Revisiones Bibliográficas

Recibido para Arbitraje: 13/11/2011
Aceptado para Publicación: 02/05/2012

• Sáenz Guzmán, M., Profa. Asistente de la Cátedra de Odontología Operatoria. Postgrado en Odontología Operatoria y Estética. Facultad de Odontología, UCV.

INTRODUCCIÓN

Desde las antiguas civilizaciones hasta nuestra época se han utilizado muchas técnicas para que el paciente obtenga la restauración de los dientes perdidos por diversas causas. Los trabajos del Dr. Per-Ingvar Bränemark iniciaron el camino hacia el logro de una forma de reemplazo más biológica, funcional y estética. Sus investigaciones descubrieron de manera accidental el proceso que se denomina oseointegración. Este término se define como una conexión directa, funcional y estructural entre el hueso vivo y la superficie de un implante que soporta una carga.

El proceso biológico de la oseointegración ofrece un resultado excelente y un pronóstico predecible a largo plazo, si se cumplen con todos los requisitos en la planificación, en la ejecución y en el mantenimiento del tratamiento.

El entendimiento de la oseointegración como un proceso biológico continuo en el tiempo y no como un resultado hace que sea necesaria una evaluación constante del implante oseointegrado. En el proceso de oseointegración de los implantes dentales pueden surgir complicaciones luego de insertado el implante, tales como; las complicaciones quirúrgicas, las complicaciones de los tejidos periimplante, las complicaciones protésicas y las complicaciones fonéticas y estéticas. Estas complicaciones pueden perturbar el proceso de oseointegración e incluso conducir a la pérdida de la restauración implantosoportada.

Este es el primero de una serie de artículos con relación a los criterios de éxito y fracaso de los implantes dentales y las principales complicaciones que pueden presentar estos tratamientos. El objetivo de este artículo es analizar los criterios de éxito y fracaso del tratamiento con implantes dentales oseointegrados.


REVISIÓN DE LA LITERATURA

1.- OSEOINTEGRACIÓN. GENERALIDADES

La oseointegración representa un proceso y no un resultado, que comprende la formación del hueso, la adaptación a la función y la reparación. El éxito de los implantes dentales oseointegrados descrito a través del logro y el mantenimiento de la oseintegración, se debe definir en términos de los mecanismos biológicos fundamentales que afectan la formación, la adaptación, la reparación y el remodelado de los tejidos involucrados en el proceso ^1,2,3.

Para que se considere exitoso un implante dental oseointegrado debe cumplir ciertos criterios en términos de la función (capacidad para masticar), la fisiología tisular (presencia y mantenimiento de la oseointegración, ausencia de dolor y otros procesos patológicos) y la satisfacción del usuario (estética y comodidad) ⁴.

La colocación de un implante prevé la activación de una respuesta biológica que conduce a la reparación de los tejidos dañados y a la integración del implante. Ocurre entonces, la misma sucesión de eventos biológicos que se produce en las lesiones traumáticas del tejido óseo, cualquiera que sea su origen, es decir, la formación ósea implica una cascada de eventos celulares ^1,5.

La oseointegración de un implante en el hueso se define como la aposición cercana de hueso nuevo, recién formado en congruencia con el implante, incluyendo las irregularidades de la superficie; incluso, microscópicamente, no se observa tejido conjuntivo o fibroso interpuesto y además, la conexión directa estructural y funcional está establecida, con capacidad de soportar las cargas fisiológicas normales, sin deformación excesiva y sin dar inicio a mecanismos de rechazo ⁴. Los análisis al microscopio de luz y al microscopio de transmisión electrónica han demostrado un ajuste excelente entre el implante y el hueso ^6,7. La proporción del contacto directo hueso-material del implante varía de acuerdo con el material y el diseño del implante, el estado del hospedero, la técnica quirúrgica, las condiciones de carga y el tiempo. Una buena descripción para esta interfase sería describirla como una interfase discontinua, término que refleja la tendencia hacia el entendimiento de la oseointegración como un proceso y no como un resultado ².

