Trabajos Originales

Recibido para Arbitraje: 22/10/2013
Aceptado para Publicación: 04/11/2013

Figueroa Gordon, M., Profesor Agregado, Cátedra de Odontología Operatoria, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela; Romero Bullones, M., Profesor Colaborador, Cátedra de Odontología Operatoria, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela.

CORRESPONDENCIA: Mercedes Figueroa Gordon [email protected]



INTRODUCCIÓN

El manejo actual y futuro de la enfermedad caries dental demanda la evaluación y tratamiento del riesgo a padecerla, por ello se hace necesario la implementación de instrumentos que nos faciliten la determinación del riesgo. De no realizarlo, se puede considerar que el tratamiento es incompleto, porque se limita a la restauración de lesiones; las restauraciones no curan la enfermedad, porque no previenen la aparición de nuevas lesiones.

Al considerar a la caries como una enfermedad, no como una lesión, e identificar los factores de riesgo implicados en su etiología, se obtienen las herramientas para controlar la enfermedad, la aparición de nuevas lesiones y la progresión de las existentes. Esto expresa un cambio de conducta en los profesionales de la salud bucal, tanto a nivel académico en las escuelas de odontología, como en los servicios públicos y privados. Es por ello, que desde nuestra cotidianidad social y cultural, se hace necesario el diseño, evaluación, implementación y divulgación de mecanismos e instrumentos que faciliten el diagnóstico del riesgo a caries, y que a su vez sean susceptibles a procesos dinámicos, que permitan estar en sintonía con los últimos avances tecnológicos y científicos en el área de cariología.

Por lo anterior, es claro que no existe un método "perfecto" para determinar el riesgo, por la etiología multifactorial de la caries; pero existen características que acompañan el desarrollo de la mayoría de las lesiones, y la evaluación de esos parámetros es útil en la evaluación del riesgo de caries, y es el objetivo de este manuscrito.


RIESGO A CARIES

La caries dental es una enfermedad compleja, crónica, dependiente de microorganismos y de la dieta, causada por un desbalance en el equilibrio entre factores protectores que favorecen la remineralización y factores patológicos que permiten la desmineralización ^1,2. También es definida como una enfermedad transmisible mediada por la biopelícula, con períodos prolongados de pH bajo, resultando en una pérdida de minerales de los dientes. La Hidroxiapatita, Fluorapatita y las formas de fosfato de calcio forman el principal contenido mineral de los tejidos duros dentales: esmalte, dentina y cemento. La caries dental activa, resulta cuando el pH de la biopelícula en la superficie del diente cae por debajo del umbral de disolución de la hidroxiapatita y Fluorapatita ³.

Entre los factores identificados como patológicos se reconocen las bacterias acidogénicas, función salival disminuida y alta frecuencia de ingesta de carbohidratos; entre los factores protectores tenemos el flujo salival y sus componentes, fluoruros y componentes protectores de la dieta ² . Por lo tanto la lesión de caries resulta de complejas interacciones entre la estructura dentaria, la biopelícula dental, la dieta, la saliva y factores genéticos (morfología dentaria, posición, oclusión, tiempo y secuencia de erupción, composición salival)¹.

La lesión de caries representa el signo tardío de la enfermedad, y su manejo dental como enfermedad, requiere la detección temprana de estas lesiones y la evaluación del riesgo a desarrollar nuevas y/ o la progresión de las lesiones presentes; sin estos dos abordajes no es posible la prevención de la enfermedad ². El tratamiento restaurador no detiene ni previene la aparición de nuevas lesiones o de lesiones secundarias, independientemente del material restaurador empleado.

El riesgo a caries se ha definido como el que tiene un individuo o una población a desarrollar nuevas lesiones y/o que las lesiones incipientes progresen en tamaño y/o actividad, en un tiempo determinado. El incremento en el riesgo puede ser el resultado de la presencia de varios factores que coinciden con mecanismos protectores o de defensa insuficientes ⁴. El riesgo puede variar en el tiempo, porque la mayoría de los factores de riesgo son modificables ⁵, y por tratarse de una enfermedad compleja y dinámica, de etiología multifactorial, donde intervienen variables que pueden cambiar en diferentes momentos a lo largo de la vida de un individuo o una comunidad ².


