Revisiones Bibliográficas

Recibido para Arbitraje: 08/12/2012
Aceptado para Publicación: 20/03/2013

Terán, H., Odontólogo General. Egresada de la Universidad Central de Venezuela. Profesora Colaboradora de la Cátedra de Ortodoncia, Facultad de Odontología, de la Universidad Central de Venezuela (UCV). Castillo, A.,. Odontólogo General, egresada de la Universidad Central de Venezuela

CORRESPONDENCIA:
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INTRODUCCIÓN

Los instrumentos musicales son objetos construidos con el propósito de reproducir sonidos que puedan ser combinados por un intérprete para producir música. Para ejecutar los instrumentos de viento y desarrollar la embocadura adecuada, los labios, la lengua y los dientes deben sellar herméticamente la boquilla y, a la vez, deben actuar como túnel para que pase el aire que proviene de los pulmones a la parte interna del instrumento. Es por ello que nace la inquietud de relacionar la práctica de instrumentos de viento; particularmente los de madera, con la predisposición a que se instauren maloclusiones dentarias de diversos tipos en los instrumentistas.


OBJETIVO GENERAL

Relacionar las maloclusiones dentarias según la clasificación de Angle modificación Anderson y la ejecución de instrumentos de viento madera.


REVISIÓN DE LA LITERATURA

En 1939 Strayer, un ortodoncista y fagotista profesional publica un articulo titulado "Instrumentos musicales como una ayuda en pacientes tratados por defectos y perversiones musculares" en el cual propone el uso de instrumentos musicales de viento como ayuda que complemente el tratamiento ortodóncico, para crear una condición normal de la musculatura facial. Clasificando los instrumentos en tipo y forma de boquilla utilizada¹.

Strayer, definió el término de embocadura como la forma o método utilizado cuando se colocan los labios y/o dientes en la boquilla del instrumento^1-34.

Engelman en 1965² publica su artículo "Medición de las presiones periorales durante la ejecución de instrumentos de viento" cuyo objetivo fue medir y evaluar la cantidad de presión ejercida por el labio superior contra los dientes anterosuperiores en diferentes músicos instrumentistas de viento.

El autor mediante estudios a un grupo muestra, utilizando un transductor intrabucal, sensible al rango de presiones a medir, se adaptaba a diferentes músicos y podía ser posicionado en los incisivos superiores con resina autocurable. Mediante una curva calibradora se transformaban los milímetros de deflexión en gramos de fuerza^2,3.

Después de analizar los resultados el autor concluye que las fuerzas producidas al tocar un instrumento musical de viento tienen una magnitud, duración y dirección mayor a las fuerzas producidas por las contracciones musculares promedio e incluso a los niveles de presión asociados a los máximos esfuerzos que pueden ejercer los labios. El autor demostró que un instrumento de viento puede ejercer 500gr de fuerza promedio y sabemos que para lograr un movimiento dentario se requiere tan sólo 100gr. Al comparar estas magnitudes, inmediatamente comprobamos el potencial de efectos beneficiosos o dañinos que pueden lograrse con la práctica repetida de un instrumento musical de viento ^3,4.

Pang en 1976, realiza un estudio, utilizando una clasificación de instrumentos de viento, en el cual concluyó5:

• Los instrumentos Clase A tienden a reducir la sobremordida horizontal.
  
  
• Los instrumentos Clase B no producen un efecto constante en la sobremordida horizontal, ya que en algunos de los participantes aumentaba mientras que en otros disminuía.
  
  
• Los instrumentos Clase C disminuyen la sobremordida horizontal, pero pueden producir mordidas abiertas.
  
  
• Los instrumentos Clase D producen aumento de la sobremordida horizontal y no afectan la sobremordida vertical.
  
  
• El efecto de los instrumentos de viento es impredecible por lo cual su práctica no puede sustituir al tratamiento ortodóncico.

En el año 1999, Howard Green⁶, publica un artículo titulado "La relación entre la técnica de ejecución de instrumentos de viento, el tratamiento ortodóncico y la miología bucofacial" en el cual revisa la sinergia entre la miofunción bucofacial y la ortodoncia en relación con la ejecución de instrumentos de viento.

