Recibido para Arbitraje: 16/02/2016
Aceptado para Publicación: 20/03/2016
Hoy en día, la fractura de la aguja anestésica es una complicación poco frecuente y se debe fundamentalmente a fallas en la técnica por parte del operador. Esta complicación resulta grave por el reto que representa para el cirujano la localización y remoción en los tejidos blandos, además de los riesgos para el paciente al producir lesiones en estructuras nerviosas y vasculares. En este reporte se presenta el caso de la fractura de una aguja en el espacio pterigomaxilar durante el bloqueo del nervio alveolar superior posterior. Para su localización se utilizó la tomografía computarizada, además de una guía clínica de orientación, se procedió bajo anestesia local y mediante una disección minuciosa, a la remoción quirúrgica del fragmento, sin complicaciones y con evolución favorable.
Palabras clave: aguja fracturada, espacio pteigomaxilar, complicación anestésica.
At present, the anesthetic needle fracture is a rare complication and is mainly due to technical failures from the operator. This complication is serious about the challenge posed to the surgeon the location and removal of soft tissues, as well as risks for the patient to cause damage to nerve and vascular structures. In this report the case of a broken needle is presented in the pterigomaxilar space during alveolar nerve block upper back. Computarized tomography was used, along with a clinical guide for its location, we proceeded under local anesthetic and by careful dissection, the surgical removal of the fragment whitout complications and favorable development.
Key words: broken needle pteigomaxilar space, anesthetic complication
Correspondencia: [email protected]
En la actualidad la fractura de la aguja durante la maniobra de bloqueo anestésico intraoral es un evento poco frecuente, sin embargo cuando se presenta tiene graves implicaciones tanto para el paciente en su condición clínica, como para el odontólogo en el aspecto medicolegal. Desde la aparición de las agujas desechables de acero inoxidable en la década de los años 60, y por la normativa de la Asociación Dental Americana (ADA) sobre los estándares de resistencia y propiedades mecánicas de las agujas en odontología, esta complicación ha disminuido drásticamente 1-5. La mayor incidencia se presenta en el espacio pterigomadibular durante el bloqueo del nervio dentario inferior en un 70%, y en menor proporción en el área bucal del maxilar, alrededor del 18% 1-7.
Entre las causas de la fractura de la aguja se mencionan: una técnica anestésica incorrecta, defectos de fabricación, tensión y manipulación excesiva sobre la aguja, movimientos bruscos e intempestivos del paciente, error en la selección del calibre y longitud de la aguja, en este sentido la literatura reporta que existe mayor riesgo de fractura cuando se utiliza una aguja corta y de diámetro reducido (calibre 30G) en técnicas anestésicas donde se requiere infiltrar los tejidos en profundidad 7,8.
Con respecto a la conducta a seguir para el manejo de las agujas fracturadas en los tejidos blandos existe controversia entre los autores, algunos consideran que la remoción sólo debe realizarse si el paciente presenta síntomas como dolor, infección, edema, disfagia, dislalia o trismo, ya que las maniobras propias para la extracción de la aguja podrían ocasionar mayor daño en los tejidos o dejar secuelas irreparables 1-9. En este caso, es pertinente dejar el fragmento fracturado cuando se localiza en áreas inaccesibles motivado a lo complejo del abordaje 10.
Por el contrario, otros autores consideran que la sección fracturada siempre debe extraerse debido a la posibilidad latente de migrar a planos más profundos y lesionar estructuras vitales de tipo nervioso y vascular, como se menciona en algunos reportes de la literatura donde las agujas fracturadas se han desplazado hasta llegar al espacio parafaríngeo, transcervical, al conducto auditivo externo e inclusive a la base del cráneo 6-10. Además, es importante tener en cuenta el condicionamiento psicológico del paciente que puede influir en la sintomatología, y las implicaciones medicolegales para el odontólogo 8.
