El tabaquismo ha sido definido por Pérez en el año 20041 como una enfermedad contagiosa, adictiva, sistémica y crónica secundaria al consumo del tabaco. Presenta una compleja patogenia y una evolución progresiva que provoca enfermedades letales. Es de difícil manejo aunque se pueden aplicar eficazmente medidas preventivas y terapéuticas para tratar la enfermedad.
Desde el punto de vista epidemiológico la OMS 2 revela que la prevalencia de fumadores en Venezuela es de 21% y específicamente en Caracas el estudio Platino publicado en el año 20053 reporta que la prevalencia alcanza un 29% y que el consumo de cigarrillo expresado en paquete/año refleja una dependencia alta en el 18,3% de los nacidos en Caracas, una dependencia media en el 13,8% y un 67,8% muestran una dependencia baja.
El tabaquismo es una de las principales causas de mortalidad evitable según lo reporta la OMS2, siendo responsable de un alto porcentaje de causas de muerte como son enfermedades cardiovasculares, pulmonares y cáncer de pulmón, cavidad bucal, faringe, laringe, esófago, páncreas, vejiga, riñón, produce una cantidad de riesgos en diferentes órganos, específicamente en cavidad bucal produce cáncer de lengua, labio, halitosis, manchas, hendiduras labio-palatinas, alveolitis; así mismo afecta el proceso de oseointegración de los implantes dentales y es un factor de riesgo para la aparición y progresión de la periodontitis.
El tabaquismo altera el equilibrio huésped-bacteria, disminuye la respuesta inmune e incrementa la gravedad y extensión de la enfermedad periodontal, además disminuye el número de neutrófilos, la quimiotaxis, la fagocitosis y la función de las citoquinas, así mismo disminuye el fluido crevicular, la hemorragia al sondaje, los vasos sanguíneos y la concentración de oxígeno en los tejidos y aumenta el factor de necrosis tumoral alfa, la prostaglandina E2 y la temperatura subgingival5,6.
Colby en 19996 menciona un aumento del 20% de los casos de alveolitis en los pacientes fumadores, debido al aumento de la actividad fibrinolítica que causa retardo en la cicatrización, produce una vaso constricción y disminución de la proliferación celular y del transporte de oxígeno, afectando la oseointegración. Por otra parte Regezzi en 19997 demuestra el efecto carcinogénico sobre la cavidad bucal aumentando el riesgo en relación al tiempo y a la cantidad de tabaco que se fuma.
Adicionalmente McKay en el 20068 señala que aquella persona que no fuma pero que aspira el humo por una corriente secundaria, es definido como fumador pasivo y sobre él también se producen riesgos y daños, debido a que están expuestos a la inhalación de todos los productos (más de 4000 sustancias) de la combustión del tabaco; así mismo, cuando un fumador pasivo se expone durante 1 hora al humo del tabaco, inhala una cantidad equivalente a 3 cigarrillos. La OMS2 reporta que de cada 10 muertes como consecuencia del consumo de tabaco, 2 son de fumadores pasivos.
Se ha demostrado que el dejar de fumar a cualquier edad proporciona grandes beneficios sobre la salud9; a los 20 minutos de abandonar el cigarrillo cae la frecuencia cardíaca, a las 12 horas el nivel de CO retorna a lo normal, entre 2 semanas a 3 meses mejora la cicatrización y aumenta la función pulmonar, de 1 a 9 meses disminuye la tos y la disnea, al año el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular se reduce a la mitad, a los 10 años la causa de muerte por cáncer pulmonar es la mitad y disminuye el riesgo de cáncer bucal, garganta, esófago, vejiga, mama, entre otros, a los 15 años el riesgo de enfermedad cardiovascular es igual a la de los pacientes no fumadores. Dejar de fumar a cualquier edad aumenta las expectativas de vida según los estudios de Richard Doll en el año 200410, en la cavidad bucal el dejar de fumar mejora la salud periodontal, la respuesta al tratamiento convencional, quirúrgico y de mantenimiento, mejora el riesgo de alveolitis, la oseointegración y disminuye el riesgo de cáncer bucal.
Los profesionales de salud conocemos el daño que el tabaquismo produce en los pacientes, pero no todos estamos involucrados en ayudarlos a dejar de fumar. La dependencia a la nicotina es una enfermedad crónica que resulta de mecanismos biológicos y de conducta, por lo tanto debe ser diagnosticada y tratada con intervención clínica. La escasa implementación del consejo médico para dejar de fumar en nuestro medio, plantea la necesidad de desarrollar programas específicos de intervención mínima.
