Casos Clínicos

Recibido para Arbitraje: 26/03/2013
Aceptado para publicación: 29/04/2013

Martínez, Ma. V., Profesor contratado de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo. Tomich, D., Profesor Asistente de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo. Cirujano Bucal y Maxilofacial. Ucero, C.T., Profesor Agregado de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo. Cirujano Bucal y Maxilofacial. Spina, Ma. N., Profesor Asistente de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo.

CORRESPONDENCIA:
Dayanna Tomich. Área de cirugía bucal, Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo, Departamento de Estomatoquirúrgica, Valencia, Venezuela. Teléfonos Cel. 0424-4308549. E-mail [email protected].

INTRODUCCIÓN

En la consulta ortodóncica es muy frecuente encontrar a pacientes parcialmente edéntulos debido a la pérdida de alguna unidad dental, especialmente en Venezuela donde se cuenta con un alto índice de caries y enfermedad periodontal ¹. De acuerdo con la German National Surveys on oral Health, los dientes que con mayor frecuencia se pierden son los molares, seguidos por los premolares y anterosuperiores, por el contrario los que permanecen con mayor frecuencia en la cavidad oral, son los caninos ². Uno de los posibles tratamientos es sin duda el cierre ortodóncico de dichos espacios edéntulos, sin embargo, cuando estos espacios son posteriores, el tratamiento se ve enlentecido y limitado ^3,4. Los eventos que ocurren luego de realizar una extracción dental están bien descritos en la literatura; inicialmente se observa una reabsorción gradual del hueso creándose un colapso de las tablas vestibular y lingual, disminuyéndose paulatinamente la anchura normal del corredor óseo, trayendo como consecuencia uno de los problemas más comunes para la terminación con éxito de algunos tratamientos de ortodoncia al no poderse realizar movimiento dental con facilidad 4,5. Proceso que se dificulta aún más en pacientes adultos.

Vale la pena recordar que los dientes se mueven a través del hueso, generando tejido óseo en el lado de tensión y removiendo el mismo en el lado de presión, en respuesta a cargas terapéuticas y funcionales, proceso llamado remodelación ósea ^6,7,8,9. Esta remodelación ósea depende de múltiples factores como la densidad y la consistencia de los maxilares, la edad del paciente, entre otros y en algunos casos, se ve comprometida, por defectos óseos, corticales alveolares fusionadas, dientes con anquilosis, impactados, entre otros ^8,9,10,11. Por todo esto, se ha propuesto el uso de corticotomías y flexicorticotomías alveolares para coadyuvar el movimiento ortodóncico y se ha utilizado en pacientes de todas las edades, para colaborar con la reducción notable del lapso de tiempo del tratamiento, y en muchos casos, lograr movimientos que antes eran prácticamente imposibles de realizar como la mesialización de molares en pacientes adultos ^12,13,14,15. El proceso de resorción ósea es generado especialmente por células llamadas osteoclastos, protagonistas en esta investigación, ya que su presencia está vinculada al aumento de la tasa del movimiento dentario ⁶.

En este mismo aspecto, es relevante recordar que a manera didáctica, el hueso alveolar posee varias capas, una capa cortical de hueso muy compacto y otra capa de hueso esponjoso y/o trabecular que es más lábil a la remodelación, y es allí, en esta última capa de hueso medular donde se genera el mayor movimiento ortodóncico ^6,9.

Es por ello que, conociendo la anatomía, histología y fisiología del hueso alveolar, se pueden idear mecanismos para alterar o manipular los procesos de manera favorable al tratamiento de ortodoncia y de eso se trata precisamente la flexicortomía, pudiéndola definir como una técnica quirúrgica mediante la cual se crea un alveolo quirúrgico, separando las tablas óseas vestibular o lingual (flejándolas) lo que permite la ampliación del reborde óseo colapsado, facilitando el movimiento de los dientes adyacentes ^12,13,14,15.

En este mismo sentido, muchas investigaciones fueron encaminadas a jugar en cierto modo con la remodelación ósea, tal cual como lo reporta Kole¹⁶, quien realizó operaciones quirúrgicas en el puente alveolar para corregir anormalidades oclusales, al igual que Frost ¹⁷, Wilcko y cols ^12,13,18,19 entre otros quienes se percataron, que existía una correlación directa entre el grado de lesión ósea y la intensidad de su respuesta curativa. Este proceso fue posteriormente denominado, Fenómeno Aceleratorio Regional o RAP (siglas en ingles) y FAR (siglas en español). En el FAR, existe un pico transitorio de remodelación del tejido blando y duro, el cual reconstruye el hueso, devolviéndolo a su estado original.

