Trabajos Originales

Recibido para Arbitraje: 15/06/2010
Aceptado para Publicación: 20/03/2013

Acosta, Ma.G., Profesora del Departamento del Niño y del Adolescente. Facultad de Odontología, Universidad de Carabobo. Valencia, Venezuela. Bolívar, M. Profesora del Departamento del Niño y del Adolescente. Facultad de Odontología, Universidad de Carabobo, Valencia, Venezuela. Giunta, C., Profesora del Departamento del Niño y del Adolescente. Facultad de Odontología. Universidad de Carabobo. Valencia. Venezuela. Espig, H.,: Profesor del Departamento de Salud Pública. Escuela de Salud Pública y Desarrollo Social. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Venezuela. Coronel, V., Nefrólogo pediatra. Jefe del Servicio de Nefrología Pediátrica de la ciudad hospitalaria Dr. Enrique Tejera. Valencia. Venezuela.

CORRESPONDENCIA: María Gabriela Acosta de Camargo. Departamento del Niño y del Adolescente. Facultad de Odontología, Pabellón 7, Bárbula. Universidad de Carabobo. Venezuela. Correo electrónico: [email protected]

INTRODUCCIÓN

Se conoce que numerosas enfermedades sistémicas cursan simultáneamente con cambios o alteraciones a nivel de la cavidad bucal y otras áreas del organismo. En particular, al existir afección renal en pacientes pediátricos se producen manifestaciones bucales, que van a depender del tipo de patología renal, medicamento administrado, condiciones propias del huésped y la edad en la cual la enfermedad inició su curso. La frecuencia e incidencia de enfermedades renales en niños ha sido documentada, destacándose las disfunciones tubulares, acidosis tubular, insuficiencia renal crónica, litiasis renal, entre otras^1-3.

Durante las últimas dos décadas, los avances en nefrología pediátrica han permitido tratar un número mayor de niños con enfermedad renal; de este modo complicaciones observadas en el pasado, ahora pueden ser prevenidas o tratadas efectivamente⁴.

En pacientes sometidos a hemodiálisis o trasplantes renales pueden ser observados hallazgos clínicos diferentes a los presentes en los niños sanos. Las manifestaciones bucales en pacientes con afección renal pueden ser: agrandamientos gingivales, disminución en la aparición de caries dental, defectos de esmalte⁵, disminución del flujo salival, enfermedad periodontal, retardo en la exfoliación y erupción dentaria, presencia de cálculo dental, calcificaciones en cámara pulpar⁶ y erosiones dentales⁷. En pacientes con falla renal crónica además se observa xerostomía, estomatitis urémica y alteraciones maxilo-mandibulares⁸.

Algunas manifestaciones se deben a los cambios que ocurren en el organismo producto de la enfermedad renal y otras debido a la ingesta de medicamentos. En el caso de la disminución de caries, se sabe que en pacientes con afección renal grave hay una liberación de urea, la cual se disocia en amonio y dióxido de carbono; este amonio propicia un aumento del pH bucal, lo que "protege" la dentición⁹. La saliva en los pacientes afectados con enfermedad renal tiene aumento de urea, potasio y fosfato: adicionalmente, hay disminución de calcio y magnesio¹⁰. En pacientes con enfermedad renal aguda o crónica se pueden observar elevados niveles de urea, pudiendo desarrollar estomatitis urémica. Clínicamente se observan placas blancas distribuidas principalmente en mucosa oral, lengua y piso de boca. Puede acompañarse de sabor desagradable, dolor oral y sensación de quemazón. También el clínico puede detectar olor a amonio u orina en el aliento del paciente¹¹.

coinciden con el inicio de la enfermedad renal y su severidad. Cuando se encuentran hipoplasias de esmalte también se observa hipocalcemia, disminución en los niveles séricos de 1,25 dihidroxicolecalciferol y aumento de los niveles séricos de fosfato inorgánico y hormona paratiroidea¹². Hipoplasias de esmalte también se encuentran en pacientes con nefrocalcinosis e hipopotasemia¹³. El primer signo bucal de enfermedad renal que se observa es la hipoplasia de esmalte debido al trastorno en la mineralización dental¹⁴. (Foto 1-2)

Los agrandamientos gingivales se relacionan con consumo de ciclosporina en caso de trasplantes renales¹⁵. El tacrolimus, otra droga usada para este fin, no ha sido asociado a agrandamientos gingivales¹⁶.

Es importante señalar que a pacientes con alteración renal no se les deben administrar fluoruros, ya que debido a su condición sistémica, cursan con retención de flúor. Aunado a eso, la incidencia de caries es menor en estos pacientes¹⁷. Sin embargo, no por esta razón debe descuidarse su atención odontológica, debido a que se han reportado pacientes con alteraciones renales que presentan altos niveles de placa¹⁸ y muchos pacientes con enfermedad renal tienen mala higiene oral y esto contribuye a complicar la cronicidad de la enfermedad sistémica¹⁹.