Cualquiera que sea la conducta, quirúrgica o expectante, es necesario realizar estudios detallados para la localización precisa del segmento de aguja fracturado 11,12. Cuando un cuerpo extraño de pequeñas dimensiones, como lo constituye una aguja rota se localiza en los tejidos blandos, la dificultad para localizarla es mayor, por las múltiples estructuras anatómicas que puede contener la región cervicofacial, específicamente en el espacio infratemporal, la región pterigomandibular, la pterigomaxilar, la parafaringea o cervical. El método empleado en primera instancia es una radiografía extraoral (panorámica, anteroposterior o cefálica lateral), ya que confirma el diagnóstico y ofrece una ubicación preliminar de la aguja fracturada con respecto a las estructuras adyacentes. El fragmento de aguja se evidencia como una línea radiopaca fácil de identificar. Aunque la radiografía no es una técnica exacta, tiene la ventaja de ser una opción accesible y de bajo costo, que permite informar al paciente sobre la posición del objeto, además de servir como registro y referencia para el seguimiento posterior del caso 1-5, 10-12.
La tomografía computarizada se considera el método ideal (patrón de oro) para la detección de cuerpos extraños fracturados y retenidos en los tejidos. Permite identificar y localizar con exactitud el objeto en estudio debido los múltiples cortes que pueden realizarse en el plano axial, coronal y sagital. Además, muestra la imagen en tres dimensiones lo que facilita la planificación de la cirugía, establecer el abordaje quirúrgico y en ocasiones guiar el procedimiento intraoperatorio 9-11, 13. Existen otros sistemas de diagnóstico imagenológicos como: la resonancia magnética simple y por contraste, la fluoroscopia y la ecografía, que a pesar de ser menos precisos por su deficiente resolución en la imagen, pueden igualmente orientar al cirujano 10-12.
Actualmente se han desarrollado modelos de navegación quirúrgicos, que permiten la localización exacta de elementos retenidos en los tejidos y adicionalmente permiten el monitoreo intraoperatorio del procedimiento quirúrgico 14. Sin embargo, estos sistemas tienen limitaciones como los elevados costos del equipo y la necesidad de un operador capacitado.
En este reporte de caso se muestra el manejo quirúrgico ejecutado para la remoción del fragmento de una aguja anestésica fracturada y retenida en el espacio pterigomaxilar.
Paciente femenina de 25 años de edad procedente de zona rural del estado Mérida, referida por su odontólogo al servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial de la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes en Mérida, Venezuela. La paciente indicó que once días atrás, durante la maniobra de bloqueo anestésico local para la exodoncia del tercer molar superior derecho se produjo la fractura de la aguja. Señaló que el odontólogo continuó con el procedimiento de extracción y luego de intentar remover sin éxito el fragmento fracturado, decidió solicitar una radiografía panorámica y remitirla al especialista. Al examen clínico la paciente refirió dolor leve en zona maxilar derecha y limitación para la apertura bucal. En la radiografía panorámica se observó una zona radiopaca compatible con un cuerpo extraño a nivel de la región maxilar posterosuperior derecha, que correspondía al fragmento de una aguja corta de 24 mm. de longitud y de calibre 30, según información aportada por el odontólogo (figura 1). La paciente no presentó antecedentes médicos de relevancia.
Se solicitó una tomografía computarizada con cortes axiales, sagitales y coronales (figura 2). El estudio reportó una línea hiperdensa continua compatible con un fragmento de aguja fracturada orientada oblicuamente en dirección ascendente que iniciaba justo en el punto más distal e inferior de la tuberosidad del maxilar derecha, posterior a un distomolar. Anatómicamente la aguja discurría en su mayor proporción junto a la cara externa del ala externa de la apófisis pterigoides, ocupando el espacio pterigomaxilar. Se explica a la paciente las posibles complicaciones asociadas al dejar el fragmento en los tejidos blandos, y se propone la exploración para la remoción quirúrgica del mismo. La paciente acepta y firma el consentimiento informado.
