Recibido para Arbitraje: 08/08/2015
Aceptado para Publicación: 19/09/2015
OBJETIVO: Evaluar la efectividad de un tratamiento combinado de sellante y barniz fluorurado al 5% en el control de caries dental en indígenas Pemón, Canaima, Estado Bolívar, Venezuela. MÉTODOS: Se realizó un estudio longitudinal, descriptivo entre los años 2012, 2013 y 2014. La muestra estuvo conformada por 30 pacientes en edades comprendidas entre 3 y 17 años. El examen clínico fue realizado por un examinador previamente calibrado (AB) (Kappa 0.96) en los criterios reportados por Radike1 y modificados por Acevedo2. El examen clínico se realizó en una unidad portátil con luz artificial, sonda periodontal y espejo plano N°5. El tratamiento con sellante y barniz fluorurado se aplicó anualmente y los datos fueron evaluaron mediante la prueba T de Student. RESULTADOS: La prevalencia de caries fue de 86.6% en los años 2012 y 2013, y de 66.6% en el año 2014, representando una disminución del 20%. Se observó una disminución persistente en la incidencia de caries en la dentición primaria, 2 lesiones en 2013 y 4 lesiones en el 2014. En cuanto a la dentición permanente, la incidencia aumentó 3 lesiones en el 2013 para luego disminuir 6 lesiones durante el año 2014. Al evaluar el CPO(S) promedio y sus componentes se observó una disminución estadísticamente significativa en las lesiones cavitadas entre el año 2012: 1,07 ± 1,60 y 2014: 0,27 ± 0,74 (p=0,01). Al realizar la comparación del componente lesiones cavitadas en el ceo(s) se percibió una disminución significativa de 5,63 ± 6,70 en 2012 a 1,63 ± 1,88 en 2013 (p=0,003), y de 5,63 ± 6,70 en 2012 a 1,67 ± 4,28 en 2014 (p=0,008). Un patrón similar se observó en el componente CPO(D) y ceo(d). CONCLUSIÓN: Los resultados indican una disminución en el índice de caries lo que podría estar asociado a la aplicación del protocolo de intervención que incluye el uso combinado de sellantes y barnices fluorurados.
Palabras clave: Fluoruro de Sodio, Barniz de Fluoruro, Caries, Epidemiología e Indígenas.
OBJECTIVE: To evaluate the effectiveness of a combine treatment with sealant and 5% fluoride varnish in dental caries control in indigenous Pemon, Canaima, Bolivar State, Venezuela. METHODS: A descriptive longitudinal study, during the years 2012, 2013 and 2014 was performed. The evaluated sample comprises 30 patients, aged between 3 and 17 years. Clinical examination was performed by a previously calibrated examiner (Kappa 0.96) in the criteria reported by Radike1 and modified by Acevedo2 which includes the detection of non-cavitated carious lesions. The exam was performed on a portable chair with artificial light, periodontal probe and plane mirror No 5. The treatment was applied once a year and the data evaluated by Student's t test. RESULTS: The prevalence of caries was 86.6% in 2012 and 2013 and 66.6% in 2014, representing a decrease of 20%. A steady decline in caries incidence in the primary dentition, 2 carious lesions less in 2013 and 4 lesions less in 2014 was observed. For the permanent dentition the incidence increased, 3 new lesions in 2013 and then decreased 6 lesions during 2014. Assessing the DMFS, statistically significant decrease was observed in the cavitated lesions between the year 2012: 1.07 ± 1.60 and 2014: 0.27 ± 0.74 (p= 0.01). When comparing the cavitated lesions in the dmfs a significant decrease of 5.63 ± 6.70 in 2012 to 1.63 ± 1.88 in 2013 (p=0.003) and 5.63 ± 6 70 in 2012 to 1.67 ± 4.28 in 2014 (p=0.008) was showed. Similar pattern was observed for the DMFT and dmft. CONCLUSION: The results indicate a decline in the caries index which could be associated with the implementation of an intervention protocol including the combined use of sealant and fluoride varnish.
Key words: Sodium Fluoride, Varnish Fluoride, Caries, Epidemiology and Indigenous.
