Revisiones Bibliográficas

Recibido para Arbitraje: 06/12/2013
Aceptado para Publicación: 08/02/2014

Cedeño M., J.A., Cirujano Bucal. Coordinador General de la Facultad de Odontología y Profesor del Postgrado de Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela. Rivas, R. N., Residente de 1er año del Postgrado de Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela. Tuliano C., R.A., Odontólogo I, Instituto Venezolano de los Seguros Sociales. Caracas,

INTRODUCCIÓN

El cáncer de cabeza y cuello (CCC) comprende unas regiones anatómicas que por su localización y diseminación linfática tiene diferentes evoluciones y diagnósticos histopatológicos y por lo tanto diferentes alternativas de tratamiento. Es más frecuente en hombres que en mujeres y tiene su máxima incidencia en la 5ª-6ª década de la vida. Puede llegar a afecta funciones tan importantes como son la fonación y la deglución. Puede localizarse en: fosas nasales y senos paranasales, nasofaringe, cavidad bucal, orofaringe, laringe, hipofaringe y glándulas salivares. El tipo histológico más frecuente es el carcinoma de células escamosas o epidermoide ^1,2,3. En la actualidad no se conoce todavía la causa del cáncer bucal, pero ya se sabe que los factores de riesgo que predisponen al desarrollo de la enfermedad son el hábito tabáquico, el exceso de alcohol (la combinación tabaco más alcohol parece multiplicar los riesgos), radiación actínica, factores dietéticos (deficiencia de hierro, de vitamina C, de zinc, de cobre, entre otros), fricción crónica, infecciones víricas (principalmente por papilomavirus) y las lesiones precancerosas (eritroplasia, leucoplasia)^1,2,4,5. El tumor puede diseminarse por infiltración local a los tejidos circundantes o metastizar en los ganglios linfáticos regionales. El tratamiento de este tipo de cáncer depende esencialmente del estadio del tumor (Tabla 1) según el sistema TNM ⁴.

Manifestaciones Bucales de la Radioterapia en Cabeza y Cuello

En la última década la prevalencia de cáncer bucal se ha incrementado significativamente, si a esto sumamos que el 80 % de los pacientes que reciben quimioterapia, el 100% de quienes han sido tratados con radiaciones en el área cervicofacial, y el 80 % de los pacientes pediátricos sobrevivientes a procesos neoplásicos malignos que recibieron radioterapia en la región cervicofacial desarrollarán algún tipo de complicación bucal, por esto podemos darnos cuenta que la cavidad bucal es un receptor importante de efectos adversos que se presentan clínicamente como consecuencia de los tratamientos oncológicos, estos a su vez son la principal queja del paciente y son, muchas veces, el motivo por el que el tratamiento debe suspenderse⁶.

La radioterapia (RT) constituye una alternativa importante en el tratamiento de muchas de las lesiones que se presentan en esta región anatómica, ya sea q se utilice como único recurso o en combinación con otras modalidades terapéuticas; sin embargo, los efectos de la radiación no solo afectan a las células malignas, si no que esta es también absorbida por los tejidos bucales y peribucales, particularmente por aquellos con mayor capacidad de renovación celular ⁷. Dentro de estas lesiones se encuentra las siguientes:


MANIFESTACIONES INMEDIATAS:

Mucositis (Figura 1): producida por una interferencia metabólica con el crecimiento, maduración y replicación de las células en la mucosa bucal, que son expresados clínicamente por denudación y ulceración de la mucosa y puede verse exacerbada por una higiene bucal deficiente, gingivitis y periodontitis⁸. Por lo general esta patología conlleva a la aparición de infecciones oportunistas como la candidiasis y el herpes simple. Además, la presencia de mucositis puede tener como consecuencia la interrupción del tratamiento antineoplásico, por la presencia de disfagia, dolor y sangramiento de la mucosa bucal lo que puede conllevar a una limitación en la dosis o el fracaso del tratamiento, lo que se traduce en un incremento en los gastos terapéuticos y la estancia hospitalaria ⁹. Existen diversas escalas comúnmente usadas para evaluar y cuantificar la gravedad de la mucositis, entre ellas la establecida por la OMS, que distingue cinco niveles de gravedad (de 0-4), siendo los grados 3 y 4 los más incapacitantes (Tabla 2)11.

