Trabajos Originales

Recibido para Arbitraje: 14/07/2013
Aceptado para Publicación: 16/10/2013

Mª Alejandra Orellana: Profesora Asociado de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, Miembro de la Sociedad Venezolana de Cirugía Buco-Máxilofacial , Esmeralda Salazar:
Profesora Titular de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, Miembro
Honorario de la Sociedad Venezolana de Odontopediatría.

CORRESPONDENCIA
Cátedra de Farmacología Piso 9, Facultad de Odontología, UCV. 60538488. [email protected]

El dolor es una entidad que nos afecta a todos por igual sin distinción de edad, raza, ni sexo. Su función primaria es protectora y constituye una señal de alarma mediante la cual se generan una serie de reflejos que conllevan a una respuesta de escape. Con frecuencia nos referimos al dolor como una sensación en lugar de describirlo como una experiencia multidimensional. Su manejo es de vital importancia en todas las especialidades médicas y odontológicas. Sin embargo, nuestros esfuerzos no deben limitarse al control del dolor sino avocarse a su prevención. Para ello debemos conocer los fundamentos de la Analgesia preventiva basados en la neurofisiología del dolor. Asimismo, debemos considerar otras opciones de tratamiento No Farmacológico en lugar de limitarnos a la administración de drogas analgésicas.


FUNDAMENTOS DE LA ANALGESIA PREVENTIVA

El dolor fue definido por la Asociación Internacional para el estudio del dolor como "Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño real o potencial a los tejidos o descrita en términos de dicho daño"¹. Esta es la primera definición oficial que reconoce el componente subjetivo del dolor y a partir de allí surgieron cambios importantes en el manejo del dolor tales como su consideración como el quinto signo vital, la creación de los Servicios de Analgesia Postoperatoria (SAP) en los centros hospitalarios y el origen de la Analgesia preventiva.

El dolor postoperatorio agudo no tratado trae como consecuencia efectos lesivos en la respiración, circulación, actividad autonómica, función renal y actividad gastrointestinal. . Los progresos en la comprensión de los mecanismos periféricos, intraespinales y cerebrales envueltos en el dolor agudo y en la descripción neurofisiológica de las vías nociceptivas, receptores y mediadores han significado un mejor manejo del dolor.

El dolor constituye un mecanismo de defensa y alarma que se origina en nociceptores a partir de estímulos mecánicos, térmicos y químicos y consta de una fase aferente y una eferente. Estos estímulos constituyen una injuria a los tejidos, la cual desencadena la liberación de unas sustancias sensibilizadoras de las terminaciones nerviosas, dentro de las cuales destacan las Prostaglandinas, la Sustancia P y la Bradicinina. Esta sensibilización de los nociceptores se conoce como "sensibilización periférica". De tal manera, que el mismo tejido, al recibir un estímulo inocuo puede generar una respuesta dolorosa².

El dolor es controlado por un mecanismo inhibitorio o amplificador a nivel supraespinal y se desarrolla en 4 etapas:

1. Transducción: proceso por el cual el estímulo nocivo periférico se transforma en un estímulo eléctrico. El potencial de acción se transmite a lo largo de las fibras nerviosas aferentes hasta la médula espinal.
   
   
2. Transmisión: propagación del impulso nervioso hasta los niveles sensoriales del Sistema Nervioso Central (SNC).
   
   La transmisión se desarrolla en dos etapas: pre-espinal y espinal. En la pre-espinal, el estímulo es percibido por los nociceptores en piel y mucosas y por los nociceptores viscerales y se transmite por nervios espinales hasta la Raíz dorsal de la médula espinal. La interacción entre neurotransmisores y neuro receptores (Sustancia P, Glutamato, Calcitonina) explica la serie de eventos que se llevan a cabo para que el dolor se manifieste. A través del Haz Espinotalámico. Este proceso inicial se transmite al cerebro. (Gráfico 1) ³.
   