El tabaquismo es considerado en la actualidad el mayor problema de salud pública susceptible de prevención. Se puede afirmar, sin lugar a dudas, que el tabaco es la principal causa de muerte prematura y de enfermedades prevenibles11. En más del 80% de los casos, el tabaquismo se inicia antes de los 18 años de edad y produce muerte prematura a través de enfermedades pulmonares, cardiovasculares, y tumorales11.
El tabaco es un producto adictivo que convierte al tabaquismo en un proceso crónico y recidivante, con un uso continuado aún con el conocimiento del daño que causa. La nicotina cumple todos los criterios de la definición de adicción o dependencia: consumo compulsivo pese al deseo y a los repetidos intentos de dejar de fumar, efectos psicoactivos debidos a la acción directa de la sustancia sobre el encéfalo y alteración del comportamiento motivada por los efectos de refuerzo de la nicotina como sustancia psicoactiva12.
La dependencia al tabaco está reconocida como un trastorno mental y de comportamiento en la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS y en la Asociación Americana de Psiquiatría. A partir de 1988 se establecen las bases para considerar al tabaco como un producto que genera dependencia debido a la nicotina y produce alteraciones fisiológicas y psicológicas equiparables a otras drogas legales (alcohol) e ilegales (heroína y cocaína)13.
El tabaquismo se ha convertido en un auténtico reto de salud y una de las prioridades en las políticas sanitarias internacionales. Ante esta situación, se hace necesaria la concientización y actuación de los profesionales de la salud, los gobiernos y la población en general. La OMS considera a los profesionales sanitarios como agentes preferentes en los programas de deshabituación tabáquica y desde 1993 funciona el proyecto "Europa sin Tabaco" para disminuir la prevalencia de los fumadores (Plan de acción Europa sin tabaco 1993) y desde marzo de 2011 el Ministerio del Poder Popular para la Salud aplica en Venezuela la resolución 030(Gaceta oficial de la República Bolivariana de Venezuela, año XXXVIII-Mes V- Nro 39623, fecha 02 de marzo 2011) sobre ambientes 100% libres del humo del tabaco, cumpliendo con lo establecido en el Convenio Marco sobre Control del Tabaco(CMCT), el cual constituye el 1er tratado internacional negociado con los auspicios de la OMS, entró en vigencia en el año 2005 y fue suscrito por 172 países incluyendo Venezuela, quien lo firmó el 22 de septiembre de 2003 y lo ratificó el 17 de diciembre de 2004 13.
Uno de los principios establecidos en el CMCT es que el sector salud tiene una responsabilidad de liderazgo en combatir la epidemia tabáquica, sin embargo no es posible lograr el éxito sin la total contribución de todos los sectores de la sociedad, entre ellos de las instituciones formadoras de recursos en salud, como las universidades14.
Carrión Valero en el año 200014, realizó una encuesta a 501 pacientes que acudían a diferentes consultas médicas de cardiólogos, neumonólogos, neurólogos, gastroenterólogos, otorrinolaringólogos e internistas y encontró que el 22,9% de los pacientes (115 pacientes) eran fumadores y de ellos solo a 49 pacientes(42,6%), se les dio recomendación médica para dejar de fumar y al 57,4% (66 pacientes) restante no se les suministró ninguna información.
La Academia Americana de Periodontología establece que deben incluirse entre los parámetros de cuidado periodontal, la terapia de cesación tabáquica como parte del tratamiento periodontal, por otra parte el reporte de salud oral de los cirujanos generales en América anima a los profesionales de la Odontología a ser más activos en la cesación tabáquica ya que ello proporciona efectos beneficiosos sobre la salud bucal y general15.
PROPUESTA
Tomando en cuenta las consideraciones científicas señaladas, un grupo de profesionales integrantes de las Cátedras de Cirugía Bucal, Medicina Bucal, Periodoncia y Psicología, nos hemos preparado estudiando y participando en eventos de cesación Tabáquica, certificándonos para tal fin, con el propósito de iniciar en la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela una consulta multidisciplinaria que permita ayudar a los pacientes a dejar de fumar.
