Casos Clínicos

Recibido para Arbitraje: 05/12/2012
Aceptado para Publicación: 28/03/2014

Chávez-Andrade, G., Freitas de Sousa, R., Carlos Kuga, M., Batista de Faria-Júnior, N., Faria, G., Departamento de Odontología Restauradora de la Facultad de Odontología de Araraquara - Univ Estadual Paulista, UNESP, SãoPaulo, Brasil. Vinícius Reis Só, M., Departamento de Endodontia de la Facultad de Odontología de La Universidad Federal de Rio Grande do Sul, UFRGS, Porto Alegre, RS.

CORRESPONDENCIA: Gisselle M. Chávez Andrade [email protected]



INTRODUCCIÓN

La cirugía parendodóntica es un procedimiento clínico que tiene como objetivo resolver problemas endodóncicos que no fueron solucionados por medio de las técnicas convencionales o retratamientos de los conductos radiculares¹.

La técnica de obturación simultánea de los conductos radiculares consiste en la instrumentación concomitante con la remoción de los factores etiológicos locales. Sus indicaciones envuelven situaciones en que no existe la posibilidad de obturación por los métodos convencionales, tales como la presencia de humedad de los conductos radiculares, lesiones con frecuentes agudizaciones, rizogénesis incompleta y/o yatrogenias endodóncicas². De esta forma, es una técnica con alto índice de éxito clínico y radiográfico³, siendo recomendado como primera alternativa quirúrgica. Entre tanto, algunos inconvenientes pueden dificultar los procedimientos clínicos operacionales, tales como la interpretación radiográfica del caso en cuestión.

La imagen radiográfica básicamente es una superposición de imágenes, siendo posible apenas una visión bidimensional. Muchos errores de diagnóstico vienen de la interpretación equivocada de las situaciones, en función de la limitación del recurso empleado⁴.

Las técnicas de la obtención de imágenes tridimensionales ofrecen mayor recurso de visualización de las estructuras anatómicas y patologías relacionadas, siendo que la tomografía computadorizada (TC) muestra resultados satisfactorios, superior a las imágenes radiográficas convencionales4-6. De esta forma, cuando solamente es utilizada la radiografía periapical como recurso de diagnóstico, se debe observar la posibilidad de que las imágenes están distorsionadas y/o sobrepuestas sobre otras estructuras anatómicas.

El objetivo de este relato de caso clínico es mostrar la limitación del examen radiográfico en el plan de tratamiento quirúrgico, donde la perforación radicular no era visible en la imagen radiográfica, así como el cono de gutapercha no está relacionado con la real localización clínica.


PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de género femenino, 39 años de edad, fue referida para retratamiento del conducto radicular del diente 12, con queja principal de fistula persistente. Al examen clínico, se observó la presencia de una fístula en la mucosa alveolar. Radiográficamente fue evidente una área radiolúcida envolviendo el ápice del respectivo diente y una gran cantidad de material obturador extruido (fig. 1A).

Se optó por la realización de la cirugía parendodóntica con la técnica de obturación simultánea de los conductos radiculares. Después de la desobturación del conducto y la instrumentación, usando hipoclorito de sodio (NaOCl) a 2,5%, se procedió a la dilatación del foramen apical y obturación del conducto con pasta de hidróxido de calcio y propilenoglicol asociado a yodoformo. Después de 30 días fue realizado el procedimiento quirúrgico.

Una vez realizada la antisepsia local y anestesia de infiltración con mepivacaína a 2% con adrenalina 1:100,000 (Mepiadre, DFL Ind. y Com., Rio de Janeiro, Brasil), se procedió a la realización de la incisión de Luebke Ochesenbein, con una incisión relajante apenas en distal del canino de la semi-arcada correspondiente.

La divulsión total del colgajo mucoperióstico fue realizado e inmediatamente después, se observó la presencia de un defecto óseo y una perforación lateral, en la cara vestíbulo-distal, del tercio medio radicular (fig. 1B). Fue realizado el legrado y remoción total de la lesión periapical con abundante irrigación con suero fisiológico (fig. 1C).