   

   

   
   La llegada de los impulsos transmitidos por los aferentes primarios provoca un cambio en el nivel de excitabilidad de las neuronas de relevo de la médula espinal. A consecuencia de ese cambio es más "fácil" transmitir el mensaje nociceptivo. La consecuencia es más dolor. El estímulo nocivo puede "sensibilizar" al sistema nervioso en respuesta a la llegada de nuevos estímulos. A nivel periférico el conjunto de mediadores liberados como producto del trauma modifica la excitabilidad de los nociceptores. Esto causa un mayor nivel de actividad en los aferentes primarios, la cual se acompaña de incrementos en los niveles de neurotransmisores excitatorios. En términos sencillos, la "sensibilización" aumenta la probabilidad de cruzar el umbral de disparo de cada potencial de acción, lo cual facilita la transmisión del mensaje nociceptivo. La clave de la analgesia preventiva es el tiempo adecuado de administración del analgésico seleccionado. El acto quirúrgico provocará un incremento en la actividad de los nociceptores, que a su vez, inducirá "sensibilización medular" y más dolor. La administración de analgésicos antes, durante y después del acto quirúrgico debe reducir la actividad en la vía del dolor y generar analgesia.
   
   Por ende, la experiencia subjetiva del dolor puede involucrar la activación inducida por estímulos neurales de las vías aferentes u otros componentes dando lugar a los fenómenos conocidos como Hiperalgesia y Alodinia. La hiperalgesia se define como el aumento del dolor y la Alodinia como el dolor provocado por estímulos no nocivos. De allí la importancia del control del dolor agudo una vez que este se produce ya que puede aumentar la sensibilidad de los nociceptores originando un aumento en la actividad simpática, la cual va a traer como consecuencia un espasmo muscular que a su vez va a generar más dolor, estableciéndose así un círculo pernicioso, representado en el Gráfico 2.
   
   
3. Modulación: capacidad que tienen los sistemas analgésicos endógenos de modificar la transmisión del impulso nervioso, fundamentalmente inhibición en las astas dorsales de la médula, pero aparentemente también a otros niveles (periférico por ejemplo).
   
   La modulación del dolor involucra una serie de mediadores químicos excitatorios, tales como: Glutamato, Aspartato, sustancia P, Prostaglandinas, Neuroquinina A, el péptido relacionado con el gen de la Calcitonina (CPRG) y la Colsistoquinina. Mientras que los inhibitorios son opioides endógenos (encefalina, dinorfina y endorfina), Somatostatina, Serotonina y Acido Ganma Amino Butírico (GABA). Sus receptores son de tres tipos: µ (mu), δ (delta) y к (kappa) y se localizan en todo el SNC y al igual que los opioides exógenos, se unen a los receptores opiáceos y modulan la transmisión del impulso nervioso para llevar a cabo diversas funciones. Una de ellas es frenar los estímulos dolorosos de igual forma a como lo hacen los analgésicos opiáceos, con la diferencia de que estos últimos también intervienen en otros mecanismos neurofisiológicos como la adicción a las drogas debido a que están relacionados con los efectos de reforzamiento o placer que éstas proporcionan. Otra de las funciones es el estar implicados en algunas respuestas especiales del organismo como el hacer que no se perciba el dolor de una herida, en una situación de máximo estrés.
   
   
4. Percepción: proceso final en que los tres primeros, interactuando con una serie de otros fenómenos individuales, crean la experiencia subjetiva y emocional denominada dolor^2,3.
   
   La evidencia clínica y experimental demuestra que el estado psicológico individual altera la percepción del dolor, de manera que factores como la edad, las experiencias dolorosas previas, el carácter, la personalidad y el estado de ánimo pueden interferir⁴.
   