CORRESPONDENCIA: [email protected]
La caries dental es una de las enfermedades más prevalentes a nivel mundial que afecta los niños en edades tempranas manifestándose predominantemente como lesiones de fosas y fisuras Macek y col.3 ; Villena y col.4 Hasta los momentos se han desarrollado numerosas formas para el control del avance y progresión de la caries dental, y entre de los compuestos que han recibido mayor atención por investigadores y profesionales de la Odontología han sido los sellantes de puntos y fisuras y los barnices. Los sellantes de puntos y fisura fueron desarrollados por Cueto y Buonocore5 para el control de la caries dental específicamente de lesiones de puntos y fisuras. Por otra parte, los barnices a diferencia de los sellantes además de producir una barrera física que impide la entrada de nutrientes a las bacterias presentes en la placa dental, tienen la habilidad de permanecer por tiempo prolongado sobre la superficie del esmalte, favoreciendo el intercambio iónico entre la placa dental y el esmalte. Estudios in vitro han demostrado que la liberación de fluoruro después de la aplicación de barniz se mantiene por aproximadamente 4 meses6.
Diversas investigaciones han concluido que los niveles adecuados de fluoruro en el fluido de la placa favorecen el equilibrio entre los ácidos orgánicos, el fosfato, el calcio y otros iones que pudieran retardar o inhibir la producción ácida y/o promover la remineralización7-9.
Un estudio realizado por Liu y col.10 donde se evaluaron 501 niños durante dos años, con una edad promedio de 9 años, y divididos en 4 grupos: grupo I: sellante, aplicación única; grupo II: aplicación semestral de barniz de fluoruro de sodio al 5%; grupo III: aplicación anual de fluoruro de Diamina de Plata al 38% y grupo IV: control-placebo. Los grupos fueron evaluados cada seis meses y al cabo de los dos años encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos experimentales y el grupo control (p<0,05). Estos autores concluyeron que la colocación de sellantes, la aplicación semestral de barniz de NaF, y la aplicación anual de solución fluoruro de Diamina de Plata al 38% son todos efectivos en el control de caries de fosas y fisuras en molares permanentes.
En 2011, Aguilar-Gálvez y col.11, evaluaron 21 pacientes con manchas blancas activas para determinar la eficacia del Duraphat® en la remineralización de las mismas. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: uno control (profilaxis profesional) y un grupo experimental (Duraphat®). Para la aplicación del tratamiento se utilizó el siguiente protocolo: una aplicación al inicio, la segunda aplicación una semana después y la tercera y cuarta aplicación se realizaron a la cuarta y octava semana del inicio del estudio respectivamente. Los resultados indicaron una remineralización de un 93.48% de las lesiones en el grupo experimental, luego de cuatro aplicaciones de barniz fluorurado (p<0.01).
Una revisión Cochrane12, indicó que el uso de un tratamiento combinado sellante/barniz fluorurado, con un protocolo de aplicación del barniz de fluoruro semestral, luego de 24 meses, mostró diferencias estadísticamente significativas en la remineralización de lesiones no cavitadas de caries dental, al compararlo con el grupo que recibió solo barniz con un intervalo de confianza IC (95% 0,21-0,61).
En Granada, Prados y col.13 realizaron un estudio en escolares entre 6 y 7 años de edad para medir la efectividad de un tratamiento combinado de sellante más barniz fluorurado en primeros molares permanentes. La muestra fue dividida en cuatro grupos: solo sellante, sellante + barniz de fluoruro, barniz fluorurado solo y control. Se realizaron tres (3) aplicaciones de barniz fluorurado y los sujetos fueron evaluados cada seis meses. Los resultados permitieron concluir que la aplicación individual de un sellante o barniz fluorurados no produjo una reducción significativa de lesiones de caries presentes en las superficies lisas. Por otra parte, también observaron que la aplicación de un barniz fluorurado individualmente en superficies de fosas y fisuras tampoco redujo significativamente las lesiones de caries presentes. Por lo tanto, la combinación de sellante más barniz fue la más efectiva en la reducción de caries dental, observándose una reducción del 76,9%en en lesiones de superficies lisas en los primeros molares permanentes al comprarlo con el grupo que se le coloco sellante solo.
Por otra parte, Bravo y col.14 realizaron un estudio en niños de 6 a 8 años de edad, para determinar los efectos separados de los sellantes y barniz fluorurado en la caries dental en superficies de fosas y fisuras y lisas de los primeros molares permanentes. La muestra fue dividida en tres grupos: grupo I: sellantes, grupo II: barniz fluorurado y grupo III: control, no recibió ningún tratamiento. Al evaluar los resultados después de 2 años de iniciado el estudio, con los sellantes se logró una disminución del 68 % y 87% en superficies de fosas y fisuras y lisas, respectivamente. Mientras que con el barniz fluorurado fue de 38% y 66% respectivamente. Los autores concluyeron que el sellante y el barniz fluorurado son eficaces en la prevención de caries en la superficie tanto lisas como de fosas y fisuras.
