Página de Microbiología

Recibido para Arbitraje: 22/02/2013
Aceptado para Publicación: 01/04/2013

Merino, R., Profa. Contratada, Cátedra de Microbiología. Briceño, E., Profa Agregado de la Cátedra de Microbiología. Pardi, G., Prof. Titular de la Cátedra de Microbiología. Facultad de Odontología. UCV.

La resistencia a los antibióticos es un fenómeno inherente a todos los microorganismos, el cual va en creciente aumento desde los inicios del siglo XX 1. El término Resistencia se aplica cuando un microorganismo es capaz de crecer, reproducirse o no morir en presencia de un determinado antibiótico o cuando dicho microorganismo solo es inhibido con concentraciones superiores a la que el fármaco puede alcanzar en el lugar del proceso infeccioso ^1,2. El área bucal no escapa a este problema, ya que el uso indiscriminado de los antibióticos sin prescripción ni posología adecuada genera en la Microbiota de cavidad bucal una disminución considerable de la sensibilidad natural a los fármacos destinados a controlar los procesos infecciosos Odontogénicos ¹.

En la actualidad se conocen 4 mecanismos principales que modulan la resistencia bacteriana a los antibióticos 2:

• La producción de enzimas inactivadoras (p.ej., las ?-lactamasas)
  
  
• La síntesis de blancos modificados, ante las cuales los fármacos no poseen efecto.
  
  
• La disminución de la permeabilidad de la pared celular, impidiendo que el fármaco alcance concentraciones intracelulares efectivas.
  
  
• La presencia de bombas de resistencia a múltiples drogas. La presencia de bombas de resistencia activas o MDR (multidrog resistence pump) las cuales expulsan el fármaco del espacio intracelular bacteriano.

Las llamadas MDRs son bombas de transporte activo sintetizadas a partir de una proteína precursora, presentes en todas las células (bacterianas, hongos, células cancerígenas) ¹. Las MDR se encargan de impulsar protones y en una reacción de intercambio molecular exportan al espacio extracelular gran variedad de moléculas extrañas. Estas proteínas se sintetizan en todos los seres vivos, como mecanismo de depuración o supervivencia al ataque de agentes o moléculas externas que puedan representar un daño potencial a la célula ^3,1.

La presencia de las bombas en las bacterias es un mecanismo muy común de resistencia bacteriana, ya que la información necesaria para la síntesis de dichas proteínas se encuentra ampliamente difundida en el cromosoma bacteriano ¹.

Este mecanismo de bomba de eflujo es uno de los mecanismos empleado por Enterococcus faecalis, microorganismos principalmente aislada en infecciones Endodónticas secundarias y abscesos periapicales ^1,4-11. Estas bacterias pueden colonizar los conductos radiculares y sobrevivir sin la interacción o sinergismo con ninguna otra bacteria ^10,11. El rápido progreso de la resistencia bacteriana entre los enterococos los favorece en la colonización de la microflora presente en las infecciones endodónticas secundarias ^8,9. Este microorganismo tiene la capacidad de acumular, y compartir elementos cromosomales que portan información genética de virulencia capaz de conferirle la capacidad de colonización, competencia contra otras bacterias, resistencia a los medios de defensa del hospedero, producción de toxinas e inducción a la migración de células inflamatorias en el hospedero ^3,4,8,10. Las sustancias de coagregación, los carbohidratos de la superficie celular y las moléculas de unión a la fibrinonectina, facilitan la adhesión del microorganismo al colágeno tipo I y a las proteínas de la matriz extracelular de la dentina ^4,5,8. Las exotoxinas como la citolisina inducen daño celular y las bacteriolisinas como la AS-48 inhiben el crecimiento de otros microorganismos, Los ácidos lipoteicóicos, la producción de superoxido, feromonas e inhibidores peptídicos modulan la producción de inflamación localizada estimulando la liberación de FNT, interleukinas y prostaglandinas por parte de los leucocitos que producirán daño a nivel periapical. La hialuronidasa degrada el acido hialurónico de la dentina y la gelatinasa acelera la resorción ósea y degradación de la matriz orgánica de la dentina ^3,5.

Es por tanto, una bacteria resistente a los efectos antibacterianos de medicación intraconducto como el hidróxido de calcio ya que expresa una bomba de eflujo de protones, la cual se encarga de mantener a un pH óptimo el medio citoplasmático ^7-11. El Digluconato de Clorhexidina ha mostrado una mayor eficacia en la eliminación del E. faecalis, sin embargo dicho compuesto no logra potenciar las propiedades del Hidróxido de calcio al asociársele a éste. El Iodoformo ha demostrado eficacia superior frente a E. faecalis, cuando es utilizado como irrigante, por 15 minutos después de la preparación biomecánica. Sin embargo, tanto el Hidróxido de calcio como el iodoformo no logran dejar los conductos radiculares libres de toda bacteria, e incluso permiten la repoblación bacteriana ^12-14.

La resistencia adquirida por E. faecalis en la actualidad ha sido modulada mediante la transferencia de plásmidos y transposones, los cuales no solo le confieren resistencia contra el hidróxido de calcio a nivel intrarradicular, sino también resistencia de alto nivel a fármacos como aminoglucósidos, penicilinas, tetraciclinas, cloramfenicol y recientemente a la vancomicina ^2,4.

Este mecanismo de bomba de eflujo de protones cobra suma importancia, ya que E. faecalis valiendose de este mecanismo es capaz de tolerar los efectos antibacterianos de múltiples irrigantes y la medicación intraradicular con Ca(OH)₂, la cual se encarga de mantener a un pH óptimo el medio citoplasmático ^10,11.

Es por ello que la capacidad de tolerancia de un amplio rango de pH por parte de E. faecalis es un grave problema de resistencia, siendo capaz de disminuir un pH inicial de 11.5 hasta 9 anulando totalmente la capacidad antimicrobiana del Ca(OH)₂ el cual es dependiente de la alcalinidad ^6,13.

Recientemente se ha descrito que Enterococcus faecalis puede expresar de manera simultánea la enzima b-lactamasa fracción TEM y proteínas mefA, msrA / MsrB asociadas a las bombas de eflujo ya mencionadas, lo cual dificulta desde el punto de vista clínico la eliminación del microorganismo en procesos infecciosos ¹⁴.

La inhibición de las bombas de eflujo son una alternativa viable para mejorar la eficacia desde el punto de vista clínico de los irritantes y medicamentos intraradicular que son sustratos activos para el funcionamiento de estas MDRs, y de igual manera emplear terapias antimicrobianas auxiliares que no dependan de un pH alcalino para ejercer una actividad desinfectante o bactericida en el interior del conducto radicular ^{1,2,10,11,13,15,16}.