Con la ayuda de una fresa carbide 700L, en alta rotación e irrigación con suero fisiológico, fue realizada la apicectomia en el sentido disto-mesial ligeramente inclinada para vestibular. Concluido el corte del ápice, se inició la instrumentación del conducto radicular y de la perforación lateral (fig. 1D). Con irrigación abundante con suero fisiológico se removió toda la pasta de hidróxido de calcio. Fueron utilizadas limas Kerr número 45 hasta el número 60, con ligera extrusión.

Los conductos y la perforación fueron secados con papel absorbente estéril y ambos fueron rellenados con cemento obturador, luego el cono de gutapercha principal fue envuelto con cemento y retirado por el foramen para obtener un buen ajuste apical, siendo obturado inicialmente la perforación radicular, como si fuese un conducto, condensándolo para el interior del conducto, en aproximadamente 2 mm.

Se realizó la técnica de condensación lateral y colocación de los conos accesorios para la total obturación del conducto radicular. Fue tomada una radiografía periapical para certificar el sellado radicular. En la radiografía fue constatada la persistencia del material obturador extravasado y que al examen clínico fue constatado estar adherido al colgajo mucoperióstico. El colgajo fue disecado y la gutapercha fue retirada (fig. 2A, 2B y 2C).

Después de certificar el sellado radicular y la remoción del cono extruido, fue realizado el corte de los excesos de los conos de gutapercha de la porción coronaria, condensación vertical y obturación provisoria de la cámara pulpar.

En seguida, se realizó el corte de los excesos apicales con condensador caliente. Se removió 2 mm de gutapercha del ápice y la perforación rellenada con el cemento Sealer 26® (Dentsply Ind. Com. Ltda., Br) denso y debidamente compactado. En la región apical apicectomizada se colocó un tampón de hidróxido de calcio PA.

Después de la obturación de la cavidad quirúrgica, el colgajo fue reposicionado y la sutura realizada, con puntos simples. Fue realizada la prescripción de anti-inflamatorio por 3 días y de antibiótico por 7 días. Las radiografías fueron obtenidas luego después de la cirugía (fig. 2D). La sutura fue retirada después de 7 días.


DISCUSIÓN

La observación cuidadosa de la imagen radiográfica del caso clínico revela datos fundamentales para el plan de ejecución de los procedimientos técnicos operatorios. Sin embargo, la radiografía periapical solamente demuestra una imagen bidimensional, lo que puede conducir a un plan de tratamiento equivocado del accidente yatrogénico, por la superposición de estructuras anatómicas⁷.

En el presente caso, la gutapercha aparentaba estar extruido por el foramen apical y localizado en el interior del tejido patológico periapical. Después de la remoción de la lesión periapical, por medio de curetas específicas, fue constatada la presencia de la perforación radicular por donde realmente la gutapercha alcanzaba los tejidos periapicales.

Concluido el legrado periapical, en la nueva tomada radiográfica fue verificada la presencia de fragmentos de la gutapercha que, aparentemente se ubicaba aún en el interior de la cavidad ósea. Después de una cuidadosa inspección, se encontró que los residuos estaban encapsulados en la mucosa alveolar que, por la superposición de imágenes aparentaba persistir en el interior del tejido óseo. Por este motivo, es importante resaltar la necesidad de métodos de diagnóstico por imagen más confiables principalmente evaluando tridimensionalmente las estructuras comprometidas⁸.

Con este propósito, la tomografía computadorizada Cone Beam ha sido recomendada para realizar un plan de tratamiento quirúrgico9, siendo posible la medición de distancias entre estructuras anatómicas y localización real de los accidentes y yatrogenias¹⁰.

Siendo así, encontramos oportuno destacar, por intermedio de este caso, la importancia de los métodos de diagnóstico adecuados a fin de evitar contratiempos en la técnica quirúrgica, bien como de la necesidad de interpretar resultados y siempre ejecutar la inspección clínica del sitio quirúrgico.


CONCLUSIONES
Con la solución de este caso clínico podemos concluir que:

1. La imagen radiográfica puede llevar a la interpretación errónea del caso clínico, necesitando siempre recursos complementares de diagnóstico;
   
   
2. La inspección visual clínica debe ser siempre ejecutada y evaluar cuidadosamente la región quirúrgica.