   En cuanto a la subjetividad del dolor, Mobilio, Gremigni, Pramstraller, Vecchiatini, Calura y Catapano afirman la posibilidad de predecir la aparición de dolor excesivo después de la cirugía del tercer molar mediante la aplicación de un sencillo test preoperatorio que evalúa la sensibilidad al dolor previa a la cirugía y la percepción emocional del dolor. En su estudio, realizado a 23 pacientes (16 mujeres, 7 hombres) con indicación de cirugía de terceros molares, a quienes sometieron a un estímulo nociceptivo consistente en la inmersión de la mano en agua helada para determinar la tolerancia al dolor en segundos, evaluaron el desagrado producido por el estímulo mediante la Escala Visual Análoga (EVA) y midieron la ansiedad ante el tratamiento odontológico mediante la Escala modificada de ansiedad dental. Luego realizaron análisis regresivos para evaluar la efectividad de los datos obtenidos previamente para relacionarlos con la magnitud del dolor postoperatorio, encontrando una relación directa entre el desagrado producido por el estímulo nocivo previo y la intensidad del dolor postoperatorio⁵.
   
   

   

CONSECUENCIAS DEL DOLOR AGUDO A

Por otra parte, el dolor ocasiona disminución en la movilidad, generándose un descenso en el metabolismo muscular, el cual trae como consecuencia la atrofia muscular y retraso en la recuperación de la función muscular normal, produciéndose una vasoconstricción refleja, que a su vez, provoca más dolor².

CONSECUENCIAS DEL DOLOR AGUDO B

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR
De acuerdo a Filos y Lehmann a pesar de las avanzadas técnicas para el control del dolor en los centros hospitalarios, que incluyen, la administración de anestésicos locales por vía epidural o intratecal y la técnica de administración de opioides controlada por el paciente y nuevas drogas no opioides como antagonistas alfa 2 adrenérgicos y antagonistas de los canales de Calcio y todas las combinaciones existentes; aún persisten deficiencias en el manejo del dolor postoperatorio agudo y de allí la importancia de la incorporación de todos los pacientes sometidos a cirugía a los servicios de analgesia postoperatoria⁶.

En la actualidad, existe una gran variedad de modalidades efectivas para controlar el dolor postoperatorio,⁷. En cirugía bucal las drogas más utilizadas son los analgésicos no opioides, los anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs), combinaciones de ambos,^7,8,9, y en algunos casos, analgésicos opioides o combinaciones de estos con los anteriores ^10,11,12,13,De manera, que el éxito no depende del desarrollo de nuevas drogas sino del mejor manejo de las ya existentes.

El término analgesia preventiva, descrito por Gottin, Finco; Polati, Bartoloni, Zanoni, Bianchin y Chiesa, en 1995, sugiere que una droga analgésica suministrada antes de que el estímulo nociceptivo alcance el Sistema Nervioso Central puede prevenir o reducir el consecuente dolor. La base racional para este fenómeno; que ha despertado mucho interés en los últimos años, es el hallazgo de que un estímulo nocivo al interactuar con ciertos receptores causa una expansión del fenómeno en las neuronas dorsales del cordón espinal desencadenando hiperalgesia¹⁴.

Los AINEs, al inhibir la producción de Prostaglandinas pueden reducir la sensibilización periférica y central inducida por el estímulo nocivo y disminuir el dolor. Sin embargo, de acuerdo a una revisión realizada por Orchorh, Mardini y Gottschalk, en 2004, los resultados en cuanto a su papel en analgesia preventiva no eran concluyentes¹⁵.

No obstante, Hernández, N. Salazar; A, reportaron resultados positivos al utilizar tanto Ketorolac Trometamina como Ibuprofeno en 40 pacientes sometidos a la cirugía del tercer molar en forma de analgesia preventiva¹⁶.

Así mismo otros autores han reportado los beneficios de la analgesia preventiva en cirugía bucal, bien sea con AINEs solos o en combinaciones con opioides y no opioides^17,18,19,20.

En una encuesta realizada a odontólogos generales y cirujanos bucales y maxilofaciales alemanes encontraron que el 47 % de los odontólogos generales aconsejan tomar analgésicos antes de que el dolor comience, siendo el más común utilizado el acetaminofén mientras que los cirujanos tanto bucales como maxilofaciales prefieren los AINEs y el 73% de ellos lo indican preventivamente²¹.

