Trabajos Originales

Recibido para Arbitraje: 04/02/2013
Aceptado para Publicación: 16/03/2013

Flores, J., Profesora Asistente, Cátedra de Odontología Operatoria, Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, Aular, A., MSc. Profesora Asociado, Escuela de Nutrición y Dietética, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela. Rojas-Sánchez, F., MSD. Profesora Titular, Instituto de Investigaciones "Raúl Vicentelli", de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela. Torres, J.R., Licº. en Ciencia Estadística. Profesor Asistente, Instituto de Investigación "Raúl Vicentelli", de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.
Acevedo, A. Ma., MSc, PhD. Profesor Titular de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, Instituto de Investigación "Raúl Vicentelli".

CORRESPONDENCIA: Profa. Jennifer Flores. Facultad de Odontología, Cátedra de Odontología Operatoria, piso 2, Universidad Central de Venezuela.

INTRODUCCIÓN

En Venezuela existen pocos reportes de la prevalencia de la Caries de la Infancia Temprana Severa (CSIT). Franceschini y Acevedo ¹ reportaron una prevalencia de 13% en una población con edades entre los 2 y los 6 años. Para el año 2000, Zambrano y col. ² estudiaron 356 niños entre 3 y 6 años, en el Municipio Maracaibo, Estado Zulia y reportaron que el 40% de los niños examinados se encontraban afectados por la enfermedad. Asimismo, demostraron una prevalencia de caries significativamente mayor en el estrato social más bajo. Más tarde, Salgo ³ estudió 62 niños de un jardín de infancia, ubicado en el Municipio Sucre, Estado Miranda, y encontró que un 61,5% de los niños presentaron lesiones de caries.

Por otra parte, pocos estudios han documentado la asociación de CSIT con la ingesta de macronutrientes. Aún cuando la presencia de CSIT se ha asociado con desnutrición, no se ha establecido un efecto en la dentición permanente debido al bajo número de estudios realizados en este campo. Sin embargo, Álvarez y col.⁴ y Álvarez⁵ reportaron resultados de dos estudios longitudinales en infantes peruanos donde encontraron que un episodio único, moderado, pero prolongado de desnutrición en el primer año de vida pudiera ser la causa de una alta tasa de caries dental en la dentición primaria y un incremento de caries en la dentición permanente ⁶.

En Venezuela no existen reportes previos que evidencien el consumo de macronutrientes en niños con caries de la infancia temprana severa. Por lo tanto, tomando en cuenta los escasos reportes en la literatura acerca del tema, nos propusimos estudiar el consumo de macronutrientes y de calorías provenientes de dichos macronutrientes en niños preescolares venezolanos con CSIT.


METODOLOGÍA

Tipo de Estudio

Este estudio es de tipo descriptivo y transversal. En esta investigación se describe el consumo de macronutrientes y calorías de la dieta según edad y género en niños preescolares venezolanos con Caries de la Infancia Temprana Severa.

Población y Muestra

La población estuvo constituida por la totalidad de los niños (100) que asistieron para ser atendidos en la sala del Postgrado de Odontología Infantil de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela. Todos los niños evaluados eran venezolanos, residían en áreas urbanas marginales de la región capital y provenían de grupos familiares de escasos recursos económicos.

A cada uno de los representantes se le realizó un cuestionario donde se les solicitaba información acerca de sus ingresos familiares mensuales, tipo de trabajo y grado de instrucción. Antes de iniciar el estudio, se informó a los representantes el propósito de éste y se le solicitó el consentimiento informado por escrito.

De la población total se seleccionó una muestra de manera intencional no probabilística de 32 niños aparentemente sanos de ambos sexos de 4 y 5 años con un valor promedio de edad de 4,28±0,46 y diagnosticados con CSIT ^7,8. Se excluyeron todos los niños que no cumplieron con este criterio.

