Revisiones Bibliográficas

Recibido para Arbitraje: 10/08/2013
Aceptado para Publicación: 17!08!2013

Calatrava Oramas, L. A., Profesor Titular Universidad Central de Venezuela, Decano fundador Universidad Santa María

CORRESPONDENCIA: [email protected]



INTRODUCCIÓN

La caries dental sigue siendo una de las enfermedades infecciosas más desafiantes en todo el mundo; afecta a la salud bucal/general, así como la calidad de vida. En las últimas décadas en algunos países ha ocurrido una mejora importante en relación a la salud bucal, pero aún en esas comunidades, un 20% de la población todavía padece de ellas. En pueblos en vías de desarrollo ha habido progresos en el acceso para los servicios básicos y la posibilidad de acceder a productos con flúoruros para la prevención de estas lesiones; sin embargo no existe un protocolo integral, ya que debe acompañarse de educación para la salud y otros agentes, como son las estrategias antimicrobianas ¹.

Recientemente el tratamiento de esta afección se ha replanteado, fundamentándose en una nueva comprensión de la enfermedad. "La caries es el resultado de un cambio ecológico dentro de la bio-película dental, formada por especies bacterianas acidogénicas y acidúricas, creada y mantenida por abundantes carbohidratos fermentables en la dieta. La alteración patológica del pH conduce a un desequilibrio entre la desmineralización- y re-mineralización, y al producirse la primera de ellas de la sustancia dental, se crea clínicamente la cavidad" ².

El consenso vigente es que la caries debe detectarse y monitorear en sus primeros síntomas o signos, cuando se puede lograr un tratamiento no quirúrgico, lo cual significa la identificación de los factores de riesgo del paciente. Paralelamente, el concepto de intervención mínima se basa en reconocer los factores de inicio y progresión de la enfermedad, integrando la prevención, control y el tratamiento, incluyendo la educación del paciente. Instaurada la lesión las estrategias terapéuticas deben incluir soluciones no invasivas, como la remineralización, sellante terapéutico y tratamientos restauradores conservadores al máximo de los tejidos sanos ³.

Un número importante de estudios que han investigado el sellado de las caries de fisura, han demostrado la reducción del número de bacterias y su actividad, los signos clínicos, microbiológicos y radiológicos de inactivación de caries y remineralización de la dentina.⁴ El Simposio de European Organisation for Caries Research (ORCA) sobre las indicaciones terapéuticas para sellantes en Europa, incluyó las lesiones activas de puntos y fisuras, aún en caries de esmalte profunda o lesiones iniciales en dentina. El grupo concluyó que el sellado de caries residual con materiales de resina resulta en detención del progreso de la lesión, con formación de dentina reactiva ⁵. Igualmente un panel de expertos de la Asociación Dental Americana afirmó que los sellantes son efectivos en la prevención de caries y la progresión de lesiones tempranas sin cavidad. La evidencia indica que los sellantes pueden usarse efectivamente en la prevención de iniciación y progresión de la caries dental. No hay evidencia que las bacterias aumenten bajo los sellantes. El panel llama la atención sobre el uso de la estrategia de evaluación del riesgo de caries en el ejercicio clínico diario ⁶. Esta gama de conceptos de tratamiento, como el sellado de caries con resinas compuestas ⁷, e infiltración de caries, ha sido reportada como exitosa para lograr la inactivación y/o efectos remineralizantes ⁸. Adicionalmente las últimas revisiones sistemáticas han concluido que el uso habitual de xylitol o combinación de polioles en goma de mascar o caramelos, es un medio efectivo adjunto en la prevención de la caries coronal ⁹.

Sin duda el advenimiento de la "Odontología adhesiva" ha simplificado enormemente las directrices para el tratamiento y preparación de las cavidades. El diseño y el alcance están definidos básicamente por el grado y la forma de la lesión de caries, ampliada al biselar ligeramente los bordes de la cavidad, cumpliendo con el concepto moderno de Odontología mínimamente invasiva, sellando la restauración efectivamente del ambiente bucal.

Por lo anterior es necesaria la construcción de un nuevo paradigma en el tratamiento de las caries, para responder con eficacia a las cambiantes necesidades de salud de la población. En ese sentido la "Iniciativa Global Anticaries", programa de la Federación Dental Internacional, ¹⁰ está destinado a desarrollar e implementar principios que contribuyan a una visión integral de salud, mirando hacia el 2020 bajo el lema "Dientes sanos para una vida sana". En Venezuela bajo el mismo principio se organizó "La alianza por un futuro libre de caries" creando recientemente un grupo técnico de trabajo multidisciplinario.

