserción de la encía y papilas y no afectar la zona estética anterior.
Después de realizar el levantamiento del colgajo mucoperióstico y una vez accedido a la lesión, esta fue retirada y enviada para su análisis histopatológico, ya que, según Nobuhara y del Río (1993), un quiste periapical debe involucrar a uno o más dientes con necrosis pulpar, la lesión debe ser mayor que 20 mm de diámetro o área de sección transversal de 200 mm2, con la presencia de líquido color ambar donde se podrían observar cristales de colesterol13. Características que se observaron tanto clínicas como histopatológicamente en nuestra lesión. Se realizó la cirugía periapical, con pieza de mano de alta velocidad, se retiró el tejido blando adyacente a la raíz, se preparó la cavidad y se obturó de manera retrógada con MTA. Elegimos la técnica del Dr. Del Rio (1996), que lleva a cabo el corte de la raíz en ángulo de 45 grados, lo que favorece la visión clara del conducto radicular y material de obturación14. Tang et al (1997) informaron que gracias a la naturaleza hidrofílica y la expansión del MTA en un medio húmedo; se obtiene un mayor sellado, evitando de este modo la microfiltración y la infiltración de las endotoxinas bacterianas15.
En este estudio se confirmó que la capacidad del sellado con Agregado de Trióxido Mineral (MTA) no cambia incluso en cavidades contaminadas con sangre. Estrella y colaboradores en 2002, demostraron que posee una actividad antimicrobiana mayor que el hidróxido de calcio, motivo por el cual se hizo la selección de MTA, teniendo en cuenta sus propiedades, su biocompatibilidad, radiopacidad, baja toxicidad y la propiedad de inducir la reparación y formación de tejido óseo sano16.
En la región donde se retiró el quiste, se colocó el injerto de Fosfato Tricálcico Beta (B-TCP), que es un material cerámico poroso, biocompatible, con propiedades biológicas y es sustituido por hueso en su degradación gradual. Lange et al. (1986) sostienen que el fosfato tricálcico se compara con el injerto óseo autólogo en pequeñas regiones de defectos periodontales17. Artzi et al (2004) explican que después de 1 año, la resorción de B-TCP y la formación de hueso se ha completado18. Debido a estas características se optó por utilizar el fosfato tricálcico beta, Clonos Neodent® Brasil, cubierto por la gelatina porcina liofilizada, como hemostático y el agente de curación porque, según Petersen et al (1984), el hemostático debe ser colocado en las regiones del defecto óseo, tejidos blandos y alvéolo quirúrgico para mayor absorción19.
Nota del editor: no se recibieron imágenes histopatológicas del diagnóstico