Juan Carlos Salinas, en el año 2002⁷ publica en la Revista Hospital Clínico de la Universidad de Chile un artículo "Patología funcional del sistema estomatognático en músicos instrumentistas" el cual ilustra posiciones básicas para ejecutar los instrumentos y sus probables efectos sobre las estructuras de la cabeza y el cuello. El autor concluye que la relación existente entre el acto de interpretar un instrumento musical y los signos y síntomas bucomaxilofaciales es producto de la generación de fuerzas que sobrepasan la capacidad de adaptación funcional de los tejidos, el exceso de horas de ensayo y el estrés en la búsqueda de los músculos⁷.

Pulido, Sosa L. y Sosa S. ⁸ estudiantes de la Facultad de la Salud de la Universidad de Carabobo Odous Científica para Julio-Diciembre 2009 una revisión bibliográfica con reporte de casos clínicos titulada "Lesiones del aparato estomatognático en músicos ejecutantes de instrumentos de viento. Estudio de casos" no se precisó relaciones causales entre uso de instrumentos de viento-lesiones del aparato estomatognático, pero se evidencia la necesidad de atención odontológica de los músicos, con abordaje ortodóncico y orientación ergonómica bajo una mirada amplia del ámbito Salud Bucal-Ocupacional.

Posteriormente en Diciembre 2010 Evans, Ackermann y Driscoll9 publican una revisión bibliográfica titulada "Anatomía funcional del paladar blando y su relación con instrumentos de viento" cuyo objetivo era ofrecer información tanto a músicos como a odontólogos sobre la insuficiencia velofaríngea producida por las elevadas presiones intrabucales que produce la ejecución, en lapsos prolongados, de instrumentos de viento. Los autores demostraron que es esencial para mantener la estructura y la función del tracto respiratorio bajo presión y, por lo tanto, para permitir un flujo de aire óptimo, siendo determinante para el rendimiento del instrumentista.

Después de realizar una revisión cronológica de la literatura, se puede concluir que muchos autores han tratado de definir y determinar las diferentes enfermedades laborales o tecnopatías que produce la ejecución de instrumentos de viento sobre las estructuras bucales y faciales^{11,12,13,14,10,15}

Según Wylie, la maloclusión es una relación alternativa de partes desproporcionadas, que pueden afectar a cuatro sistemas simultáneamente: dientes, huesos, músculos y nervios.^16,17

Determinados casos muestran irregularidades solamente en la posición de los dientes. Otros pueden presentar dientes alineados o bien posicionados, existiendo, sin embargo, una relación de los huesos basales anormal. Así las maloclusiones pueden ser displasias dentarias, esqueléticas y dentoesqueléticas ^{18,19,20,21,22,23,24,25}.

Las maloclusiones se clasifican según su etiología en dentarias, esqueléticas, funcionales y mixtas y según Angle en ^{20,21,22,23,24}:

• Maloclusión Clase I de Angle

RELACIÓN MOLAR: la cúspide mesiobucal del 1er molar superior ocluye en el surco bucal del 1er molar inferior.
RELACIÓN CANINA: el canino superior se sitúa por detrás del inferior quedando sus cúspides a una distancia de 3mm

• Maloclusión Clase II de Angle

RELACIÓN MOLAR: el surco vestibular del 1er molar inferior está en posición distal con respecto a la cúspide mesiovestibular del 1er molar superior. Dentro de la Clase II se distinguen dos variedades:

• Clase II, División 1: Cuando los incisivos superiores están protruidos, con sobremordida horizontal aumentada.
  
  
• Clase II, División 2: Cuando los incisivos centrales superiores tienen una posición de retroinclinación coronaria, con los incisivos laterales en vestibuloversión. Son casos con sobremordida horizontal disminuida y mordida profunda en el sector anterior.

Cuando la Clase II molar se observa unilateralmente se denomina Subdivisión (derecha o izquierda).

RELACIÓN CANINA: la distancia entre las cúspides del canino superior e inferior es menor de 3mm o bien el canino superior está ubicado por delante del inferior.

• Maloclusión Clase III de Angle

RELACIÓN MOLAR: el surco vestibular del primer molar inferior está ubicado por mesial de la cúspide mesiovestibular del primer molar superior. En el caso de ser unilateral, también se la denomina subdivisión.

