Trabajos Originales

Recibido para Arbitraje: 18/03/2014
Aceptado para Publicación: 28/03/2014

Jiménez, L., Profesor Asociado del Departamento Estomatoquirurgica-Endodoncia, de la Facultad de Odontología, Universidad de Carabobo, Venezuela. Coordinador del Postgrado Endodoncia de la Universidad de Carabobo. Gómez, J., Matos, M., Odontólogos graduados en la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo, Venezuela.

CORRESPONDENCIA: [email protected]

INTRODUCCIÓN

La terapéutica endodóntica, independientemente del diagnostico del diente a tratar tiene como objetivo principal la prevención y/o curación de la periodontitis apical. Para lograr esto, es necesario realizar una correcta preparación biomecánica en la cual se respeten los objetivos biológicos y mecánicos. La limpieza y desinfección, durante la terapéutica endodóntica tiene por objetivo eliminar el contenido toxico como bacterias, tejido necrótico, restos pulpares; mientras que la conformación ayuda a obtener una forma y tamaño adecuado de los conductos, respetando siempre su forma original , al mismo tiempo logra paredes dentinarias lisas, a las cuales el material obturador pueda adherirse, para así lograr un sellado hermético y tridimensional del sistema de conductos radiculares, (SCR) mediante el proceso de obturación y por ende la reparación de los tejidos adyacentes¹.

La irrigación es un procedimiento clave dentro de la terapéutica endodóntica y al mismo tiempo ha creado una gran controversia para el profesional, en la elección de la mejor técnica y sistema de irrigación, ya que uno de los objetivos principales de la terapia endodóntica es lograr la desinfección completa del sistema de conductos para garantizar el éxito del tratamiento². Dentro de esta fase de desinfección, adquiere especial importancia la irrigación de los mismos con diferentes soluciones, debido a que no solo se debe eliminar el tejido orgánico sino también los residuos producidos por la instrumentación³. La efectividad de la limpieza mecánica y química, depende del contacto del irrigante con la totalidad del conducto radicular, siendo un reto en especial el tercio apical debido al menor diámetro del conducto y mayores complejidades anatómicas⁴.

En tal sentido Canalda, C. señala que para agitar soluciones irrigantes dentro del sistema de conductos radiculares existen técnicas manuales: jeringas y agujas diversas con orificio en la punta o lateral y cepillos, técnicas mecánicas: cepillos rotatorios accionados a 300 rpm y dispositivos con presión alternante como la tecnología sin instrumentación de Lussi y Cols, reportado por Towsend, C. el sistema EndoVac®(Endodontic Vacuum, Discus Dental, Culver City, CA, USA) que emplea una presión negativa , el sistema RinsEndo®(Dürr Dental Co), y los sistema ultrasónicos y sónicos. La agitación ultrasónica y sónica: EndoActivator® (Advanced Endodontics, Santa Barbara, CA, USA), el Vibringe® (Vibringe BV, Amsterdam, The Netherlands) se introdujeron como medio para aumentar la efectividad de la preparación quimiomecánica con esperanza de limpiar más efectivamente al sistema de conductos radiculares y romper las comunidades bacterianas^5-8. Carver, K. y colaboradores hallaron que aunque la agitación ultrasónica no remueve completamente a todas las bacterias, tras la limpieza y conformación manual y rotatoria, redujo significativamente las cuentas bacterianas⁹. Sin embargo Towsend C., Maki J. demostraron que la irrigación ultrasónica fue más efectiva en la remoción de bacterias dentro del conducto que la irrigación manual⁶. Así mismo, en la revisión de técnicas de agitación manual y tecnológica de Gu L. , Kim J. verificaron que la agitación mecánica brinda una limpieza mejorada del conducto en comparación con la agitación manual⁷.

Por otra parte Lee, S. y sus colaboradores demostraron que la irrigación ultrasónica, en estudios ex vivo es más efectiva que la irrigación con jeringa en remover residuos de dentina creados artificialmente y colocados en extensiones e irregularidades simuladas no instrumentadas en conductos radiculares rectos y amplios. Con todos los sistemas múltiples de agitación, las investigaciones demuestran unas paredes más limpias, con menos capa residual, que con la irrigación mediante jeringa y aguja^{6, 10}.

van der Sluis L. , Versluis M. , Wu M. , Wesselink P. evaluaron la capacidad de efectividad que tenía la irrigación ultrasónica pasiva, obteniendo la investigación como resultado, que la misma es más eficiente en limpiar los conductos que la irrigación manual, al mismo tiempo se evaluó la conicidad y el diámetro del conducto siendo también parámetros importantes en la determinación de las eficacias de la remoción de los residuos de dentina, se pudo concluir que los procedimientos endodónticos antiguos era más difícil conformar y limpiar por completo el conducto radicular, es por esto que se han desarrollado nuevas técnicas como la irrigación ultrasónica pasiva que han favorecido efectivamente los resultados¹¹.