Pero a pesar de todas estas nuevas informaciones e iniciativas, muchas generaciones de odontólogos continúan eliminado todo el esmalte y dentina usando instrumentos manuales o de alta y baja velocidad, arriesgando la exposición de la pulpa. Si conocemos los nuevos criterios sobre la patogenia de la caries y los principios de invasión mínima, esto podría ser innecesario; en lugar de intentar eliminar todas las bacterias, debería ser suficiente restablecer el equilibrio ecológico y metabólico dentro de la biopelícula, promoviendo así la remineralización, deteniendo las lesiones de caries.¹¹ El objetivo de esta revisión es discutir información reciente de esta significativa y específica área de la atención primaria en odontología.


¿BIOPELÍCULA Y DENTINA CARIADA?

La dentina vital es un tejido mineralizado formado en una red colágena, donde el odontoblasto responde a cualquier irritación con una deposición mineral en los túbulos dentinarios. Cuando los ácidos bacterianos atacan, el mineral se disuelve gradualmente, exponiendo la red colágena. Al continuar el proceso ocurre la ruptura del colágeno apareciendo una estructura necrótica.

Dependiendo de la actividad metabólica de las bacterias, este proceso avanza a diferente velocidad, sin embargo en general existen diferentes zonas de destrucción de los tejidos.2 En otras palabras, la lesión de caries en la dentina tiene una zona externa de material necrótico; la zona interna desmineralizada en diferentes grados, pero que posee el potencial de remineralizarse, si se remueve el reto ácido. En la zona transparente los odontoblastos han depositado minerales en el lumen de los túbulos, y por esta acumulación su característica es transparente y remineralizable. En esta área el contenido mineral y la dureza aumentan al acercarse a la dentina cariada más profunda. La zona externa debe removerse durante la preparación cavitaria ("dentina infectada") y la interna conservarse. Esta parte interna es designada en la literatura reciente como "dentina afectada" ¹².

Las nuevas tecnologías han demostrado que la placa dental funciona como una biopelícula. Las bacterias no existen como entidades independientes y por el contrario funcionan de manera coordinada, organizadas e integradas metabólicamente en comunidades, cuyas propiedades son mayores que la suma de las diferentes especies componentes. Conocerla en mayor profundidad nos guiará a mejores estrategias para su control en el futuro.¹³ Es conveniente destacar que su papel en el inicio del proceso de caries, tiene implicaciones clínicas también en la dentina. Su actividad ocurre tanto en el esmalte como en la dentina, y en todo momento refleja su dinamismo causando fluctuaciones en el pH. Esas oscilaciones pueden causar pérdidas de mineral en la dentina cuando el pH baja, y ganar mineral cuando aumenta. Si ésta se remueve parcial o totalmente, la pérdida de mineral se interrumpe o se re-gana mineral. Es decir la lesión se detiene y esto puede ocurrir en cualquier momento de la formación de la lesión en esmalte o dentina ¹³.

Una vez formada la cavidad, la biopelícula queda protegida dentro de ella, y a menos que el paciente pueda limpiar esa área, el proceso continúa. Este ambiente protegido favorece el cambio hacia bacterias anaeróbicas que producen los ácidos. En las lesiones más profundas pueden existir cambios en el ecosistema de la lesión. La parte central es abierta, de progreso lento y accesible a su remoción al comer o limpiar la cavidad; la parte periférica de la misma cavidad, protegida por el esmalte y con gran acumulación de placa, en la cual la lesión progresa más rápidamente ¹³.


TRATAMIENTO DE LESIONES DE CARIES PROFUNDA

Los conceptos y principios de tratamiento de las lesiones de caries profundas es un área de debate y constante cambio. La dificultad de evaluar el verdadero estado clínico del órgano dentino pulpar hace difícil un diagnóstico preciso, y la selección de tratamiento es igualmente complicado.

