Trabajos Originales

Recibido para Arbitraje: 29/01/2013
Aceptado para Publicación: 20/03/2013

Medina, J.,* Hernández, J., *, Fuentes Alcala, Z.,*, Briceño Caveda, E.,**, Fariñas Fuentes, G.,***
*Curso de Especialización en Neumonología Clínica UCV, Hospital Dr. José Ignacio Baldó, El Algodonal-Caracas, Venezuela. **Cátedra de MicrobioLogía, Facultad de Odontología UCV. ***Cátedra de Coronas y Puentes, Facultad de Odontología.UCV.

INTRODUCCIÓN

Aún a comienzos del siglo XXI la Tuberculosis (TB), continúa siendo la enfermedad infecciosa más importante del mundo, cada caso no solo implica un sufrimiento individual para el enfermo que la padece, sino que representa un verdadero problema de salud pública. Múltiples son los factores que inciden en el resurgimiento de esta patología entre ellos: la pobreza, las desigualdades en la disponibilidad de recursos económicos y sanitarios, la incapacidad operativa en la detección y tratamiento adecuado de los casos diagnosticados, los cambios demográficos, destacándose entre estos las migraciones y el impacto de la pandemia del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)^1,2.

Venezuela, país pionero en la lucha contra la Tuberculosis, logra desarrollar en los años 50 y 60 una amplia infraestuctura sanitaria y con ello un descenso importante en las tasas de mortalidad y morbilidad, principalmente por el diagnóstico y tratamiento de los casos bacilíferos y la identificación de individuos con Infección Tuberculosa Latente (ITL) para la subsecuente quimioprofilaxis, importante medida en la prevención del desarrollo de una TB activa².

Después del contacto del individuo con Mycobacterium tuberculosis, en un elevado porcentaje, la infección permanece latente y no hay manifestaciones de enfermedad clínicamente evidentes; sin embargo, alrededor del 10% del total de las personas infectadas, desarrollan la forma activa de la enfermedad y pueden además contagiar la infección².

El riesgo de transmisión de M. tuberculosis de individuos con TB a los trabajadores del área de la salud, ha sido reconocido desde hace muchos años^3,4. Las malas condiciones sanitarias de los países con escasos recursos económicos y la continua exposición al agente (contactos con enfermos no tratados) aumenta el riesgo de infección5. Los estudiantes de las diferentes carreras relacionadas con esta área, están también sometidos a este riesgo y diferentes investigaciones continúan realizándose para lograr documentar e identificar los factores asociados y así implementar medidas efectivas en el control de la infección tuberculosa^6,7.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que "cada año se producen 8 a 10 millones de nuevos casos de TB, de los cuales tres millones mueren y 95% de estos casos se presentan en países en vía de desarrollo8, es por ello que uno de los objetivos principales de los programas nacionales de control de la tuberculosis a nivel mundial, es reducir su transmisión en las comunidades y esto se logra principalmente a través de la detección temprana de los casos y la pronta puesta en marcha de la implementación de la terapia correspondiente. Con el aumento en el número de enfermos que requieren ser evaluados en las diferentes consultas e ingresados en instituciones hospitalarias, se ha observado un aumento de la incidencia de TB en el personal que los atiende, existiendo un mayor riesgo de infección en los individuos que mantienen una continua y estrecha exposición al enfermo, en ambientes que facilitan la transmisión de M. tuberculosis^3,5.

El único diagnóstico de certeza de TB es el aislamiento de M. tuberculosis, la otra gran herramienta diagnóstica es la radiografía de tórax, técnica no muy específica pero de una elevada sensibilidad en pacientes inmunocompetentes con TB pulmonar⁹. La prueba de la tuberculina, derivado proteico purificado de bacilos de Koch (PPD), el cual es administrado por vía intradérmica, determina una reacción local que indica infección por micobacterias, sin embargo, es un examen para detectar Infección Tuberculosa Latente (ITL) y su sola positividad no siempre indica enfermedad activa².

Aunque la interpretación apropiada de los resultados del PPD requiere conocer los posibles factores de confusión como la inmunización previa con la vacuna BCG (Bacilo de Calmette y Guerin), el tamaño de la induración debe considerarse cuando se hacen recomendaciones para el tratamiento de la ITL, ya que induraciones > 15 mm son muy probablemente el resultado de la infección tuberculosa y no de la vacunación con BCG10. La prueba de tuberculina aún continúa considerándose una herramienta válida para la evaluación de los contactos familiares y de los casos sospechosos de TB en los sujetos vacunados con BCG y en las poblaciones con grados elevados de vacunación¹¹.