Enterococcus faecalis ha sido el microorganismo predominantemente aislado en dientes con enfermedad periapical persistente. Se le atribuye ser uno de los causantes de los fracasos endodónticos, por su capacidad para adaptarse a los cambios ambientales en el conducto radicular después del tratamiento endodóntico y permanecer como un patógeno en el sistema de conductos radiculares, así mismo la presencia de factores de virulencia como la sustancia de agregación y las proteínas de superficie entre otros, su capacidad de organizarse en biopelícula, su capacidad de penetrar profundamente en el interior de pequeñas ramificaciones y túbulos dentinarios, su capacidad de adherirse al colágeno de las paredes de dentina radicular hace que sobreviva al estrés extremo ambiental, es decir a los protocolos de irrigación y de medicación intraconducto, utilizados en la terapia endodóntica. Todo ello cataloga a este microorganismo como resistente, altamente agresivo y de difícil eliminación. Por lo que erradicarlo del medio intra y extrarradicular es otro gran desafío para el logro del éxito del tratamiento endodóntico. Dado que las técnicas de instrumentación de conductos radiculares por sí solas son incapaces, un irrigante químico activado es necesario para ayudar en la reducción del número de bacterias y sus subproductos tóxicos ^13-15.

Dunavant,T. reportó que el irrigante de mayor efectividad contra la biopelícula dental de Enterococcus faecalis con un 99,99% de efectividad fue: hipoclorito de sodio (NaOCl) al 6%¹⁶.

La mayoría de las causas del fracaso endodóntico se relacionan en su mayoría con una incorrecta técnica de irrigación, que no es capaz de limpiar todo el sistema de conductos, dejando residuos de bacterias y capa de desechos. El uso de los diferentes sistemas de irrigación con el uso de soluciones ideales, muestra un camino hacia una terapéutica de mayor éxito.

El objetivo de la presente investigación fue determinar la efectividad de la técnica de irrigación ultrasónica pasiva en la eliminación del Enterococcus faecalis con la técnica de irrigación manual convencional en dientes monorradiculares extraidos.

En virtud de lo antes expuesto en aras de lograr un tratamiento endodóntico lo más exitoso posible se planteo la siguiente interrogante de investigación: ¿Cuál será la técnica de irrigación más efectiva en la eliminación de Enterococcus faecalis del sistema de conductos radiculares?


MATERIALES Y MÉTODOS

El presente estudio estuvo enmarcado dentro del tipo de investigación cuantitativa, modalidad explicativa, ajustado a un diseño de experimento puro, de corte transversal^17-19. En cuanto a la población, en este estudio estuvo conformada por 64 dientes monorradiculares. Luego de establecer la población no se estimó necesario seleccionar una muestra para el estudio, ya que la población fué selecta y de fácil acceso, por esto se tomó la totalidad de la misma realizando una muestra de tipo censal, seleccionada según criterios definidos por el evaluador^{18, 19}.

Con respecto a las técnicas de recolección de información, la técnica utilizada en la presente investigación, fué la Observación Directa, como instrumento de recolección se diseño una guía de observación donde se registró los resultados durante la fase experimental²⁰. Acerca de la validez de contenido, el estudio utilizó la valoración del mismo, mediante juicio de expertos, uno en metodología de la investigación, un endodoncista y un bioanalista. La confiabilidad no fué necesaria en esta investigación debido a que el instrumento fue la guía de observación, por otro lado no hubo una aplicación o medición repetida en el mismo objeto para obtener diferentes resultados, es decir, se realizó una sola medición en cada objeto.

La presente investigación se basó en un estudio in vitro, usando como muestra sesenta y cuatro (64) dientes monorradiculares, las cuales fueron obtenidas previo consentimiento informado, de pacientes con requerimientos de exodoncia del área de cirugía bucal de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo, siguiendo los patrones éticos de dientes extraídos establecidos en los principios de Helsinki de 2004²¹, una vez seleccionadas fueron sumergidas en timol diluido al 2% para mantener la hidratación de las mismas, hasta el momento de su preparación, que consistió en limpiarlas y remover las partículas por medio del instrumento sónico (scaler) a fin de no dañar la superficie radicular, con el propósito de remover el cálculo y tejido orgánico restante, luego se lavaron con solución fisiológica.