Mas tarde, Teixeira y col.15 evaluaron los efectos de barniz de fluoruro Duraphat®, en el control de caries dental y la remineralización de lesiones de mancha blanca en pacientes con parálisis cerebral. Seleccionaron 35 individuos de 8 hasta 18 años de edad, a los cuales se le realizaron 2 aplicaciones de Duraphat® en dientes primarios y permanentes completamente erupcionados, con un intervalo de cinco meses, y concluyeron que la aplicación de barniz fluorurado, Duraphat® fue eficaz en la prevención de caries y remineralización de lesiones de mancha blanca. Un estudio de metanálisis16 reportó una reducción en caries dental del 38% con aplicaciones semestrales de este barniz, lo cual fue confirmado por Marinho y col.17. Sin embargo, es claro que su efectividad está sujeta a reaplicaciones periódicas18.
El efecto preventivo del fluoruro en dentición permanente, ha sido confirmado en numerosos ensayos clínicos. Un metanálisis16 de ocho estudios sobre barnices de fluoruro de sodio (F-2.26%), aplicado 3 veces al año, reportó un 38% de reducción de caries dental llegando a 47,06 % luego de un año de aplicación. En el caso de la dentición primaria, varios estudios han reportado porcentajes de reducción entre 30 y 44 %. 19-21
Estas consideraciones constituyeron el argumento para la realización de este estudio piloto, en el que se evaluó la efectividad de una aplicación anual de un tratamiento combinado de sellante/barniz fluorurado en caries dental en la etnia indígena Pemón Kamarakotos, ubicados en la población de Canaima, Estado Bolívar, Venezuela. El proyecto se realizo en el marco del programa “En Contacto con Comunidades Indígenas” de Colgate-Palmolive a través del Servicio Clínico y de Investigación Unidad Móvil Odontológica, ha recibido tratamiento curativo y preventivo. Este programa se lleva a cabo desde el año 2008 y consiste en visitar comunidades indígenas en diferentes estados de nuestro territorio para realizar jornadas odontológicas a sus pobladores de forma gratuita, por un período de al menos 2 semanas en cada visita; se basa mayormente en la atención de los niños y niñas indígenas, así como en dotar de cremas y cepillos dentales, con carácter de donación, a las escuelas y ambulatorios, para fortalecer el hábito del cepillado bucal en la población, mejorar las técnicas de cuidado bucal y procurar mejorar la higiene y la salud en la población.
Se realizó un estudio longitudinal, descriptivo para evaluar la efectividad de la aplicación anual de un tratamiento combinado de sellante y barniz fluorurado al 5% (Duraphat®) en la prevención de caries dental durante los años 2012, 2013 y 2014. De un universo estimado de 2000 personas de la etnia Pemón Kamarakotos, que residen en la comunidad de Canaima, ubicada en el Municipio Gran Sabana, del Estado Bolívar, se seleccionó una muestra a conveniencia. La muestra estuvo conformada por 30 personas que asistieron para tratamiento odontológico preventivo y curativo al ambulatorio de la comunidad de Canaima; de ambos géneros y en edades comprendidas entre 3 y 17 años. Para la identificación del individuo como Pemón se utilizaron como criterios la relación el sitio de residencia, el dominio de la lengua Pemón y la práctica de su cultura particular.
La detección de las lesiones de caries dental de los individuos seleccionados en la muestra para los años de estudio, fue realizada de acuerdo a los criterios reportados por Radike1 y modificados por Acevedo y col2, que incluye la detección de lesiones cariosas no cavitadas. La enfermedad caries dental se registró utilizando los índices CPOS, CPOD, ceos y ceod. Para el cálculo de los índices CPOD y ceod a partir del registro de lesiones por superficie, solo se consideró el componente lesiones cavitadas por diente. El examen clínico fue realizado en una unidad portátil por un examinador previamente calibrado (AB) con un índice Kappa intra-examinador de 0.96. Para este se utilizó luz artificial, sonda periodontal y espejo plano N° 5.
Se calcularon los estadísticos básicos, Media y Desviación Estándar y las comparaciones fueron realizadas utilizando la Prueba T de Student. Se comparó la prevalencia e índices CPOS, CPOD ceos y ceod entre los tres años evaluados.
En las Figuras 1a y 1b se presenta la prevalencia de caries dental de la muestra total durante los años de estudio. En los años 2012 y 2013 fue de 86.6%, y en el 2014 de 66.6%. Representando un incremento del 20% del grupo de sujetos sanos
La incidencia de caries dental de la muestra total durante los años de estudio, se representa en la Figura 2. Se aprecia una disminución persistente de la incidencia en la dentición primaria, 2 lesiones de caries menos en 2013 y 4 lesiones menos en 2014. Sin embargo en la dentición permanente la prevalencia aumenta 3 lesiones nuevas en el 2013 para luego disminuir 6 lesiones durante el 2014.