Identificar individuos con ITL, en los cuales hay persistencia y multiplicación de M. tuberculosis viables dentro de los macrófagos pero sin manifestaciones clínicas de la enfermedad^5,12 y la subsecuente quimioprofilaxis, es una importante medida en la prevención del desarrollo de una TB activa que puede ayudar a reducir la incidencia y diseminación de la enfermedad¹².

La constante búsqueda de soluciones viables a la problemática de salud ha generado la realización de numerosas investigaciones diagnósticas para estimar la prevalencia de ITL en profesionales y estudiantes de áreas relacionadas a la salud y comprobar que su riesgo de infección es mayor, para así implementar o vigilar el cumplimiento de medidas de protección en su ambiente laboral o académico. Los centros de control y prevención de enfermedades ("Centers for Disease Control and Prevention"- CDC) en 1994 publicó protocolos para evitar la transmisión nosocomial y ocupacional de M. tuberculosis¹³, sin embargo estas no se han logrado cumplir en muchos países, principalmente en aquellos donde los escasos recursos con que cuentan, solo alcanzan para el diagnóstico y tratamiento de los casos. En la Facultad de Odontología, de la U.C.V los pacientes con enfermedades infecciosas, incluyendo la TB, son evaluados y tratados en el Centro de Atención a Pacientes con Enfermedades Infecciosas (CAPEI), existe además un Centro de Bioseguridad, funcionando desde el año 2001, que tiene entre sus objetivos "Evaluar los riesgos a los cuales está sometido el personal odontológico, dirigiendo su acción hacia la Seguridad Ocupacional: medidas que han de reducir el riesgo de lesiones y enfermedades causadas por factores asociados al desempeño de una labor específica, que pueden ser producidas por organismos biológicos, físicos, químicos, entre otros" ¹⁴.

Se requiere documentar si los estudiantes de odontología, de igual manera que otros estudiantes de áreas de salud tienen elevado riesgo de adquirir la infección a medida que se incrementa el tiempo de contacto con pacientes durante su carrera y en vista de que hasta los actuales momentos no se ha realizado una investigación similar en la Facultad de Odontología de la UCV, el objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia de infección tuberculosa latente en alumnos de esta facultad.


MATERIALES Y MÉTODOS:

Se realizó un estudio analítico de tipo transversal que incluyó estudiantes que en el año 2007 cursaban primero, tercero y quinto año en la Facultad de Odontología de la U.C.V. y que aceptaran participar voluntariamente en la investigación. Fueron excluidos aquellos quienes cumplieran los siguientes criterios: Antecedentes de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar; infección por VIH; antecedentes de cáncer, enfermedades del tejido conectivo, hepatopatías o nefropatías y quienes recibieran tratamiento crónico con inmunosupresores.

PROCEDIMIENTOS:

Posterior a una charla informativa a los estudiantes sobre los objetivos del proyecto, aquellos que aceptaron a través del consentimiento informado, se les realizó un cuestionario, posteriormente fueron examinados para determinar la presencia de la cicatriz de la vacuna BCG y una enfermera, debidamente capacitada y certificada por el Programa Nacional Integrado de Control de la TB (PNICTB) de Venezuela, realizó la prueba de la tuberculina.


PRUEBA DE LA TUBERCULINA:

Fue realizada mediante la técnica estándar, utilizando 1 Unidad de Tuberculina (0,1 ml) de Derivado Proteico Purificado (PPD) RT23, suministrada por la Coordinación Nacional de Salud Respiratoria de Venezuela, inyectada subcutáneamente en la cara ventral del antebrazo izquierdo; la induración fue medida 48-72 horas después; induraciones menores de 10 mm fueron consideradas como resultados negativas para ITL¹².

A los estudiantes cuyo PPD resultó > 15 mm, se les realizó un interrogatorio dirigido hacia síntomas de la enfermedad y se les realizó una evaluación neumonológica.


ANÁLISIS ESTADÍSTICO:

Para analizar los datos obtenidos con la aplicación de los instrumentos, se utilizaron estadísticas descriptivas con la frecuencia porcentual simple. Los datos fueron procesados mediante el paquete estadístico SPSS 11.0 (SPSS Inc, Chicago, IL).

La asociación de la positividad de la prueba de tuberculina con variables categóricas se realizó utilizando chi cuadrado (X2) y se realizó un análisis multivariable para calcular razón de probabilidades ("odds ratio" -OR) ajustado para los factores de riesgo para positividad del PPD.