Posteriormente se realizó un corte transversal a nivel de la unión amelocementaria eliminando la corona clínica, utilizando un disco de carburo de tungsteno número 5, obteniendo todas las raíces a una longitud estandarizada de 15mm. Seguidamente se realizó la conformación utilizando una técnica combinada: Corono Apical (Crown Down) + Convencional + Paso Atrás (Step Back), iniciando en los tercios cervical y medio con fresas Gates Glidden, Densply maillefer, número 4,3 y 2, luego se efectuó la eliminación del contenido séptico del conducto radicular, se realizo la conductometría, para proseguir con la conformación biomecánica del tercio apical, con la técnica convencional + Paso Atrás (Step Back), manteniendo durante cada paso, una irrigación constante de NaOCl al 3.5%, el conducto radicular de las unidades de estudio, fueron conformadas a una misma longitud de trabajo hasta la lima número 50 en apical, siempre se utilizó la lima pasaje número 10 después de cada instrumento, con el fin de remover la capa de desechos dentinarios, y mantener la permeabilidad apical, evitando posibles obstrucciones apicales. Por último se secaron los conductos con puntas de papel calibradas (número 50). Una vez finalizada la preparación biomecánica, los dientes fueron esterilizados en autoclave a 121ºC. Para la contaminación de los dientes se utilizó un cepa de Enterococcus faecalis ATCC #29212 facilitada por el laboratorio de microbiología de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo, la cual fue sembrada en un caldo de infusión cerebro corazón (BHI) y llevada a la estufa a 37ºC por 24 horas (foto#1), confirmando su pureza a través de la observación de un Gram al microscopio óptico.

Seguidamente se procedió a sumergir los dientes dentro de estos caldos con Enterococcus faecalis, los cuales fueron colocados en estufa a 37ºC durante 72 horas (3 días). (Foto#2) Transcurrido este tiempo se retiran las unidades dentarias de los caldos y se trasladan a recipientes de vidrio estéril para proceder a irrigar los dientes con NaOCl al 3.5% empleando las dos técnicas de irrigación.

Para el protocolo de irrigación, las Ud. se dividieron en dos grupos: grupo I conformado por 30 dientes, que fueron irrigados con 20ml de NaOCl al 3,5% durante 1 minuto empleando la técnica de irrigación manual convencional utilizando agujas Endo Eze ® de Ultradent de calibre 27 y una jeringa de 20 ml. El Grupo II conformado por 30 dientes, los cuales se irrigaron con 20ml de (NaOCl) al 3,5% durante 1 minuto, con 3 intervalos de 20 segundos cada uno, empleando la técnica de irrigación ultrasónica pasiva, se uso ultrasonido marca Varios® de NSK modelo350, limas Irrisafe IRR25/21mm de Satelec, oscilando ultrasónicamente a la configuración recomendada de potencia (30 KHz). (Foto#3). Además se contó con 2 dientes que conformaban el control positivo infectados con el Enterococcus faecalis a los cuales no se les aplicó ninguna técnica de irrigación ultrasónica y 2 dientes que conformaban el control negativo los cuales solo fueron sumergidos en caldo BHI que de igual manera no se les aplicó ninguna técnica de irrigación manual.

Finalmente se realizó un corte longitudinal de todas los dientes utilizando discos de acero, las muestras fueron enviadas al laboratorio de investigaciones Universidad Simón Bolívar, para ser recubierta con una capa muy fina de oro, que le otorga propiedades conductoras, ésta técnica de preparación de las muestras se denomina pulverización catódica, posteriormente colocadas y fijadas en un portaobjeto, (foto#4) para su posterior observación directa por tercios, en microscopio electrónico de barrido (MEB) y determinar la presencia o no de Enterococcus faecalis en los tercios coronal, medio y apical.(fotos#5,6) Los datos recolectados se registraron en una guía de observación; para luego del registro y análisis de datos, comparar la efectividad de ambas técnicas frente el Enterococcus faecalis.

La investigación se planteó las siguientes hipótesis a comprobar:

Hipótesis General: La técnica de irrigación ultrasónica pasiva es más efectiva en la eliminación de Enterococcus faecalis presentes en el sistema de conductos que la técnica de irrigación manual convencional.

Hipótesis Nula (H0): La técnica de irrigación ultrasónica pasiva es igual o menos efectiva en la eliminación de Enterococcus faecalis presentes en el sistema de conductos, que la técnica de irrigación manual convencional.