RELACIÓN CANINA: la cúspide del canino superior esta a más de 3mm por detrás de la cúspide del inferior.


CLASIFICACIÓN DE ANGLE MODIFICACIÓN DEWEY-ANDERSON ^1,3,25,

CLASE I:

Neutroclusión: Relación normal entre los arcos, molares

Clase I.

• Tipo I: Dientes superiores e inferiores apiñados. Caninos frecuentemente en labioversión.
  
  
• Tipo II: Incisivos superiores protruidos o en labioversión.
  
  
• Tipo III: uno o más incisivos en linguoversión con respecto a los incisivos superiores.
  
  
• Tipo IV: molares solos o molares y premolares en bucolinguoversión.
  
  
• Tipo V: avance mesial de molares resultante de la pérdida prematura de dientes.

CLASE II:

Distoclusión: Maxilar en posición mesial en relación al arco mandibular, y cuerpo de la mandíbula en relación distal con el arco maxilar.

• División 1: protrusión de los incisivos superiores, arco maxilar estrecho, respiración bucal frecuentemente mandíbula no desarrollada.
  
  
  • Subdivisión: unilateral, un solo lado distal.
  
  
  
• División 2: incisivos centrales superiores retruídos, incisivos laterales frecuentemente labiales, arco maxilar superior normal, no hay respiración bucal, presión muscular normal, mandíbula bien desarrollada.
  
  
  • Subdivisión: unilateral, un solo lado distal.

CLASE III:

Mesioclusión: mandíbula con relación mesial al maxilar

• Tipo I: incisivos maxilares vos superiores e inferiores en buen alineamiento, incisivos borde a borde.
  
  
• Tipo II: dientes superiores bien alineados, los incisivos inferiores apiñados y en posición lingual, con respecto a los superiores.
  
  
• Tipo III: si se presenta un arco mandibular muy desarrollado, y un arco maxilar poco desarrollado, los dientes superiores, a veces apiñados y en posición lingual con respecto a los inferiores, deformidad facial acentuada.
  
  
  • Subdivisión: unilateral, un solo lado distal.

Todas las clasificaciones tratan de normar las maloclusiones dentales, pero con el desarrollo de las técnicas radiográficas fue que se comenzó a clasificar las maloclusiones, no solo desde el aspecto dentario sino desde el punto de vista cefalométrico. De allá que se establece como norma actual que para realizar un buen diagnóstico ortodóncico u ortopédico debe realizarse un estudio clínico, el estudio de los modelos y el examen radiográfico, dependiendo de este último podemos observar esqueléticamente según el tipo de oclusión lo siguiente^4,5,16,24,26:

CLASE I:

1. Posición normal de los maxilares con respecto a su base craneal.
   
2. Posición de avance de ambos maxilares con respecto a su base craneal (biprotrusión)
   
3. Posición de retrusión de ambos maxilares con respecto a su base craneal (dobleretrusión).

CLASE II:

1. Maxilar en buena posición, mandíbula retruída.
   
2. Maxilar protruido, mandíbula en buena posición.
   
3. Maxilar protruido, mandíbula protruida.

CLASE III:

1. Maxilar en buena posición, mandíbula protruida.
   
2. Maxilar retruido, mandíbula en buena posición.
   
3. Maxilar retruido, mandíbula protruida.

ETIOLOGÍA DE LAS MALOCLUSIONES

Es muy difícil establecer un agente etiológico único sobre las maloclusiones, ya que estas son de origen multifactorial, y en la mayoría de los casos, no tenemos una sola causa produciéndola, sino que hay muchas interactuando entre sí, y sobreponiéndose unas sobre otras. Los diferentes agentes etiológicos se clasifican en dos grupos principales: los factores etiológicos prenatales, siendo estos los que interactúan antes del nacimiento y factores etiológicos postnatales que se producen posterior al nacimiento e interactúan durante la vida del individuo ^27,28.

Los factores etiológicos prenatales a su vez se dividen en tres subgrupos 27,28 :

• Los factores etiológicos prenatales hereditarios se refieren a la carga genética individual, que dicta la herencia de una maloclusión y se transmite de padres a hijos.
  