Los resultados de un estudio de la microbiota dentinaria, que destacamos, indican que las bacterias debajo de las restauraciones estuvieron sujetas a cambios ambientales significativos, caracterizados por la reducción de la carga de microbios de la dentina infectada, la reducción de microdiversidad y de la diversidad genotípica de la microbiota superviviente. La apariencia clínica de la dentina también tuvo cambios asociados a la detención de la caries El sellado durante cinco meses resultó en una reducción del número de bacterias recuperadas por muestra. Estos resultados apoyan que la diversidad de bacterias dentro de la biopelícula está determinada por la diversidad de nichos dentro de ella. El ambiente aparentemente homogéneo debajo de las restauraciones es menos diverso que el de la dentina infectada dentro de una cavidad de caries ¹⁴.

No obstante, históricamente se indica que en las lesiones de caries más profundas, debe eliminarse todo el tejido cariado, seguida de una restauración del contorno del diente, permitiendo control mecánico de la biopelícula. Pero actualmente no existe consenso sobre cuánto debe eliminarse, debido a la falta de métodos de remoción de caries que permitan medir fácilmente, reproducible y objetivamente la cantidad de dentina cariada que se debe remover. La eliminación de manera gradual y parcial reduce la incidencia de la exposición de la pulpa en lesiones cariosas asintomáticas, en dientes vitales, en dientes primarios, así como los permanentes. Por lo tanto estas técnicas muestran ventaja clínica sobre la remoción completa de caries en el manejo de caries en dentina.

Existen dos opciones para realizar la eliminación incompleta de caries:

1. Tratamiento de caries en dos etapas o "progresivo", (recubrimiento pulpar indirecto) en el cual se elimina parcialmente la dentina cariada en el primer paso y permanece tejido reblandecido cerca de la pulpa bajo una restauración temporal. En una segunda visita algunos meses más tarde, se realiza un procedimiento de reingreso y retiro completo de todo el tejido cariado y se realiza una restauración definitiva. Así, se facilita la remineralización y desarrollo de dentina terciaria dentro de la cámara pulpar entre las dos visitas ¹⁵.
   
   
2. La eliminación de caries parcial o incompleta en un solo paso, omite la fase de reingreso; la caries residual permanece sellada bajo la restauración definitiva en la primera cita. Sin embargo, la cantidad de dentina cariada dejada es variable: algunos estudios remueven solo el esmalte y no eliminan en absoluto la dentina 16; otros informan el retiro de esmalte afectado y algo de dentina, dejando una porción de caries suave y húmeda en el piso de la cavidad ¹⁷. La mayoría de los estudios dejan sólo una fina capa de sustancia cariada por encima de la pulpa, creando así una superficie más o menos sólida ¹⁸.

Un metanálisis afirma que estas técnicas muestran ventaja clínica sobre la técnica tradicional de remoción completa de tejido en el manejo de caries profunda de dentina y añaden que no hubo evidencia de una diferencia de signos o síntomas de enfermedad pulpar entre la eliminación y nueva preparación para la remoción completa de caries y la del retiro parcial de la caries ¹⁹.

Otra revisión indicó, que debido al seguimiento a corto plazo en la mayoría de los estudios incluidos y el alto riesgo de sesgo, aún se requieren ensayos clínicos a largo plazo para evaluar la eficacia del tratamiento. Señalaron que en este tipo de investigación de eliminación completa el riesgo de sesgo es espinoso, recomendando investigaciones futuras centradas en los resultados del paciente ²⁰.

Sin embargo, no hay consenso con respecto a la idoneidad de los métodos mencionados para el tratamiento de las lesiones de caries antes de restaurar una cavidad. Una revisión sistemática de Cochrane 2013 demostró beneficios posibles de la remoción incompleta de caries sobre la completa 20. Ambos procedimientos de eliminación incompleta de uno y dos pasos, parecen ventajosos para el tratamiento de caries profunda, pero es necesaria la inclusión de un mayor número de estudios para la elaboración de conclusiones con una base de evidencia fuerte.

Distinta publicación reseña un estudio de tres años, al azar, de remoción de caries incompleta versus a dos pasos, concluyendo que la remoción de la dentina parcial demostró una mejora significativa en relación al mantenimiento de la vitalidad pulpar, comparado con la de dos pasos; no se observaron eventos adversos en relación a la dentina desmineralizada reblandecida, dejada sobre la pared pulpar de las cavidades ²¹. Al estimar el efecto de estas técnicas, se mostró una reducción considerable de complicaciones pulpares y problemas post-operatorios de la pulpa, por la eliminación incompleta en comparación con la remoción completa de caries. El riesgo de fracaso total fue similar para los dientes con eliminación incompleta y total, excluidos los dientes con pulpas expuestas.