INSTRUMENTO PARA DETERMINAR EL RIESGO A CARIES DEL PACIENTE. Ver Cuadro 1

Este instrumento se basa en una combinación de factores relacionados con la incidencia de la enfermedad de caries, que son fáciles de registro/evaluar y medir en la práctica diaria. El procedimiento para usar el instrumento es sencillo y sigue la historia clínica. Las instrucciones son sencillas para la identificación de individuos de riesgo de caries y utilizar la terapia de prevención/ intervención. Una vez que los factores de riesgo se han detectado, el profesional debe proporcionar medidas preventivas encaminadas a remineralizar lesiones incipientes, supresión de los niveles microbianos y prevenir la aparición de nuevas lesiones; utilizar técnicas mínimamente invasivas, químicas y conductuales para restituir un balance positivo entre los factores patológicos y protectores que favorecen un ambiente bucal saludable.

INSTRUCTIVO PARA DETERMINAR EL RIESGO A CARIES DEL PACIENTE

El primer paso para el manejo y tratamiento de la enfermedad caries es asignar al paciente en un nivel de riesgo. Esta evaluación se realiza en dos fases: en la primera se identifican indicadores de enfermedad o factores patológicos específicos, factores biológicos predisponentes y factores protectores de cada paciente. En la segunda fase se determina el nivel de riesgo de acuerdo al análisis de todos los factores involucrados (indicadores de enfermedad, biológicos predisponentes y protectores) que juntos pueden contribuir a inclinar la balanza hacia la progresión o detención de las lesiones de caries. Los niveles de riesgo a los efectos de este instructivo son BAJO, MODERADO y ALTO⁶.

No se pueden tomar en cuenta factores de riesgo aislados, ya que un solo factor de riesgo no es un factor predictor de riesgo de la enfermedad ⁷, por ello, la importancia de considerar y evaluar todos los factores de riesgo implicados y reconocidos de la enfermedad. Su detección nos permite identificar los factores etiológicos responsables en ese individuo en particular, y a su vez, la posibilidad de planificar, desarrollar y ejecutar estrategias personalizadas dirigidas a controlar la enfermedad, es decir, hacer verdadera, efectiva y práctica PREVENCIÓN.

FACTORES PATOLÓGICOS ESPECÍFICOS O INDICADORES DE LA ENFERMEDAD.

Estos componentes señalan la actividad presente y pasada reciente, de lesiones de caries ^1,2. No proporcionan información sobre las causas de la enfermedad y se basan en la observación clínica de:

• Lesiones de caries cavitadas que requieren de odontología restauradora, por razones de integridad de la estructura dentaria para la función, por razones estéticas y por dolor. Se debe determinar la severidad (extensión y penetración) y actividad de estas lesiones. No se registran cavidades producto de la pérdida de material restaurador y que no presentan lesiones de caries; en este último caso se registra como factor biológico predisponente y no como factor patológico específico. Tampoco se registran lesiones cervicales no cariosas (abrasión, erosión, abfracción).
  
  
• Radiografías coronales o de aleta de mordida para la detección de imágenes radiolúcidas compatibles con pérdida de sustancia calcificada por lesiones de caries.
  
  
• Detección de lesiones de caries no cavitadas que pueden apreciarse como lesión de mancha blanca o mancha marrón (parduzco). También debe determinarse la actividad de estas lesiones.
  
  Las lesiones pueden ser detenidas o activas; se aprecian mediante el examen visual, observando el aspecto físico de la lesión. Las lesiones activas son de aspecto mate y con biopelícula dental visible, con cierta rugosidad en la superficie, indicio de desmineralización y cursa con inflamación gingival circundante; mientras que las lesiones detenidas se observan brillantes y no presentan biopelícula dental visible ⁸.
  
  El uso del explorador como medio auxiliar para una examinación táctil de la superficie dentaria no mejora la detección de las lesiones de caries. Sin embargo, el uso apropiado del mismo se indica para: Eliminar biopelícula dental en fosas y fisuras y superficies lisas. Para confirmar y evaluar cavitación. Apreciar cambios en la textura superficial (rugosidad, asperezas) de lesiones no cavitadas. Apreciar brechas y defectos marginales de restauraciones Apreciar la dureza de la superficies de las lesiones cavitadas o radiculares.
  
  Las lesiones activas cavitadas o no, tienen mayor probabilidad de progresar en el tiempo y se hace necesario detener esta progresión a través de tratamientos no necesariamente invasivos1. Mientras que, las lesiones detenidas o no activas tienen menor probabilidad de progresar, pero pueden llegar a reactivarse si el riesgo del paciente es alto. También debe tomarse en cuenta, que el paciente con lesiones de caries puede presentar, en el momento del examen clínico, otras lesiones de caries en un estado de progresión subclínico, y no ser visibles en ese momento¹.
  