  
• Los factores etiológicos prenatales congénitos son rasgos o entidades presentes en el nacimiento y adquiridos durante la vida intrauterina.
  
  
• Dentro de los factores etiológicos prenatales ambientales se incluyen todos los eventos capaces de condicionar una maloclusión durante el desarrollo embrionario craneofacial.
  
  
• Los factores etiológicos postnatales son:
  
  
• Los factores etiológicos postnatales intrínsecos o locales son aquellos que aparecen después del nacimiento y pueden dar origen o predisponer algún tipo de maloclusión.
  
  
• Los factores etiológicos postnatales sistémicos se refieren a enfermedades o trastornos constitucionales, funcionamiento anormal de glándulas y metabolismo defectuoso.
  
  
• Los factores etiológicos postnatales ambientales están constituidos por los hábitos.

Dentro de los hábitos dañinos tenemos: respiración bucal, deglución atípica, succión digital o lingual, queilofagia, onicofagia, dicción incorrecta, hábitos asociados a cuerpos extraños y hábitos de postura donde se considera la embocadura de instrumentos de viento como factor etiológico desencadenante o perpetuante de maloclusiones dentarias ^{22,23,24,25,27}.


INSTRUMENTOS MUSICALES DE VIENTO

Son una familia de instrumentos musicales que producen el sonido por la vibración de la columna de aire en su interior, sin necesidad de cuerdas o membranas y sin que el propio instrumento vibre por si mismo ^1,2.

Un instrumento puede consistir en uno o varios tubos. Dentro del tubo se forma una columna de aire, que el músico hace vibrar soplando a través de una boquilla o una lengüeta colocada en la extremidad de dicho tubo, que determina la longitud de la columna de aire vibrante ^1,3,12.


CLASIFICACIÓN DE INSTRUMENTOS DE VIENTO

Existen dos familias de instrumentos de viento: los de madera y los de metal. Lo que realmente los diferencia entre sí no es el material de que están hechos sino la forma en que producen sus sonidos ^1,4,5,29.

• Instrumentos de bisel: a este grupo pertenecen todas las flautas y los tubos de órgano de bisel.
  
  
• Instrumentos de lengüeta simple: pertenecen a este grupo los clarinetes y saxofones así como todas sus variantes.
  
  
• Instrumentos de lengüeta doble: este grupo engloba a los oboes y fagotes, así como los de su familia.
  
  
• Instrumentos de embocadura: comprende los comúnmente llamados de "viento metal" esto es, trompeta, trompa, trombón, bombardino, tuba y sus semejantes como el serpentón o el corneto.
  
  
• Instrumentos con depósito de aire: estos instrumentos pueden ser de dos tipos: 1- con tubos (órgano de tubos), ó 2- sin tubos (acordeón).

CLASIFICACIÓN DE INSTRUMENTOS MUSICALES DE VIENTO SEGÚN STRAYER ¹

Strayer propone en 1939 una clasificación de los instrumentos de viento basado en el tipo y forma de la boquilla utilizada. La clasificación se enmarcó dentro de las siguientes características 1,30,31:

• Instrumentos clase A:
  Todos los instrumentos que requieren una boquilla en forma de copa, como la trompeta, corneta, corneta francesa, corneta alta, corneta baja, corno francés, corno ingles, trombón, barítono, tuba y tuba pequeña.

• Instrumentos clase B:
  Instrumentos que requieren una lengüeta simple en forma de cuña o caña, sujetada a una boquilla, tales como: clarinete y saxofón.

• Instrumentos clase C:
  Son los instrumentos con lengüeta doble sujetada a la boquilla tales como oboe, fagot, contrafagot.

• Instrumentos clase D:
  Todos los instrumentos que tienen un orificio en la cabeza el cual se usa como boquilla, como: la flauta traversa y el piccolo.

TIPO DE BOQUILLAS DE INSTRUMENTOS DE VIENTO ³²
La boquilla es una de las partes más importantes en un instrumento de viento. A través de esta pieza, el músico es capaz de generar sonido melódico por métodos humanos. Las boquillas usan vibración para generar sonidos ³².

