Revisiones Bibliográficas

Recibido para Arbitraje: 22/02/2013
Aceptado para Publicación: 02/02/2014

Morales-Chávez, M.C., Odontopediatra, MSc. Pacientes Especiales. Directora del Centro de Investigaciones Odontológicas de la Facultad de Odontología de la Universidad Santa María. Nuñes, M.M., Residente del postgrado de Odontopediatría de la Facultad de Odontología de la Universidad Santa María.

CORRESPONDENCIA: [email protected]




INTRODUCCIÓN

La caries es la enfermedad bacteriana y crónica de la cavidad bucal que históricamente ha afectado más a los seres humanos. Según las estadísticas, involucran entre 60% y 90% de la población mundial, y a pesar que su incidencia ha disminuido en países industrializados, aún constituye un problema de salud pública en los países menos desarrollados ^1,2,3.

Es importantes, entender que la prevención tiene un papel fundamental para disminuir la prevalencia de la caries dental a través de diferentes métodos ya conocidos como los barnices con fluoruro, y otros más actuales, como es el caso de la caseína y sus derivados que deben ser utilizados por la población bajo la indicación y supervisión del odontólogo, por lo cual se hace referencia a continuación de estos métodos preventivos.


MÉTODOS PREVENTIVOS PARA LA CARIES DENTAL

DERIVADOS DE LA CASEÍNA

La caseína es la fosfoproteína predominante en la leche bovina, la cual representa 80% de sus proteínas totales. Diversos estudios de laboratorio y en animales han investigado el bajo potencial cariogénico y la posible actividad cariostática de productos de uso diario como la leche y los quesos. Los fosfopéptidos caseína (CPP) forman parte de los múltiples residuos fosforilados de la caseína y tienen la propiedad de estabilizar notablemente el fosfato cálcico, que suele ser altamente insoluble, formando un complejo CPP-fosfato cálcico amorfo (ACP) ⁴.

Un estudio in vitro, realizado por Reynolds y cols. (1990) demostró que el CPP estabiliza las soluciones de fosfato cálcico, manteniendo altos gradientes de concentraciones de iones de calcio y fosfato en la subsuperficie de lesiones cariosas de esmalte de terceros molares humanos ⁵. Rose y cols. (2000) por otra parte, en su concluyó con su estudio que el complejo CPP-ACP provee un gran reservorio de calcio que puede inhibir el proceso de desmineralización y asiste en el proceso de remineralización, ya que previene la pérdida de minerales, y así se restringe el proceso de caries dental ⁶.

De acuerdo a los fabricantes (AG AMERICA) el complejo CPP-ACP es útil como agente cariostático para el control de la caries dental y puede ser usado como un coadyuvante a terapias preventivas para reducir la caries en pacientes de alto riesgo, como pueden ser los pacientes pediátricos. El potencial anticariogénico del complejo CPP-ACP admite la posible actividad cariostática de diferentes productos lácteos (leche, caseína y quesos) ⁴.

El complejo CPP-ACP fue patentado por la Universidad de Melbourne, Australia y una compañía de alimentos australiana y por ende son los dueños de los derechos de este complejo, que comercialmente llamaron Recaldent®. A principios de 1999, la Food and Drugs Administration (FDA), organismo norteamericano encargado de la regulación de los alimentos y las drogas, reconoció como seguro el uso de Recaldent® en los chicles. Años después el mismo organismo ha aprobado productos comercializados en los Estados Unidos como la pasta MI paste y MI Paste Plus que contienen 900 partes por millón de flúor, la cual se utiliza como pasta profiláctica abrasiva, como tratamiento para la sensibilidad post blanqueamientos dentarios y aunque no está especificado en las indicaciones del fabricante, se está utilizando como remineralizante de la dentina y el esmalte para la prevención de caries ⁴.

Aunque muchos estudios han investigado el uso de una caseína como aditivo anticariogénico en los alimentos, dentífricos y agua de consumo, no ha sido implementado ya que para que su efecto tenga eficacia se necesitan grandes cantidades, pero el CPP, por el contrario, no tiene este tipo de complicaciones ya que su potencial anticariogénico es al menos 10 veces mayor en comparación con la caseína. Por lo que el CPP puede ser utilizado como aditivo anticariogénico en la comida, pastas dentales y profilácticas así como en chicles4. De hecho, algunos chicles con recaldent están disponibles actualmente en Venezuela.


BARNIZ FLUORURADO

Muchos estudios acerca del uso de terapias fluoruradas en la prevención de la caries dental han sido publicados desde el año 2000. Es importante resaltar que las evidencias más recientes sugieren que el efecto cariostático de los fluoruros se ejerce más por su acción tópica que por su acción sistémica y su efecto es incluso mayor cuando se combina con una buena higiene bucal, como el cepillado dental con la utilización de un dentífrico fluorurado ⁷.

