Trabajos Originales

Recibido para arbitraje: 02/03/2012
Aceptado para Publicación: 07/12/2012

Villahermosa, M.L., 1. Especialista en Nutrición Clínica. Profesor Agregado. Cátedra de Pasantías Hospitalarias. Escuela de Nutrición y Dietética. Universidad Central de Venezuela. Tovar, V., Patólogo Bucal. Coordinador de Investigación .Facultad de Odontología. U.C.V Centro de Atención a Personas con Enfermedades Infectocontagiosas (CAPEI/U.C.V)Facultad de Odontología. Universidad Central de Venezuela

CORRESPONDENCIA [email protected]



INTRODUCCIÓN
En 1981 se describió por primera vez la aparición del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), y el virus de la Inmunodeficiencia Humana Tipo 1 (VIH -1) causante de este síndrome fue asilado en 1982 ^1,2. La formas de transmisión del virus son: sexual, parenteral (a través de sangre contaminada) y vertical (de madre a hijo) ³.

De todas las clasificaciones, la más utilizada es la de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), que combina la categoría clínica con la determinación de la cuenta de linfocitos TCD4+. La definición de SIDA se aplica a los pacientes infectados con el VIH, quienes tienen cuentas de TCD4+ menor de 200 células/mm3 y/o han presentado alguna de las enfermedades definitorias de SIDA ⁴.

Las estadísticas a nivel mundial reflejan cifras de 34 millones de adultos y niños viviendo con el Virus la Inmunodeficiencia Humana a finales del año 2010. En América Latina, el VIH infectó 1,5 millones de personas (adultos y niños) durante el mismo año, y la mortalidad fue de aproximadamente 67.000 personas ⁵. En Venezuela los casos nuevos de VIH reportados según sexo desde 1997 hasta 2010 son 101.544 según el Programa Nacional de SIDA del Ministerio del Poder Popular para la Salud ⁶.

Un factor que desempeña un importante papel en la resistencia del hospedero a las infecciones es el estado nutricional. Las deficiencias nutricionales se han asociado a importantes cambios en la capacidad inmunológica, entre ellos las alteraciones en la inmunidad celular, la función bactericida de los neutrófilos, el sistema del complemento y la respuesta de anticuerpos secretores de IgA. Es por ello que la desnutrición se ha presentado como uno de los aspectos clínicos más debatidos y estudiados en pacientes con infección por el VIH ^7-9.

Se ha observado que en aquellos pacientes con SIDA, el riesgo de desarrollar desgaste es de 1,1 - 2,3 veces mayor. Los pacientes infectados por VIH tienen mayor riesgo de malnutrición por disminución en la ingesta de nutrientes, por los cambios metabólicos mediados por el efecto del virus y por la alteración en la absorción de los nutrientes ¹⁰. Por otro lado, se reconoce la malnutrición como una complicación de la infección, que se manifiesta por pérdida de peso corporal, pérdida de masa magra, el síndrome de caquexia o desgaste y alteraciones en el estado de micronutrientes y en el metabolismo.

La introducción de la terapia antiretroviral de gran actividad (TARGA) ha tenido un impacto significativo en la disminución de la morbimortalidad; sin embargo, en algunos pacientes en tratamiento, aún persisten alteraciones en el peso ^11-13. La obesidad y las alteraciones en la composición corporal, se manifiestan en los pacientes VIH+, específicamente, como consecuencia del uso de inhibidores de proteasa (I.P.) ^7,14-15.

En nuestro país existen pocos estudios relacionados a la búsqueda de factores de riesgo para la presencia de sobrepeso, obesidad o desnutrición en personas con infección por el VIH. Por estos motivos, se persigue determinar las características demográficas, clínicas, nutricionales, virológicas e inmunológicas del paciente ambulatorio viviendo con VIH/SIDA e investigar la prevalencia y los factores de riesgo (demográficos, clínicos, nutricionales, inmunológicos y virológicos) para la presencia de sobrepeso, obesidad o desnutrición en pacientes con infección por VIH.


OBJETIVO GENERAL

Determinar la prevalencia y los factores de riesgo (demográficos, clínicos, nutricionales, inmunológicos y virológicos) para la presencia de sobrepeso, obesidad y desnutrición y relacionarlos con los valores de linfocitos TCD4+ y carga viral, en una muestra de pacientes adultos con infección por VIH.