Antes de caracterizar el tipo de boquilla es importante definir el término embocadura, Strayer lo define como la forma o método utilizado cuando se colocan los labios y/o dientes en la boquilla del instrumento, estableciendo que cuando se clasifican; en grupo los instrumentos, todos los que pertenecen a una clase determinada requieren una misma embocadura. Cuando el instrumento tiene un mayor tamaño la tensión muscular es mayor comparada cuando se ejecutan instrumentos más pequeños ^1,32.

Para determinar que los músicos utilizan cinco grupos de músculo para diseñar la embocadura del instrumento.

• Músculos pterigoideo externo y pterigoideo interno.
  
• Músculos que conforman la lengua y asociados.
  
• Músculos orbiculares de los labios y músculo risorio.
  
• Músculos del cuello.

BOQUILLAS DE INSTRUMENTOS VIENTO METAL ³²

Tienen forma de copa y se apoya contra los labios del ejecutante, en este caso lo que vibra son los propios labios del intérprete ^1,32.

Los músculos que participan en la embocadura de éste tipo de boquilla son el orbicular, el canino, el triangular, el cuadrado, el cigomático, el risorio, el mentis transversal, el buccinador, el masetero, el plastima, el suprahioideo y el infraorbitario. El pterigoideo externo permite que el músico posicione la mandíbula hacia adelante y el borde de la copa es posicionada ejerciendo presión contra ambos labios del ejecutante, lo que produce una fuerza verticalizadora en los incisivos superiores e inferiores, además que la vibración del instrumento repercute sobre los dientes del instrumentista, la presión que ejerce la boquilla sobre los labios puede causar dolor, labios secos y eritematosos ³².

BOQUILLAS DE INSTRUMENTOS VIENTO-MADERA
Las boquillas de los instrumentos de la familia de viento madera se introducen en la boca; contra los labios o contra labios y dientes del intérprete ¹.

BOQUILLA DE BISEL

El instrumentista para realizar la correcta embocadura debe colocar la boquilla del bisel sobre el labio inferior y el labio superior es estirado hacia abajo hasta formar una pequeña abertura, al aumentar o disminuir la tensión que ejerce el labio superior, se producen diferentes tonos.

Los músculos más importantes que participan en la embocadura de éste instrumento son: el orbicular, el triangular y el risorio ^1,32,33.

BOQUILLA DE LENGÜETA SIMPLE

En la embocadura típica de este tipo de instrumento, la boquilla no se introduce mas de la mitad en la boca del intrumentista. El labio inferior envuelve de manera suave los dientes anteroinferiores, haciendo un lecho sobre cual descansa la mayor parte del peso del instrumento. La boquilla es mantenida firme con una ligera presión de los dientes anterosuperiores y el labio superior cierra la boquilla en forma hermética ^1,33.

BOQUILLA DE LENGÜETA DOBLE

En la embocadura de estos instrumentos tanto el labio superior como el inferior envuelven los bordes incisales de los incisivos superiores e inferiores, formando cada uno, un lecho donde se coloca, la boquilla del instrumento ³³.

La mayoría de músicos profesionales comienzan a tocar su primer instrumento mucho tiempo antes de que haya finalizado su crecimiento y desarrollo maxilofacial ^30,31,32,33.

La música puede resultar una causa de enfermedad, lo que llamamos un factor etiopatogénico, ya que esta actividad evidentemente exige una serie de comportamiento y hábitos psicofísicos que, pueden constituirse en agentes patógenos ^32,33.

Los profesionales pasan muchas horas produciendo música, esto supone una sobrecarga para órganos que no están diseñados para un esfuerzo contínuo ^8,30,32.

Las patologías bucales más frecuentes en instrumentista de viento son maloclusiones, trauma de tejidos blandos, distonía focal, retención dentaria, herpes labial, xerostomía o boca seca, problemas periodontales y alteraciones del ATM ^16,29,30.

Los instrumentos de viento metal, según Strayer, producen disminución en la sobremordida horizontal, retro inclinación de incisivos superiores e inferiores, prognatismo mandibular e incrementan la tonicidad de los labios ^1,16,29,33.

Los instrumentos de lengüeta simple, producen retro inclinación de los incisivos inferiores, pro inclinación de los anterosuperiores, aumento de la sobremordida horizontal y retrognatismo mandibular ^30,32.