Hipótesis Alternativas:

• La técnica de irrigación ultrasónica pasiva es más efectiva en la eliminación de Enterococcus faecalis presentes en el sistema de conductos de dientes monorradiculares extraídos.
  
  
• La técnica de irrigación ultrasónica pasiva es menos efectiva en la eliminación de Enterococcus faecalis presentes en el sistema de conductos de dientes monorradiculares extraídos

RESULTADOS

Los resultados fueron procesados mediante el programa estadístico para Windows versión SPSS 16, inicialmente mediante la estadística descriptiva, e inferencial, determinando la frecuencia absoluta (f) y relativa (%) de las variables y sus respectivos indicadores.

En el grupo I (Técnica de Irrigación Manual Convencional) se observara que en el tercio cervical el 16.60% (5 dientes) mostraron presencia del Enterococcus faecalis y el 83.40% (25 dientes) indicaron ausencia del microorganismo, con respecto al tercio medio y apical se evidencia un 66.60% (20 dientes) donde se observo la presencia del Enterococcus faecalis y el 33.40% (10 dientes) observados indicaron ausencia del microorganismo en dichos tercios. Ver gráfico 1.

En el grupo II (Técnica de Irrigación Ultrasónica Pasiva) se observara ausencia total del Enterococcus faecalis con un 100% (30 dientes) en el tercio cervical y medio, con respecto al tercio apical se observó la presencia del microorganismo en un 17% (5 dientes). Ver gráfico 2.

Al comparar ambos grupos se encontró una significativa diferencia entre los mismos demostrando que la técnica de irrigación ultrasónica pasiva fue más efectiva en la eliminación del Enterococcus faecalis que la técnica manual convencional es por esto que, de acuerdo a las hipótesis planteadas en la investigación donde Z_o=1,65 para un nivel de significación de 0,05 demuestra que es menor a Prueba Z= 3.273, por lo que se rechazó la hipótesis nula y se aceptó la hipótesis alternativa, es decir que la técnica de irrigación ultrasónica pasiva fue más efectiva en la eliminación de Enterococcus faecalis presentes en el sistema de conductos que la técnica de irrigación manual convencional. Ver gráfico 3.

DISCUSIÓN

La irrigación adecuada y el desbridamiento mecánico del conducto radicular son esenciales para la eliminación del Enterococcus faecalis, por lo que es muy importante analizar las técnicas de irrigación empleadas en la terapéutica endodóntica para lograr una mayor desinfección del conducto y por ende eficacia en el tratamiento endodóntico.

Al determinar la efectividad de la técnica de irrigación ultrasónica pasiva en la eliminación del Enterococcus faecalis con la técnica de irrigación manual convencional, se evidenció una diferencia significativa entre ambas técnicas de irrigación, notándose una mayor desinfección de los tercios cervical y medio de los dientes irrigados con la técnica ultrasónica pasiva a diferencia, en la técnica irrigación manual convencional donde hubo presencia del microorganismo en los tres tercios. Lo que ratifica los resultados del estudio realizado por van der Sluis, L. y colaboradores, los cuales encontraron como resultado que la irrigación ultrasónica pasiva es más eficiente en la desinfección de los conductos que la irrigación manual¹¹. Igualmente Towsend, C. y sus colaboradores corroboraron en su estudio realizado, que la irrigación ultrasónica pasiva, fue más efectiva en la remoción de bacterias dentro del conducto que la irrigación manual convencional⁶. En el mismo orden de ideas, Goldman, M. en su estudio concluyó que la irrigación ultrasónica pasiva, es más efectiva en remover remanentes de tejidos pulpar y microorganismos como el Enterococcus faecalis²². Así mismo Haapasalo, M. señala que la efectividad de la técnica ultrasónica pasiva y manual convencional, se ha evaluado en algunos estudios previos, concluyendo que el ultrasonido, junto con un irrigante como el hipoclorito de sodio, contribuyen a una mejor limpieza del sistema de conducto radicular en comparación con la irrigación manual convencional, lo que coincide con los resultados de esta investigación²³.

El grupo I mostró mayor efectividad en la remoción del Enterococcus faecalis el cual coincide con el estudio de Gu, L. y Lee, S. donde concluyeron que la desinfección con ultrasónido brinda una limpieza mejorada del conducto en comparación con la agitación manual convencional^{7, 10}. Sumado a esto el análisis estadístico de este estudio reveló un 17% de presencia de Enterococcus faecalis en el tercio apical y un 83% de desinfección, lo cual se relaciona con el estudio realizado por Burleson, A. y Harrinson, A. donde se evidenció un 14% de presencia de Enterococcus faecalis en el tercio apical con la técnica de irrigación ultrasónica pasiva y 86% de desinfección del sistema de conductos^{24, 26}.