MATERIALES Y MÉTODOS

Para la evaluación de las variables demográficas se utilizó un diseño observacional no experimental, transversal, de revisión de historias. La investigación es de Tipo exploratorio generador de hipótesis.


SELECCIÓN Y DESCRIPCIÓN DE LOS PARTICIPANTES: Pacientes con infección por VIH ? 20 años, que acudieron a consulta nutricional desde mayo 2003 hasta marzo 2007, cuyas historias odontológicas y nutricionales tuvieran la información suficiente en relación a las variables a estudiar, excluyéndose aquellos pacientes que presentara dificultades físicas para evaluar medidas antropométricas. Se revisaron todas las historias de los pacientes evaluados en la consulta de Nutrición en CAPEI desde mayo 2003 hasta marzo 2007 (n = 276). De esta manera la muestra quedó representada por la información de 246 historias. La información de los datos demográficos, clínicos, nutricionales y de laboratorio se registraron en una ficha de recolección de datos.


DEFINICIONES DE LAS VARIABLES:

1. Datos Demográficos:
   Género, Edad, Procedencia, Estado Civil, Grado de Instrucción, Empleo.
   
   
2. Datos tomados de la Historia Odontológica y Tratamiento Médico:
   Conducta Sexual, Transmisión del virus VIH, Tratamiento médico antirretroviríco actual.
   
   
3. Datos tomados de la historia nutricional:
   Hábitos Tabáquicos, Alcohólicos y/o Cafeínicos, Síntomas Gastrointestinales, Ejercicio Físico.
   
   
4. Datos de Laboratorio
   Viremia Plasmática e Inmunología Celular

Se tomaron los valores inmunológicos (carga viral y linfocitos TCD4+) de los resultados de dos laboratorios: el Instituto Nacional de Higiene "Rafael Rangel" (INH) y el Instituto de Inmunología de la Universidad Central de Venezuela. Se consideraron los valores de Viremia plasmática (carga viral), como "valor indetectable", aquellos expresados como < 50 (AV - RNA). Se tomaron de la historia clínica los valores de la carga del VIH y los valores de linfocitos TCD4+, reportados antes o después de 6 meses de la evaluación nutricional. Estos valores estaban disponibles sólo en 57 pacientes.

Diagnóstico Nutricional:
Consistió en clasificar el Índice de Masa Corporal (I.M.C) reportado en la historia nutricional, según el National Institutes of Health (NIH) ¹⁶.

Análisis Estadístico:
Se elaboró una base de datos en el programa Excel 2003 con la información de 246 sujetos con infección por VIH. Para todos los análisis estadísticos se usó el Programa SPSS versión 13.0. Se determinaron las distribuciones de frecuencia y los porcentajes de las características demográficas, de los factores clínicos y nutricionales.
Se aplicó Chi cuadrado para relacionar las variables categóricas y como prueba de hipótesis. Se construyeron tablas de 2 x 2 y se calcularon las razones de producto cruzado (RPC) e intervalos de confianza del 95%, para asociar en 57 pacientes las variables dicotómicas como obesidad y sobrepeso vs. normopeso, desnutrición vs. normopeso, tabaco, uso de antiretrovirales, alcohol y vitaminas, empleo, conducta sexual, valores de carga viral y linfocitos TCD4+.


RESULTADOS

Se analizaron un total de 246 historias de pacientes con infección VIH (199 hombres y 47 mujeres) que asistieron a la Consulta Nutricional de CAPEI, desde Mayo 2003 hasta Mayo 2007.


La Tabla 1 muestra las Características Generales de la muestra. Los resultados coinciden con otras investigaciones donde el género más afectado, es el masculino, incluyendo Venezuela (73,34%) (6, 8, 14,17), aunque en las cifras presentadas por ONUSIDA para América Latina más de un tercio (36%) de los adultos viviendo con VIH son mujeres 5. En nuestra muestra las mujeres infectadas constituyen el 19,10%, situación preocupante si consideramos que en la investigación de Tovar et al realizada en 1999 -2000 en la misma población, la proporción de mujeres era 15,7% 17. Afectando las edades productivas de la vida 18. Aunque la mayoría de los sujetos VIH (+) estaban empleados (73,20%), es importante recalcar que la cuarta parte de los mismos no lo estaba (25,50%). Con respecto a la Conducta Sexual, la mayoría se identificó como Heterosexual (41,90%). La transmisión sexual es la principal vía de contagio (79,70%), la mayoría de los pacientes evaluados usa TARGA (84,90%) y de ellos a su vez, la mayoría está recibiendo Inhibidores de Proteasa (51,62%).