La propuesta presentada en el año 2009 consiste en la creación del Centro de Deshabituación Tabáquica de la Facultad de Odontología de la UCV, donde funcione una consulta permanente para toda la comunidad de pacientes tanto interna como externamente, que deseen dejar de fumar y que sirva como un centro de referencia y contra-referencia nacional16,17,18,19,20,21.
El centro es guiado por un coordinador docente experto en tabaquismo y docentes formados en el área y es atendido por estudiantes de Odontología del último año de la carrera que cumplan su pasantía de extensión universitaria, quienes realizan un primer contacto con el paciente, le muestran una presentación motivacional sobre los daños del tabaco y los beneficios que tiene dejar de fumar y en la segunda consulta les realizan una historia clínica sobre tabaquismo, la cual ha sido diseñada específicamente para el servicio16,17,18,19,20,21,22 ( Cuadro I), en ella se conocerán los antecedentes de cada paciente, su conducta tabáquica, se determinará en que etapa de cambio o estado motivacional se encuentra el paciente (Precontemplativa, contemplativa, preparación, acción o mantenimiento) según el estudio de Prochaska y Di Clemente del año 199222, se inicia una intervención terapéutica, así mismo se establece el grado de dependencia física a la nicotina aplicando el test de Fagerström23 para determinar y diagnosticar la dependencia (alta, media ó baja) y el test de Glover Nilsson24.
Stead en el 200325 demuestra que las tasas de cesación típicas a largo plazo resultan más altas utilizando un enfoque que combine las intervenciones de comportamiento25,26 y la fármacoterapia 5,18,27,28,29,30,31,32, en tal sentido se establece el tratamiento conductual, para proporcionar un reforzamiento motivacional, conductual individual y grupal según el caso, además del tratamiento farmacológico y se llevan a cabo 12 visitas de seguimiento para el control de los síntomas del síndrome de abstinencia a la nicotina y las reacciones adversas a los medicamentos y 5 contactos telefónicos27.
Igualmente se acuerda con el paciente de forma individual las consultas de seguimiento y apoyo para lograr alcanzar el éxito en la cesación tabáquica. Los pacientes que son referidos a una unidad mas especializada según las recomendaciones de Jiménez Ruiz en el año 200318, son aquellos que presentan algún tipo de cardiopatía isquémica de menos de 8 semanas de evolución, arritmias cardíacas o hipertensión arterial no controlada, enfermedades crónicas sistémicas no controladas, embarazadas o en períodos de lactancia y enfermedades psiquiátricas.
Se le realiza a cada paciente una cooximetría21, la cual es una prueba clínica para detectar la pérdida en la capacidad de oxigenación de la hemoglobina, determinada por el nivel de monóxido de carbono en el aire expirado por un individuo; para ello se utiliza el cooxímetro que es un monitor de alta precisión para medir la concentración de CO en ppm (partes por millón), pudiéndose además incorporar en el futuro las pruebas de cotinina, la cual es una sustancia alcaloide que se produce en el organismo después de su exposición a la nicotina y permite medir la exposición al humo del tabaco, permanece por largo tiempo en el organismo y es posible detectarla en saliva o en orina y demostrar a los pacientes la efectividad de tratamiento, así mismo se proporciona material informativo sobre los riesgos, beneficios y tratamientos para el tabaquismo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Pérez A, Herrero I, Clementec M, Escosa L. Abordaje de la prevención y el tratamiento del Tabaquismo: ¿a quién, cuándo y cómo realizar la deshabituación tabáquica?. Arch Bronconeumol 2004; 40 (supl.3) 63:7363.
World Health Organization(WHO) Tobacco: deadly in any form or disguise. World non tobacco day 2006, Geneva, Switzeland WHO 2006. Disponible en: http://www.who.int/tobacco/wntd(consulta: 20 septiembre 2011)
Menezes A, Pérez-Padella R, Jardim J, Valdivia G, Muiño A, López M. et al. Estudio Platino. Lancet. 2005.366. 1875- 81
Califano JV, Schifferle RE, Gunsolley JC et al. Anibody reactive with porphyromonas gingivalis serotypes KI-6 in adult and generalized early-onset periodontitis J. Periodontol 1999.70:730
Giménez X, Fermín R, Dávila L, Martínez J, Saglimbeni M, Montaña C, Otero R, Rueda R, Garriga E, Rojas T, Brando F, Suniaga J, Guzman F, Caballero M, Guerra J, Zabala Z, Parra Y, Iturriza N. Participación del odontólogo en una experiencia clínica utilizando Vareniclina para tratamiento de cesación tabáquica. 2011; 33:4-17
Colby, R. The general practitioner´s perspectiva of the etiology prevention and treatment of dry socket. General Dentistry. 1999.52:461-499
Regezi J. Patología Bucal México 2da Edición. Editorial Interamericana 1995.