El índice promedio CPO(S), se muestra en la tabla I. El índice CPO(S) esta subdividido en 2 grupos, el CPO(S) con lesiones cavitadas solamente y el CPO(S) que incluyó lesiones de caries cavitadas y no cavitadas. Al comparar el índice CPO(S), que incluye lesiones de caries cavitadas y no cavitadas, que resulto de 3,77 ± 6,40 para el año 2012; 4,40 ± 4,74 en el año 2013 y 6,37 ± 6,16 durante el año 2014, no se observaron diferencias significativas entre los tres años. Sin embargo, al evaluar y comparar el componente Cariado (Lesiones Cavitadas) del índice CPO(S), se encontró una disminución progresiva significativa (p=0,01) en el componente entre los años 2012: 1,07 ± 1,60 y 2014: 0,27 ± 0,74 con un incremento del componente obturado.
Los resultados correspondientes al índice promedio ceo(s) lo podemos observar en la Tabla II. Al igual que en el índice CPO(S), se incluyeron las lesiones de caries no cavitadas, obteniendo así una subdivisión del componente cariado. El índice ceo(s) de la muestra total, que incluye lesiones de caries cavitadas y no cavitadas fue de 10,70 ± 8,27 en el 2012, 9,23 ± 6,79 en el 2013 y de 8,67 ± 8,98 en el 2014, donde a pesar de existir una disminución progresiva siendo la misma no estadísticamente significativas. Al realizar la comparación del componente lesiones cavitadas en el ceo(s) se notó una disminución significativa de 5,63 ± 6,70 en 2012 a 1,63 ± 1,88 en 2013 (p=0,003), y de 5,63 ± 6,70 en 2012 a 1,67 ± 4,28 en 2014 (p=0,008). Sin embargo, se observó un aumento mantenido en las lesiones no cavitadas del índice ceo(s), que resulto no significativo.
Al determinar el índice CPO(D) promedio para la muestra total, representado en la tabla III, el mismo fue de 2,13 ± 2,84 en el 2012, 2,67 ± 2,99 en el 2013 y 2,07 ± 2,02 en el 2014, observándose una disminución entre los años 2012-2014 y 2013-2014 que no fue estadísticamente significativa (p˃0,05). Sin embargo, al evaluar los componentes del índice CPO(D) el componente extraído al igual que el CPO(S) presentó una disminución progresiva en los años de estudio, pero la misma no fue estadísticamente significativa. Por el contrario, al evaluar el componente cariado del CPO(D) (lesiones cavitadas) se observó una disminución estadísticamente significativa entre los años 2013: 1,23 ± 1,72 y 2014: 0,47 ± 0,82 (p=0,03).
En la tabla IV se muestran los resultados del índice ceo(d) promedio y sus componentes, que fue de 5,87 ± 4,13 en el año 2012, 4,83 ± 3,28 en el año 2013 y 4,03 ± 3,62 en el año 2014. Al evaluar y comparar los componentes del índice, se observó que el componente cariado entre los años 2012: 3,63 ± 3,69; 2013: 1,73 ± 1,60 y 2014: 1,73 ± 2,68, presentó una disminución estadísticamente significativa entre 2012 y 2013 (p=0,01) y entre 2012 y 2014 (p=0,02).
Los habitantes de la etnia indígena Pemón Kamarakotos, ubicada en la comunidad de Canaima, Estado Bolívar, presentaron una alta prevalencia de caries dental durante los años 2012 y 2013. Para el año 2014 se observó una disminución del 20% en la prevalencia de la enfermedad. La alta prevalencia de la enfermedad caries dental parece ser el común denominador en otras poblaciones indígenas de América Latina, tal como lo reportan Méndez y col.22, con un 88,7% en indígenas venezolanos del Estado Amazonas. Vargas y Herrera23, exponen una prevalencia de la enfermedad de 99,0% en poblaciones Mapuches Chilenas. Sin embargo, esto contrasta con los estudios encontrados por Triana y col.24, quienes reportaron una prevalencia del 28,4% en indígenas del Amazonas en Colombia, Medina y col.25, de 56,0% en indígenas del Amazonia Ecuatoriana y Moron26 en la etnia Wayuu, Estado Zulia, Venezuela donde la prevalencia de dientes que presentaron la enfermedad cariosa fue de 43,1%. La diferencia observada entre las distintas investigaciones podría estar relacionada a las condiciones socio-culturales y por los cambios cualitativos y cuantitativos en los patrones alimenticios, lo cual podría estar impactando en la salud dental de estas comunidades, pero en cuantías muy particulares, dependiendo del grado de movilización de estos grupos hacia poblaciones urbanas y a la influencia de este medio sobre sus prácticas y creencias. Presumimos, que la disminución observada de la prevalencia de caries dental, específicamente en esta población en estudio, en el año 2014 podría estar asociada con la aplicación anual del tratamiento combinado de sellante y barniz fluorurado durante los años 2012 y 2013. Sin embargo, es necesario realizar más investigaciones utilizando muestras representativas en la aplicación de este protocolo para llegar a resultados más concluyentes.