Evaluación de la dieta

Antes de realizar el examen clínico de los niños seleccionados se llevó a cabo la entrevista a la madre. Para esto se utilizó como procedimiento de recolección de datos una encuesta en la cual se evaluó el consumo de alimentos a través del método de recordatorio de 24 horas durante tres días consecutivos. Este método se viene utilizando en Venezuela desde hace más de 50 años y tiene su origen en estudios poblacionales de América Latina. La misma fue aplicada por un investigador previamente entrenado en la encuesta (Jenifer Flores).

El método recordatorio de 24 horas consiste en investigar mediante entrevista el consumo de alimentos por comida ocurrido durante las 24 horas anteriores a la encuesta. El entrevistado, con ayuda de la memoria, expresa el tipo de alimento y estima las cantidades consumidas en medidas prácticas. Estas cantidades expresadas se convierten en gramos, para luego determinar el valor calórico y de macronutrientes (proteínas, grasas e hidratos de carbono) de los alimentos.

Para la realización de la encuesta nutricional se consideró: a) azúcar en solución, aquella que está presente en alimentos tales como: gaseosas y refrescos, jarabes medicinales, leche condensada, leche chocolatada, café con azúcar, jugos de frutas endulzados con azúcar y merengadas; b) dulces retentivos: bizcochos, galletas dulces, donas, frutas abrillantadas, frutas en almíbar, helados, mermeladas, malvaviscos, flanes o natillas, cereales azucarados y gomitas; c) dulces sólidos pegajosos: barras dulces de chocolate, bombones, pastillas medicinales endulzadas y caramelos.

Para este cálculo se utilizó la Tabla de Composición de Alimentos para uso práctico del Instituto Nacional de Nutrición (INN), la cual contiene un listado de alimentos con sus respectivos valores nutritivos por cada 100 gramos netos ⁹.

De acuerdo a los valores calóricos de cada nutriente, el nutricionista calculó el promedio de consumo de los tres días individualmente, estableciéndose posteriormente la adecuación al requerimiento por edad y género. Por otra parte, determinó el aporte calórico proveniente de los hidratos de carbono, proteínas y grasas de la dieta, conociendo que cada gramo de hidrato de carbono proporciona 4 cal, cada gramo de proteína 4 cal y cada gramo de grasa 9 cal.

Igualmente, calculó el porcentaje de adecuación de proteínas y energía, según los valores de referencia de Energía y Nutrientes para la Población Venezolana INN, el cual se expresa por rango de edad para hembras y varones. Los valores de referencia del porcentaje de adecuación para proteínas en niños de 4-5 años del género masculino son de 45 g/día y para las hembras de 44 g/día. Por otra parte, el porcentaje de adecuación de energía para hembras es de 1450 Kcal/día y para los varones de 1490 Kcal/día. Basándonos en estos datos, los cálculos del porcentaje de adecuación en nuestra investigación sólo se expresan por género ¹⁰.


EXAMEN CLÍNICO

El examen clínico fue observacional y realizado por un evaluador previamente entrenado (J.F) utilizando el método visual. No se consideró necesario la calibración para detección de caries, ya que se diagnosticó el patrón de desarrollo de caries dental y superficies afectadas y, no lesiones individuales. Como material se empleó un espejo Nº 5 y luz artificial.


ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los datos de la muestra evaluada fueron sometidos a un análisis estadístico descriptivo, mediante la elaboración de tablas de frecuencias acompañadas de porcentajes y estadísticos básicos, tales como: media y desviación típica. Para los cruces de variables establecidos de acuerdo con los objetivos trazados en la investigación se tomó en cuenta el tipo de variable, el nivel de medición en que vienen expresadas, la forma de ocurrencia de los resultados y el tamaño de la muestra. Para la verificación de las posibles diferencias entre las variables se empleó la prueba estadística no paramétrica U de Mann-Whitney. Para tal efecto, la muestra fue agrupada de acuerdo a la edad y al género. Los grupos fueron analizados utilizando comparaciones pareadas de la cantidad de calorías y de macronutrientes ingeridos por día.

Para los efectos de las pruebas estadísticas se consideró el rechazo de la hipótesis nula (Ho) cuando se verificó que el p-valor asociado al estadístico de contraste resultó menor que el nivel de significancia fijado, es decir, p<0,05.