En Venezuela, Guerrero conjuntamente con Bell²⁰ también ponen en práctica la virtud de aplicar ciertos tipos de cirugía en la cortical del hueso alveolar con el objetivo de acelerar el tratamiento ortodóncico y de ampliar la gama de movimientos dentales posibles.


DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente Femenino de 42 años de edad, natural y procedente de Valencia (Estado Carabobo), que acudió al centro de Especialidades Odontológicas Cristal (CEOC), por presentar una maloclusión. Al examen clínico se evidencio una Clase II subdivisión izquierda. Al examen de los modelos se observó un apiñamiento severo de -8,5 mm en la arcada superior y -8mm en la arcada inferior, leve atresia maxilar en sentido transversal y ausencia de la unidad dentaria 46. El análisis cefalométrico mostró una relación esqueletal de Clase I, con una biprotrusión dental.

Se procedió a la colocación de la aparatología ortodóncica encaminada a la alineación, nivelación dentaria, estabilidad oclusal y a cerrar el espacio edéntulo de la unidad dental 46 por medio de la mesialización de la unidad dental 47, coadyuvado con la flexicorticotomía, y el uso de un ortoimplante de 8 mm como sistema de anclaje absoluto en zona 44 y 45 inferior.

La técnica de flexicorticotomía utilizada fue la introducida por Mejía13, la cual consiste en crear un alvéolo quirúrgico, separando las tablas óseas vestibular o lingual (flejandolas) lo que permite la ampliación del reborde óseo colapsado, facilitando el movimiento de los dientes adyacentes. Al efectuar este procedimiento se evita la sutura para no confrontar los bordes de la incisión, de manera tal que las tablas no sedan, ni se cierre el espacio ganado, por lo cual se recomienda tratarse como una exodoncia simple que permite la formación del coágulo sanguíneo para transformarse en hueso esponjoso que facilita el desplazamiento de los dientes.

Descripción del procedimiento quirúrgico flexicorticotomia (Mejía Burgos):

1. Anestesia local-troncular en la zona correspondiente
   
   
2. Incisión sobre reborde edéntulo
   
   
3. Incisiones intracreviculares
   
   
4. Levantamiento de colgajo de espesor total.
   
   
5. Hacer perforaciones consecutivas sobre la cortical de mesial a distal, en sentido apical hasta hueso esponjoso.
   
   
6. Se crea unas líneas de fractura longitudinal sobre el alvéolo de los dientes vecinos por vestibular o lingual en el área media proximal hacia el espacio desdentado.
   
   
7. Separar los anillos óseos de los dientes adyacentes siguiendo los ejes de los dientes.
   
   
8. Separar las tablas óseas flejándolas lentamente hacia vestibular o lingual hasta lograr la expansión deseada del corredor óseo.
   
   
9. El alvéolo quirúrgico se llena de sangre y forma el coágulo necesario para la neoformación ósea. Se puede realizar el movimiento dentario inmediatamente si la aparatología ya está colocada o esperar 8 días para poner aparatología.

Ocasionalmente se pude rellenar el alvéolo quirúrgico con esponjas de colágeno, hueso hiofilizado o hidroxiapatita reabsorbible pero no se sutura para evitar colapsar las tablas.

De igual manera se colocó el ortoimplante en el mismo acto quirúrgico y se activó la mecánica ortodóncica, con un gancho de fuerza cercano al centro de resistencia del molar para evitar un mayor momento de fuerza y disminuir posibles inclinaciones no deseadas del mismo.

En la paciente se comenzó a realizar el movimiento inmediatamente después del acto quirúrgico, con activaciones cada 15 días, lográndose el cierre total en 10 meses después de la primera activación. La unidad dental N° 17, será planificada para extracción.

DISCUSIÓN

La flexicorticotomía fue introducida en el año 2001 por Mejía13, pero a pesar de esto, no es bien conocida entre los ortodoncistas y cirujanos, por ende existen pocos estudios que hablen de casos terminados y con seguimiento de la estabilidad oclusal y periodontal.

Es indudablemente fascinante la rapidez del movimiento de los molares a través de la brecha edéntula, luego de la realización de la flexicorticotomia, puesto que al compararla clínicamente con pacientes cuyos movimientos mesiales se realizan de manera convencional, la finalización del paciente se lleva a cabo en 3 años o más de controles ortodóncicos, y en la paciente de este estudio se realizó en 10 meses. El Fenómeno aceleratorio regional funciona debido a la inducción, en el sitio de la lesión, de una osteopenia transitoria que desencadena una exagerada actividad celular, provocando un aumento en la transformación de macrófagos a osteoclastos, haciendo que la curación ocurra de 2 a 10 veces mas rápido que una curación fisiológica, abriendo una ventana de tiempo para acelerar el movimiento ortodóncico que comienza a los pocos días de la injuria, con picos típicos de 1 a 2 meses y usualmente dura hasta 4 meses, pudiendo llegar hasta 6 a 24 meses en remitir,^10,16,17,18.Sin embargo según el estudio de Saad, el F.A.R se mantiene siempre que se continúe el movimiento ortodóncico, y cuando éste se disipe ocurrirá lo mismo con la osteopenia^21,22,23,24.