Al comparar la incidencia de caries dental durante los años de estudio. Se presentó una disminución constante en la dentición primaria, 2 lesiones de caries menos en 2013 y 4 lesiones menos en 2014; efecto que puede estar asociado con el recambio dentario. En cuanto a la dentición permanente, la incidencia aumentó en 3 lesiones nuevas en el 2013 para luego disminuir 6 lesiones durante el año 2014 lo cual al igual que la prevalencia se presume podría estar asociado a la aplicación anual del tratamiento combinado de sellante y barniz fluorurado.
Los sellantes de fosas y fisuras han demostrado ser eficaces no sólo en prevenir la caries antes de que se inicie, sino también deteniendo el progreso de la lesión de caries desde sus fases más tempranas. Cuando se desarrollaron los sellantes de fosas y fisuras en los años sesenta, muchos odontólogos opinaban que estos sellarían caries dentro de las fisuras, lo que permitiría el desarrollo desenfrenado de bacterias debajo del sellante; sin embargo, una investigación realizada por Micik27, demostró que la progresión de la caries se inhibía si se utilizaba un sellante.
Los resultados de esta investigación soportan los hallazgos Micik27 ya que el uso anual de un protocolo de tratamiento combinado de sellante y barniz fluorurado condujo a la reducción de lesiones cavitadas en dentición permanente, esto nos indica por una parte una posible reducción en la velocidad de progresión de las lesiones menos severas (no cavitadas) hacia la cavitación debido por una parte al efecto del fluoruro en la reducción inespecífica de la masa bacteriana en la placa dental lo que conlleva a una menor producción de ácido y por otra a la remineralización de las lesiones de caries existentes y por otra al tratamiento restaurador realizado en las lesiones cavitadas. El mismo fenómeno se observó en el componente cariado (lesiones cavitadas) del CPO(S) y ceo(s).
El efecto del fluoruro sobre la caries de superficies lisas combinado con los sellantes de caries de fosas y fisuras, tienen el potencial de erradicar la caries en niños, adolescentes y adultos. Ripa y col.28 determinaron que la colocación de sellantes conseguía reducir la caries en un 80% al cabo de 1 año y un 70% a los 2 años.
Es importante destacar las condiciones de vulnerabilidad, exclusión social y pobreza extrema, en la que viven las comunidades indígenas venezolanas. Evidentemente, este factor está determinando el alto riesgo a que se desarrolle y progrese la enfermedad en esta comunidad. De la misma manera, la poca presencia de servicios de salud en la comunidad de Canaima, parece ser un factor muy importante como medida de control de la progresión de la enfermedad.
Adicionalmente, los factores culturales y económicos disminuyen la posibilidad de recibir una atención profesional adecuada a nivel preventivo o restaurador. Indiscutiblemente, la comunidad Pemón necesita acciones que deben dirigirse en gran medida hacia actividades de promoción, educación y prevención en salud, considerando la gran cantidad de superficies dentarias libres de la enfermedad.
A pesar de presentar una alta prevalencia de la enfermedad caries dental, el tratamiento aplicado anualmente que incluye el uso combinado de sellantes y barniz fluorurado a los indígenas de la etnia Pemón Kamarakotos de Canaima, Venezuela parece ser efectivo, en la reducción de la prevalencia incidencia e índices de caries. Sin embargo, es necesario continuar con una gestión activa que permita controlar los factores de riesgo y realizar el diagnóstico precoz de la enfermedad. Igualmente necesitamos realizar más investigación incluyendo una muestra representativa.
Los autores agradecen a la comunidad Pemón de Canaima, a Colgate-Palmolive C.A., Venezuela y al capítulo Venezuela de la Alianza Global para un Futuro libre de Caries. Esta investigación fue realizada como parte del programa “En Contacto con Comunidades Indígenas” que la empresa desarrolla a través de su Servicio Clínico y de Investigación Unidad Móvil Odontológica desde el año 2008 y consiste en visitar comunidades indígenas en diferentes estados del territorio nacional.