Una planificación adecuada del tratamiento protésico con implantes es fundamental para lograr un éxito a largo plazo. La obtención de la información a partir de una cuidadosa historia clínica es crucial como primer paso en la planificación del tratamiento ⁸. Para Bascones ⁸, la información obtenida a través de la entrevista y de la historia clínica, en conjunto con la evaluación de los factores de riesgo son claves para evaluar la probabilidad que tiene el implante de oseointegrarse.

El odontólogo debe considerar una serie de factores que pueden afectar el proceso de la oseointegración del implante ⁹. El análisis de los diferentes factores por parte de los especialistas involucrados en el tratamiento del paciente será el pilar fundamental para el logro exitoso del proceso de oseointegración del implante ^8,10.

2.- CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DEL ÉXITO Y FRACASO DE LOS IMPLANTES DENTALES OSEOINTEGRADOS.

La introducción de la implantodontología en la práctica diaria ha generado cambios muy importantes en las diferentes áreas de la odontología. En la actualidad un mejor conocimiento de los fenómenos biológicos y el avance en la tecnología de los materiales han promovido la visión multidisciplinaria de esta rama de la odontología, integrando así a profesionales de la cirugía, prótesis, periodoncia y ortodoncia para resolver tanto funcional como estéticamente los problemas bucales que refieren nuestros pacientes ¹¹.

A la vez la aparición de los múltiples sistemas de implantes en el mercado ha traído como consecuencia la necesidad de establecer criterios de éxito basados en investigaciones científicas. La razón más importante para establecer un criterio estándar es darle seguridad a la población de pacientes. Cada paciente debe conocer los riesgos y beneficios del procedimiento así como una predicción del tiempo de vida útil de su restauración implantosoportada ^12,13.

Generalmente, las condiciones ideales que permiten el logro de una rehabilitación implantosoportada, son aquellas que fomentan la función, la fonética y la estética del paciente ¹¹.

Diversos autores han propuesto criterios para determinar el éxito de los implantes oseointegrados, Schnittman y Schulman¹⁴, Cranin et al.¹⁵, McKinney et al.¹⁶, Albrektsson et al.¹⁷ y Smith y Zarb¹². Los criterios propuestos por Albrektsson¹⁷ se utilizan ampliamente hoy en día. De acuerdo a este autor los criterios de éxito de un implante son los siguientes:

1. El implante esta inmóvil cuando se evalúa clínicamente.
   
   
2. No existe evidencia de radiolucencia periimplante evaluada en una radiografía sin distorsión.
   
   
3. El promedio de pérdida ósea vertical es menor de 0,2 mm por año después del primer año de servicio.
   
   
4. No existe dolor, incomodidad o infección atribuible al implante.
   
   
5. El diseño del implante permite la colocación de una corona o prótesis con una apariencia satisfactoria tanto para el paciente como para el odontólogo.
   
   
6. Mediante la aplicación de estos criterios se espera un porcentaje de éxito de un 85% a los 5 años de observación y de un 80% a los 10 años de observación para clasificar al implante dentro de los niveles mínimos de éxito.

No obstante, estos criterios describen un implante de calidad ideal para un estudio o reporte clínico pero no manejan los implantes individuales que pueden tener una condición estable en la boca luego de un breve período de pérdida ósea ¹⁸.

Se debe tener en cuenta que los criterios que comúnmente se citan en los reportes clínicos hacen referencia al porcentaje de sobrevida, esto significa si el implante esta físicamente en la boca o si este se ha removido. Los críticos argumentan que los implantes que se deben remover ya sea por dolor o por enfermedad también se pudieran mantener y se clasificarían erróneamente como exitosos ¹⁸.

Los criterios de éxito en implantodontologia continúan siendo complejos. La gran mayoría de los estudios clínicos que presentan éxitos y fracasos no mencionan la calidad del éxito obtenido. El término éxito se ha utilizado de forma intercambiable con el de sobrevida del implante o supervivencia. Sin embargo, la supervivencia del implante por si sola no es un criterio aceptable para evaluar un sistema de implantes y se debería incluir también la restauración, por lo que se hace necesario evaluar la supervivencia del implante y de las prótesis de forma conjunta ¹⁹.

En el 2007 en el Congreso Internacional de Implantologos Bucales en la Conferencia de Consenso se modifico la escala de salud James-Misch sobre la calidad de salud de los implantes dentales y se aprobaron 4 categorías clínicas que abarcan condiciones de éxito, sobrevida y fracaso de los implantes dentales ¹⁸.