Por otra parte, como señalan Ong, Seymour, Lirk y Merry, la evidencia sugiere que la combinación de AINEs con paraminofenol (acetaminofén) es más efectiva en el control del dolor⁹.

El mayor éxito de la combinación frente al uso de estas drogas por separado radica en su mecanismo de acción diferente ya que los AINEs actúan fundamentalmente a nivel periférico mientras que el acetaminofén a nivel central.

De acuerdo a Denisco, Kenna, O'Neil, Kulich, Moore, Kane, Mehta, Hersh y Katz el odontólogo es también responsable de minimizar el riesgo del abuso de sustancias opioides, de manera que su prescripción debe realizarse cuando realmente el caso lo amerite²².


FACTORES A CONSIDERAR EN LA SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

TIPO DE DOLOR:
El dolor se clasifica en primera instancia en agudo y crónico, siendo ésta la primera característica a tomar en cuenta. Dado que el dolor postquirúrgico es considerado un dolor agudo, nos referiremos exclusivamente al tratamiento del mismo.

ORIGEN:
Otra consideración importante es el origen del dolor por el cual se clasifica en nociceptivo, neuropático e idiopático4. A su vez, el dolor nociceptivo puede estar asociado a inflamación, infección y a contracción muscular. El tratamiento farmacológico debe orientarse en este sentido de manera que en caso del dolor asociado a inflamación siempre debemos utilizar AINEs o combinaciones de Analgésicos de acción central (Dipirona, Acetaminofén u Opiodes) o AINEs con Anti-inflamatorios esteroideos (Glucocorticoides). En caso de infección con la respectiva antibiótico terapia y con relajantes musculares (Tiocolchicósido, Metocarbamol, Carisoprodol y Orfenadrina) si hay contracción muscular y trismus.

Los beneficios de combinación de AINEs con glucocorticoides han sido demostrados en cirugía bucal por Orellana y Salazar²³ quienes utilizaron 8 mg de Dexametasona 1 hora antes de la cirugía para el control del edema y el dolor, en 30 pacientes sometidos a la cirugía de los terceros molares y por Alvarez De Lugo, Orellana y Salazar²⁴ en 2013 indicando 16 mg de Metilprednisolona por vía oral en 30 pacientes también antes de la intervención. Diversos autores comparten estos resultados administrando distintos esquemas terapéuticos de esta combinación de Aines con glucocorticoides tanto en cirugía bucal como en otras especialidades quirúrgicas^25,26,27,28.

Mientras que otros autores como de Sousa, da Silva, de Santana, Menezes, de Assunção y Brandão también han reportado las ventajas de la combinación de analgésicos opioides con glucocorticoides¹¹.

EXTENSIÓN:
Cuando el dolor no se limita a la cavidad bucal sino que afecta otras estructuras de la cara se denomina dolor orofacial. El 40% de los pacientes que presentan dolor orofacial, también refieren desórdenes afectivos⁴, siendo éste un factor importante a la hora de seleccionar el tratamiento tanto farmacológico como no farmacológico o terapias alternativas, ya que su manejo es más complejo. Cuando el dolor se extiende al cráneo toma el nombre de cefalea y en caso de que esté acompañado de un componente vascular se denomina migraña y su tratamiento debe ser orientado en este sentido, empleando ergotamina.


ANTECEDENTES DEL PACIENTE:
Los antecedentes del paciente más relevantes a tomar en cuenta son: edad, alergia, alteraciones gastrointestinales, hipertensión, diabetes, condición de la función renal y hepática.