Para el procesamiento, tabulación, análisis descriptivo e inductivo de los datos se empleó el paquete estadístico o software SPSS en español versión 13.


RESULTADOS

En la Tabla I se presenta la distribución de la muestra según la edad y el género de los pacientes evaluados. La diferencia en el número de niños seleccionados en las edades de 4 y 5 años responde al perfil de asistencia de los pacientes al Postgrado de Odontología Infantil de la Universidad Central de Venezuela. La prevalencia de CSIT en la población evaluada fue de 32%.

Por otra parte, en la Tabla II se presentan los datos relacionados con el consumo promedio de macronutrientes en niños con CSIT de acuerdo a la edad y al género. Se observa que el consumo promedio de proteínas y grasas en los dos grupos de edades es similar. Sin embargo, en cuanto a los hidratos de carbono se observó un mayor consumo en los niños de 4 años, aunque esta diferencia resultó no significativa. Con respecto al género, se encontró un consumo similar de proteínas y grasas tanto en hembras como en varones.

En vista de la importancia del consumo de los hidratos de carbono en el desarrollo de la caries dental se realizó un análisis más detallado de los mismos. En la Tabla III se pueden observar el tipo de hidratos de carbono consumidos por niños con CSIT. Los resultados indicaron que un porcentaje altamente significativo de los niños evaluados (67,7%) consumían dulces retentivos, mientras que el 20,6% consumían dulces sólidos pegajosos y un 11,8% azúcar en solución.

En vista de la importancia del consumo de los hidratos de carbono en el desarrollo de la caries dental se realizó un análisis más detallado de los mismos. En la Tabla III se pueden observar el tipo de hidratos de carbono consumidos por niños con CSIT. Los resultados indicaron que un porcentaje altamente significativo de los niños evaluados (67,7%) consumían dulces retentivos, mientras que el 20,6% consumían dulces sólidos pegajosos y un 11,8% azúcar en solución.

Los datos correspondientes al consumo promedio de calorías totales provenientes de los macronutrientes por edad y género se presentan en la Tabla IV. Los resultados indican una tendencia mayor en el consumo promedio de energía total en los niños de 4 años, así como en los niños pertenecientes al género femenino. Sin embargo, estas diferencias no resultaron estadísticamente significativas. Al analizar la cantidad de energía proveniente de cada uno de los macronutrientes por edad y género tampoco se observaron diferencias significativas. Por último, el porcentaje de adecuación de proteínas y energía por género en niños con caries de la infancia temprana severa está representado en la Tabla V, donde podemos observar que éstos resultaron ligeramente mayor en las niñas. Sin embargo, esta diferencia no fue significativa.


DISCUSIÓN

Los datos originados en este estudio proceden de un pequeño grupo de niños provenientes del Distrito Capital, por lo que no pueden extrapolarse o considerarse representativos del Distrito y de los niños en esas edades en el país.

En este estudio la ingesta de macronutrientes se evaluó utilizando el método recordatorio de 24 horas durante tres días consecutivos. Este método se viene utilizando en Venezuela desde hace más de 50 años, tiene su origen en estudios poblacionales de América y el Caribe y es ampliamente conocido y referido en estudios epidemiológicos 16. Se escogieron tres días consecutivos para facilitar el recordatorio, pues a medida que avanza el tiempo es más difícil recordar con precisión. El objetivo para este momento no era medir hábitos alimentarios según día, sino establecer adecuación de macronutrientes y su efecto en la aparición de CSIT en niños preescolares, para posteriormente conformar un grupo control sin CSIT y comparar.

El papel que juega la dieta en la prevalencia e incidencia de caries dental se ve reflejado en los patrones alimentarios, que no son más que el resultado de la selección, combinación y frecuencia en el consumo de alimentos en un período determinado ²⁴. A pesar que la implicación de los azúcares de la dieta en el desarrollo de caries ha sido ampliamente documentada ^6,14,15, el consumo de otros macronutrientes como proteínas y grasas ha sido poco estudiado en niños afectados por caries dental.

