Trabajos Originales

Recibido para Arbitraje: 04/04/2013
Aceptado para Publicación: 04/09/2013

Neumann Fumeron, C., Licenciada en Odontología, Facultad de Odontología, Universidad del Desarrollo, Concepción. Oliva Mella, P., PHD© Investigación Biomédica, MSc. En Epidemiología Clínica. Dirección de Investigación, Facultad de Odontología, Universidad del Desarrollo, Concepción.

CORRESPONDENCIA: Carolina Neumann F : [email protected]

INTRODUCCIÓN

La exodoncia es definida, como un acto quirúrgico en la cavidad bucal que causa daño tisular, se caracteriza por hiperemia y edema intersticial1 entre otras consecuencias de carácter celular. La exodoncia es seguida por un proceso de cicatrización del alvéolo que dura entre 4 a 6 meses^2,3. Dicho proceso es influido por variables que son propias de la cirugía y también por las características intrínsecas del paciente³.

El postoperatorio de la exodoncia es un proceso que afecta la calidad de vida del paciente⁴ caracterizado por dolor, limitación de la apertura de la boca (trismus), capacidad masticatoria reducida e inflamación5.La técnica quirúrgica utilizada y tiempo operatorio son factores que influyen en el periodo de cicatrización⁶.

Entre los factores generales que pueden interferir en el proceso normal de cicatrización se consideran los siguientes:

1. Déficit proteico y vitamínico, los cuales pueden obstaculizar la síntesis de colágeno y de fibroblastos⁷,
   
   
2. Envejecimiento: con la edad la respuesta del organismo se reduce producto de alteraciones en la actividad celular y capacidad regeneradora⁷
   
   
3. Trastornos metabólicos (entre otros, diabetes, hipercalcemia), se relacionan con la cicatrización tisular deficiente y con la disminución en su respuesta a la infección⁷
   
   
4. Trastornos de los efectos medicamentosos (antimetabólicos, inmunosupresores) y hormonales⁷.

Sin embargo existen investigaciones que demuestran que la utilización de determinados fármacos influye positivamente en la cicatrización (disminuyendo el periodo de remisión). Estos incluyen fármacos químicos no naturales y los naturales o fitofármacos ⁸. Estos últimos, evitan las complicaciones asociadas al consumo de medicamentos⁹, así como también una disminución de sus efectos adversos¹⁰

Dentro del origen natural se encuentra el derivado de la planta Plantago major, conocido como Llantén mayor, que es una hierba de tallo grueso y corto, de 10 - 50 cm de altura¹¹. Ha sido empleada como infusión o decocción en el tratamiento de heridas gastrointestinales¹² y odontologíco¹³. En odontología, ha sido utilizada por su efecto antiinflamatorio en problemas gingivales¹⁴; como antibacteriano, antiséptico¹⁵ y cicatrizante¹⁶ en heridas tópicas complejas (patologías ulcerativas de cavidad bucal)¹⁷, también en otras patologías bucales de difícil tratamiento¹⁸ como abscesos periodontales¹⁹, gingivoestomatitis herpética²⁰ entre otras.

El efecto del Llantén mayor en la reparación de heridas ha sido descrito ampliamente en estudios clínicos, particularmente aquellas que abordan el proceso de granulación y epitelialización^19,20. Sin embargo estos estudios han sido realizados sólo en los que involucran tejidos blandos. Dichos estudio no han reportado efectos adversos ni toxicidad en su uso estomatológico ^18,19,20,21.

El uso de Llantén en investigaciones con animales ha demostrado la capacidad de éste para prevenir el daño oxidativo a nivel mitocondrial, con una evidente acción hepatoprotectora²³ mediante la disminución de la producción de radicales libres²⁴

Estudios clínicos han comprobado sus efectos anti-inflamatorios, anti-oxidantes analgésico, antibiótico, actividad inmunomodulatoria y anti-ulcerogénicos²⁵. Además, se ha reportado su actividad celular anti-proliferativa en líneas celular de cáncer ²⁶.

El objetivo de la investigación es evaluar preliminarmente el efecto de un colutorio a base de extracto de Llantén mayor en la reparación alveolar post exodoncia de multiradiculares.


MATERIALES Y MÉTODOS

El diseño utilizado se define como un estudio clínico, experimental, aleatorizado, de grupos paralelos y de doble ciego (ver Esquema n°1). Este diseño es usualmente utilizado en investigación farmacológica ^2728,29.