  
• Restauraciones presentes: este hallazgo permite conocer la actividad pasada reciente (últimos tres años) de la enfermedad. Se debe indagar, a través del interrogatorio del paciente, si las restauraciones fueron realizadas por lesiones primarias o por reemplazo; en caso de haber sido por reemplazo, se debe conocer la causa del mismo, si fue por caries secundaria, o defectos de las restauraciones previas o por estética. En caso de estas dos últimas, no debe registrarse como indicador de enfermedad, porque el origen de estas restauraciones no está relacionado con lesiones de caries activas.
  
  El resultado hasta esta fase del instrumento debe analizarse de la siguiente manera: en el caso de presentarse más de 1 (un) factor patológico específico, se registra en la columna de alto riesgo, si se presenta 1 (un) factor patológico específico se registra en la columna de moderado riesgo y en caso de no presentar se registra en la columna de bajo riesgo; luego procedemos a la evaluación de los factores biológicos predisponentes ⁶.

FACTORES BIOLÓGICOS PREDISPONENTES.

Son aquellos que contribuyen a aumentar el riesgo del paciente, a desarrollar nuevas lesiones de caries o que las lesiones existentes progresen en un futuro 1 ameritan especial atención, ya que conllevan al diseño del protocolo de tratamiento de riesgo individualizado o personalizado.

• BIOPELÍCULA DENTAL VISIBLE La mayoría de los pacientes no remueven la biopelícula dental de manera efectiva ⁶. La biopelícula dental es el principal factor etiológico de la caries dental pero la presencia sola de ésta no significa que el paciente desarrollará lesiones ^1,2,9. Es importante examinar las superficies dentarias y zonas que condicionan su acúmulo como, cavidades de caries, lesiones de caries no cavitadas, defectos marginales de restauraciones, texturas rugosas de restauraciones, o por deficiencias en el control mecánico de la biopelícula dental; esta última por desmotivación, poco entrenamiento, discapacidad física o mental, presencia de aparatología fija tipo ortodoncia, etc.
  
  Cuando se aprecia acúmulo de biopelícula dental visible, el espesor del mismo, nos puede dar una apreciación cualitativa del tiempo y maduración que presenta. No se recomienda la estimación de biopelícula dental a través del Índice de Placa, ya que detecta biopelícula dental con sustancias reveladoras, y está destinado a evaluar enfermedad periodontal o gingivitis ¹⁰.
  
  Si la biopelícula dental visible se encuentra generalizada se considera un factor biológico predisponente a registrarse en la columna de alto riesgo, si se encuentra localizada en áreas de acúmulo, descritas anteriormente, se considera como factor biológico predisponente a registrarse en la columna de moderado riesgo. El análisis de todos los componentes del instrumento es lo que nos va a llevar a la conclusión final del nivel del riesgo del individuo
  
  
• DIETA. La exposición a carbohidratos es un factor etiológico reconocido, pero la dieta sola no se considera un factor de riesgo a caries, y además en presencia de factores protectores relacionados con exposición a fluoruros o efectivo control de biopelícula dental, puede perder valor como factor de riesgo, cuando se analiza en conjunto todos los factores relacionados ^1,9. Pero también es cierto que la caries dental no ocurre en ausencia de una dieta basada en carbohidratos fermentables ¹¹, y es reconocida la asociación directa entre el alto contaje de Lactobacillus en saliva y una dieta con alta frecuencia de carbohidratos ¹. La dieta se considera cariogénica cuando contiene alto contenido de hidratos de carbono, especialmente azúcares fermentables como la sacarosa, de consistencia blanda, que pueden depositarse con facilidad en superficies dentarias retentivas ¹².
  
  Para los efectos del instrumento, si el consumo de alimentos dulces entre comidas presenta una regularidad diaria se considera factor biológico predisponente de alto riesgo, si ocurre a veces, es decir no todos los días, se considera de moderado riesgo, y cuando no hay consumo se considera de bajo riesgo. También, se considera la retención de estos alimentos dulces, determinado por su consistencia pegajosa, como las tortas, jaleas, galletas. Si el paciente ingiere alimentos dulces pegajosos se considera de factor biológico predisponente de moderado riesgo y de no ingerir este tipo de alimentos de bajo riesgo.
  