Bajo anestesia local con lidocaína al 2% y epinefrina 1:100.000 se infiltró la zona periregional para evitar la distorsión tisular, y se procedió a utilizar una guía quirúrgica para tener una referencia clínica de la ubicación del extremo proximal del fragmento, para esto se utilizó una aguja de 21 G x 1 ½ “, la cual se moldeó a partir de las medidas en milímetros obtenidas de la tomografía computarizada que fueron 9.3 mm. en sentido posteroanterior y de 8.2 mm. en sentido craneocaudal (figura 3). Se utilizó la cara distal del segundo molar superior derecho como referencia para la ubicación de esta guía.
Posteriormente, con una hoja de bisturí número 15 se realizó una incisión lineal en sentido posteroanterior de aproximadamente 1 cm. de longitud en el fondo del surco vestibular superior derecho, desde distal del segundo molar hasta el borde posterior de la tuberosidad del maxilar. Se efectuó la disección cuidadosa para obtener un colgajo mucoperióstico sin ejercer excesiva fuerza hacia atrás para evitar desplazar el fragmento de la aguja a planos más profundos, se disecó y se exploró con una pequeña pinza hemostática curva hasta localizar el extremo proximal que se encontraba a nivel de la cara posterior de la tuberosidad, se realizó la prensión de la aguja con la pinza y se retiro el fragmento de manera muy cuidadosa (figura 4).
Al examinar la aguja fracturada se evidenció un doblez de unos 3 mm. y con una angulación aproximada de 90 grados en el extremo proximal (figura 5). Se procedió luego a la exodoncia del distomolar a través del colgajo ya confeccionado. Seguidamente se inspeccionó el lecho quirúrgico y se realizó el tratamiento de la cavidad alveolar, se reposicionó el colgajo y se suturó con dos puntos simples de seda negra 4-0. Se dieron las indicaciones posoperatorias a la paciente y el tratamiento medicamentoso consistente en: amoxicilina / ácido clavulánico 500 mg/125 mg cada 8 horas por 7 días, ketorolac trometamina 20 mg cada 8 horas por dos días, y enjuagues con clorhexidina 0,12% dos veces al día por una semana. Se solicitó una radiografía panorámica en el posoperatorio inmediato, donde se evidenció la ausencia de la imagen correspondiente al fragmento roto de la aguja.
Al control postoperatorio, ocho días después, la paciente asistió a la consulta para retiro de las suturas, presentando una evolución favorable, con buen control del dolor y sin limitación para los movimientos mandibulares.
La fractura de la aguja anestésica y su retención en los tejidos blandos se considera un accidente excepcional 1-15. Se estima un riesgo de fractura durante la técnica de bloqueo del nervio dentario inferior de 1 en 14 millones, según destacó Malamed en una investigación realizada en Estados Unidos 7. Aunque es infrecuente y prevenible, siguen presentándose reportes en la literatura de esta complicación 1-15.
Con respecto a la incidencia, estudios como el de Pogrel publicado en 2009, refirió 16 agujas fracturadas en un periodo de 25 años, donde 15 tuvieron lugar durante la anestesia del nervio dentario inferior y sólo 1 durante la anestesia del nervio alveolar superior posterior 6.
Augello en un análisis retrospectivo desde 1966 hasta 2011, indicó un total de 64 casos reportados de fracturas de agujas anestésicas, de los cuales el 70% se presentaron en la zona pterigomandibular, y el 18,7% correspondieron al área bucal del maxilar 5. Malamed en 2010, realizó una revisión en el buscador MedLine entre los años 1951 y 2010, encontrando 20 publicaciones relacionadas con la fractura de agujas dentales, 15 de estos fueron en el bloqueo del nervio dentario inferior, y 5 durante el bloqueo del nervio alveolar superior posterior 7, 15.
Se establece entonces, que siendo infrecuente la fractura de la aguja anestésica, este incidente es aún más atípico en la región bucal del maxilar como se reporta en este caso, donde la aguja quedó retenida en los tejidos blandos de la zona pterigomaxilar al momento de realizar el bloqueo del nervio alveolar posterior superior para la exodoncia de tercer molar superior.