La Asociación Dental Americana recientemente concluyó: "que el barniz con fluoruro aplicado cada 6 meses es efectivo en la prevención de caries en dentición primaria y permanente de niños y adolescentes. Dos o más aplicaciones de barniz de flúor en poblaciones de alto riesgo. La aplicación del barniz con fluoruro toma poco tiempo, crea menos inconfortabilidad en los pacientes y alcanza mejor aceptación que los geles fluorurados, especialmente en los niños de edad preescolar" ⁷.

Algunas de las recomendaciones para la aplicación de los barnices con fluoruro incluyen ⁷:

• Es importante determinar el nivel de riesgo, ya que el uso del barniz con fluoruro depende del nivel de riesgo, por lo cual se recomienda la aplicación una vez al año en pacientes de bajo riesgo o individuos con historia previa de caries dental y dos veces al año en la población de alto riesgo, donde se incluyen aquellos niños con necesidades especiales para su salud bucal.
  
  
• Debe colocarse para niños paquetes de dosis individuales de barnices fluorurados, y antes de ser utilizados deben ser agitados.
  
  
• Los depósitos visibles de placa dental deben ser eliminados antes de la aplicación del barniz y este debe ser colocado sobre la superficie dental con una brocha pequeña.
  
  
• Se debe indicar al niño que no ingerir ningún tipo de alimento ni bebidas, ni que se enjuague durante la hora después de la aplicación del barniz con fluoruro.
  
  
• Los sellantes y los barnices, así como el cepillado dentario y un consejo nutricional deben ser incluidos en los programas de cuidado bucal como estrategias complementarias de prevención.

MÉTODOS UTILIZADOS PARA LA ELIMINACIÓN DE LA CARIES DENTAL

Una vez que el proceso de prevención falla y aparece la caries dental, se procede al manejo de la enfermedad a través de otros métodos.

En la literatura aparecen diversas técnicas para el tratamiento de las caries con el propósito de disminuir la perdida de estructuras dentales hasta llegar a las técnicas más actuales, menos invasivas y con una gran variedad de opciones. En Noruega durante los años 40 y 50 las caries rampantes que afectan los dientes deciduos eran tratadas realizando abrasiones en estructura dental, para un posterior tratamiento con nitrato de plata. En la Península Escadinavia, durante los años 50 era usual realizar exodoncias tempranas de los primeros molares permanentes, con el fin de lograr a nivel de la dentición primaria diastemas que permitieran una mejor higiene bucal ¹.

Entendiendo el impacto y la prevalencia de la caries dental a nivel mundial es necesario ampliar los conocimientos teóricos acerca de la gran variedad de tratamientos disponibles, que pueden ser utilizados por los odontólogos siguiendo un criterio establecido. Estas técnicas comprenden:


TÉCNICA ATRAUMÁTICA

En general, los tratamientos restauradores convencionales realizados en la práctica odontológica requieren de la utilización de un equipo odontológicol sofisticado con energía eléctrica y agua, por este tipo de inconvenientes presentados, la técnica atraumática permite promover la salud bucal a bajo costo y con gran eficacia en zonas donde no existe suministro de agua y electricidad ^2,8.

El tratamiento Restaurador Atraumático (TRA) fue desarrollada en la década de los 80 por Jo E. Frenken de la escuela de odontología de Dar es Salaam de la República de Tanzania, ubicada en África como método para preservar los dientes cariados de la población presente en países en vías de desarrollo ^1,3. Estudios realizados en diferentes países como Tailandia, Pakistán, China, Perú y Ecuador revelaron resultados exitosos por lo que la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1990 lo integró de manera definitiva en los programas de salud dental de países Africanos y otros países como China y Tailandia ³.

Esta técnica se basa en la remoción de tejido cariado y reblandecido en la dentición primaria y permanente mediante instrumentos manuales y sin empleo de anestesia local con una restauración posterior de materiales capaces de liberar fluoruros como el ionómero de vidrio ^3,9. El éxito de la TRA va a depender principalmente de la habilidad del operador mediante una buena capacitación y la estandarización de criterios entre el personal que la aplique ¹.

Existen muchos reportes que comparan diferentes tipos de materiales restauradores para esta técnica; sin embargo, el ionómero de vidrio que por sus propiedades mecánicas y adhesivas, además de su comportamiento biológico favorable que permite la liberación de fluoruro, su fácil uso y bajo costo lo hacen el ideal y más ventajoso9. La primera marca comercial de cemento de ionómero de vidrio utilizado para la TRA que salió al mercado fue Fuji IX, posteriormente se introdujeron otras marcas como Ketac Molar- ART ( 3M) Y Chem Flex ³.