  El estado líquido de bebidas azucaradas (refrescos, jugos con azúcar, café con azúcar) no es pegajoso, como lo son los dulces en estado sólido, pero la excesiva frecuencia de estas bebidas se considera un factor de riesgo, sobretodo en pacientes jóvenes ^13,15. En el caso de las bebidas gaseosas o refrescos, si la ingesta es frecuente, se añade la posibilidad de desarrollar erosión dental, por la naturaleza ácida (ácido fosfórico, ácido cítrico, etc.) de estas bebidas. En este caso debe considerarse el tratamiento de esta patología aunado al plan de tratamiento de riesgo a caries.
  
  En el instrumento se considera la frecuencia de ingesta de estas bebidas; en el caso de frecuencia diaria se considera como factor biológico predisponente de alto riesgo, cuando esta ingesta es ocasional o a veces, pero no todos los días, se considera de moderado riesgo, y en caso de no haber ingesta se considera de bajo riesgo.
  
  La dieta como factor biológico predisponente de la enfermedad cobra mucha importancia en casos de una higiene bucal deficiente y flujo salival disminuido, y requiere de modificaciones que cambien el patrón de conducta alimenticia para disminuir el riesgo del paciente. También, debe considerarse cambios en el estilo de vida (inicio de estudios universitarios, inicio de puestos de trabajo, divorcio, desempleo, embarazo, mudanza, depresiones, etc.) que pueden modificar los hábitos de alimentación ¹⁶, por lo que es recomendable dar consejos dietéticos al paciente.
  
  Es muy posible que la información acerca de la dieta no se pueda obtener sólo a través de este instrumento, por lo que se recomienda usar formatos descritos en la literatura para obtener detalles de la dieta, que puedan estar relacionados directamente con los indicadores de enfermedad presentes en el paciente.
  
  Es valioso obtener información acerca del tipo de alimento que se ingiere entre las comidas principales, y cuanto tiempo le lleva al paciente ingerir o beber ciertos alimentos o bebidas, porque tendrá mayor cariogenicidad un alimento o bebida con sacarosa que sea ingerido o bebido en un período de tiempo de horas, que en minutos, y estos hábitos están relacionados con las actividades y estilo de vida del individuo¹.
  
  
• SITUACIONES QUE CONDICIONAN ACÚMULO DE BIOPELÍCULA DENTAL Y DIFICULTAD PARA SU REMOCIÓN MECÁNICA. Fosas y fisuras profundas, apiñamiento dentario, restauraciones defectuosas (sobrecontornos proximales, cavidades por pérdida de material restaurador, brechas marginales amplias), portador o futuro portador de dentaduras parciales removibles, de prótesis fijas extensas, de aparatología fija tipo ortodoncia, se consideran como factores biológicos predisponentes de moderado riesgo en el caso que estén presentes.
  
  
• FLUJO SALIVAL REDUCIDO. Es bien conocido que la cantidad (flujo salival) y calidad (presencia de sistemas buffer y contenido mineral) de saliva es muy importante para la salud de los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal. Un flujo salival disminuido crónico incrementa el riesgo de desarrollar lesiones de caries ¹⁷.
  
  En el instrumento se realizan una serie de preguntas cuya respuesta, da cierta valoración cualitativa sobre posibles episodios de flujo salival reducido. Se plantean las siguientes interrogantes 18: 1) ¿Usted. siente su boca seca cuando come?, 2) ¿Ingiere líquidos para poder tragar sus alimentos?, 3) ¿Tiene dificultad para tragar sus alimentos?, 4) La cantidad de saliva en su boca parece: poca, mucha, no observa diferencias. En el caso de responder afirmativamente cualquiera de estas interrogantes y/o responder "poca" en la última pregunta, se considera como un factor biológico predisponente de alto riesgo. Además de las preguntas realizadas en el instrumento relacionadas a condiciones de bajo flujo salival, también se debe estar atentos a signos clínicos que pueden estar relacionados, como: labios secos, ausencia de saliva en el piso de la boca, mucosa bucal con apariencia seca o acartonada, dificultad de observar saliva de los conductos salivales mayores, lesiones de caries cervicales en dientes antero-inferiores ¹⁹.
  