En esta escala las condiciones de sobrevida para los implantes tienen dos categorías, la categoría de sobrevida satisfactoria que es un implante con condiciones ideales mínimas, este implante no requiere de un manejo clínico y la categoría de sobrevida comprometida en la cual el implante tiene condiciones inferiores a las ideales y requiere de un tratamiento para evitar su fracaso. A su vez, en esta escala se entiende como implante fracasado a aquellos implantes que requieren remoción o que ya se han perdido. El término implante exitoso se utiliza para describir las condiciones clínicas ideales, en un tiempo de 12 meses en los cuales el implante ha servido como aditamento protésico ¹⁸.

Existen otros términos que se han sugerido para el éxito del implante en el tiempo, tales como implante exitoso temprano para aquel implante que tiene de 1 a 3 años de servicio, implante exitoso intermedio para el que tiene de 3 a 7 años y implante exitoso a largo plazo para el implante que tiene mas de 7 años ¹⁸.

Se ha planteado que el término éxito en implantodontología debería ser sustituido por el concepto de calidad del estado de salud del implante. James²⁰ estableció una escala de calidad del estado de salud del implante con cinco niveles posteriormente esta clasificación fue modificada por Misch19. Esta escala le permite al odontólogo evaluar un implante empleando los criterios enumerados, situarlo en la categoría apropiada y luego darle tratamiento en función de esa categoría. El pronóstico también se relaciona con la escala de calidad.

De acuerdo con Misch¹⁹ en la escala de calidad de salud del implante, el grupo I tendría las condiciones de salud optima. No hay dolor a la palpación, percusión o función. No hay movilidad con cargas inferiores a los 500 g, se ha perdido menos de 1,5 mm de hueso de la cresta en comparación con la cirugía de segunda etapa, no hay pérdida ósea en el primer año después de la colocación de la protésis. Luego del primer año de carga se ha perdido menos de 1 mm de hueso, no hay exudado, ni imagen radiolúcida alrededor del cuerpo del implante, la profundidad al sondaje es inferior o igual a 4mm y esta estable luego del primer año. El índice de sangrado es de 0 a 1. Los implantes dentro de este grupo siguen un programa de mantenimiento normal y tienen un pronóstico de bueno a excelente ^18,19.

El grupo II mostraría una salud satisfactoria y serían implantes estables, aunque pudiesen tener antecedentes o posibilidades de problemas clínicos. No hay dolor a la palpación, percusión o función. No hay movilidad con cargas inferiores a los 500 g. La pérdida inicial de hueso se ubica entre 1,5 mm a 3 mm luego de la etapa de descubrimiento del implante o segunda etapa. La profundidad del sondaje puede ser superior a los 4 mm aunque es estable, puede haber antecedentes de exudado transitorio, no hay imagen radiolúcida alrededor del cuerpo del implante, el índice de sangrado se ubica entre 0 y 1 aunque puede estar en 2 transitoriamente. Para este grupo de implantes el tratamiento consistiría en la reducción de las fuerzas o tensiones en el sistema de implante, intervalos mas cortos en la citas para la higiene, radiografías anuales y procedimientos para reducción del surco donde este indicado. Este grupo tiene un pronóstico de bueno a muy bueno, en base a la profundidad del surco perimplantario ^18,19.

Luego tenemos los implantes del grupo III, estos tienen un estado de salud comprometida, muestran una periimplantitis que puede ir de ligera a moderada. Se evidencia pérdida vertical de hueso en una radiografía, saco periimplantario, sangrado al sondaje, inflamación y enrojecimiento de la mucosa pero sin dolor. Aunque inicialmente no hay movilidad horizontal o vertical, la movilidad horizontal puede aumentar hasta 0,5 mm luego de la colocación de la prótesis. Se evidencia pérdida de mas de 3 mm en el hueso de la cresta desde la segunda etapa quirúrgica o mas de 1 mm de pérdida ósea en los 3 últimos años. La profundidad de sondaje es de más de 5 mm con una tendencia al aumento y habitualmente hay sangrado. También, se pueden presentar episodios de exudado y puede haber una imagen radiolúcida alrededor de la región de la cresta del implante. Este grupo justifica intervenciones quirúrgicas y protésicas agresivas ^18,19.