XEROSTOMÍA: el daño por RT a las glándulas salivales se traduce en una disminución significativa de la producción salival, lo que a su vez produce xerostomía y diversas complicaciones que agravan la mucositis, convirtiendo a la mucosa bucal en una zona más susceptible tanto al factor traumático como a las posibles infecciones⁷. Suele aparecer a los pocos días del inicio del tratamiento, con dosis superiores a 1500 cGy. Se manifiesta con una sensación de una saliva más espesa y viscosa por afección de las células acinares, la cual puede ser permanente en algunos pacientes (dosis entre 4000-6000 cGy) ^9,10,13.

PERIODONTITIS: la radiación genera cambios hipovasculares, hipóxicos e hipocelulares en los tejidos blandos y duros. Por ejemplo, el daño de las glándulas salivares y la fibrosis por el incremento de la síntesis de colágeno afecta la remodelación ósea y aumenta el riesgo de infección y necrosis, el daño a nivel periodontal afecta al espacio de ligamento periodontal, el cual se ensancha poniendo en riesgo la estabilidad de los dientes, si se suman a esta destrucción periodontal una relación corona raíz inapropiada, una mala higiene bucal, un factor de riesgo importante como las maloclusiones, el trauma oclusal y la incapacidad del hueso para remodelarse y repararse después de la persistente enfermedad periodontal ¹⁰.

HIPOGEUSIA, DISGEUSIA Y AGEUSIA: La irradiación de las papilas gustativas por lo general conduce a una incapacidad parcial (hipogeusia), total (ageusia) o anormal del gusto (disgeusia). Esta es una queja frecuente en los pacientes con CCC luego de ser sometidos a RT, lo que puede contribuir a la anorexia y pérdida de peso que se observa a menudo en estos pacientes. Un estudio realizado por Maes y cols en el 2002, demostró que del 53 al 88% de los pacientes presentaron pérdida y disfunción de la calidad del gusto, y se observó que la recuperación gradual del mismo es lenta y persiste por 1 o 2 años después del tratamiento ¹⁴.


MANIFESTACIONES MEDIATAS:

Caries (Fig. 2): Esta complicación es multifactorial, debido a que influye la presencia de mucositis, que ocasiona mala higiene bucal en estos pacientes por las molestias que causa la misma, aumentando el riesgo a caries. Como se explicó anteriormente se ve afectado el gusto siendo el sabor más apreciado el salado y el dulce por lo cual el paciente tiende a realiazar una dieta alta en carbohidratos para sentir la sensación de sabor. Sin embargo, la causa principal de la caries por radiación es el daño de las glándulas salivales, lo cual disminuye el flujo salival, afecta la composición de la saliva (altera la concentración de electrolitos, esto a su vez disminuye el pH de 7.0 a 5.0 lo cual es definitivamente cariogénico. Adicional a esto existe una deficiencia sustancial de las inmunoproteinas, que va acompañado de una disminución de la capacidad de auto limpieza de la cavidad bucal por la lengua y el flujo salival, lo que trae como consecuencia un incremento del efecto acidogénico y cariogénico de los microorganismos (Streptococos mutans, Lactobacillos y Candida) ¹⁵.

TRISMO: El efecto directo de la radiación en los músculos de la masticación desencadena fibrosis y contracción de los mismos, además de daños degenerativos en la articulación temporomandibular; se inician de manera gradual a los 9 meses luego de haber culminado la radioterapia, trayendo como consecuencia al trismo, que se manifiesta con una limitación de la apertura de la boca con una distancia interincisal menor a 18-20mm, Tiene una prevalencia de 5 al 38 % de los pacientes con CCC que reciben RT. Afectando la calidad de vida del paciente, debido a que presenta dificultad para hablar, compromiso de la higiene bucal y desnutrición provocada por la dificultad al masticar ^8,16.

OSTEORADIONECROSIS (Fig. 3): es la desvitalización del hueso por la radiación. El hueso dentro de la zona de radiación se hace prácticamente no vital por la endoarteritis que causa la eliminación de la capilaridad dentro del hueso, es decir se produce una necrosis hipoxica del hueso manifestado como hueso denudado. En un estudio retrospectivo durante 30 años de 830 pacientes, se registró una tasa colectiva de 8,2% de casos de osteoradionecrosis. El sitio más común donde se presenta es la mandíbula, ya que es un hueso más compacto y con menor capilaridad, con frecuencia se ve ulceración de la membrana mucosa, exposición ósea, la lesión se acompaña de dolor o parestesia del nervio dentario inferior, e irritación de los tejidos adyacentes, la progresión de la lesión puede producir la formación extrabucal de fístula y/o fractura patológica, el riesgo de desarrollarla es mayor dentro de los primeros seis meses después de la RT, aunque puede aparecer después de un trauma durante un número indefinido de años o también puede aparecer de manera espontánea ^8,10,17. Marx propuso una clasificación de la ORN por estadios (Tabla 3) ¹⁸.

MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE SOMETIDO A RADIOTERAPIA DE CABEZA Y CUELLO

Es fundamental el manejo odontológico del paciente con cáncer sometido a radioterapia, por tanto es de vital importancia que esto se inicie antes, durante y después del tratamiento local de la neoplasia maligna. El manejo odontológico se hace también en pacientes con cáncer que van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos, este manejo consiste en retirar focos sépticos mediante terapia de mantenimiento periodontal, mejoramiento de la higiene bucal y exodoncias ^3,18-22.

EVALUACIÓN PRE-RADIACIÓN ^3,18-,22

Es necesario que antes del tratamiento se establezca una evaluación odontológica pre-radiación, donde se examine el paciente a nivel dental, endodóntico y por supuesto a nivel periodontal. Este procedimiento se construye con diagnósticos definitivos; una historia médica completa; el estado de la higiene bucal; examen bucal completo: mucoso, periodontal, articular, endodóntico y dental; examen radiográfico: radiografías periapicales y panorámica.

Es fundamental mejorar las condiciones bucales mediante:

• La exodoncia dientes con reabsorción ósea severa o moderada, con sacos periodontales y movilidad grado III, caries no restaurables, enfermedad periapical activa de origen endoperiodontal y lesiones periapicales crónicas extensas. Deberán realizarse entre 4 y 6 semanas antes.
  
  
• Retirar o ajustar prótesis para evitar que incrementen la reabsorción de los rebordes edéntulos e impedir sus posibles efectos traumáticos; igualmente es importante eliminar los bordes cortantes de obturaciones que irriten aún más la mucosa o que interfiera con la higiene del paciente.
  
  
• Erradicar la enfermedad periodontal y condiciones patológicas como quistes y dientes incluidos.
  
  
• Será imprescindible instruir y motivar al paciente para que realice una cuidadosa higiene de su cavidad bucal que puede complementarse con enjuagues fluorados o antisépticos sin alcohol.

Es posible mejorar la calidad de vida de los pacientes una vez todos estos irritantes locales antes mencionados dejen de ser fuente de infecciones locales y sistémicas cuando el sistema inmune se encuentre deprimido producto del tratamiento oncológico.


TRATAMIENTO EN RADIOTERAPIA

MUCOSITIS

Las estrategias para reducir la mucositis bucal aún no están claras, esto es debido a que no hay suficiente evidencia sobre la eficacia de un tratamiento con respecto a otro. No hay consenso en cuanto al protocolo de atención, a pesar de todo esto existen opciones de tratamiento^{3,18,19,20,21,22}, este debe ser principalmente paliativo, básicamente consisten en mantener la boca húmeda, limpia y libre de placa a fin de prevenir cualquier infección o complicación e incluye los siguientes pasos de autocuidado^18,19:

• Dieta blanda (en los grados 3 y 4 de mucositis según OMS)^18,19.
  
  
• Mantener una higiene bucal adecuada usando cepillo dental de hebras suaves o ultrasuaves e hilo dental después de cada comida. En caso que el daño producido en la mucosa bucal sea muy extenso o doloroso se pueden realizar enjuagues con solución salina al 0,9% de cloruro de sodio o con solución de bicarbonato de sodio al 5% para eliminar detritus^18-22.
  
  
• A pesar de no tener gran impacto en su prevención, se recomienda usar enjuague bucal con gluconato de clorhexidina al 0,12%¹ vez al día, debido a su efecto en la reducción de la inflamación y progresión de las ulceraciones ^18-22.
  
  
• En caso de dolor se pueden utilizar anestésicos tópicos como lidocaína al 2% en solución viscosa cada 4-6 horas; es importante advertirle al paciente que no debe utilizar este medicamento antes de empezar a ingerir alimentos, ya que al deglutir este entra en contacto por medio de los alimentos con el paladar blando y la epiglottis produciendo sensación de asfixia ^18,19,22.
  
  
• Debido a sus propiedades analgésicas, anestésicas, antiinflamatorias, y antimicrobianas, se recomienda utilizar combinaciones medicamentosas como la solución Wonder (difenhidramina o benzidamina, hidróxido de aluminio y?magnesio, nistatina) + Tetraciclina, los cuales elevan el pH bucal y eliminan posibles infecciones oportunistas por hongos y bacterias, favoreciendo la reducción en la utilización de antibióticos y analgésicos intraorales o parenterales ^18-22.
  