Los criterios de selección de pacientes implicó: a) pacientes masculinos y femeninos asistentes al policlínico de la Facultad de Odontología de la Universidad del Desarrollo, quienes fueron tratados por exodoncias de baja complejidad técnica, b) entre 18 y 35 años de edad, c) que no presenten enfermedades sistémicas. Fueron excluidos: a) pacientes que estén bajo tratamiento médico con fármacos (antibióticos, antiflamatorios, etc.), b) pacientes fumadores activos y pasivos, c) pacientes embarazadas, d) pacientes con pericoronaritis.

El muestreo es de tipo no probabilístico. Se seleccionaron 14 pacientes de ambos sexos, que cumplieron con los criterios de inclusión. Los pacientes seleccionados fueron asignados aleatoriamente a dos grupos, el grupo de la intervención (Llantén, n=7) y dos grupos de control (placebo, n=7). Las exodoncias fueron realizadas por un cirujano bucal.

La aleatorización de la muestra implicó una randomización por bloques, efectuado por un asignador externo en dos grupos, con relación 1:1, con doble ciego y el cegamiento que implicó a los pacientes y al asignador del tratamiento.

Se generó una secuencia de aleatorización que codificó los frascos de acuerdo a su asignación (un número en código), metodología que permitía el cegamiento (véase Figura n° 1: diagrama de flujo)

El procedimiento de preparación del colutorio se realizó con hojas secas de Llantén mayor las cuales fueron procesadas y molidas para realizar la tintura madre. Para la confección de ésta se utilizaron 100 gr. de Llantén mayor por cada litro de etanol al 70%, dejando macerar por 14 días en un frasco ámbar en un lugar fresco y oscuro.

El grupo intervenido recibió el colutorio de 10 ml. Quienes deben utilizarlo tres veces al día luego del cepillado dental. Dicho tratamiento comenzó a las 24 horas post exodoncia. La evaluación de la cicatrización fue realizada en el día 7 y 14 del post operatorio, midiendo parámetros como el área (mm2) de la herida operatoria en reparación. El tiempo de control se estableció en rangos de 7 días con el objeto de evaluar el efecto semanalmente, configurando un estándar metodológico que facilite el análisis estadístico.

Para la generación del placebo se utilizó 988 ml. de agua bidestilada, 0,02 grs de colorante vegetal menta, 4ml de glicerol y 0,02 de ácido ascórbico que fue envasado en frascos color ámbar de 200 ml.

Todas las exodoncias fueron efectuadas por un operador calificado (Cirujano Maxilofacial) en todas las intervenciones evaluadas. Los factores intrínsecos del procedimiento de exodoncia y control post exodoncia se evaluó con el reporte del Cirujano Maxilofacial y Cirujanos bucales de acuerdo a listas de chequeo construidas para tal efecto y validadas mediante expertos con un valor de 0,91 con un p=0,01.

Se generó la indicación de enjuagarse después de 24 hrs. realizada la exodoncia, en forma suave con 10 ml de colutorio, 3 veces al días después del cepillado dental.

La remisión de la herida post exodoncias de multiradiculares, fue evaluada cualitativamente mediante observación clínica por un operador entrenado y cuantitativamente por la variación de la superficie de herida operatoria en días 7 y 14 del post operatorio. Dicha variación fue obtenida mediante la medición de la longitud y del ancho de la herida operatoria en remisión a partir de los bordes de tejido blando (encía) con una regla milimetrada (Dentarum®) y expresada en milímetros cuadrados. La presencia de signos patológicos como cianosis o de tejido de granulación implicó la suspensión del colutorio e inicio de un tratamiento farmacológico.

El análisis estadístico implicó tanto elementos descriptivos como inferenciales. Para el análisis descriptivo se evaluaron las medias y las desviaciones estándar con el objeto de establecer las diferencias existentes entre las medidas. Para el análisis inferencial se utilizó un criterio de significancia estadística utilizada se establece con p< 0,05. La normalidad se determinó utilizando el Test de Shapiro-Wilk (menos de 30 casos). Se efectuaron tres mediciones a lo largo de la investigación con sus correspondientes mediciones de las variables en estudio por cada tipo de intervención realizada a los pacientes.

Para el análisis inferencial se ocupó la prueba de Wilcoxon (que permite comparar la media de dos muestras relacionadas estableciendo la diferencia entre ellas), con el objeto de evaluar diferencias en el área de cicatrización de la herida.

Consideraciones bioéticas: Los pacientes firmaron un consentimiento informado explicando el procedimiento de los estudios. Esto de acuerdo con las recomendaciones y aprobación de la Dirección de Investigación, el Comité Científico y del Comité de Ética de la Facultad de Odontología de la Universidad del Desarrollo. Todos los procedimientos metodológicos y clínicos realizados fueron realizados de acuerdo a los principios de la Declaración de Helsinki 2005.