El grupo IV de calidad de salud del implante lo constituye el fracaso clínico. En este caso el implante se deberá retirar si se presentan situaciones tales como; dolor a la palpación, percusión o función, movilidad horizontal de mas de 0,5 mm, cualquier grado de movilidad vertical, pérdida ósea progresiva y sin control, presencia de exudado, más del 50% de pérdida ósea alrededor del implante, imagen radiolúcida generalizada e implantes que se han colocado quirúrgicamente pero es imposible restaurarlos ^18,19.

Por otro lado, la terminología referente al fracaso del implante a menudo es confusa ^18,19. Se necesita un seguimiento meticuloso para revelar un implante con fallas y poder ejecutar un tratamiento adecuado ^21,22,23. Un implante fracasado puede abarcar una gran variedad de situaciones clínicas que van desde implantes móviles y sintomáticos hasta implantes que muestran mas de 0,2 mm de perdida de hueso periimplante después del primer año de carga o sacos con sangramiento mayores de 5 mm al sondaje ^18,19.

Manor et al.²⁰, sugieren que los implantes fracasados se dividan en dos grupos según el tiempo en el que se produzca la falla, estos grupos serían grupo de fracaso temprano y grupo de fracaso tardio.

Ferreira et al.²¹, también, clasificaron el fracaso de los implantes dentales oseointegrados de acuerdo con el período de pérdida en pérdida primaria, donde el implante se remueve en el período de oseointegración antes de instalar la prótesis y en pérdida tardía en donde se remueve el implante y la prótesis posterior a la instalación de la misma.

Por su parte, Jividen y Misch²⁴, han sugerido que se utilice el tiempo en el que se produce el fracaso como criterio principal para la terminología de fracaso periimplantario.

Así tendríamos un fracaso quirúrgico que describe el intento fallido de colocar el implante en el momento de la cirugía. Esto puede ser a causa de una fractura ósea durante la osteotomía o por la fenestración de una pared lateral. También, se presentaría el fracaso en la cicatrización ósea, período que se da hasta la conexión exitosa del pilar protésico, el fracaso temprano ante la carga, que describe aquel que se produce durante el primer año de función del implante, el fracaso intermedio del implante que se produce entre el primero y los cinco años de función del mismo, el fracaso tardío del implante que describe aquellos casos que se producen luego de la función durante más de cinco y menos de diez años de función y el fracaso a largo plazo que se produce luego de diez años de función del implante en boca ^19,24.

Para Esposito et al.⁴, las fallas se pueden dividir en fallas biológicas (relacionadas con el proceso de oseointegración, pueden ser tempranas o tardías), fallas mecánicas de los componentes del sistema (fractura del implante, fractura del aditamento, fractura del tornillo, fractura de la estructura protésica, etc), fallas iatrogénicas( violación de estructuras anatómicas, daños a nervios, posicionamiento errado del implante), otro grupo de fallas se ha atribuido a una inadecuada adaptación o inconformidad del paciente (problemas psicológicos, estéticos y fonéticos).


3.- PARÁMETROS E ÍNDICES CLÍNICOS

Para evaluar el éxito y fracaso de los implantes dentales se utilizan índices periodontales y criterios como la movilidad y la evaluación radiográfica. También, se mencionan criterios subjetivos como la incomodidad y la satisfacción del paciente. El Consejo de la Asociación Dental Americana sobre materiales dentales, instrumentos y equipos determina que a la hora de evaluar un implante oseointegrado se debe tomar en cuenta lo siguiente: la durabilidad, la pérdida ósea, la salud gingival, la profundidad al sondaje, la influencia sobre los dientes vecinos, la función, la estética, la presencia de infección, molestias, parestesia o anestesia, la intrusión en el conducto dentario inferior y la actitud y satisfacción emocional del paciente ²⁵.

El entendimiento de algunos parámetros e índices clínicos para la determinación del éxito o fracaso del implante oseointegrado permite que se evalúen los criterios, para obtener la escala de calidad de salud-enfermedad del implante oseointegrado ¹⁸.