Las proteínas de la dieta deben ser suficientes para cumplir varias funciones, tales como crecimiento, conservación de todos los órganos y sistemas corporales y balance ácido-básico ^17,18. El aprovechamiento de las proteínas por el organismo depende de la calidad y cantidad de las mismas.

En relación a la cantidad óptima de proteínas que deben ser aportadas por los alimentos en un individuo se han reportado valores de referencia de 45 g/día para el género masculino y de 44 g/día para el femenino en niños entre 4 y 6 años ¹⁰.

Al evaluar el consumo proteico en g/día en niños con CSIT se evidenció que los valores son similares para ambas edades y géneros. Sin embargo, al comparar estos valores con los recomendados por el INN (2000), se observó que el consumo de proteínas está alrededor de 0,7 veces por debajo de lo recomendado.

De acuerdo a los reportes del MSDS/INN para el año 2000, el consumo de proteínas era superior al requerimiento promedio de la población venezolana. Los datos indicaban que no había deficiencia proteica y que la calidad de la proteína consumida era buena, aún en los estratos sociales menos favorecidos ¹⁰. Sin embargo, los resultados de este estudio revelan que para niños de 4 y 5 años los gramos de proteínas consumidos por día, consumo calórico y porcentaje de adecuación de proteínas y energía estuvieron por debajo de los recomendados, a pesar que la cantidad de energía proveniente de este nutriente se encuentra dentro del rango normal para la población venezolana en esas edades y géneros; lo que soporta los resultados de Álvarez⁵ y Nunn²³, quienes establecieron que una baja ingesta de proteínas y energía, podría estar asociada a un incremento en la susceptibilidad a desarrollar la enfermedad caries dental.

Una posible explicación de esta asociación es que una disminución del consumo proteico podría conducir a una menor bio-disponibilidad de compuestos nitrogenados simples (arginina, lisina o histidina), en los fluidos bucales, los cuales al ser metabolizados generan compuestos básicos que neutralizan los ácidos producidos por las bacterias en la biopelícula 19, 20, manteniéndose el equilibrio ácido-básico en la biopelícula dental y el fluido salival ^21,22. La formación de sustancias básicas a partir de los aminoácidos de la dieta ha sido reportado por Kleinberg (2000) como un factor crítico en la patogénesis de la caries dental ¹⁹.

Por otra parte, un bajo consumo proteico podría conducir a modificaciones estructurales de las glándulas salivales, trayendo como consecuencia alteraciones en la composición de la saliva y funcionamiento glandular.

El MSDS/INN (2000), establece un 90-110% como valores de referencia de energía y nutrientes para la población venezolana. En este estudio, los niños con CSIT exhibieron un porcentaje de adecuación de proteínas de 70,8±21,6 y un porcentaje de adecuación de energía de 65,5±18,7 por debajo de lo recomendado para ambas edades y géneros, pudiéndose inferir que existe un déficit en el consumo de energía total (calorías consumidas) en nuestros niños ¹⁰.

El consumo de hidratos de carbono en los niños evaluados fue de 151,2±44,3 g/día y una ingesta de calorías provenientes de este macronutriente de 62,8%. Estos valores se encuentran dentro del rango de energía recomendados para la población venezolana en esas edades, el cual debe oscilar entre el 56% y 69% de las calorías totales diarias, y esto se garantiza con un consumo aproximado de hidratos de carbono de 140 a 173 g/día. Esto nos indica que la población en estudio está consumiendo una cantidad adecuada de carbohidratos¹⁰.

En vista que el consumo de carbohidratos en los niños con CSIT se encuentra en el rango recomendado y, tomando en cuenta que el MSDS/INN ¹⁰ argumenta que los cereales y los azúcares simples están entre los carbohidratos que contribuyen al total de energía disponible diariamente, decidimos analizar el tipo de azúcar en la dieta de los niños con CSIT resultando que el 67,7% (tabla III) de los niños y niñas evaluados consumían dulces retentivos tipo: arepas, empanadas, bizcochos, galletas dulces y pepitos, lo que soporta que el tipo de azúcar consumido, más que la cantidad de hidrato de carbono, podría ser lo que está determinando la severidad de la enfermedad en la población estudiada ²⁶.