RESULTADOS:

Un total de 269 estudiantes asistieron a la charla y llenaron los cuestionarios, sin embargo, solo 138 asistieron a la colocación de la prueba y 127 a la lectura de la misma: 48,8% (62/127) eran estudiantes de primer año, 20,5% (26/127) de tercer año y 39,7% (39/127) de quinto año de la carrera. El promedio de edad fue de 21,66 ± 4,92 años y 79,5% (62/127) del grupo estudiado correspondió al sexo femenino, 91,3% (116/127) de los consultados, negaron haber tenido contacto previo con pacientes quienes refirieran tener diagnóstico de tuberculosis.


RESULTADOS DE PPD:

Se encontró positividad de la prueba de tuberculina en 18% del total de los alumnos incluidos en el estudio. En el grupo de estudiantes con medidas de PPD mayores o iguales a 10 mm (Prueba positiva), se encontró que el promedio de edad fue de 22,7 ± 3,0 años; mientras que para los de medidas menores a 10 mm (Prueba negativa) fue de 21,4 ± 3,2 (p < 0,05). Se encontró una relación 1,48: 1 en los varones respecto a las hembras, al relacionar el sexo con el PPD.

Al calcular la razón de probabilidades (OR) entre los estudiantes de primero y de tercer año, el valor obtenido fue de 0,42; indicando que prácticamente, por cada dos estudiantes de tercer año con PPD positivo se encontró uno de primero. Al relacionar los estudiantes de primer año con los de quinto, el valor fue de 0,37 y el valor del OR, al relacionar los de tercer año con los de quinto, fue de 0,87. Todo esto indica, que se encontraron más estudiantes con PPD+ en quinto año, que en tercero y primero, sin embargo estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (p>0.05)

Al calcular OR entre la prueba PPD y la presencia de cicatriz BCG, el valor obtenido fue de 1,79; indicando mayor factibilidad de encontrar estudiantes con PPD positivo cuando está presente la cicatriz de la vacuna BCG (Tabla 1).

Ninguno de los estudiantes con prueba positiva presentó síntomas ni signos de enfermedad tuberculosa activa ni residual cuando fueron evaluados.


DISCUSIÓN

El resurgimiento de la TB ha despertado durante los últimos años el interés sobre el riesgo ocupacional en profesionales del área de la salud expuesto a Mycobacterium tuberculosis, la mayoría de las investigaciones realizadas describen resultados obtenidos en médicos y enfermeras, y pocos han incluido a estudiantes de pregrado en diferentes niveles de formación^6,7. La investigación de prevalencia de ITL en odontólogos y estudiantes es escasa, algunos estudios los han incluido entre los grupos evaluados15-20, siendo esta la primera investigación realizada incluyendo únicamente a estudiantes de odontología y también la primera realizada en esta facultad.

El mayor porcentaje de alumnos que aceptaron voluntariamente incluirse en el estudio (48.9%), cursaban primer año de la carrera, pudiendo explicarse por una mayor motivación y disponibilidad de tiempo, al cursar solo materias teóricas.

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la edad de los alumnos y la positividad del PPD; los alumnos con PPD positivo tenían un mayor promedio de edad, diferencia que puede ser explicada por el mayor porcentaje de alumnos PPD positivos que cursaban 3ero y 5to año y cuyo promedio de edad es mayor al de los estudiantes del primer año de la carrera.

Se evidenció mayor porcentaje de estudiantes de sexo femenino, por ser este el predominante entre los cursantes de esta carrera, sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en relación a esta variable y la positividad de la prueba de tuberculina.

Al comparar los resultados de esta investigación con estudios similares^21,25, dirigidos a personal y estudiantes del área de la salud, entre estos los estudiantes de odontología, se pudo corroborar que estos también se encuentran expuestos al agente infeccioso, y conforme avanzan en la carrera es posible una tendencia progresiva al aumento de la exposición a Mycobacterium tuberculosis.

Arbeláez y colaboradores⁷, en Colombia, realizaron un estudio prospectivo de cohorte en estudiantes universitarios de medicina, odontología, enfermería y bacteriología, midiendo la prevalencia, refuerzo y conversión de las pruebas dérmicas con tuberculina entre los estudiantes de atención a la salud y estudiantes no relacionados a esta área, no encontrando diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, relacionando estos resultados a un escaso contacto con pacientes tuberculosos, esto también podría explicar nuestros resultados, y lo fundamentaríamos además, con el cumplimiento adecuado de las medidas de control de infecciones¹⁴.