DOLOR

El dolor y la sensibilidad son criterios subjetivos y dependen de la interpretación del paciente del grado de incomodidad ^18,25,26. Una vez que el implante ha conseguido su cicatrización primaria la ausencia de dolor bajo fuerzas verticales u horizontales es un criterio subjetivo importante ^25,26. A menudo se asocia el dolor con la movilidad. El dolor se puede presentar ante la masticación, al ajuste del tornillo del aditamento o a la percusión ⁴. A veces el dolor también puede ser producto del ajuste inadecuado del componente protésico o por la presión sobre el tejido blando por parte de la prótesis ^18,19.

Para evaluar el dolor clínicamente se emplea la percusión y fuerzas de 500 g (1,2 psi). La percusión se emplea como fuerza de impacto sobre el implante y no para chequear el efecto audible asociado con la integración. Generalmente, no se produce dolor a menos de que el implante este móvil y rodeado de tejido inflamado o que se dé el caso de que la fijación tenga algún roce con un nervio como el dentario inferior o el infraorbitario. La persistencia del dolor durante la percusión o la función con frecuencia amerita desde la realización de algún tratamiento hasta la remoción del implante. El dolor colocará al implante en la categoría de falla ^18,25,26.

En el pasado se sugería que un sonido tenue o suave a la percusión era indicativo de encapsulamiento con tejido conjuntivo, mientras que un sonido claro indicaba una oseointegración exitosa ⁴. Hoy en día se sabe que la percusión no es un indicador ni de salud clínica ni de fijación rígida. El sonido que se produce a la percusión solo se corresponde con la presencia de algo de hueso en la interfase. Misch25opina que 2 mm de hueso ó 16 mm en la interfase hueso implante suenan casi idénticos, para este autor la percusión se puede utilizar para evaluar dolor en un implante y pudiera conducir a errores si se emplea para determinar el estado de fijación del implante.
Puesto que el dolor es un criterio subjetivo el odontólogo debe pedirle al paciente que relacione el dolor del implante con una escala visual del 1 al 10, donde 1 seria una ligera molestia y 10 el dolor más intenso que el paciente puede percibir. Si el paciente describe un nivel de dolor por encima de 5, el odontólogo debe contemplar la remoción del implante ²⁵.


MOVILIDAD.

Para estudiar movilidad debemos entender que el termino "fijación rígida" significa ausencia de movilidad clínica cuando se aplican fuerzas verticales u horizontales bajo 500 g de presión para evaluar los implantes. También, debemos recordar que la oseointegración es un término histológico que se define como la presencia de hueso en contacto directo con la superficie de un implante ^18,25,26.

Para los implantes oseointegrados la falta de movilidad clínica no significa una verdadera ausencia de movilidad. Un implante saludable se puede mover menos de 75 ?m y aún aparecer como movilidad clínica cero. Cuando se observa clínicamente, la falta de movilidad casi siempre significa que al menos una porción del implante esta en contacto directo con el hueso, aunque no se pueda determinar el porcentaje de contacto que se establece entre este y el tejido óseo ^4,18,25,26.

Se han reconocido diferentes clases de movilidad, la movilidad rotacional, la movilidad lateral u horizontal y la movilidad axial o vertical; así como diferentes grados de movilidad. La movilidad rotacional en ausencia de movilidad horizontal y vertical no necesariamente se asocia con presencia de tejido blando pero podría reflejar una interfase hueso-implante débil o inmadura. En contraste a esto la movilidad horizontal y vertical refleja pérdida ósea y la presencia de una cápsula de tejido conjuntivo ^18,25,26.

Existe una escala de movilidad clínica de los implantes que va desde el 0 hasta el 4. Donde 0 es la ausencia de movilidad clínica con 500 g en ninguna dirección, 1 significa un ligero movimiento horizontal detectable, 2 es una movilidad horizontal moderada visible hasta 0,5 mm, 3 es una movilidad horizontal de mas de 0,5 mm y 4 un movimiento horizontal visible importante y movimiento vertical ²⁵.

Un implante clínicamente móvil indica la presencia de tejido conjuntivo entre el hueso y el implante y sugiere una falla clínica. La movilidad clínica se puede determinar por computadora con el uso del Periotest® (Gulden-Medizinteknik, Bensheim an der Bergstrabe, Alemania) que es un dispositivo mecánico computarizado que mide el efecto de amortiguación frente a los objetos al desarrollar una fuerza de 12 a 18 N, o por el uso de diversos instrumentos como por ejemplo dos instrumentos rígidos que aplican una fuerza vestibulolingual de 500 g y se registra la amplitud de la movilidad del implante ^4,18,25,26.


EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA Y PÉRDIDA DE LA CRESTA ÓSEA

La evaluación radiográfica permitirá el control de zonas críticas como el área cervical del implante, el área radicular o apical, el estado del ligamento periodontal del diente natural más próximo si este fuera el caso y la presencia de defectos óseos. Con frecuencia, la región del hueso de la cresta es la mejor zona desde el punto de vista diagnóstico para determinar el estado de salud óptimo, satisfactorio o comprometido de un implante. La pérdida de hueso de la cresta se evalúa mejor con radiografías verticales de aleta de mordida ²⁶.

La presencia de una imagen radiolúcida periimplantaria indica la existencia de tejido blando circundante y esto constituye un signo de fracaso del implante. En la mayoría de los casos cuando se observa una imagen radiolúcida apical el implante presentará movilidad. Lo mas probable ante esta situación es que haya ocurrido una perforación de una de las tablas corticales laterales de hueso, una infección o un sobrecalentamiento del hueso. Si el implante presenta movilidad se debe retirar ²⁵.

La evaluación radiográfica de la cresta ósea constituye un indicador importante de la salud del implante. El nivel de hueso de la cresta se mide desde la posición de la cresta del implante durante la cirugía de segunda etapa o descubrimiento del implante. Cuando el pilar se une al cuerpo del implante se forma aproximadamente entre un 0,5 mm y 1,5 mm de tejido conjuntivo en situación apical a esta conexión. Siempre que sea posible el implante se debe insertar al mismo nivel o por encima de la cresta ósea para evitar un aumento en la profundidad del sondaje alrededor del implante luego de la colocación del pilar. La pérdida inicial de hueso entre 0,5 mm a 1 mm alrededor del implante luego de conectar el pilar y en los primeros años de función es el resultado de la tensión excesiva en la interfase hueso implante en la cresta, por lo que el odontólogo debe evaluar y reducir los factores de estrés ^18,25.

El método más común para evaluar la pérdida ósea después de la cicatrización es la evaluación radiográfica mediante radiografías periapicales, aunque esta solo determinan la pérdida ósea mesial y distal, es un método que se ha probado en el tiempo. Los análisis de imágenes asistidas por computadora pueden ser métodos superiores para la medición de la pérdida ósea, pero no se requiere de su uso cuando se establecen los criterios ^4,18.

Varios estudios han reportado una pérdida hueso marginal después del primer año de función en un rango de 0 a 0,2 mm. Se debe tener cuidado cuando un implante pierde hueso y esto se evidencia radiográficamente. Sin embargo, las observaciones clínicas obtenidas mediante sondaje o mediciones radiográficas de 0,1 mm de pérdida ósea al año son sensibles al operador y no son confiables. Por lo que se sugiere que la evaluación clínica de cada implante monitoree la pérdida ósea marginal en incrementos de 1 mm. La medida de la pérdida ósea se debería relacionar con el nivel óseo marginal inicial en el momento de inserción del implante ²⁵.

Bajo condiciones ideales el implante debería perder el mínimo de hueso. Sin embargo, no es posible cuantificar fielmente cuánta pérdida de hueso indica el éxito o fracaso del implante. En general si mas de la mitad de la altura del implante ha perdido el contacto con el hueso de la cresta, el implante se encuentra en situación de riesgo y se puede considerar como un fracaso ²⁵.


PROFUNDIDAD DE SONDAJE

Muchas de las evaluaciones clínicas sobre implantes utilizan la profundidad del surco para evaluar el éxito del implante, se hace un traslado de la evaluación de la respuesta periodontal en la dentición natural ². La profundidad del sondaje alrededor de los implantes puede ser de poco valor diagnóstico, a menos que se acompañe de otros signos como por ejemplo radiolucencia periapical, exudado purulento, sangramiento o de la presencia de síntomas como incomodidad o dolor ^12,18.