La razón específica de la rotura de la aguja dental es difícil de determinar. Los controles de calidad y estandarización en la manufactura, así como los análisis realizados de los fragmentos rotos permiten excluir como causa principal defectos en los materiales de fabricación 15. Por otra parte, la mayoría de los estudios coinciden en que se debe a circunstancias susceptibles de prevención por parte del odontólogo, asociado a una ejecución incorrecta de la técnica anestésica, al doblar premeditadamente la aguja para darle angulación, redireccionar la aguja dentro de los tejidos y ejercer presión excesiva contra el hueso 1-10,15. En este sentido, se recomienda no introducir la totalidad de la aguja, sino únicamente 2/3 de la longitud de la misma, esto permite en caso de la fractura que en la base del adaptador quede un segmento de la aguja fuera de los tejido blandos, y de esta manera el odontólogo pueda recuperar el fragmento fracturado.
En pacientes pediátricos o muy aprensivos es posible que se produzcan movimientos inesperados al momento de percibir la punción, lo que provocaría el desplazamiento de la jeringa anestésica y por consiguiente la acción de tensión excesiva en la aguja favoreciendo su fractura. Este evento ha sido reportado en su mayoría en pacientes jóvenes, menores de 18 años 1-7.
Otra causa puede atribuirse al uso de agujas con dimensiones inadecuadas en calibre y longitud cuando se aplican técnicas anestésicas tronculares, como lo indican estudios de Malamed, Progel, Augello y Ethunandan, donde las agujas fracturadas con mayor frecuencia son las agujas cortas menores a 25 mm. y de calibre 30G 1-10, 15.
Estos aspectos coinciden con los hallazgos obtenidos al examinar la aguja extraída en este reporte, ya que se trataba de una aguja corta de 25 mm. de longitud y de calibre 30G, que se encontraba angulada en su extremo proximal, posiblemente preformada e introducida totalmente para lograr un mayor alcance en profundidad, y ubicada en una zona anatómica distinta a la establecida en la literatura como referencia para realizar la punción. Por lo tanto, se atribuye a estos factores la fractura de la aguja anestésica durante el bloqueo del nervio alveolar superior posterior, quedando el fragmento inmerso en el espacio pterigomaxilar.
Con respecto a los métodos de localización, existe concordancia en las publicaciones sobre las ventajas del uso de la tomografía computarizada con cortes axiales, coronales y sagitales para ubicar el segmento de la aguja rota, y así planificar el tratamiento y el abordaje adecuado. Sin embargo, la radiografía panorámica continúa siendo un método útil de diagnóstico inicial, y una herramienta para el seguimiento y los controles postoperatorios 11-14.
A pesar de la controversia con respecto al tratamiento de elección, en este caso se decidió realizar la remoción quirúrgica debido a que la paciente presentaba un dolor difuso y profundo en máxima apertura mandibular. Además, como prevención ante futuras complicaciones por el riesgo de desplazamiento del fragmento fracturado a planos más profundos por la acción de la musculatura masticatoria 6-10.
En la mayor parte de los casos el manejo quirúrgico se realiza bajo anestesia general, sobre todo cuando es necesario abordar planos anatómicos profundos, ya que permite al cirujano una mejor maniobrabilidad al encontrarse el paciente en total relajación 4-9,1-13. Sin embargo, en esta oportunidad se ejecutó con anestesia local debido a la colaboración del paciente, lo que permitió un procedimiento exitoso, sin complicaciones intra o postoperatorias.
La fractura de la aguja durante la maniobra de anestesia intraoral en la actualidad es poco frecuente, esta grave complicación cuando se presenta es debido principalmente a una técnica deficiente y a una mala selección de la aguja. Entre los signos y síntomas que puede presentar el paciente se pueden mencionar el trismo, disfagia, edema, infección y sensación de cuerpo extraño. La prevención es importante, porque se constituye en una experiencia traumática tanto para el paciente como para el odontólogo. Si la fractura se presenta se debe informar al paciente y referir inmediatamente al cirujano maxilofacial. El especialista determinará el riesgo-beneficio al momento de decidir la extracción quirúrgica, por lo que tiene que evaluar factores como: la sintomatología, el grado de profundidad del fragmento en los tejidos blandos, la viabilidad del abordaje, y la posibilidad de lesionar estructuras vitales.