El objetivo de la investigación fue caracterizar los hallazgos bucales de los niños entre 1 y 13 años con enfermedad renal atendidos en el Servicio de Nefrología Pediátrica de la Ciudad Hospitalaria "Dr.Enrique Tejera" de Valencia, Estado Carabobo durante el período enero - abril del 2010.


MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una investigación de tipo descriptiva con diseño transversal, recolectando la información en 50 pacientes, con edades comprendidas entre 1 y 13 años de edad, durante el período enero-abril de 2010, quienes asistieron al Servicio de Nefrología Pediátrica de la Ciudad Hospitalaria "Dr. Enrique Tejera", en Valencia, Estado Carabobo. El estudio fue aprobado por un Comité de Bioética del hospital y los padres o representantes firmaron el consentimiento informado de cada paciente. La selección de los pacientes se realizó siguiendo los siguientes criterios de inclusión: Presencia de enfermedad renal, cualquier sexo y edades entre 1-13 años. Fueron excluidos del estudio pacientes con enfermedades sistémicas como diabetes, lupus eritematoso, trasplantados renales y pacientes en diálisis. Cada representante fue interrogado acerca de la afección renal del niño y de los medicamentos y dosis ingeridas, así como el tiempo en tratamiento. Los niños fueron examinados por un mismo operador experto en el área de Odontopediatría, quien le realizó un examen bucal con espejo bucal y luz de unidad dentaria. Los datos recolectados fueron asentados en una ficha de recolección de información diseñada especialmente para este fin. El análisis estadístico aplicado fue un análisis de frecuencia, medidas de tendencia central y dispersión, para este efecto se utilizó un paquete estadístico SPSS versión 11,5.


RESULTADOS

La población estudiada estuvo conformada por 30 varones (60%) y 20 hembras (40%), en edades comprendidas de 1.66 a 13.41 años, con un promedio de 6.85 y una desviación estándar (±) de 3.12. La afección renal más frecuente fue la hipercalciuria, presente en 24 pacientes (58 %), seguida de litiasis renal en 9 pacientes (18%). También se encontró síndrome nefrótico en 5 pacientes (10%), hiperfosfaturia en 4 pacientes (8%), reflujo vesico-ureteral en 1 paciente (2%), glomerulonefritis en 1 paciente (2 %) y atrofia renal en 1 paciente (2%). Rango de edad fue de 0.08 años a 13.33 años, 62% fueron menores de 4 años y 38% mayores de 4 años, ± 3.09. El diagnóstico antes de los 4 años se realizó en 31 niños (62%), mientras que en 19 niños (38%) lo fue posterior a esta edad.

De los pacientes estudiados, 26 niños (52%) tenían dentición temporaria y 24 pacientes (48%) presentaban dentición permanente.

Los hallazgos bucales encontrados fueron hipoplasias de esmalte en 15 niños (30%) (Foto 3). Sin embargo, 8 pacientes (16%) vivían en zonas endémicas de fluorosis. Maloclusiones fueron observadas en 5 pacientes (10%), caries dental en 13 niños (36%), lengua geográfica en 3 pacientes (6 %) (Foto 4).

Teniendo como referencia la tabla de erupción de Logan y Krofeld, actualizada por Lunt y Law 20; se encontró retardo en la erupción en 8 niños (16%). Sin alteraciones bucales ³⁴ pacientes (68%). Por otra parte, 17 niños (34%) asistieron a consulta odontológica entre 1-24 meses anteriores al examen bucal realizado, los restantes ³³ pacientes (66%) nunca habían asistido a un odontólogo.


DISCUSIÓN

Oliveros y col que reportaron en 1999 presencia de caries en un 31.5 %, en una investigación hecha en la Ciudad Hospitalaria "Dr. Enrique Tejera" durante 1996-99 en pacientes con insuficiencia renal crónica con edad promedio 11.94 años, encontraron maloclusiones en 94.7 % de los pacientes. Dentro de los hallazgos bucales encontrados en el presente estudio se observó, caries dental en un 36% de la población, similar a lo encontrado por Oliveros y col. Sin embargo, en cuanto a las maloclusiones mostraron marcada diferencia reportando ellos 94.7 % comparado con el 10 % encontrado en el presente trabajo; otras alteraciones encontradas en el mencionado estudio fueron manchas por consumo de hierro en 36.8%, hipoplasias de esmalte en 15.8%, alteraciones de tejidos blandos como lengua saburral y palidez en piel y mucosas en 52.2% para cada una²¹. En este estudio se encontró lengua geográfica en un 6% sin presencia de otras alteraciones en tejidos blandos. Kho y col. reportaron que de 82 pacientes estudiados que iban a hemodiálisis, 12% presentaba dolor en lengua y mucosas, así como petequias, equimosis en lengua y aumento del revestimiento en la lengua²².