En la mayoría de estos estudios, los operadores fueron especialistas y los pacientes fueron seguidos durante un tiempo relativamente corto (un año). Sin duda se necesitan más estudios para ayudar a responder más preguntas o utilizar odontólogos generales para verificar si los resultados son similares. Se recomienda seguir a los pacientes por más tiempo y comprobar si existen diferencias en dolor, más caries y reemplazos de restauraciones; comprobar que técnicas prefieren los pacientes y si hay una diferencia a largo plazo en el costo.

Un problema importante para todos los estudios de retiro parcial de caries (y probablemente también en eliminación completa) es medir el grado o cantidad de tejido cariado eliminado. La técnica de eliminación total de caries quizás no siempre puede ser completa, y viceversa para una eliminación parcial. Además, no queda claro si dejar la dentina cariada puede ser más beneficioso (menos exposiciones de la pulpa y síntomas) o perjudicial (mayor riesgo de progresión de la caries y fracaso).

La ventaja de un paso en comparación con la eliminación de caries en dos etapas y la exposición pulpar ha sido confirmada por un estudio aleatorio reciente²². Informaron tasas significativamente mayores de éxito en un solo paso en comparación con excavación en dos pasos (99% y 91%) y al comparar el 88% y 61% después de 18 y 36 meses, respectivamente. No queda claro si los intervalos más largos entre primera y segunda visita podrían reducir los riesgos de exposición pulpar y complicaciones, o si ciertos materiales restaurativos son ventajosos para mantener la vitalidad de la pulpa 22.

Hayashi M, y colaboradores ²³ sugieren que la eliminación en dos pasos de la dentina cariada es eficaz para la preservación de la vitalidad pulpar, en caries muy profunda que no muestran síntomas clínicos de la pulpitis irreversible; sé logra reducción de las bacterias y promueve la remineralización de la dentina cariada que permanece después de la eliminación por etapas. En el mismo sentido un grupo de investigadores afirman que el recubrimiento pulpar indirecto (por etapas) resultó en menos exposiciones de pulpa en comparación con la eliminación completa directa. En un año de seguimiento, hubo una tasa significativamente mayor de éxito con excavación por etapas, (diferencia: 11.7%, 95%) Ante el pronóstico de tratamiento de la pulpa vital, recomiendan un enfoque de eliminación por etapas para el manejo de las lesiones de caries profunda ²⁴.

Es importante destacar que ya desde 1995 Metz-Fairhurst, demostró que el aislamiento completo de la lesión cariosa es suficiente para detener el progreso de la caries²⁵. y más reciente, Van Thompson ha afirmado que existe evidencia suficiente para afirmar que la remoción de toda la dentina infectada en lesiones profundas no se requiere para un tratamiento exitoso, si se sella la restauración efectivamente del ambiente bucal ²⁶.


VITALIDAD DENTINO-PULPAR

Las funciones biológicas del tejido pulpar son nutrición, sensorial, defensiva, aunque la dentinogénesis (mantenimiento de vitalidad fisiológica de la dentina) es la más significativa. La producción de dentina primaria ocurre durante la formación inicial del diente, la dentina secundaria a lo largo de la vida y dentina terciaria en respuesta a diversos estímulos/irritaciones. La pulpa es un tejido conjuntivo laxo, de propiedades especiales muy vascularizado, y una vez dañado tiene un potencial de curación similar a otros tejidos conectivos.

La cicatrización de los tejidos es una ciencia compleja y en crecimiento. Para reparar cualquier herida existe una interacción entre los diferentes tipos de células, factores de crecimiento y otras proteínas entre sí. Cuando ocurre una exposición por caries el potencial de recuperación es limitado debido a la infección bacteriana, que compromete la reacción de defensa. El siguiente paso depende de la extensión de esta reacción. Las condiciones favorables para la reparación pulpar requieren de un ambiente libre de bacterias, ausencia de severos cambios hidrodinámicos y la ausencia de infiltración de células inflamatorias severas.