  
• Recomendar enjuagues fluorados para prevenir la aparición de caries.
  
  
• Mas recientemente el uso de terapia con láser de baja energía ha demostrado efectividad para prevenir y tratar la mucositis. Se utiliza para acelerar la regeneración de tejidos y curar heridas, reduciendo la inflamación y el dolor; el efecto producido por la fototerapia se basa en la capacidad para modular diversos procesos metabólicos, por la conversión de la luz de entrada de energía láser a través de procesos bioquímicos y fotofísicos, que transforman la luz láser en energía útil a la célula, esta es absorbida por los cromóforos en la cadena respiratoria de las mitocondrias, aumentando de la producción de ATP la cual resulta en un aumento de la proliferación celular y la síntesis de proteínas, favoreciendo así a la reparación de tejidos dañados ^3,12,21,23.
  
  
• Deben prohibirse el hábito de fumar y el consumo de alcohol que incrementa el dolor por irritación en mucosa y encías. Igualmente los alimentos calientes, con textura gruesa, las especias y los ácidos deben prohibirse, ya que empeoraran la sensación de dolor ³.
  
  
• Las prótesis removibles deben mantenerse fuera de la boca hasta que la mucositis haya cicatrizado ^3,18,19.
  
  
• Debe recomendarse al paciente que visite al Odontólogo cada tres meses para profilaxia, la cual es importante para retirar la placa bacteriana que produce enfermedad periodontal y propicia la entrada de virus, bacterias y hongos ^3,18,19.

XEROSTOMÍA:

El tratamiento es sintomático y por lo general incluye:

• Sustitutos salivares o la saliva artificial (carboximetilcelulosa, glicerol y sorbitol) que alivian la incomodidad de la xerostomía al humedecer temporalmente la mucosa oral, en razón de uso cada 1-2 horas ^1,18-20,22.
  
  
• Masticación de chicle sin azúcar, dos veces al día durante 30 minutos es útil para mantener el flujo salival estable y humectar la mucosa ^1,20,22
  
  
• Abundante ingesta de agua en un mínimo de 2 litros diarios ^1,18-,20,22.
  
  
• El clorhidrato de pilocarpina es un agente parasimpaticomimético que funciona como agonista muscarínica con actividad b-adrenérgica moderada. Este alcaloide produce estimulación de las glándulas exocrinas en los seres humanos. A la fecha, es el sialogogo sistémico más ampliamente estudiado, y diversos estudios han demostrado su utilidad en el tratamiento de hiposalivación por causas diversas. La dosis usual recomendada es de 5 a 10 mg administrados por vía oral 30 a 60 minutos antes de cada comida (15 a 30 mg/día). El inicio del efecto sialogogo es a los 30 minutos, y tiene una duración promedio de 2 a 3 horas. Los efectos secundarios más comunes incluyen los producidos por otros medicamentos colinérgicos, tales como malestar gastrointestinal, sudoración, taquicardia, bradicardia, incremento en la producción de secreciones en la vía respiratoria, aumento en la tonicidad de la musculatura lisa y visión borrosa. Por lo tanto, las contraindicaciones se circunscriben a aquellos pacientes con enfermedades de la vesícula biliar, glaucoma, iritis aguda y cólico renal. También se debe valorar el riesgo al administrarse a pacientes con enfermedades cardiacas, asma bronquial, angina de pecho, antecedente de infarto del miocardio, bronquitis crónica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica ^1,7,19,20,22
  
  
• Informes en la literatura han sugerido que puede haber una disminución en la xerostomía con tratamiento de oxígeno hiperbárico, este ha demostrado tener buenos resultados aumentando el flujo salival y el confort del paciente, se administrará en: máscara de oxígeno al 100%, presión 2,4 atm, 90 minutos al día/5 días por semana)^9,20,22.

DESPUÉS DEL TRATAMIENTO RADIOTERAPÉUTICO ^{1,3,7,9,18-23,25}:

Tras la finalización del tratamiento oncológico, no debe olvidarse el cuidado y mantenimiento de la cavidad bucal ya que determinados efectos secundarios se manifiestan tardíamente. Para paliar la sequedad bucal, debe mantenerse una ingesta hídrica mínima de 2 litros de agua diarios, masticación de chicles sin azúcar, dos veces al día durante mínimo 30 minutos y el uso de saliva artificial, como se describió anteriormente.