Entre las indicaciones para la realización de la TRA se incluyen ^3,9:

• Dientes afectados por una sola caries, leve o moderada sin afectación pulpar, donde su éxito clínico según estudios realizados es de aproximadamente 3 años.
  
  
• Caries accesible a instrumentos manuales.
  
  
• Adecuada para niños, adultos ansiosos, adultos mayores o pacientes con discapacidad.
  
  
• Pacientes con alto riesgo cariogénico, que mediante la TRA pueden estabilizar su condición.

El desarrollo de esta técnica ha tenido gran aceptación en los niños y además ha resultado en la retención de muchos dientes primarios que de otra manera habían sido extraídos.


MÉTODOS QUÍMICOS -MECÁNICOS

Los métodos de última generación químico - mecánicos de remoción de caries son aprobados por la OMS como una solución a pacientes que buscan alternativas a los métodos convencionales ^11,12. Estos agentes fueron descritos desde 1975 y de allí en adelante para perfeccionar la técnica se realizaron diferentes pruebas logrando aislar una enzima extraída de la cascara de la papaya, la papaína, que en el 2003 fue denominada con su nombre comercial Papacarie® ¹³.

El Papacarie está formado básicamente por papaína, cloramina, un compuesto que confiere propiedades bactericidas, y desinfectantes, que ablanda químicamente la dentina cariada, con azul de toluidina; que es un colorante utilizado en la terapia fotodinámica para obtener propiedades antimicrobianas en donde la luz emitida por un láser de baja potencia activa un fotosencibilizador produciendo un efecto letal en los microorganismos, además contiene sales y espesante.

Entre los diferentes tipos de sistemas de remoción de caries el Paparie® (gel de papaya) es de fácil manipulación, simple y económico así como efectivo en la remoción de tejido dentario infectado, ya que es capaz de inducir la degradación parcial de la superficie de las fibras colágenas y preservar los tejidos sanos adyacentes sin daño a los tejidos bucales ^13,15. Su acción se debe principalmente a la ausencia de una proteasa (Anti-tripsina) que impide su acción proteolítica en tejidos considerados sanos ¹³.

Otro agente aislado para la utilización del método químico-mecánico es el Carisolv®, compuesto por un gel cuya base es la carboximetilcelulosa, con una solución de tres aminoácidos diferentes, que permite la remoción de la lesión basado en principios biológicos que ayudan a preservar el tejido sano tanto como sea posible. Es confortable para el paciente aunque el tiempo de trabajo es prolongado. Para el uso específico de este producto requiere la utilización de instrumentos atraumáticos, que por no ser lesivos para el tejido no causan ningún tipo de dolor¹¹.

La efectividad de la utilización del Carisolv® pudo ser comprobada en un estudio realizado por Duran y cols (2009) donde tuvieron una muestra de 26 molares primarios con lesiones cariosas de 20 pacientes con una edad promedio de 7.4 años analizando variables como dolor, necesidad de anestesia y estadio de la lesión una vez removida. Los resultados demostraron que 92.30% de la población no manifestó dolor y solo se requirió el uso de anestesia 7.69% de los pacientes. Además, se logró remover en un 100% las lesiones cariosas de los dientes tratados. Luego de 12 meses de seguimiento no se observó recidiva de la lesión y tampoco signos y síntomas patológicos¹⁵.

En otro estudio realizado por Salah-Kotb y cols. (2009) en la Facultad de Odontología de la Universidad de Alexandria, Egipto se evaluó el efecto del Papacarie® en dientes primarios en comparación a los sistemas rotatorios, utilizando 37 lesiones cariosas, las cuales fueron divididas en 2 grupos de acuerdo al tipo de remoción utilizada. En el grupo I las lesiones cariosas fueron removidas utilizando Papacarie® y en el grupo II con el método rotatorio convencional. El resultado condujo a concluir que el Papacarie® redujo significativamente el uso de la anestesia local, siendo igualmente eficaz en la remoción de la caries dental que el método rotatorio tradicional pero resultando más confortable que este último¹⁶.

Otro estudio que compara los métodos rotatorios y los químico-mecánicos en niños y adolescentes fue realizado por Peric y cols (2009) en la Facultad de Odontología de la Universidad de Belgrado, Serbia con 117 pacientes con edades comprendidas entre 3 y 17 años, los cuales fueron divididos en dos grupos: 60 tratados con método rotatorio y 60 con métodos químico-mecánicos. En los resultados se demostró que la remoción total de la lesión cariosa fue de 92% en los dientes tratados químico-mecánicamente y en su totalidad con los métodos rotatorios, por otro lado, los métodos químicos-mecánicos reducen significativamente el uso de anestesia local y es más aceptado por los pacientes en comparación con los métodos rotatorios. Doce meses después las restauraciones fueron evaluadas y no se observó relación entre el método de remoción utilizado y la supervivencia de la restauración ¹⁷.