En la Facultad de Odontología, de la U.C.V los pacientes con tuberculosis son atendidos en el Centro de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas CAPEI, acatando estrictas normas de bioseguridad y en el resto de las salas clínicas, se cumplen igualmente las siguientes estrategias: 1)Administrativas (Plan de Control de infecciones); 2) Control ambiental: Todas las salas clínicas de la facultad están arquitectónicamente diseñadas para maximizar la ventilación natural, reduciendo así la concentración de partículas infecciosas y 3) Medidas de protección personal (uso de "tapabocas", gorro, bata y guantes), lo cual es estrictamente vigilado por los docentes y por los integrantes del comité de Bioseguridad²⁶.

En la presente investigación el 23 y 25 % de los resultados positivos de la PT correspondieron a estudiantes de 3ero y 5to año de la carrera, sin embargo no fue posible establecer en qué momento se produjo la conversión de la misma, ya que a este grupo de estudiantes no se les aplicó la PT al inicio de la misma, a diferencia de otras investigaciones, como la de Carneiro y colaboradores ¹⁷ (2004), que demostró un alto riesgo de conversión de la PT (3.9%) en estudiantes avanzados de medicina de la Universidad de Rio de Janeiro, en comparación a la población general (1,3%) al igual que Silva y colaboradores, quienes también en Brasil, demostraron que estudiantes avanzados de medicina (intensivo contacto con pacientes) tenían un elevado riesgo de infección tuberculosa y resaltaron la necesidad de implementar evaluación de ITL de forma rutinaria y de cumplir las guías de control de infección¹⁹.

Madrigal y colaboradores²², no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre estudiantes de ciencias biomédicas, (medicina, enfermería y estomatología) y otras carreras fuera del área de la salud en los primeros años de estudio con poco contacto con pacientes, sin embargo mostraron resultados diferentes entre los estudiantes de medicina y estomatología ambos grupos de noveno semestre con alta reactividad a la PT, en nuestro estudio no se realizó comparación con estudiantes de otras facultades.

En este sentido se requiere de estudios longitudinales que permitan determinar los niveles de conversión de una PT que inicialmente se presentaba negativa y el momento de la carrera donde se produce el viraje para determinar los factores asociados al mismo.

La Vacuna BCG en Venezuela forma parte del esquema obligatorio de inmunizaciones de la infancia con un porcentaje de cobertura, reportado por el Programa Nacional Antituberculoso, de 63,2 a 88,4% durante el quinquenio correspondiente a los años de nacimiento del grupo de alumnos evaluados, lo que queda demostrado por la presencia de cicatriz de BCG en el 80% de los estudiantes.

Ha sido demostrado previamente que la vacunación con BCG no afecta el grado de respuesta tuberculínica y tampoco inhabilita el criterio diagnóstico de la infección latente en la población en edad adulta, las reacciones positivas a la prueba que sean mayores de 10mm no se han atribuido a la BCG porque las tasas de conversión después de la vacunación no alcanzan el 100%; además la sensibilización a esta prueba tiende a disminuir después de la vacunación y se considera poco probable que perdure por más de 10 años²⁷ .

En nuestra investigación un 87% de los estudiantes con PPD positivo presentaron cicatriz de BCG, estos resultados son similares a Hurtado y colaboradores²⁷ (2006), quienes estudiaron la reactividad a la PT en estudiantes de enfermería en Venezuela, tomando en cuenta el esquema de vacunación en nuestro país.

Hohmuth y colaboradores⁶ (2006) en un estudio realizado en Lima-Perú, país con una alta tasa de incidencia de TB en Latinoamérica, encontraron una prevalencia basal en la prueba de la tuberculina de 20,9 en estudiantes universitarios del área de la salud vs 12,2% (P<0,001) de estudiantes de otras carreras no medicas y el análisis multivariado demostró que estos tenían un riesgo mayor de prueba de tuberculina positiva inicial (OR 1,7 IC95%). En ese mismo país Bonifacio y colaboradores (2002) reportaron previamente que los estudiantes de medicina habían iniciado sus estudios con una positividad de 59%, con una tasa anual de infección en 17% y se estimó que las tasas eran mucho mayores que en la comunidad16; a diferencia de nuestro estudio donde la positividad inicial de la PT (estudiantes de 1er año) fue de 11,3%.

En conclusión, la baja positividad del PPD en los estudiantes de odontología de la UCV podría estar relacionada a un escaso contacto con pacientes tuberculosos y al uso adecuado de las medidas de control de infecciones; se recomienda la realización de estudios longitudinales para determinar la conversión del PPD durante la carrera e investigar la ITL en los estudiantes y el personal que labora en el CAPEI.