La Tabla 2 presenta la estadística descriptiva de las características nutricionales de los sujetos evaluados. Nuestros datos muestran que la prevalencia de pacientes Normopeso (60,60%) y con Exceso de peso (31,70%) es más común en esta muestra de pacientes seropositivos, que aquellos con Peso Subnormal según I.M.C. (7,70%).
En cuanto a hábitos psicobiológicos la mayoría de los sujetos son No fumadores (67,50%), resultado inverso al reportado en las investigaciones de Amorosa et al. y Conley et al., donde el 46% y 63% son fumadores activos, respectivamente 19-20. Sin embargo, llama la atención que más de la mitad de los individuos respondió positivamente al consumo de algún tipo de bebida alcohólica (64,60%) (Desde consumo ocasional hasta ½ botella de ron todos los fines de semana) y cafeínica (78,90%). De la bibliografía revisada sólo Izquierdo B. et al. reportaron la variable alcohol en sus pacientes y aunque no refieren la frecuencia de su consumo, describen una ingesta de hasta 20,14 gr. /día ²¹.

Cuando se les preguntó acerca de uso de Suplementos, Vitaminas y/o, Complementos nutricionales la mayoría niega su uso (85,40%) (Los resultados no se muestran). La mayoría de los pacientes (65,40%) presenta algún síntoma gastrointestinal, aunque los resultados no se muestran, los principales fueron: acidez, flatulencia y náuseas. Con respecto al hábito de realizar ejercicio físico, se tomó esta información de la historia nutricional, y sorprendentemente más de la mitad de los sujetos no realiza ejercicio físico (65%). Al desglosar los pacientes que se ejercitan: caminan 30 minutos diarios (24%), realizan Ejercicios de Duración Breve o de Resistencia (9,40%) o los combinan (1,60%).

La Tabla 3 presenta los resultados de viremia plasmática y valores de linfocitos TCD4+ (disponibles en 57 pacientes): el promedio y desviación estándar de los valores de linfocitos TCD4 (+) fue: 357,61 ± 253 (células/mm³) (22 - 1043) y de la carga viral 23.681,71 ± 73.115,08 (copias/mL) (> 50 - 500.000) (resultados no se muestran). Veintiocho pacientes (49,10%) presentaron valores de linfocitos TCD4+ entre 200 - 499 células/mm³ y trece (22,20%) mayores de 500 células/mm³. Con respecto a la carga viral o viremia plasmática, 52,63% de los pacientes, presenta valores detectables.

Al relacionar las variables categóricas y calcularse la razón de productos cruzados, se demostró mayor riesgo de sobrepeso y obesidad en los pacientes empleados, pero no fue estadísticamente significativo (R.P.C. = 1,594, 95% (I.C. 0,871 - 3,110). El género masculino (R.P.C. = 0,369, 95% I.C. 0,190 - 0,719), el hábito tabáquico (R.P.C. = 0,560, 95% I.C. 0,299 - 1,046), el uso de inhibidores de proteasa (R.P.C. = 0,984, 95% I.C. 0,569 - 1,703), el consumo de alcohol (R.P.C. = 0,648, 95% I.C. 0,367 - 1,146), el uso de vitaminas y suplementos (R.P.C. = 0,836, 95% I.C. 0,374 - 1,867), la conducta sexual (bisexual y homosexual) (R.P.C. = 0,933, 95% I.C. 0,527 - 1,651), la cuenta de linfocitos < 200 células/uL (R.P.C. = 0,524 , 95% I.C. 0,124 - 2,218) y la carga viral >1000 copias/mL (R.P.C. = 0,622, 95% I.C. 0,190 - 2,038) no fueron factores de riesgo.

La Tabla 4 muestra los factores de riesgo para predecir desnutrición. Aún cuando hubo un riesgo aumentado para predecir desnutrición, no se encontró estadísticamente significativo, de acuerdo a género (masculino vs. femenino), la conducta sexual (bisexual y homosexual vs. heterosexual), el uso de Inhibidores de Proteasa (usuarios vs. No usuarios), el hábito tabáquico (fumador vs. no fumador), la cuenta de linfocitos TCD4 ? 200 células/?L y la carga viral > 1.000 copias/mL (p > 0,05).

CONCLUSIONES

En nuestro estudio, se presentó mayor prevalencia de pacientes clasificados como normopeso (60,60%) y con sobrepeso (27,60%), al igual que en estudios nacionales e internacionales ^12,23-25. Sin embargo, la desnutrición también fue un problema (7,70%), por lo que esta situación se debe seguir investigando y estudiando en pacientes con infección por VIH.

Dieciséis pacientes cumplían con el criterio que define SIDA según el Sistema de Clasificación VIH: presentaban valores de linfocitos TCD4+ < 200 células/mm³, lo que llama la atención considerando que son pacientes ambulatorios ⁴. Siete de ellos (43,75%), presentan I.M.C. menor de 20 Kg/m², lo que los hace más vulnerables a situaciones que comprometan su sistema inmunológico. También resultó interesante observar que más de la mitad de los pacientes presentaban carga viral detectable; lo cual siempre es importante identificar; ya que se sabe que aquellos pacientes que cursan con carga viral alta, aún con niveles semejantes de linfocitos T CD4, tienen mayor mortalidad ²².

Considerando los factores de riesgo para la presencia de sobrepeso, obesidad y desnutrición, se halló -entre- los demográficos el empleo como un factor de riesgo para el sobrepeso y la obesidad, sin embargo, estadísticamente no fue significativo. En los hábitos psicobiológicos; el cigarrillo se mostró como un factor protector. En la investigación de Amorosa y col. también el cigarrillo fue un factor protector asociado con obesidad y sobrepeso en varones ¹⁹. Dado el potencial riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con infección por VIH, el cigarrillo puede presentar consecuencias perjudiciales adicionales en la salud de estos pacientes.

Otro de los factores para predecir desnutrición fue la cuenta de linfocitos TCD4+ por debajo de 200 células/µL, el cual es criterio para diagnosticar SIDA ⁴. En esta categoría típicamente ocurren Infecciones por bacterias tales como citomegalovirus (CMV), Mycobacterium avium complex (MAC), las cuales son favorecidas por la desnutrición. Y a la inversa, la desnutrición, también puede exacerbar esta alteración inmunitaria y aumentar el riesgo de morbi-mortalidad ²³.

La carga viral > 1000 copias/mL, resultó un factor de riesgo para desnutrición, que pudiera explicarse porque tanto la infección inicial por VIH, como la replicación vírica, representan un riesgo de desnutrición y destrucción inmunitaria, por la liberación de citoquinas que inducen supresión continua del apetito e hipermetabolismo ²³. Llama la atención el hallazgo que el uso de Inhibidores de Proteasa se haya comportado como factor de riesgo para desnutrición, cuando la literatura científica ha reportado que los pacientes tratados con Inhibidores de Proteasa o TARGA han ganado peso, masa libre de grasa, masa celular corporal y/ o masa grasa ^24-26. Esto pudiera explicarse por el tiempo que tuvieran los pacientes recibiendo TARGA o el predominio en la muestra de pacientes tratados con TARGA, por lo que se considera prudente precisar el tiempo de uso de los antirretrivíricos en los estudios posteriores.

Se ha planteado una tríada íntimamente relacionada que distingue la enfermedad: la infección por VIH, estado nutricional y función inmune. Se infiere por tanto que una buena nutrición no es capaz de curar ni de evitar el contagio, pero puede tener efecto beneficioso en el curso clínico e inmunológico de la enfermedad, demorando el avance de enfermedades relacionadas con la misma y promoviendo una sensación de bienestar y por ende calidad de vida, por lo que el avance en la investigación de la terapia nutricional en los paciente infectados con el VIH continúa siendo un desafío, ya que la intervención nutricional mejora la morbilidad ²⁷.