Los instrumentos con lengüeta doble, tienden a retroinclinar los incisivos superiores e inferiores, a reducir la sobremordida horizontal y aumentar la sobremordida vertical ^30,32,34.

Los instrumentos de boquilla de bisel pueden producir disminución de la mordida horizontal, aumento de la sobremordida vertical y aumento en la tonicidad del labio superior ^30,32,34.

De acuerdo a la maloclusión el músico debe elegir el instrumento adecuado para si mismo, según los estudios realizados por el ortodoncista, Herman E y Strayer ^1,15,16,34.

MALOCLUSIÓN CLASE I

Cualquier persona con una relación molar clase I debería poder adaptarse, dentalmente, a cualquier instrumento para pacientes Clase I tipo II es recomendable la ejecución de instrumentos con boquilla de copa metal que tienden a reducir la sobremordida horizontal y a su vez están contraindicados los instrumentos con lengüeta simple, porque su ejecución prolongada tiende a aumentarla significativamente ^1,15,16,34.

MALOCLUSIÓN CLASE II

Para las maloclusiones Clase II división 1, un instrumento de metal es el indicado ya que su embocadura requiere una presión lingual contra los dientes anterosuperiores y la mandíbula es forzada hacia delante, también ayuda a desarrollar la tonicidad de los labios en pacientes de labios hipotónicos y cortos. Para este tipo de mal oclusión también se indican los instrumentos con doble lengüeta el saxofón y el clarinete están contraindicados para pacientes clase II ya que la posición en que se coloca la boquilla tiende a mantener la sobremordida horizontal aumentada y la mandíbula en posición posterior lo que puede agravar la mal oclusión. En los casos de mal oclusión clase II división 2, los instrumentos viento metal pueden producir mayor retro inclinación de los incisivos superiores y aumentar la sobremordida vertical ^15,16,34.

MALOCLUSIÓN CLASE III

Los que poseen una sola lengüeta son los indicados en este tipo de mal oclusión, debido a que la embocadura tiende a restringir cualquier movimiento anterior de la mandíbula. Los instrumentos de doble lengüeta también podrían generar algunos beneficios debido a que tanto el labio superior y el labio inferior envuelven a los incisivos actuando como un lecho para la boquilla del instrumento, alineando ambos maxilares en un mismo plano vertical e impidiendo a su vez una posición anterior de la mandíbula mientras el músico ejecuta el instrumento ^1,15,16,34.


DISCUSIÓN

Con este estudio se hizo palpable la necesidad de ampliar los conocimientos del profesional de la salud en esta área, ya que la actividad laboral del paciente influye directamente en el éxito del tratamiento; de igual manera es importante informar a las escuelas de música la posibilidad de incluir en su pensum académico educación sobre las alteraciones que los instrumentos pueden causar a nivel corporal y bucal sobre los ejecutantes de los mismos y así alertar al músico sobre las posibles enfermedades laborales.

Cuando el paciente ha iniciado sus estudios musicales, el ortodoncista no debe incitarlo a cambiar de instrumento por considerarlo inadecuado, la ayuda del especialista puede orientarse a contrarrestar los efectos adversos del mismo.

También es de importancia señalar que en este artículo se nombraron otras tenopatías bucales existentes que deben ser estudiadas, como la relación entre la enfermedad periodontal y la ejecución de instrumentos de viento.


CONCLUSION

Se ha observado en diversos estudios que la maloclusión mas común en músicos de instrumentos de viento es la Clase i tipo I.

La fuerza ejercida por la embocadura de la boquilla del instrumento tiene magnitud, duración y dirección mayor a las fuerzas producidas por las contracciones musculares promedio, por lo tanto, los instrumentos musicales de viento deben ser tomadas en cuenta como factores etiológicos postnatales ambientales de maloclusiones dentarias.

Las diferencias que presentan las boquillas de los diferentes instrumentos de viento requieren un patrón muscular único para formar la embocadura, por lo tanto algunos individuos tienen características que facilitan el que se forme, espontáneamente, la embocadura correcta, mientras que otros deben realizar movimientos compensatorios mandibulares y musculares para poder lograrlo. La selección del instrumento adecuado, según las condiciones oclusales del paciente, puede constituir un complemento al tratamiento ortodoncico.