De la misma manera, es importante destacar que la técnica quirúrgica como tal, puede tener varias modificaciones, pueden realizarse corticotomías con cortes sub-apicales como lo introdujo Suya19o varias perforaciones en la cortical como lo recomienda Wilcko¹² en sus primeros estudios y posteriormente con la adición de injertos óseos para aumentar el grosor del hueso alveolar, siendo esta última modificación la más utilizada en la actualidad. Incluso se puede realizar la técnica introducida por Mejia, que es la flexicorticotomia propiamente dicha en los casos que el reborde alveolar remanente esté atrófico, con o sin aloinjerto ^12,13,25,26.

Se debe tomar en cuenta igualmente que como todo procedimiento quirúrgico, la corticotomía tiene sus contraindicaciones, y no debería realizarse en los siguientes casos²⁰:

1. En pacientes con periodontitis activa o tejidos periodontales enfermos.
   
   
2. En pacientes que presenten osteoporosis no controlada u otra enfermedad ósea ya que la osteopenia ya está presente, y al inducirla se agravaría la situación.
   
   
3. Cuando existe un uso prolongado de medicamentos que son antiinflamatorios, inmunosupresores o esteroides, debido a que retrasan la proliferación de los osteoclastos que son responsables en gran medida del comienzo de la resorción ósea y por ende del movimiento dental.
   
   
4. En el uso prolongado de bifosfonatos, puesto que impide la transformación de macrófagos en osteoclastos y demoraría igualmente el movimiento dental.

Algunas Ventajas de la flexicorticotomia.

• Acorta el tiempo de tratamiento ortodóncico a un tercio del tiempo convencional ²⁶.
  
  
• Disminuye el riesgo de la resorción radicular debido a la resistencia disminuida del hueso cortical ^27,28,29.
  
  
• Cuando se adiciona el injerto óseo, ocurre un mayor soporte alveolar.
  
  
• Los reportes de recidiva son escasos.
  
  
• Disminuye el riesgo de necrosis del hueso y de la pulpa dental.
  
  
• Hace posible movimientos ortodóncicos que anteriormente eran muy difíciles de realizar 30,31.

Aunque varios estudios demuestran que no ocurren serios efectos secundarios tras realizar una flexicorticotomía, pueden presentarse las siguientes situaciones desventajosas 12,18.

• Algún grado de recesión gingival
  
  
• Pérdida de papilas interdentales
  
  
• Resorción del hueso alveolar sobretodo cuando se realiza una elevación perióstica de gran tamaño, o por daños térmicos durante el procedimiento quirúrgico.
  
  
• Costos extra de la cirugía.
  
  
• Se puede esperar algún grado de dolor e inflamación y la posibilidad de infección
  
  
• No se puede aplicar a todos los casos, es necesaria una selección de casos para obtener buenos resultados.

CONCLUSIÓN

La flexicorticotomia es un procedimiento que puede realizarse para facilitar desplazamientos tales como el cierre de espacios en sitios postexodoncias con escasa anchura del reborde residual, debido a que permite la remodelación del hueso cortical adyacente al movimiento, que es la parte del hueso que ofrece mayor resistencia a la presión, acelera la producción de osteoclastos por un fenómeno regional de osteopenia, lo que se traduce a su vez como una leve aceleración del movimiento en zonas específicas. La técnica podría ser utilizada en cualquier otro caso que tenga las mismas características de rebordes residuales atróficos o con anchos alveolares disminuidos.

Esto a su vez podría traer otras ventajas económicas para el paciente, ya que si se considera una rehabilitación protésica con implantes y coronas, quizás el precio del tratamiento total sería más costoso que la realización del tratamiento ortodóncico con corticotomías cerrando los espacios edéntulos con los mismas unidades dentarias del paciente sin necesitar aditamentos artificiales adicionales.

Sin duda alguna, la corticotomía, es una herramienta a tomar en cuenta en la actualidad como una opción para el paciente que tenga espacios edéntulos, encontrando una solución ortodóncica-quirúrgica a un problema que anteriormente era tratado como exclusivamente protésico.