De acuerdo a varios libros de texto el paciente infantil siente menos dolor que el adulto. Esta insensibilidad al dolor se atribuye a la inmadurez del sistema nervioso central que impide que un niño, a pesar de tener sus órganos sensoriales intactos pueda entender lo que se le dice y por lo tanto, también impide que pueda integrar de un modo efectivo la información nociceptiva procedente del exterior. Un motivo adicional de sensibilidad disminuida al dolor en los niños es la idea de que el dolor, aún en caso de producirse, no tiene ningún tipo de secuela psicológica, pues el niño al crecer no puede recordar circunstancias dolorosas anteriores al desarrollo de su propia conciencia⁴.

Recientemente (2012) El-Sharkawi, El-Housseiny y Aly reportaron el uso de la técnica de distracción del dolor asociado a la inyección de anestésico local en niños mediante la colocación de lentes con una proyección audiovisual de manera que lograron disminuir la percepción del dolor con resultados estadísticamente significativos²⁹.

Respecto a los antecedentes alérgicos es muy importante el conocimiento de la clasificación de los AINEs de acuerdo a su estructura química en carboxílicos, enólicos y sulfonanilídicos. De manera de indicar un compuesto de otro grupo al que se es alérgico.

En cuanto a los pacientes con antecedentes gastrointestinales la mejor opción la constituyen los inhibidores selectivos de la ciclo-oxigenasa II (COX2) por ser menos irritantes gástricos. Entre ellos el Nimesulide; teniendo en cuenta sus limitaciones debido a su hepatotoxicidad como lo son: no utilizar en niños (menores de 12 años), solo indicar 100 mg diarios b.i.d. por 5 días y no combinar con ácido clavulánico porque se potencia su toxicidad hepática³⁰.

Otro inhibidor selectivo de la COX II lo constituye el Celecoxib (Celebrex®) y tradicionalmente se ha utilizado para el tratamiento del dolor crónico, sin embargo, Al-Sukhun, Al-Sukhun, Penttilä, Ashammakhi y Al-Sukhun reportaron su efectividad en el manejo del dolor post operatorio; incluso al compararlo con Ibuprofeno, siendo éste el primer trabajo que así lo señala¹⁸.

Otras opciones son el Meloxicam por ser también selectivo de COX II, cuya eficacia en el control del dolor en cirugía bucal fue demostrado por Isiordia-Espinoza, Sánchez-Prieto, Tobías-Azúa y Reyes-García y el Arthrotec® por ser una combinación de diclofenac sódico con misoprostol que es un análogo de prostaglandinas GE2^19,31.

Con relación a los pacientes hipertensos algunos AINEs como el Ibuprofeno y la Indometacina pueden reducir el efecto de los anti-hipertensivos por tanto se debe monitorizar la tensión durante el tratamiento y no prolongarlo por más de cinco días³².

En los pacientes diabéticos están contraindicados los derivados del ácido fenámico o fenamatos conocido comercialmente en Venezuela como Ponstan® por aumentar los requerimientos de insulina³³.

Y en cuanto a aquellos con insuficiencia renal y hepática se deben evitar los AINEs y preferir el acetaminofén o dextropopoxifeno, mientras que la Dipirona si puede utilizarse en la insuficiencia hepática³.


VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
La vía más común para el tratamiento del dolor en cirugía bucal es la oral. Sin embargo, en el dolor agudo se deben considerar otras alternativas; ya que, requerimos de una velocidad de acción más rápida. Para ello, en los últimos años se han desarrollado AINEs para administración sublingual (Dolak®,Notolac®) los cuales representan una mejor opción debido a su mayor rapidez de acción³¹.

Por otra parte, la práctica cada vez más frecuente de cirugía bucal bajo sedación intravenosa nos permite también utilizar esta vía para la administración de drogas analgésicas. Mientras que otros autores también utilizan la vía intramuscular^34,35,36,37.

Otra vía novedosa reportada como exitosa por Snyder y Bregmen para el tratamiento del dolor la constituye el trabajo realizado con Sprix®(ketorolac trometamina) por vía nasal no disponible en Venezuela³⁸.

De igual forma se ha demostrado la eficacia de la vía transdérmica mediante la utilización de un parche de Diclofenac aunque algunos autores recomiendan la utilización de la vía oral para el postoperatorio inmediato y luego colocar el parche³⁹.


TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

ALGUNAS OPCIONES
El tratamiento no farmacológico del dolor incluye diversas técnicas de manipulación cognitiva tales como la hipnosis, relajación, información preoperatoria, imaginería y bio-retroalimentación. Así como también agentes físicos incluyendo la aplicación de calor y frío, el masaje, el ejercicio, la inmovilización, la electroanalgesia y la acupuntura^1,2. Una práctica común y eficaz para la disminución del trismus y recuperación de los movimientos masticatorios después de la cirugía del tercer molar la constituye la indicación de goma de mascar (sin azúcar).

HIPNOSIS:
Varios autores han reportado los beneficios de la hipnosis para el control del dolor y la ansiedad ^40,41,42 y según una revisión sistemática realizada de 556 referencias en Pub Med desde 1981 hasta 2012, de la cual fueron seleccionados 9 estudios sobre cualquier tipo de hipnosis para evaluar su efectividad durante el tratamiento dental, encontró un efecto positivo para el control de la ansiedad, el dolor y mejorar el comportamiento durante la consulta. A la vez, al comparar la hipnosis con la terapia Cognitiva, ambas resultaron casi idénticamente efectivas. Sin embrago, el autor concluye que el nivel de evidencia es limitado⁴³.

En cuanto a los beneficios de la acupuntura en el dolor postoperatorio en un trabajo realizado en Dinamarca con 101 pacientes sometidos a cirugía del tercer molar determinaron que en aquellos pacientes que creían en su efecto el dolor fue menor, confirmando el siempre presente componente subjetivo del dolor⁴⁴.

TERAPIA CON LASER:
Paschoal y Santos-Pinto evaluaron la efectividad de la terapia con Láser de bajo nivel (LLLT) por sus siglas en inglés en adolescentes sometidos a extracción de premolares y reportaron menor dolor en los tratados con láser al compararlo con placebo pero la diferencia no fue estadísticamente significativa⁴⁵.

Mientras que Saber, Chiniforush y Shahabi si encontraron diferencias estadísticamente significativas en 50 pacientes a quienes administraron LLLT después de las extracción de terceros molares al compararlos con el grupo control, al igual que(de igual forma lo reportan) Ferrante, Petrini , Trentini, Perfetti y Spoto ^46,47.

De acuerdo a una revisión sistemática y meta análisis realizada por Brignardello-Petersen , Carrasco-Labra, Araya, Yanine, Beyene y Shah la evidencia no es concluyente en cuanto a la eficacia de la irradiaciòn de energìa laser de bajo nivel (LLEI) ; en el control del dolor, la inflamación y el trismus después de la cirugía del tercer molar⁴⁸.

Otra nueva alternativa en esta área la constituye la administración de Ozono, demostrada como igualmente efectiva que la LLLT en la disminución del dolor postoperatorio, mientras que la LLLT resultó más eficaz en la disminución del edema y el trismus, en el trabajo realizado por Kazancioglu, Ezirganli y Demirtas en 60 pacientes⁴⁹.

Por su parte, Khorshidi, Pourallahverdi, Pourallahverdi, Ghorani, Ghertasi y Mokhtari reportaron la efectividad de la irrigación del alvéolo con una solución hidroclorhídrica de Bupivacaína al 0,5 % en 34 pacientes después de la cirugía del tercer molar para la reducción del inicio del dolor postoperatorio⁵⁰.

De acuerdo a lo descrito se ha podido observar que existen muchos métodos para el control del dolor en Cirugía Bucal, la selección del mismo dependerá de las condiciones del paciente a tratar, evaluando cada caso en particular y en igualdad de condiciones; tomando en cuenta sus preferencias, si no hay una contraindicación en particular ya que debemos tener siempre presente el componente subjetivo del dolor. Así como también del criterio del profesional y su experticia en el manejo de los diferentes procedimientos disponibles en la actualidad.