La relación entre la profundidad del surco y la salud del implante es controversial. Lekholm et al.²⁷, encontraron en su estudio que la presencia de sacos profundos no estaba acompañada por una pérdida ósea marginal acelerada. Se han reportado implantes estables y rígidos con una profundidad de saco de 2 mm a 6 mm ¹⁸.

Las presiones que se aplican al introducir la sonda son subjetivas. No se ha definido una presión correcta para sondear los implantes. La profundidad del sondaje en los implantes puede ser un reflejo del espesor original de los tejidos blandos de la zona antes de que se colocaran los implantes. Tradicionalmente, la profundidad de sondaje alrededor de un implante sano es superior a la de un diente natural sano. Por otro lado, el registro del nivel de adherencia en las áreas perimucosas del implante ayuda al clínico en el monitoreo de estas regiones ^18,25.

La presencia de una profundidad mayor a 6 mm alrededor de un implante sugiere una mayor incidencia de bacterias anaeróbicas y puede ser necesaria la intervención si hay exudado o inflamación. El sondaje no solo mide la profundidad del saco si no que también puede revelar la consistencia del tejido, la presencia de exudado y la hemorragia ^12,18,25,26.

El sondaje también podría dañar la frágil inserción en esta zona del implante o dañar su superficie. Aunque parezca que el sondaje de rutina alrededor de implantes sanos no es una garantía, se ha indicado el establecimiento de una medida base o inicial y la correlación con otros signos y síntomas que presente el implante ^12,18,25.

En el ICOI Consenso de Criterios de Pisa, las profundidades de sondaje no se evaluaron en las condiciones de salud exitosa o satisfactoria del implante pero si se incluyeron en la condición de sobrevida comprometida del mismo ¹⁸.


ÍNDICE DE SANGRADO

El índice de sangrado se puede definir como la tendencia al sangrado de la mucosa alveolar alrededor del implante observado cuando se recorre con una sonda periodontal colocada dentro de la mucosa y paralela al margen de los tejidos blandos ²⁴. Este índice se relaciona con la inflamación y con el índice de placa. Es controversial emplear este índice como indicador de la salud del implante ^25,26.

En comparación con un diente natural, la inflamación del tejido blando originada por las bacterias puede estar restringida a la parte que esta por encima de la cresta ósea, debido a la falta de una membrana periodontal en la interfase entre el implante y el hueso. Como resultado de esto, el índice de sangrado pudiera no ser un factor tan importante al evaluar la calidad inicial de la salud del implante. En parte la correlación entre la salud gingival y el éxito del implante parece relacionarse con el estado de la superficie cervical del implante ²⁵.

El índice de sangrado que se emplea con mas frecuencia para monitorear los implantes es el índice de Loe y Silness. La valoración de este índice es de 0, 1, 2 y 3, según la respuesta hemorrágica a la introducción cuidadosa de una sonda periodontal en las caras vestibular, mesial y lingual de los implantes en este caso. El sangrado comprende una valoración de al menos 2 ^25,26.

Los clínicos concuerdan en que el estado ideal del tejido blando que rodea un implante es la ausencia de inflamación. Durante el primer año de exámenes clínicos periimplantarios el odontólogo debe registrar el color, la forma y la consistencia en conjunto con el índice de sangramiento al sondaje para realizar un monitoreo completo del estado de salud gingival del implante ²⁶.


CONCLUSIONES

Los criterios de éxito de los implantes dentales son difíciles de describir. Los factores que definen los criterios de éxito de los implantes han ido cambiando en el tiempo y quizás sea mas correcto hablar de una escala de calidad de salud del implante y relacionar las categorías de esta escala con el pronóstico de las condiciones existentes en nuestros pacientes.

El éxito y el fracaso son condiciones dinámicas ligadas al tiempo y requieren de una evaluación periódica. Los criterios principales para evaluar la calidad de salud del implante dental son la movilidad y el dolor, la presencia de cualquiera de ellos compromete en gran medida el implante y en muchos de los casos se indica la remoción del mismo. El fracaso de los implantes es más fácil de describir y conlleva al análisis de una serie de parámetros e índices clínicos. La presencia de dolor, la movilidad, la pérdida progresiva de hueso sin control e imagen radiolucida periimplantaria confirman en la mayoría de los casos el fracaso del implante.