Existe una escala de opciones de tratamiento para el manejo de la pulpa en dientes extensamente cariados. Estos incluyen el recubrimiento pulpar directo e indirecto, pulpotomía o pulpectomía. Si el diente es sintomático o si hay cambios del área periapical, se indica tratamiento endodóntico. Sin embargo, si el diente es asintomático, pero la caries es extensa, no existe ningún consenso sobre el mejor procedimiento. Además, existe una tendencia reciente hacia la utilización de métodos y materiales alternativos como la colocación directa o indirecta de agentes adhesivos y mineral trióxido agregado. La mayoría de estudios ha investigado tratamientos en dientes cariados asintomáticos con o sin una pulpa dental expuesta utilizando diverso materiales recubridores (ej. óxido de zinc eugenol, hidróxido de calcio, Cavitec®, Life®, Dycal®, Ledermix®, Triodent®, Biorex®, nitrato de potasio, cemento de policarboxilato, MTA. Biodentin®, etc.). Sin embargo, no hay datos a largo plazo con respecto al resultado de tratamientos de dientes cariados, asintomáticos con diferentes opciones. En una revisión concluyen que es necesario estudios bien diseñados que investigue el potencial de los materiales contemporáneos indicado para casos de tratamientos de dientes con caries profundas ²⁷.

No obstante, desde hace más de 50 años la odontología ha utilizado de rutina el hidróxido de calcio (Ca (OH)₂) para estimular la formación de puentes de dentina en las exposiciones pulpares. Cox y colaboradores ²⁸ citan varios autores que señalan éxito en la cicatrización pulpar y formación de puentes de dentina utilizando adhesivos sobre exposiciones pulpares. Igualmente reportan otro grupo de investigadores que enumeran resultados insatisfactorios, marcando que factores técnicos y biológicos o ambos podrían explicar esas diferencias. También anotan que el éxito biológico depende del control de la hemorragia en el sitio de la exposición, la remoción de los restos operatorios y control de la biopelícula en la unión pulpa dentina por agentes tales como el hipoclorito de sodio (NaOCl).

Christensen ha planteado que el mejor método de protección pulpar es un misterio, ratificando que la pregunta más importante es, ¿Cuándo realizarlo? ²⁹ El mismo autor afirma "Las publicaciones sobre el concepto de los adhesivos no son convincentes e igualmente otros colegas son negativos y reticentes acerca el hidróxido de calcio. Pero independiente de esas críticas, la venta de hidróxido de calcio permanece estable."

También se ha afirmado que los defectos pulpares tienen relación con los fracasos de tratamientos, pero el desconocimiento de las interacciones de la pulpa y el material sigue siendo el problema. Afirman que las resinas compuestas y el ionómero de vidrio modificado con resina, pueden optimizar la curación siguiente, porque parecen reducir el número de defectos en comparación con el Ca (OH)₂ ³⁰.

Por los puntos de vista controversiales expresados anteriormente, queda claro que en este momento el éxito clínico de la terapia pulpar continúa sin una respuesta definitiva.


BIOLOGÍA MOLECULAR Y DENTINOGÉNESIS

En los últimos años se ha informado que los factores de crecimiento en la matriz de dentina pueden brindar un sistema natural regulador de la dentinogénesis reparadora luego de la destrucción de los odontoblastos primarios en cavidades profundas; pero es necesario clarificar si el efecto biológico de la matriz dentinaria en este proceso pudiera iniciarse terapéuticamente ³¹. Estos elementos, los factores de crecimiento, en el caso de exposiciones pulpares son efectivos en la diferenciación de los odontoblastos en la pulpa, pero su capacidad en la superficie de la herida es limitada. Añade el autor que es claro que estas sustancias estimulan la formación de dentina reparadora, sin embargo es importante reconocer que en la mayoría de los casos la dentinogénesis reparadora procede vía formación de la matriz de fibrodentina. El problema clínico por el efecto indirecto de las moléculas biológicamente activas sobre las células pulpares, es que la formación de fibrodentina no representa una guía natural de regeneración en el límite pulpa dentina. También se ha afirmado que los conceptos modernos de bioingeniería y la obtención de las células madre. Sin duda, la respuesta a la regeneración pulpar es por la vía de la ingeniería de tejidos³².

Otros estudios han demostrado que las matrices de dentina contienen depósitos de moléculas bioactivas capaces de dirigir la reparación de los tejidos. Dilucidar los mecanismos de liberación de tales factores de crecimiento endógenos, mejorará nuestra comprensión de la regeneración dentino-pulpar y apoyar el desarrollo de modalidades novedosas de tratamiento. La práctica clínica actual usando nuevos materiales que se perciben para mantener la viabilidad pulpar, requieren pruebas biológicas para evaluar sus beneficios terapéuticos; existe una necesidad de mejores métodos y enfoques terapéuticos para mejorar la regeneración de la dentina a nivel celular y del tejido³³.


DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La Odontología Mínimamente Invasiva se basa en evidencias y procedimientos para salvar tejido dentario duro y reblandecido con el principal propósito de mejorar la calidad de vida a través de una óptima salud bucal durante toda la vida. Es la aplicación de un respeto sistemático hacia el tejido original. Uno de los principios más importantes es la aplicación de un protocolo para identificar la causa de la enfermedad, el Manejo de la Caries por Evaluación de Riesgo (Caries Management by Risk Assesment CAMBRA), cambiar los hábitos del paciente, y manejar químicamente la bacteria causante^34,35.

Por lo expresado es evidente que se han producido múltiples avances en la forma de comprender el proceso de caries, que obligan a un cambio de la práctica de la odontología, con el objetivo de aplicar enfoques validados de diagnóstico y manejo de la caries dental. Lo responsable es utilizar la evidencia para la detección, evaluación, manejo y supervisar las lesiones de caries.

Es importante anotar que se han introducido nuevas técnicas de eliminación de la dentina cariada, tales como el uso de fresas plásticas y cerámicas, tintes mejorados de revelar caries, agentes enzimáticos de disolución de caries (Carisolv, Papacarie), láser selectivo y abrasión sono/aire ³⁶. Estos elementos pretenden eliminar o ayudar a eliminar el tejido infectado de caries tan selectiva como sea posible, mínimamente invasivos, con una máxima preservación de tejidos afectados por la caries. Cada técnica de eliminación de caries produce sustratos de dentina residual de diferente naturaleza y diferente receptividad para los procedimientos de adhesivos ³⁷.

La humedad y la naturaleza orgánica de la dentina hace sea un reto la adhesión. La estructura mineral y colágena en la dentina afectada está ligeramente alterada por el proceso carioso. Su química y estructura produce variabilidad en la composición e irregularidades. Por lo tanto la adhesión a la dentina cariada afectada es difícil por su dureza menor y la presencia de depósitos minerales en sus túbulos; más aún la aplicación de agentes ácidos abren las vías para la difusión de los monómeros en la red de colágeno, lo cual facilita el paso de fluido tisular de la pulpa a la superficie dentinaria, deteriorando la adhesión ³⁸. Por eso se ha recomendado el uso de bases de vidrio ionomérico modificado con resinas, luego de remoción incompleta de caries, logrando una reducción significativa de las bacterias cariogénicas con cambios favorables clínicos en la dentina cariada remanente ³⁹. No obstante, se necesitan investigaciones adicionales para responder a algunas preguntas críticas, como la resistencia que existe entre la capa desmineralizada restante y un agente adhesivo o un material restaurador, y la eficacia en la capa de dentina remanente ⁴⁰.

No podemos desconocer la importancia de la eliminación de la dentina cariada a nivel del esmalte y muy importante a nivel del límite amelo dentinario y que los materiales restauradores adhesivos mejoran el sellado de la cavidad e incluso pueden devolver resistencia al tejido socavado por la desmineralización. El sellado de la cavidad es fundamental, porque evita la microfiltración y permiten preparaciones mucho más conservadoras, al preservar los tejidos ⁴¹. Por lo tanto es obligación el uso de cuatro manos o dique de goma, para colocar los sellantes y sistemas de resinas compuestas para lograrlo y aumentar la retención del material ⁴².

Empero, es importante destacar que aún quedan varias preguntas sin respuesta: ¿Cuánta caries debe dejarse? y ¿Cómo podríamos medir esto? ¿Cómo la caries residual puede afectar las propiedades físicas de los dientes restaurados?, ¿Podrían limitar la adhesión al sustrato cariado e indicar el uso de otros materiales o técnicas? Sin duda es necesario el análisis de la relevancia clínica de los beneficios reales de los recubridores actualmente utilizados. Además es preciso el desarrollo de métodos confiables para la correcta evaluación del estado de la pulpa, ya que el diagnóstico de la vitalidad pulpar es sustancial para la predicción de los resultados del tratamiento.

Finalmente, es indiscutible la necesidad de contribuir a transmitir la evidencia existente, optimizar el acceso a la nueva información, ampliando la relación entre la investigación y la práctica de la odontología.