  Si alguna de las preguntas realizadas al paciente fuese de respuesta afirmativa o si presenta alguna de las condiciones clínicas descritas en el párrafo anterior, se recomienda la medición de la tasa de flujo salival. La tasa de flujo salival no estimulado tiene un mayor valor predictivo de riesgo a caries que la tasa de flujo salival estimulado20. Para medir la tasa de flujo salival no estimulado el paciente no debe comer ni beber, ni fumar por lo menos dos horas antes de la consulta. Los valores normales de la tasa de flujo salival no estimulada son de 0,3 a 0,4 ml por min 21. Se recomienda la medición de la tasa de flujo salival estimulado, después de iniciado el tratamiento para determinar si las estrategias de estimulación salival (masticar chicles con xilitol) han sido efectivas 1. Si se demuestra que el flujo salival esta disminuido, es importante tomar en cuenta desde cuando presenta esta condición, y si la misma ha tenido una relación directa con el incremento de lesiones de caries en el tiempo.
  
  
• FACTORES QUE REDUCEN LA CANTIDAD DE SALIVA: 1. Medicamentos, 2. Radioterapia y 3. Enfermedades sistémicas. Más de 400 medicamentos pueden reducir el flujo salival, entre los que se citan antihipertensivos, diuréticos, broncodilatadores, anorexígenos, antihistamínicos, anticonvulsivantes, analgésicos, antidepresivos tricíclicos, antiespasmódicos, antieméticos, psicotrópicos, descongestionantes y relajantes musculares. La radioterapia a nivel de cara y cuello puede producir daños irreversibles a nivel de las glándulas salivales, así como enfermedades sistémicas como endocrinopatías autoinmune, diabetes no controlada, desórdenes neurológicos (enfermedad de Parkinson) y depresión¹.

FACTORES PROTECTORES:

Son aquellos factores que pueden compensar los factores biológicos predisponentes mencionados previamente, y pueden ser biológicos o terapéuticos. Contribuyen a mantener al paciente en un estado de balance o equilibrio y favorecer el proceso de remineralización². La importancia de analizar estos factores protectores es que deben ser considerados para el diseño del protocolo de tratamiento del riesgo a caries, en caso de estar ausentes.

• SAL FLUORURADA. Se considera un factor protector por la disponibilidad de fluoruro en saliva. La sal con fluoruro es un vehículo seguro, eficaz y de bajo costo, que requiere de la cooperación gubernamental. En Venezuela, la Comisión Nacional de Yodación y Fluoración de la sal de consumo humano y veterinario (Conyflusal), estimó una concentración de fluoruro en la sal de 180 ppm a 220 ppm, o 200 a 250 mg de fluoruro de potasio por Kg de sal²². La Organización Panamericana de la salud ²³ recomienda una sola fuente de fluoración por país; está debe ser sal o agua, nunca las dos juntas, y por ello es importante descartar que el paciente este en contacto con agua fluorurada. De acuerdo a datos obtenidos de los anuarios del Ministerio del Poder Popular para la Salud de la República Bolivariana de Venezuela, (1997) los sitios geográficos con contenido natural de fluoruro en el agua de consumo y donde se han reportado Fluorosis dental, son 18: San Joaquín, Mariara, El Palito, Morón, Urama, Yagua en el estado Carabobo, Lagunillas, San Timoteo, Tropezón, Tomoporo de Agua, Ceuta, Guillén, San Carlos y Santa Bárbara en estado Zulia, Marín, Cocorote y El Guarataro en el estado Yaracuy, Boconó en el estado Trujillo, y Cerro Los Cachos en Distrito Federal ²⁴.
  
  
• CEPILLADO CON PASTA DENTAL. El cepillado es la estrategia más segura para el control mecánico de la biopelícula dental y más aún con pastas dentales que contienen fluoruro. Debe evaluarse la técnica y la frecuencia. Si en el presente instrumento el paciente presenta placa dental generalizada o localizada, no debe considerarse el cepillado con pasta dental como factor protector real, aun cuando el paciente refiera cepillarse de 1 a 3 veces al día, porque al presentar placa dental visible queda demostrado que este cepillado no está siendo efectivo. Por lo que debe considerarse la necesidad de entrenamiento y motivación de la técnica de cepillado efectiva, para los efectos de un factor protector real que conlleve al balance o equilibrio de todos los factores de riesgo involucrados.
  
  
• CANTIDAD DE SALIVA ADECUADA. Se considerara como factor protector, en el caso de resultar negativa todas las respuestas sobre el flujo salival como factor biológico predisponente (pregunta 1, 2, 3 y 4).
  