RESULTADOS

El Análisis Descriptivo estableció una línea de base en el primer día de utilización de los colutorios, resultando en ambos grupos (grupo Control y grupo Intervención) medias y desviaciones estándar idénticas (0,0). La separación de las medidas se inicia en la evaluación de la remisión de los 7 días, donde el promedio del grupo Placebo implica un 23% de reducción de la herida comparado con el promedio de remisión de la herida del grupo Intervención, que es de 29% (lo que implica una mayor superficie de remisión en milímetros cuadrados).

La medición en el día 14 mostró una remisión de 46% en el grupo Placebo comparado con el 56,8% del grupo que utilizó el colutorio de llantén, evidenciando un mayor porcentaje de remisión (ver tabla II).

La variabilidad del grupo Intervención (Llantén) es menor en la última medición (DE: 3,03) que en el grupo Control (DE: 12,11), lo que demuestra que los resultados del primero son más homogéneos, implicando una variación de los valores de remisión menor, lo cual es clínicamente favorable.

Se utiliza el Test de Shapiro-Wilk para contrastar la normalidad de un conjunto de datos obtenidos, resultando no paramétrica (p=0,03), por lo cual se efectuó el análisis inferencial mediante el test de Wilcoxon

En el análisis inferencia se evaluó la significatividad la remisión del área de la herida en los grupos de Control e Intervención entre la primera y la última semana de utilización. En el grupo placebo resulta no significativa (p=0,06), por lo que la variación no resulta estadísticamente importante, sin embargo, en el grupo que utiliza Llantén la remisión resultó estadísticamente significativa (p=0,01), implicando una variación importante en el proceso de cicatrización (ver tabla III).

DISCUSIÓN

La investigación sobre extractos vegetales constituye una alternativa de posibles tratamientos para diversas patologías bucales. El colutorio elaborado a partir del Llantén, posee un efecto en la remisión de heridas en la cavidad bucal de cualquier tipo, especialmente en la cicatrización post exodoncial, entendido éste proceso como el control de la inflamación, la formación y remodelación del tejido nuevo³², disminuyendo el riesgo de potenciales complicaciones

El colutorio evaluado demostró que la el área de cicatrización de la herida en el grupo tratado con colutorio de llantén fue significativamente menor que el placebo, sugiriendo una mejor cicatrización de la herida operatoria. Este resultado es similar a los mostrados por otras investigaciones de la regeneración epitelial de la cavidad bucal utilizando llantén diluido en etanol36, realizados en humanos y en modelos animales³⁷. Dichos estudios muestran resultados similares, promoviendo la regeneración tisular³⁶, así como la migración de las mismas al sector epitelial afectado³⁶.

Los efectos clínicos mostrados en el presente estudio, implica la reducción del tiempo de remisión de la herida, coincidiendo con investigaciones similares que demuestran su capacidad cicratizadora como acción principal³⁸, aunque también se evalúan como variables secundarias tales los efectos antimicrobianos y antimicóticos³⁹. Otros fitofármacos preparados de igual forma, como el colutorio de Matricaria chamonille posee un efecto directo en la reducción de la gingivitis⁴⁰ o como el gel de Aloe vera utilizado para la diminución del área de heridas producto de estomatitis aftosa recurrente⁴¹ , así como también para la regeneración de hueso post exodoncia ⁴².

Las propiedades del Llantén no sólo se restringen a la boca, sino que también se encuentran resultados de su efecto sobre patologías intestinales⁴³, alergia al polen⁴⁴, dermatitis⁴⁵, pero destaca sobre todo por su capacidad en la formación de colágeno46, fundamental en los procesos de cicatrización de cualquier tipo. Las propiedades se extienden a la carencia de reportes de efectos adversos en la evidencia, no poseyendo, por ejemplo, la desventaja de generar tinciones o irritación propia de la clorhexidina⁴⁷, antimicrobiano muy utilizado y de capacidad demostrada en odontología.


CONCLUSIÓN:

Se concluye por ende, que el uso de colutorio de Llantén mayor durante el periodo del post operatorio de las exodoncias de multirradiculares mejora la capacidad de cicatrización natural del organismo en el presente estudio.

A pesar de los resultados obtenidos, se recomienda generar más investigación al respecto, considerando estudios clínicos y preclínicos enfatizando en los efectos en poblaciones con un mayor número de pacientes, mayor dispersión de las características de éstos y utilizando otro régimen de administración entre otras mediciones.



Conflicto de Interés:
Los autores no presentan conflicto de interés. La investigación fue planificada por lo investigadores y financiada por la Dirección de Investigación de la Facultad de Odontología de la Universidad del Desarrollo, Concepción.