Para el tratamiento de las caries, aparte de las obturaciones y la correcta higiene bucal, es conveniente realizar aplicaciones en consulta con flúor al 1,23% en cubetas, o en el domicilio (flúor al 0,2% seminal o bien al 0,05% diario) durante 1 año. En ocasiones se pueden aplicar trimestralmente cubetas de gel de clorhexidina al 0,2%. También se recomienda una dieta baja en hidratos de carbono y en alimentos ácidos, picantes o ásperos.


TRISMO

El uso de la fisioterapia pasiva y activa incluye una gama de dispositivos y métodos simples y de bajo costo. Esto puede incluir bajalenguas agregados seriadamente en razón de uno al día o la apertura forzada con presión de los dedos varias veces al día.


OSTEORADIONECROSIS

No se recomienda realizar ninguna intervención odontológica agresiva (exodoncias fundamentalmente) hasta pasado 1 año de la radioterapia para evitar el riesgo de osteorradionecrosis. Si a pesar de las precauciones, aparece, se actuara de la siguiente manera:

El tratamiento con desbridamiento de la zona, antibioticoterapia y la ecografía puede llegar a ser exitosa en casos menores a 1cm. de exposición ósea. En pacientes con la enfermedad establecida por mas de 6 meses sin lograr una cicatrización efectiva, el uso de Oxigeno Hiperbárico (OHB) junto con la resección de hueso necrótico esta indicado, esta terapia esta diseñada para explotar los cambios fisiológicos ocurridos durante la aplicación de oxigeno al 100% a mas de 1 atmosfera de presión de cámara hiperbárica, lo cual promueve la cicatrización de las heridas mediante una variedad de procesos moleculares que reducen el edema y la inflamación, aumentan los procesos inmunológicos, promueve la replicación celular, angiogénesis y reparación de los tejidos blandos ^25,26. En la terapia de OHB, el tratamiento es dado a 2.5 atm. y su duración mínima es de 45 minutos. Sin embargo el protocolo varía dependiendo de la situación del paciente, realizándolos de manera personalizada ²⁷. Según el protocolo del Dr. Marx se debe actuar según el estadio de la enfermedad¹⁸:

Estadio I: 30 sesiones de OHB a 2,5 atm durante 90 minutos. Esto se traduce en relajación del hueso irradiado, secuestro espontaneo del hueso expuesto y formación de tejido de granulación. Aun así, los pacientes serán sometidos a 10 sesiones adicionales una vez terminada la terapia inicial.

Estadio II: los pacientes que no respondan al tratamiento seguirán hasta este estadio, realizando desbridamientos de hueso necrótico teniendo especial cuidado de no dañar el aporte sanguíneo de los tejidos adyacentes, limitándose a intervenir únicamente la zona afectada. Este tratamiento incluye la exodoncia de los dientes involucrados y resección ósea hasta que se consiga sangrado en vivo del hueso remanente. Debe cerrarse la zona intervenida con colgajos mucoperiósticos hasta cubrir su totalidad realizando extensiones de ser necesarias. Seguidamente los pacientes serán sometidos a 10 sesiones de OHB.

Estadio III: se actuara de manera agresiva realizando resecciones de los segmentos necróticos y estabilización de hueso sano, seguido de 10 sesiones de OHB; se debe planear una futura reconstrucción mandibular la cual usualmente se lleva a cabo 3 meses después.


CONCLUSIÓN

En la última década la prevalencia de cáncer bucal se ha incrementado significativamente, de estos pacientes el 100 % de quienes han sido tratados con radioterapia en el área cervicofacial desarrollarán algún tipo de complicación bucal, ya que esta cavidad es un receptor importante de efectos adversos clínicamente significativos como consecuencia de los tratamientos oncológicos. Los efectos adversos que se presentan frecuentemente son la principal queja del paciente oncológico, y muchas veces, el motivo por el que el tratamiento debe suspenderse.

Por lo tanto la radioterapia es un tratamiento planeado donde se tiene en cuenta la dosis, cronograma y ubicación, pero se debe incluir la evaluación odontológica pre-radiación, debido a que la preexistencia de enfermedades bucodentales durante el desarrollo del tratamiento, no solo exacerba las condiciones periodontales sino genera mayores complicaciones locales y sistémicas. Adicionalmente al conocer las lesiones bucales que se manifiestan durante y después del curso de la terapia de radiación, podemos establecer un protocolo de atención, el cual debe ser tomado en cuenta por odontólogos generales y especialistas al momento de atender a este tipo de pacientes, para así minimizar las consecuencias a largo plazo y proporcionarles una mejor calidad de vida durante el curso del tratamiento.