  
• USO DE ENJUAGUES BUCALES. Se considera factor protector, si estos enjuagues bucales contienen fluoruro y son de uso frecuente, diario o semanal, y esto depende de la concentración de fluoruro. Entre los fluoruros disponibles en los enjuagues bucales tenemos fluoruro de sodio, flúor-fosfato acidulado, fluoruro de estaño y fluoruro de amonio²⁵. En nuestro mercado disponemos de enjuagues bucales con fluoruro de sodio al 0,022% o 100 ppm y 0,05% o 225 ppm, y con flúor-fosfato acidulado al 0,044% o 200 ppm; estos enjuagues son para uso diario. El beneficio de estos enjuagues radica en elevar los niveles de fluoruro en el ambiente bucal para interferir en los episodios de desmineralización y remineralización²⁵. La cantidad de enjuague recomendado es de 10 ml puro sin diluir por un minuto y no debe ingerirse alimento ni bebida durante 30 minutos después del enjuague ²⁵.
  
  
• USO DE CHICLES CON XILITOL O CON RECALDENT®. El xilitol es alcohol de azúcar, que no puede ser metabolizado por las principales bacterias cariogénicas y posee propiedades antibacterianas ²⁶. Se puede esperar una reducción del 20-40% en la actividad de caries con el uso de gomas de mascar con xilitol, dependiendo de la frecuencia en la que se consuman y la actividad de caries del paciente^26,27 . Se recomiendan protocolos de uso de estos chicles con xilitol de 6 a 10 grs/día, cuatro veces diarios ^1,25, durante 5 a 20 minutos después de las comidas principales²⁸. En el mercado venezolano no disponemos de marcas nacionales de chicles con xilitol, solo importadas, que no especifican la concentración de xilitol que contienen. Tampoco disponemos de chicles con Recaldent® (solo importado); este es un derivado de la caseína-fosfato de calcio amorfo, proteína de la leche. Tiene afinidad por la biopelícula, saliva, tejidos duros y blandos de la cavidad bucal y proporciona niveles de sobresaturación de calcio y fosfato, evitando la desmineralización y promoviendo la remineralización^29,30. Sin embargo, en 2009 refieren no hay suficientes evidencias clínicas que aseguren el uso del Recaldent como una estrategia alternativa de remineralización³¹. Para este instrumento si el paciente manifiesta usar otros chicles comercialmente "no cariogénicos" (con sorbitol, manitol, entre otros) pero sin contenido de xilitol o Recaldent®, no será considerado como factor protector. La incorporación de este recurso se tomará en consideración para el diseño personalizado del protocolo de tratamiento del riesgo de acuerdo al nivel de riesgo de caries del paciente, porque genera el beneficio de estimular la producción de saliva del paciente.
  
  
• USO DEL HILO DENTAL Este recurso remueve efectivamente la biopelícula dental en la zona interproximal. Se ha demostrado en revisiones sistemáticas una reducción del riesgo de caries en un 40% con el uso del hilo dental bajo entrenamiento y control ³². La referencia por parte del paciente sobre el uso frecuente del hilo dental, se considera un factor protector siempre y cuando el operador verifique que la técnica empleada por el paciente es efectiva. En caso, contrario no genera disminución del riesgo de caries. Por lo que se hace necesario realizar el entrenamiento adecuado como parte del protocolo de tratamiento del riesgo, y personalizar el tipo y diseño del hilo dental de acuerdo a las necesidades del caso. Ejemplo: apiñamiento dentario, nichos gingivales amplios, presencia de aparatología ortodóntica, presencia de prótesis fijas, edéntulos parciales, dientes inclinados.

DISCUSIÓN

Proporcionar una definición basada en la evidencia para cada nivel de riesgo no es tarea fácil ^33,34.