A diferencia de lo reportado por otros autores, entre los pacientes estudiados por nosotros ningún niño presentó cálculo dental; Davidovich y col. señalan que el aumento en el cálculo de estos pacientes podría ser el reflejo de otra patología de tejidos calcificados²³. Martins y col. reportan que niños con enfermedad renal crónica presentan retardo en la erupción dentaria, manchas por suplementos de calcio y cálculo dental²⁴. En esta investigación se encontró retardo en la erupción en 16%. Sin embargo, una limitante de este estudio fue no disponer de radiografías panorámicas, las cuales hubiesen brindado por medio de un análisis radiográfico, un diagnóstico más acertado.

Nowaiser y col. al estudiar 70 pacientes encontraron que 57% presentaban defectos de esmalte, señalando que las hipoplasias de esmalte en dientes permanentes coinciden con la instalación de la enfermedad renal y su severidad5. A diferencia de lo anterior, en la presente investigación se encontró un valor menor para las hipoplasias de esmalte (30%). Nikiforuk y Fraser en 1979 indicaban que un desorden en la homeostasis del calcio podía relacionarse con la etiología de hipoplasias de esmalte; aún cuando la hipocalcemia no podía ser considerada único determinante. Ibarra Santana y col. encontraron que los niños que tenían enfermedad renal y fluorosis presentaban un tipo de fluorosis más severa que los niños sin enfermedad renal²⁵. Asimismo, Davidovich y col. en el 2005, encontraron que las hipoplasias de los pacientes con enfermedad renal eran más extensas y severas que en los pacientes control²⁶. Es de destacar que al diagnosticar hipoplasias de esmalte se debe tener en cuenta si los afectados viven en zonas endémicas de fluorosis. En este estudio 8 pacientes (16%) vivían en zonas con aguas de mayor concentración de flúor, que según Romero en el Estado Carabobo son las zonas de Mariara, San Joaquín, Guacara, El Cambur y Trincheras^27-28.

Al interrogar a los padres de los pacientes acerca de su atención odontológica, se encontró que 44 % nunca habían asistido a consulta. En pacientes comprometidos sistémicamente las interconsultas con odontopediatría deberían ser establecidas lo más temprano posible, ya que de esta forma el especialista puede instruir a la madre en aspectos como higiene, factores de riesgo a la caries dental, uso de sistemas preventivos, entre otros. Nakhjavani y Bayramy dicen que la higiene debe ser considerada al tratar niños con enfermedad renal. Al atender pacientes con anemia y diálisis con buena higiene oral, las complicaciones sistémicas se reducen notablemente²⁹.

Naugle y Darby en un estudio realizado en Virginia en 1998, encontraron que los pacientes sometidos a diálisis ameritan de un cuidado odontológico profesional comprensivo y eficiente. Las enfermedades bucales presentes eran fuentes activas de infecciones en estos individuos³⁰. Montero aporta que la importancia de un tratamiento odontológico en pacientes con falla renal radica en una evaluación oportuna de patologías orales y las medidas de prevención que permitan una rápida corrección de un tratamiento odontológico a conveniencia, sin la necesidad de adoptar medidas terapéuticas más complejas³¹. Farge y col al hacer un seguimiento de cuatro años vigilando la salud bucal de pacientes con trasplante renal, encontraron que hay una significativa mejoría en su educación bucal y muchas veces es el paciente al ser educado, el que solicita la evaluación bucal oportuna¹⁵.

En el momento que el clínico observa alteraciones bucales que le hacen sospechar de algún compromiso sistémico, se debe establecer una interconsulta. Elizabeth recomienda que al momento del Odontólogo tratar pacientes con defectos de esmalte como Amelogénesis Imperfecta se deben referir a Nefrología Pediátrica; ya que puede ser que aún no se haya establecido un diagnóstico sistémico y exista alguna alteración renal³². Hunter lo afirma señalando que son muchos los casos relacionados con defectos de esmalte y patologías renales³³.

De esta investigación se concluye que de los casos estudiados los hallazgos bucales observados con mayor frecuencia fueron la hipoplasia del esmalte, seguido de caries dental. Sin embargo, estas lesiones representaban procesos iniciales de desmineralización dentaria, con ausencia de cavitación en todos los pacientes examinados. Información que confirma clínicamente la poca incidencia y progreso de la caries dental en pacientes con enfermedad renal. Por último, la tercera alteración más observada fue el retardo en la erupción dentaria. Se puede destacar el desinterés por parte de los representantes en el control odontológico de los pacientes pediátricos, ya que todas las lesiones cariosas presentes no generaban ningún tipo de sintomatología dolorosa, lo cual, en general, representa el motivo principal de la visita odontológica.