Mackay J. The Tobaco, Atlas, 2da ed. American Cancer Society 2006.
Brown RA, Larkin JC, Davis RL. Current concepts in the management of smoking
cessation: a review. Am J Manage Care 2000; 6:394-404.
Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years observations on male British doctor. BMJ. 2004;328:1519-1527.
Fernández J. Impacto del consumo de tabaco en la morbimortalidad respiratoria. Prev Tab.2002; 4: 26-32
Ayesta FJ, Otero M. El tabaquismo como una enfermedad crónica. En: Jiménez-Ruiz CA, Aproximación al tabaquismo en España. Un estudio multifactorial, España, Pharmacia & Upjohn, 1997.
OMS. Convenio Marco de la OMS para el control del tabaco. Rev Esp Salud Pública 2003; 77:475-496.
Carrion Valero F. Intervención Mínima en fumadores. Arch Bronconeumol 2000 Mar; 36(3):124-8
Johnson GK, Hill M. Cigarette smoking and the periodontal patient. J periodontal 2004. 75(2):196-209
Jiménez-Ruiz CA, Solano S, Barrueco M, De Granada JI, Lorza JJ, Alonso S, et al. Recomendaciones para la organización y funcionamiento de las unidades especializadas en tabaquismo. Arch Bronconeumol 2001; 37: 382-38.
Jiménez-Ruiz CA, Barrueco M, Solano S, Torrecilla M, Domínguez F, Díaz-Maroto JL, et al. Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo. Documento de Consenso. Arch Bronconeumol 2003; 39: 35-41.
Jiménez Ruiz CA, Granda JI, Solano S, Carrión F, Romero JR, Barrueco M. Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 2003; 39(9): 409-18.
Dirección General de Salud Pública. Guía de Apoyo para el Abordaje del Tabaquismo. Disponible en: http://www.publicacionesisp.org/productos/t049.pdf.9 (consulta: 13 diciembre 2011)
Cabezas C. Guía para ayudar a la gente a dejar de fumar. Guía de educación sanitaria y promoción de la salud del PAPPS. Barcelona: Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, 2000.
Jarvis MJ, Russell MAH, Salojee Y. Expired air carbon monoxide: a simple breath test of tobacco smoke intake. BMJ 1980; 281: 484-485.
Prochaska JO, DiClemente CC. 1984. The transtheoretical approach. Illinois: Dow Jones- Irwin; 1984.
Fagerstöm KO. Measuring degree of physical dependence to tobacco smoking with
reference to individualization of treatment. Addict Behav 1978; 3:235-241.
Glover ED, Nilsson F, Westin A. The Glover-Nilsson Smoking Behavioral Questionnaire (GN-SBQ). Actas de Third European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco; 2001, septiembre; París. p. 48.
Lancaster T, Stead L, Silagy CH, Sowden A. Effectiveness of interventions to help peoplestop smoking: findings the Cochrane Library. Br Med J 2000; 321: 355-8.
Ayesta FJ, Camí J. Farmacodependencias. En: J. Flórez (ed). Farmacología humana. 4ª edición. 2003
Ruiz de Gordejuela E, Elguezabal M. Evaluación económica del tratamiento médico del tabaquismo. Prev Tabaquismo 2001; 3:251-256.
World Health Organization (WHO 2001 y 2002). Regional Office for Europe. First
European Recommendations on the Treatment of Tobacco Dependence. Copenhagen:
WHO Regional Office for Europe; 2001.
Martín F y Corral LP. Tratamiento farmacológico del tabaquismo. Trastornos adictivos 2004. 6(02):103-12
Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G Terapia de reemplazo de nicotina para el abandono del hábito de fumar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com (consulta: 13 de diciembre 2011)
Jimenez-Ruiz CA. Varenicline. Un nuevo tratamiento para dejar de fumar. Prevención en Tabaquismo 2005; 7 (4): 274-276.