La determinación del nivel de riesgo a caries, no se hace a través de fórmulas matemáticas ². La diferenciación entre los niveles Moderado y Alto no está bien definido y es controversial entre los expertos en la materia. Feathestone y col. ², sugieren que un paciente con una lesión de caries cavitada debe ser considerado en un nivel de Alto riesgo, por la probabilidad comprobada de aparición de futuras lesiones de caries; también señalan que en caso de presentarse la duda entre nivel Alto y Moderado, es preferible considerar al paciente en un nivel Alto, lo que amerita un control, tratamiento y monitoreo del riesgo en intervalos de tiempo más reducidos con la finalidad de llevar al paciente a un nivel Bajo. Por otro lado, Fontana y Zero ¹, señalan que la presencia de lesiones de caries activas, se considera el factor más predictivo de riesgo a caries. Por lo que este factor, solo o combinado con restauraciones realizadas los últimos tres años por caries activas, lleva a categorizar al paciente a un nivel de riesgo de MODERADO O ALTO. La diferenciación entre un nivel MODERADO y ALTO depende de la combinación de los siguientes factores: tiempo (que es cuán rápido se desarrollaron las lesiones), y el número y severidad de las lesiones. En cuanto al tiempo, es muy difícil evaluar con exactitud la velocidad de progresión de las lesiones, porque no se tiene el control de los pacientes en intervalos de tiempo adecuados. Si es la primera vez que examinamos al paciente, el dato de las restauraciones realizadas durante los últimos tres años con la presencia actual de lesiones, nos da una idea del tiempo transcurrido para el desarrollo de nuevas lesiones.

La ubicación y severidad de las lesiones debe tomarse en cuenta; lesiones en dientes anteriores combinados con lesiones en dientes posteriores a nivel de superficies lisas es un indicador de enfermedad más severo, que lesiones ubicadas sólo en defectos estructurales de los dientes posteriores. Por todo esto, el instrumento está diseñado para diferenciar los niveles de riesgo de acuerdo al número de indicadores de enfermedad ⁶.

Por otro lado, en el caso de ausencia de lesiones de caries activas, no necesariamente el nivel de riesgo es BAJO, porque puede presentar varios factores biológicos predisponentes combinados o no, que incrementan el riesgo a desarrollar lesiones de caries en un futuro. Un clásico ejemplo, es aquel paciente que no presenta lesiones de caries, pero ingiere medicamnentos que pueden disminuir el flujo salival y es futuro portador de aparatología fija del tipo ortodoncia¹. Estas condiciones lo pueden colocar a un nivel de riesgo Moderado.

El nivel de BAJO se establece cuando se presentan los siguientes factores: sin lesiones de caries o sin la progresión de lesiones iniciales diagnosticadas en un control o consulta anterior, las restauraciones por caries fueron realizadas hace más de 5 años, en presencia o no de factores biológicos predisponentes, donde se evidencia que a pesar de estar presentes, no han provocado la aparición de nuevas lesiones en el tiempo ¹. Generalmente el mayor tiempo (5 años o más) transcurrido durante el cual no hay aparición de lesiones nuevas de caries, es el mayor indicador de bajo riesgo del paciente. Sin embargo, el nivel de riesgo puede cambiar en un individuo, cuando se ve sometido, a cambios en hábitos dietéticos, de higiene bucal y medicaciones, por condiciones estresantes provocadas por circunstancias laborales, personales, familiares y de salud ^1,2.

En el análisis del nivel de riesgo del paciente, debe considerarse el aspecto sociológico, demográfico y económico del paciente 33 porque estos aspectos tienen una influencia directa en los hábitos de alimentación y de higiene bucal ^34,35. Existen poblaciones susceptibles de riesgo a caries condicionados al nivel de educación, cultura, profesión, núcleo familiar, ingresos económicos, y acceso a los servicios de salud. La prevalencia y severidad de caries es mayor en poblaciones de bajos estratos socio-económicos, en niños y adultos con discapacidades, en poblaciones de países en vías de desarrollo ^36,37.

Un estudio reciente en una universidad en EEUU, los estudiantes subestimaron los factores de riesgo en la evaluación inicial. Los resultados muestran que los estudiantes no fueron suficientemente rigurosos en la documentación de estos factores y determinar el riesgo del paciente. Para aumentar la sensibilidad de la evaluación de riesgos, recomiendan que deba existir un proceso continuo de entrenamiento y calibración para estudiantes y profesores³⁸.

Es importante informar al paciente los indicadores de enfermedad, factores biológicos predisponentes y factores protectores que presentan, así como involucrarlo y hacerlo partícipe en la planificación del plan de tratamiento del riesgo a caries; sin su participación es imposible controlar la enfermedad. Uno de los grandes motivadores del paciente es el conocimiento de la información bien comprendida sobre la enfermedad caries, donde descubre que puede ser él, el responsable de controlar el riesgo de la enfermedad.