LÁSER

Se ha reportado que muchos tratamientos odontológicos pueden realizarse sin la utilización de anestesia con la tecnología láser, que incluyen tratamientos pulpares y quirúrgicos ¹⁸.

Básicamente el láser se constituye por un medio activo sólido, formado por un semiconductor que usa una combinación principalmente de galio, Arsenio y otros elementos como el aluminio para transformar la energía eléctrica en energía luminosa (18) .

Hay diferentes tipos de láser y diferentes maneras de clasificarlos, pero la más sencilla podría ser según su potencia ¹⁸

• Láser de baja potencia que son utilizados por su acción anestésica, bioestimulante y antiinflamatoria.
  
  
• Láser de alta potencia: son los utilizados con más frecuencia en dontología, ya que pueden usarse como sustitutos del bisturí y del instrumental rotatorio. Como ejemplo está el de Argón y el Er, Cr: YSGG.

En el caso de Er, Cr: YSGG permiten la preparación de cavidades sin la necesidad del uso de anestésicos, por lo cual suele utilizarse como sustituto de la turbina, que lo hace recomendado para su uso en odontopediatría y en pacientes con condiciones especiales ¹⁸.

En el caso del Láser de Argón emplea un gas como medio activo. Existen dos tipos según la mezcla de gases de su cavidad de resonancia, con longitudes de onda de 488 y 514mm. Su absorción se produce principalmente en la sangre, por lo que facilita los procesos de coagulación de los vasos 2. Cuando es utilizado a baja potencia permite la polimerización adecuada de materiales de restauración ¹⁸.

El uso del láser de Argón en Odontopediatría es muy útil, ya que no causa daño pulpar al realizar pulpotomías, demostrado por Wilkerson y cols (1996), donde en la evaluación de 42 pulpotomías de dientes primarios, no se observaron cambios histológicos, radiográficos o clínicos a nivel de la pulpa dentaria¹⁸.

Para la utilización del láser es imprescindible conocer como es el dolor percibido por los pacientes en los tratamientos odontológicos. Basado en el planteamiento anterior, Boj y cols (2005) realizaron un estudio con una población de 49 pacientes, el primer grupo de 33 pacientes (18 niños y 15 niñas) para procedimientos de odontología restauradoras y el segundo grupo de 16 (8 niños y 8 niñas) para realización de cirugías. Después del uso del sistema láser Waterlase YSGG (tecnología Biolase) se determinó que ninguno de los 30 pacientes indicados para cirugía conservadora necesitó anestesia local y tampoco se necesitó medicación post operatoria, no fue necesaria la medicación para el dolor en ninguno de los 49 pacientes. Solo uno de los pacientes quirúrgicos manifestó dolor postoperatorio pero no hubo necesidad de medicación analgésica¹⁹.


CONCLUSIÓN

En odontopediatría y en la odontología general, la prevención es el punto que determina la salud bucal que tendrán los pacientes en su etapa adolescente y adulta. Las fallas en la prevención determinan la alta prevalencia actual que tiene la caries dental.

Algunos de estos métodos preventivos no pueden llegar a la población común, por falta de información o acceso a los mismos, por lo cual el proceso de la enfermedad infecciosa avanza.

Debido a lo señalado anteriormente siempre se ha buscado innovar con nuevas técnicas que permitan simplificar y realizar odontología mínimamente invasiva, por medio de la tecnología como en el caso del láser o los métodos químico-mecánicos y hasta se ha logrado obtener técnicas que pueden llegar a zonas más desposeídas de una manera efectiva y rápida. Lo que tienen en común todos estos métodos es que no necesitan la utilización de anestesia, el cual es el principal inconveniente que se presenta en los pacientes pediátricos.

Se puede determinar que todas las técnicas descritas anteriormente son muy útiles en la odontopediatría, por lo cual los profesionales de la salud deben conocer los diferentes métodos para la eliminación de caries y según su propio criterio poder considerar cual sería el más adecuado para cada paciente evaluando todas las opciones. Sin embargo, cabe destacar que en el caso de la utilización de los métodos químicos mecánicos y el láser tanto el tiempo de trabajo como el costo pueden ser más elevados en comparación a las técnicas convencionales.

Específicamente la TRA a pesar de ser referida en la bibliografía como exitosa tiene indicaciones específicas, ya que fue concebida con la idea de ser utilizada solo en aquellas poblaciones aisladas, sin recursos y en condiciones que impidan la utilización de otras técnicas ya conocidas y mencionadas.