Ekman y col.¹¹ y Mobley y col.¹² atribuyen el aumento del riesgo de desarrollar caries en edades tempranas a una mayor ingesta de carbohidratos simples entre comidas, primordialmente en la forma de azúcares. Sin embargo, Sundin y col.¹³ contradicen esta afirmación, ya que ellos encontraron una muy baja correlación positiva y no significativa entre los índices de caries dental, el número de comidas diarias y el consumo de azúcares.

Existe suficiente evidencia científica que demuestra la correlación entre el consumo de azúcares y la aparición de caries dental, aunque de acuerdo a nuestros resultados, más importante que la cantidad es la calidad de los hidratos de carbono. Además del tipo de carbohidrato, se suma la frecuencia de consumo y esto lo avala el estudio realizado por Firestone y col. ²⁷ y Kandelman ²⁸, quienes indicaron que la mayoría de las personas comen entre 4 y 6 veces al día y si a esto se suman las meriendas con alimentos que contienen azúcar, almidón o alimentos altamente procesados por largos períodos (> 30 minutos) se incrementa el riesgo a desarrollar la enfermedad.

Persson y Carlgren ²⁵ estudiaron el consumo de energía proveniente de los carbohidratos en una población de niños suecos con una alta prevalencia de caries y demostraron que el 50% del consumo diario de energía provenía de los hidratos de carbono. Los resultados de esta investigación soportan los resultados obtenidos por Persson y Carlgren sugiriendo que este parámetro, además de la cantidad total de carbohidratos, debería considerarse cuando se evalúa el consumo de hidratos de carbono y la presencia de la enfermedad caries dental. Con relación al consumo de grasas y su asociación con caries dental no hay reportes en la literatura. El MSDS¹⁰ indica que la energía proveniente de las grasas puede representar del 20% al 30%. En nuestro estudio, el aporte calórico a partir de las grasas fue de 26,9%, porcentualmente similar a lo sugerido para la población venezolana, aunque su relevancia en relación al proceso de caries dental no ha sido documentada en la literatura.

En base a los resultados de este estudio se puede inferir que la disminución en el consumo de proteínas y la cantidad de calorías ingeridas por los niños con CSIT, podrían condicionar situaciones de desnutrición, lo que claramente podría estar predisponiendo a los niños al desarrollo y progreso acelerado de la CSIT.

Se recomienda enfáticamente el diseño y realización de estudios clínicos que se enfoquen más hacia la importancia de los estados nutricionales en relación no sólo al consumo de alimentos, sino también a las evidencias clínicas, pruebas bioquímicas, medidas antropométricas y condición socioeconómica y ambiental, y su posible asociación con caries dental.

Es importante resaltar que este estudio constituye un primer aporte para el entendimiento de los factores etiológicos de la enfermedad caries dental, cuya complejidad incluye factores biológicos, ambientales, educativos y sociales. El bajo consumo de proteínas encontrado en esta investigación podría considerarse como un factor que pudiera potencializar el efecto de los carbohidratos en el desarrollo de la caries dental, el cual no había sido citado en estudios similares. Igualmente, estos son los únicos datos en el país donde se relacionan el consumo de macronutrientes con el desarrollo de caries dental en preescolares.

Los resultados nos permiten concluir que en este grupo de niños evaluados, la aparición de la Caries de la Infancia Temprana Severa pudiera estar asociada a un bajo consumo de proteínas y aminoácidos y al tipo y frecuencia de los hidratos de carbono consumidos.


AGRADECIMIENTO

Los autores agradecen a los padres y niños que formaron parte de este estudio y a la Profesora María Isabel García de la Facultad de Medicina, Escuela de Nutrición y Dietética de la Universidad Central de Venezuela por el apoyo brindado.