Un personal auxiliar capacitado en el protocolo de evaluación del riesgo puede ayudar a pacientes con el instrumento para determinar el riesgo que se propone, al recoger datos de diagnóstico (incluyendo la prueba salival) y proporcionar educación inicial de los pacientes. Como con todas las demás áreas de atención preventiva, las higienistas dentales deben involucrarse activamente para determinar un plan de intervención, incluyendo productos exclusivos de riesgo de caries del paciente y colaborar en el establecimiento de frecuencia de atención continua, refuerzo del protocolo en el hogar y modificaciones basadas en las futuras reevaluaciones³⁹.

En las consultas de odontólogos generales y pediátricas privadas se puede establecer con éxito los factores de riesgo, iniciando en los niños y adolescentes, lo cual tiene el potencial de impactar positivamente la salud bucal del individuo en la edad adulta y mejorar la satisfacción del paciente, la viabilidad económica de la práctica profesional y lo más importante, el mantenimiento de la salud bucal ⁴⁰.

Además, los tratamientos basados en el riesgo de caries es un concepto importante y práctico para clínicas de la red de seguridad social del Estado o sistemas de seguros, donde la demanda a menudo excede los recursos, y deben ser priorizados. Por ejemplo, establecer intervalos de visita corta para los pacientes de bajo riesgo para la caries dental no beneficia al paciente y drena los recursos de la clínica. Asimismo, al mejorar los servicios de prevención para los pacientes con mayor riesgo, con citas a intervalos más frecuentes, permite evitar tratamientos que podrían prevenirse y también prescinde que se utilicen innecesariamente los servicios restauradores de una clínica.

En la odontología contemporánea proporcionar restauraciones duraderas requiere más que habilidades clínicas excepcionales. La evaluación de los factores que contribuyen al proceso de la enfermedad del paciente y la minimización de riesgos ayudará a resultados más favorable. Además, este enfoque promueve la cooperación entre el odontólogo y el paciente y así puede ayudar en el logro de una óptima salud bucal ⁴¹.


CONCLUSIONES

1. La evaluación del riesgo es un componente esencial en el proceso de toma de decisiones para la correcta prevención y manejo de la caries dental. Para ser aplicables en la práctica, debe ser simple y barato y lo más importante, debe funcionar como una ayuda útil en la toma de decisiones. Además debe utilizarse no sólo para decidir qué tratamiento, sino para determinar un intervalo apropiado para la cita de control de los pacientes.
   
   
2. El enfoque actual debe centrarse en el impacto de evaluar el riesgo de un proceso complejo que es la caries dental y la dinámica de la biopelícula, en lugar del tradicional centrado en tipos específicos de bacterias. Su determinación proporciona a los proveedores de salud criterios y protocolos para determinar el tipo y frecuencia de atención diagnóstica, preventiva y restaurativa
   
   
3. En la enseñanza de la caries dental se debe dirigir el proceso centrado en el paciente, basado en evidencias y con un conocimiento profundo del proceso de caries y el fundamento científico para la evaluación del riesgo de caries, de la actividad de la lesión, logrando diagnósticos precisos y monitoreo del comportamiento de la lesión en el tiempo. Marcos similares también se aplican cuando el objetivo es la prevención de caries y su control a nivel de grupos o comunidades.
   
   
4. El modelo de evaluación de riesgo de caries es una herramienta educativa para estudiantes y pacientes que mide e identifica los factores pertinentes para la salud bucal individual. Es importante utilizar los factores de riesgo examinados en este trabajo, y considerar nuevos factores de riesgo validados, a medida que surgen nuevas pruebas.
   
   
5. En la actualidad no existen estudios que verifiquen que la identificación de pacientes en riesgo conduce a mejores tratamientos, pero sin duda las intervenciones posteriores mejoran la salud bucal del paciente al ayudar en la toma de decisiones. Por lo tanto es trascendente comunicar los resultados de la evaluación del riesgo a los pacientes e involucrarlos en la toma de decisiones clínica.
   
   
6. El odontólogo contemporáneo debe ser competente en la evaluación del riesgo de caries, diagnóstico y síntesis para asegurar la prevención, control de la enfermedad y ser el líder de un equipo de salud bucodental al utilizar los factores de riesgo, pero conservando la habilidad para proporcionar atención quirúrgica de alta calidad cuando sea necesario.
   
   
7. La evaluación de riesgo formal representa un cambio significativo en la mentalidad de la profesión y debe ser incorporada en el ejercicio diario como un conocimiento de la odontología basada en evidencia.