Por otra parte, en el grupo II irrigado con la técnica manual convencional mostró una significativa presencia de Enterococcus faecalis en el tercio cervical, medio y apical representando un 33% de desinfección y un 67% de presencia de Enterococcus faecalis concordando con el estudio realizado por Canalda, C. y Rödig, T. donde demuestra una mayor presencia del microorganismo con la técnica de irrigación manual en comparación con las técnicas ultrasónicas^{5, 25}.

Por último, en este estudio se pudo observar que en los dientes de la muestra hubo presencia de capa de desechos dentinarios tanto en la técnica de irrigación manual convencional como en la técnica ultrasónica pasiva, coincidiendo con los estudios de Spangberg, L. y Mc Comb, D. quienes demostraron que el hipoclorito de sodio en todas sus concentraciones es antimicrobiano, puede disolver el tejido pulpar y componentes orgánicos de la dentina, pero al no tener acción sobre el componente inorgánico no remueve en su totalidad las capa de desechos dentinarios^{27, 28}.

En relación a lo expuesto, los autores en referencia previa coinciden en que, la irrigación ultrasónica es superior a la irrigación manual convencional^6,11,21,22, Huque citado por Padrón, E. demostraron en su estudio que luego de la aplicación de una solución de hipoclorito de sodio en concentraciones de 12% y 5.5%, combinada con la técnica de ultrasonido, era suficiente para eliminar la capa de desechos dentinarios, mientras que la irrigación manual convencional no era efectiva para eliminar dicha capa²⁹. Así mismo se argumento que la erradicación bacteriana sólo puede lograrse con la eliminación completa de la capa de desechos dentinarios, debido a que las bacterias se encuentran distribuidas por toda la extensión de la misma así como distribuidas en los tapones de desecho que obliteran a los túbulos dentinarios.


CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

• Según los resultados obtenidos en la investigación indicaron, que ninguna de las técnicas de irrigación, eliminaron en su totalidad el Enterococcus faecalis del sistema de conductos radicular, persistiendo en tercio apical.


• El estudio confirmó que el Enterococcus faecalis es un microorganismo de alta resistencia, y de difícil eliminación en la totalidad del conducto.


• La técnica de irrigación manual convencional logró 83.4% de desinfección en el tercio cervical, y 4% en el tercio medio y apical.


• La técnica de irrigación ultrasónica pasiva fue significativamente más efectiva en remover el Enterococcus faecalis, se logró una eliminación del 100% en el tercio cervical y medio del diente, y el 83% en el tercio apical, siendo menos efectiva en este último tercio.


• Tanto la técnica de irrigación ultrasónica pasiva como la técnica de irrigación manual mostraron menor efectividad en la eliminación del Enterococcus faecalis en el tercio apical del diente con respecto a los otros dos tercios.


• No obstante la técnica de irrigación ultrasónica pasiva mostró mayor efectividad en la eliminación del Enterococcus faecalis en todos los tercios del diente que la técnica de irrigación manual convencional.


• Ambas técnicas de irrigación fueron más efectivas en la desinfección del tercio cervical, que en el resto de los tercios del sistema de conductos radiculares.

Para estudios futuros se sugiere comparar ambas técnicas de irrigación, con ambas técnicas de preparación biomecánica del sistema de conductos manual y sistemas rotatorios (mecanizados), que permitan determinar si existe diferencia significativa, al mismo tiempo lograr una conformación más cónica de los conductos radiculares, menor extrusión apical de detritos, irrigación más efectiva, desinfección de los mismos y ahorro de tiempo para el clínico. Utilizar diferentes concentraciones de Hipoclorito de Sodio combinado con el uso de quelantes como el ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) para quizás así eliminar la mayor capa residual posible. Comparar otros sistemas de irrigación, como la técnica de irrigación pasiva sónica y la técnica dinámica manual. Utilizar una técnica de impactación para el corte longitudinal de los dientes y así evitar la presencia de virutas en el conducto.


AGRADECIMIENTO

Al laboratorio de microbiología de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo.

Al laboratorio de la Unidad de Investigación UNIMPA de la Facultad de Odontología, Universidad de Carabobo.

Al Centro de Investigaciones Médicas y Biotecnológicas de la Universidad de Carabobo (CIMBUC) en el uso de Microscopio Electrónico de Barrido, y de la Universidad Simón Bolívar.

Al área de Cirugía de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo.