Revisiones Bibliográficas

Recibido para Arbitraje: 27/02/2012
Aceptado para Publicación: 05/11/2012

• Arcelino Farias Neto: Alumno de Doctorado en Prótesis Dental de la Facultad de Odontologia de Piracicaba de la Universidade Estatal de Campinas (Unicamp).
  
  
• Giancarlo De la Torre Canales: Pasante en el Area de Protésis dental de la Facultad de Odontologia de Piracicaba de la Universidad Estatal de Campinas (Unicamp).
  
  
• Adriana da Fonte Porto Carreiro: Profesora, Doctora del Departamento de Odontologia de la Universidad Federal do Rio Grande do Norte.
  
  
• Célia Marisa Rizzatti Barbosa: Profesora, Doctora del Departamento de Prótesis y Periodoncia de la Facultad de Odontología de Piracicaba de la Universidad Estatal de Campinas (Unicamp).

INTRODUCCIÓN

El principal objetivo del tratamiento con prótesis parcial removible (PPR), además de reponer las estructuras pérdidas, es preservar y proteger las estructuras remanentes. Sin embargo, hace 25 años, existía una opinión generalizada de que la PPR, especialmente aquella de extremo libre, estaría frecuentemente asociada con caries y enfermedad periodontal. Este pensamiento se basaba en estudios que mostraban equivocadamente un efecto negativo de este tipo de prótesis sobre los dientes y el periodonto ^1-3.

El avance científico, especialmente en el área de Periodoncia, tuvo como consenso que la biopelícula dental es la principal, y probablemente, única responsable de la gingivitis y periodontitis, esto estimuló a los protesistas a aplicar este nuevo conocimiento en el mantenimiento de sus tratamientos ⁴. Así, hoy se sabe que el éxito de la rehabilitación con PPR está directamente relacionado a la importancia dada a la higiene oral y controles periódicos, ya que la presencia de dicho aparato en boca aumenta la posibilidad de adhesión de la biopelícula dental, lo cual exige mayores cuidados en la higiene bucal.

Con la introducción de la Odontología Preventiva, en la mitad del siglo XX, se pudo percibir que los dientes naturales pueden se mantenidos en boca por toda la vida de los individuos. En los Estados Unidos, por ejemplo, se observó en las últimas décadas un descenso constante en la prevalencia de la pérdida dentaria, con un número creciente de pacientes reteniendo más dientes en boca y por un periodo mayor ⁵. Lo mismo es esperado en países europeos en un futuro cercano ⁶.

Sumándose al bien evidenciado descenso de la pérdida dentaria, en los últimos años, fue posible observar el éxito de la terapia con implantes óseointegrados, lo que posibilitó la creación de un contexto en el cual se puede cuestionar el futuro de los procedimientos protéticos. Este tema es de interés para toda la comunidad odontológica, pues está directamente relacionado a la necesidad y demanda por tratamiento clínico, así como a su enseñanza en las universidades. Así el presente artículo busca discutir la importancia de la Prótesis Parcial Removible en el contexto de la Odontología actual, basándose en los cambios ocurridos en las últimas décadas.


DISCUSIÓN

Durante muchos años, la Odontología fue dominada por procedimientos quirúrgicos y protéticos. Dientes eran extraídos rutinariamente con la intención de confeccionar una prótesis total (PT). Hasta la década del 40, se creía que la perdida de dientes y consecuentemente, el edentulismo eran consecuencias inevitables del envejecimiento humano ⁷. Recién a mediados del siglo XX, con la introducción de la Odontología Preventiva, ese pensamiento comenzó a cambiar. Desde entonces, los pacientes pasaron a tener una mejor orientación sobre higiene bucal y dieta, además de tener un mayor acceso a los métodos preventivos, volviéndose posible el diagnóstico precoz de lesiones cariosas y de la enfermedad periodontal y su tratamiento de manera racional y eficaz. Actualmente, se sabe, que factores como la actitud, el comportamiento, la atención odontológica y las características del sistema de salud, desempeñan un papel importante en la decisión de volverse edéntulo. Además de eso, existe una relación significativa entre el estado edéntulo y las preocupaciones físicas, generalmente asociadas a bajos niveles ocupacionales. Así, el edentulismo es resultante de una combinación de factores culturales, financieros y de la actitud del paciente frente a la enfermedad, así como del tratamiento recibido en el pasado.

El mantenimiento de dientes naturales en boca en la población norte-americana por encima de 65 años aumentó de 7.4 para aproximadamente 20 unidades dentarias en los últimos 40 años ⁵. Infelizmente, ese avance en la preservación dentaria aun no es una realidad que involucre a todas las poblaciones de manera igual, dado que la caries, solo para citar uno de los factores que pueden llevar a la pérdida dentaria, posee una naturaleza biopsicosocial. Estudios epidemiológicos realizados en Brasil, entre 1986 y 2003, muestran que, a pesar que la prevalencia de caries ha disminuido, permanecen grandes diferencias entre las regiones, cuando se consideran otros indicadores socioeconómicos, como renta, escolaridad y hasta el aporte de los municipios. Niños de 12 años que viven en el Noreste de Brasil en municipios con hasta 5 mil habitantes, estudian en escuelas públicas, viven en zonas rurales y son negros o mestizos tienen una media de CPO-D (número de dientes permanentes cariados, perdidos o restaurados) de 3.4 ⁸. Por otro lado, niños que viven en la región Sur de Brasil, en municipios con más de 100 mil habitantes, estudian en escuelas privadas de zonas urbanas y son blancos, presentan una media de CPO-D cinco veces menor (0.70) ⁹.

Según datos del último estudio sobre las condiciones de salud bucal de la población brasileña, realizado por el Ministerio de Salud de Brasil en el 2003, muestra que las diferencias regionales en cuanto al uso y la necesidad de prótesis dentarias son marcadas. Los adolecentes de las Regiones Norte y Noreste de Brasil poseen mayores porcentajes de uso de algún tipo de prótesis dentaria, mientras que en la región Sur de Brasil fue constatado un mayor uso de prótesis dentaria entre adultos y ancianos. Las regiones Norte y Noreste de Brasil también presentan una mayor necesidad de prótesis dentaria, siendo estas regiones las de mayor porcentaje de personas con necesidad de prótesis totales. De manera general, aproximadamente 85% de la población brasileña adulta y casi el 99% de los ancianos usan o necesitan de algún tipo de prótesis dentaria. Además, el número de personas ancianas que no poseen si quiera un diente funcional sobrepasa el 56%. En esta porción etaria más del 40% de los individuos necesitan por lo menos de una prótesis total ¹⁰.De esta manera, se entiende que en Brasil actualmente hay una gran demanda por tratamientos protéticos, que de manera general no son ofrecidos a la población en los servicios públicos, provocando que esta permanezca en esa situación de desdentada o busque soluciones alternativas, que pueden dificultar aun más esa situación. Por lo tanto para los grupos menos favorecidos, el futuro tan soñado sería en realidad una PPR retenida a retenedores con infraestructura metálica, confeccionada por un cirujano-dentista, ya que la realidad actual aún es una PPR muco soportada, muchas veces confeccionada por practicantes o directamente por el técnico en prótesis dentaria (TPD), y utilizada por varios años como tratamiento definitivo.

Douglass y Watson ⁷ (2002) realizaron un estudio prospectivo bastante interesante, donde pudieron observar que, al contrario de otras hipótesis investigadas y a pesar del bien documentado descenso de la pérdida de dientes y del edentulismo, la necesidad de Prótesis Parcial Fija (PF) y PPR aumentará en los EUA. De acuerdo con los autores, si los protesistas y clínicos dedicasen el 100% de su tiempo en producir exclusivamente prótesis parciales (fijas o removibles), una gran y creciente necesidad de tratamiento protético excedería la disponibilidad de ese servicio en los años 2005, 2010 y 2020. En ese sentido, por lo menos dos factores deberán contribuir para eso: el aumento de la expectativa de vida y el crecimiento substancial de la población.

En los EUA, la expectativa de vida de la población aumento de 45 años, en 1930, para casi 80 años en el 2005. En Brasil siguiendo la tendencia mundial, el aumento de la expectativa de vida es un fenómeno bien establecido, como consecuencia de los avances en el campo de la Salud y la mejoría en la calidad de vida. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que en el año 2025 la población brasileña será la sexta población con mayor cantidad de ancianos en el mundo, y por primera vez en la historia de Brasil, tendrán más ancianos que niños ¹¹. Esa transición demográfica, que repercutirá en las necesidades de tratamiento odontológico, es un fenómeno mundial, caracterizado principalmente por el descenso de la tasa de fecundidad, disminución de la tasa de mortalidad en las edades avanzadas y aumento de la expectativa de vida, teniendo como consecuencia directa una mudanza etaria de la población ¹².

De esa manera, la asociación entre la reducción del edentulismo, el aumento de la expectativa de vida y el crecimiento poblacional, indica que una mayor proporción de adultos y ancianos estará parcialmente desdentada, necesitando de rehabilitación con PPF o PPR ⁷. Esos cambios probablemente serán acompañados por una disminución en la demanda de PTs ¹³. En Europa, se estima que la reducción de la necesidad de PT´s en los próximos 20 años será alrededor de 50 a 60% ⁶. Por otro lado, existen investigadores que creen que la necesidad de PTs también aumentará. Estimaciones basadas en datos de investigaciones epidemiológicas en los EUA indican que el edentulismo se ha reducido en un 10% cada década y que solamente 90% de los adultos edéntulos tienen y usan dentaduras protéticas. Cuando un número de adultos de cada edad específica es multiplicado por el porcentaje de los que requieren de una dentadura protética maxilar o mandibular, los resultados sugieren que la población adulta que precisa de una o de las dos dentaduras protéticas aumentará de 33.6 millones en 1991 a 37.9 millones en el 2020. Así el descenso en el edentulismo experimentado cada década por los últimos 30 años estaría más que compensado por el 79% de aumento en la población adulta con más de 55 años ¹⁴.

A pesar de que proyecciones futuras apunten a un aumento de la necesidad protética, la consolidación de la Implantología en el campo de la rehabilitación oral mantiene la discusión. Con la aparición de las prótesis implantosoportadas, se cuestiona si la PPR y la PPF no estarían, de hecho, desfasadas en uso. Los implantes presentan una serie de ventajas, como higienización más simple, ausencia de desgaste de estructura dentaria sana y resultado estético más satisfactorio, debido a la ausencia de retenedores. Entre 1989 y 1999 hubo un aumento substancial en el interés por las prótesis implatosoportadas, probablemente debido a un mayor conocimiento de los pacientes al respecto de esa modalidad de tratamiento y al aumento del número de profesionales calificados ¹⁵.

Por lo tanto, no todos los casos podrán ser resueltos por medio de la utilización de implantes. Existen condiciones sistémicas que afectan negativamente la oseointegración, por interferir en el proceso regenerativo a nivel de la micro-circulación sanguínea, como por ejemplo, la diabetes, alteraciones hepáticas graves y el uso crónico de tabaco. Aunque no sean condiciones para contra-indicación absoluta, el paciente debe ser concientizado de que su caso tiene un pronóstico menos favorable ¹⁶. Otro factor importante es la condición financiera de los pacientes, factor que limita la indicación de los implantes. El costo fue citado como la razón principal para el rechazo a ese tipo de tratamientos ¹⁵. Por otro lado, cuando los implantes fueron ofrecidos sin costo adicional a 100 pacientes usuarios de prótesis total mandibular, 36% rechazaron el tratamiento alegando recelo a los procedimientos quirúrgicos ¹⁷. Además de eso, existen situaciones en que el paciente tiene condiciones financieras, pero no posee condiciones óseas para la instalación del implante y no desea realizar el injerto óseo.

Así, existen casos en los cuales ni los implantes, ni la PPF constituyen una alternativa viable, sea por cuestiones biológicas, técnicas o financieras. Un ejemplo sería un espacio protético extenso, donde, por alguna razón, los implantes no pueden ser instalados. La principal alternativa sería la PPR convencional, que cumple con todos los requisitos que la rehabilitación oral más sofisticada pueda ofrecer. Cuando la estética sea importante, se puede confeccionar una PPR rotacional, alternativa poco conocida y no muy utilizada por los clínicos, capaz de eliminar la presencia de retenedores en dientes anteriores ¹⁸. Otra opción sería una PPR retenida por encaje, aunque esta presente un mayor costo financiero y biológico.

A través de la PPR, se restauran tanto los arcos que perdieron solo un diente, como aquellos que quedaron con apenas uno, pudiendo ser indicada y empleada prácticamente en todos los casos. Además de eso, la PPR presenta algunas ventajas en relación a otros recursos rehabilitadores que la mantienen consolidada dentro de un contexto social y profesional, ellas son: 1) relación costo/beneficio; 2) requiere poco desgaste de la estructura dentaria; 3) fácil mantenimiento comparada con otros tipos de prótesis; 4) solución eficiente para situaciones mecánicamente difíciles de resolver; 5) menor tiempo de realización comparada con otros tipos de prótesis; 6) versatilidad ¹⁹.

Más importante que conocer las indicaciones de una PPR es la concientización del propio dentista con respecto a los buenos resultados que ella puede ofrecer. Si el profesional fuera desconfiado en lo que hace, se torna más difícil esperar el éxito de este sistema rehabilitador. En ese sentido, estudios apuntan que la mayor parte de los dentistas ignora o hace caso omiso de los principios básicos y fundamentales que rigen la construcción de una PPR, delegando su planeamiento a el TPD ^20,21. Así, se puede atribuir a la negligencia del dentista el considerable número de fracasos que ocurren con este tipo de aparato, además de la fama que se le atribuye de ser "un aparato que daña los dientes y es apenas una etapa antes para pasar a la prótesis total".

Por lo tanto, la preocupación de la enseñanza en las universidades es de fundamental importancia, ya que el futuro de la PPR pertenece a los alumnos jóvenes. La base científica relacionada a la biomecánica de las PPRs y su preservación son factores decisivos en lo que se refiere a la longevidad de este recurso rehabilitador. Es imprescindible que sea muy bien aclarada la diferencia entre las funciones del dentista y del TPD. El primero, con la ayuda del delineador, debe planear y diseñar la estructura metálica, tomando en cuenta siempre la preservación del sistema de soporte, y discutir y supervisar el trabajo del laboratorio. El TPD, de acuerdo a las informaciones transmitidas por el clínico, deberá ejecutar adecuadamente todos los pasos para la confección de la PPR.

Finalmente, la evolución de este sistema rehabilitador parece encontrarse en el planeamiento de PPRs soportadas simultáneamente por implantes y dientes, devolviendo confort y función optimizada al paciente. Esta sería la solución más simple y financieramente más viable para suplir las deficiencias presentes en los casos de extremo libre posterior (clases I y II de Kennedy), donde debido al soporte dento-mucoso, se tiene un pronóstico menos favorable y menor satisfacción de los pacientes cuando se compara con los casos dento-soportados. Análisis en laboratorios muestran que la colocación de un implante en la región distal, funcionando como soporte de una PPR de extremo libre, promueve una reducción de la presión ejercida sobre la mucosa, tornando la situación semejante a los casos dento-soportados ²². En un estudio retrospectivo realizado con 10 pacientes rehabilitados con PPR de extremo libre soportada por implantes en la región distal, se observo en todos los pacientes aumento del éxito de la PPR, mínimo desgaste del componente protético, ninguna evidencia radiográfica de perdida ósea excesiva y estabilidad del tejido peri-implantar después de 1 año de acompañamiento clínico ²³. Sin embargo en tiempos de Odontología basada en evidencias científicas, a pesar del bien fundamentado éxito de la oseointegración, esa asociación entre implantes y PPR aún necesita de estudios clínicos longitudinales que puedan comprobar su eficiencia y seguridad a largo plazo, volviéndose su uso frecuente.


CONCLUSIONES

La enseñanza de la Prótesis Parcial Removible debe ser bien fundamentada en las universidades, pues este recurso rehabilitador fue y seguirá siendo parte de la clínica odontológica por muchos años. A pesar de la reducción del edentulismo observada en las últimas décadas, la demanda por PPR continuará presente debido a el aumento en la expectativa de vida de la población y al modelo asistencial existente, el cual aún esta distante de extinguir la pérdida dentaria, además de eso, las diferencias contrastantes en la mayoría de las sociedades del mundo producen realidades sociales completamente diferentes, con anhelos, expectativas, necesidades y oportunidades bastante distintas para cada paciente, por lo cual la PPR sería el tratamiento de elección.