Revisiones Bibliográficas

Recibido para arbitraje: 28/04/2012
Aceptado para Publicación: 25/06/2012

Alarcón A., A. M., Odontólogo egresada de la Facultad de Odontología de la UCV.

CORRESPONDENCIA: Alarcón Ascunce Andrea Margarita. Odontólogo de la UCV. Av. Perimetral, C.C. Los Altos, nivel superior, local D-26, Clínica Dental Ascunce-Alarcón. San Antonio de Los Altos, Edo. Miranda, Venezuela. Teléfonos: 0212-3711216/3712334/3720107.04265670662 04142370896.[email protected]

INTRODUCCIÓN:

Intentar corregir las estructuras óseo-dentarias y cartilaginosas, equilibrar las relaciones oclusales y normalizar el tonismo de la musculatura orofacial, son las tareas principales y los objetivos de la intervención ortodóncica. Sin embargo, el desconocimiento de alteraciones miofuncionales, focalizando nuestra atención hacia estructuras y buscando únicamente el plano estético, van a repercutir negativamente sobre la intervención ortodóncica, cuyos objetivos pueden verse alterados a mediano o largo plazo. Es por ello, la importancia de conocer cuáles son los patrones disfuncionales que pueden darse a nivel orofacial; cómo pueden interferir en el tratamiento ortodóncico; cuál es la etiología de estas alteraciones, y cómo valorarlas; todo ello como paso previo a la rehabilitación miofuncional, tomando en cuenta que estas disfunciones orofaciales no se dan de manera aislada, sino en conjunto, observándose más de una disfunción a la vez ¹.

Durante el proceso de aprendizaje del individuo, éste va fijando acciones conscientes, denominadas hábitos, que con cada repetición se irán volviendo inconscientes. Los hábitos miofuncionales a partir de los 6 años de edad se vuelven no fisiológicos ya que pueden modificar la posición de los dientes y la relación y forma de las arcadas dentarias, afectando la función y estética del paciente.

Entre los hábitos no fisiológicos se encuentra la deglución atípica, que se da principalmente en niños cuando la lengua, los labios o la musculatura peribucal interfieren presionando los dientes en una u otra dirección. Suele ser una postura adaptativa para lograr un correcto sellado bucal en el caso de que falte el contacto interincisivo ².


REVISIÓN DE LA LITERATURA:

PATRÓN NORMAL O FUNCIONAL DE LA DEGLUCIÓN:

La deglución es una acción biológica, motora, automática, coordinada y neuromuscular compleja, que puede ser iniciada conscientemente durando de 3 a 8 segundos, en la que actúan músculos de la respiración y del aparato gastrointestinal. Fue identificada por Magendie, 1813, como un proceso de propulsión ^4,3,2.

El objetivo de la deglución es el transporte del bolo alimenticio como función necesaria para la alimentación del individuo, y también para la limpieza del tracto respiratorio. En ella participan unos 30 músculos aproximadamente y 6 pares encefálicos: trigémino-V par, facial-VII par, glosofaríngeo-IX par, accesorio espinal-XI par e hipogloso-XII par. Está presente desde la octava semana de la gestación, siendo una función vital, pues es necesaria para garantizar la supervivencia del individuo ^4,1,3.

Los niños degluten menos que los adultos, su promedio es de 600 a 1.000 veces por día, mientras que los adultos degluten de 2.400 a 2.600 veces. No hay acuerdo sobre estos valores, variando de autor en autor. Nosotros como individuos deglutimos menos por la noche y más al hablar y al masticar, por ser funciones que requieren más producción de saliva; producimos aproximadamente de un litro a un litro y medio de saliva por día. Las personas de la tercera edad, sin embargo, tienen menos saliva, deglutiendo menos cantidad de veces ³.

ELEMENTOS QUE PARTICIPAN EN LA DEGLUCIÓN ²:

• La lengua:
  Órgano sensorial por excelencia, esencial en las funciones de masticación, fonación y deglución. Está compuesta por fibras musculares orientadas en tres direcciones diferentes (17 músculos) y un especial esqueleto, siendo una estructura móvil, capaz de realizar diversos movimientos de forma y posición, para cumplir complejas y diferentes funciones. Entre estas, bañando con la saliva al bolo alimenticio presionándolo contra los dientes facilitando su paso desde la cavidad bucal hacia el esófago, pasando por la faringe, durante el proceso de deglución.
  
  Además de la lengua, como músculo sensorial por excelencia, durante la deglución también participan la musculatura:
  
  
• Peribucal.
  
  
• Los músculos masticatorios, tales como: el temporal, masetero, pterigoideo interno y pterigoideo externo.
  
  
• Musculatura de los labios.
  
  
• Músculos de la faringe.
  
  
• Músculos del esófago.
  
  
• Músculos suprahioideos.
  
  
• Músculos del paladar blando
  
  
• Músculos de la epiglotis.

CLASIFICACIÓN DE LA DEGLUCIÓN INFANTIL DEPENDIENDO DEL PERÍODO DE VIDA DEL SER HUMANO:

1. Deglución visceral o infantil: es la que existe desde el nacimiento hasta aproximadamente los 2 años de edad, aunque puede llegar a extenderse hasta los 5 años de edad ^2,5. Sus características son:
   
   
   • Separación de los maxilares y colocación de la lengua entre los rodetes alveolares.
     
     
   • Estabilización de la mandíbula por contracción muscular de interposición lingual del VII par craneal (Facial).
     
     
   • La deglución es controlada por intercambio sensorial entre los labios, la lengua y la musculatura peribucal.
     
     
   • En los recién nacidos la lengua es relativamente grande. La mandíbula se fija y se proyecta hacia delante, de tal forma que la lengua puede presionar el pezón de la madre contra la arcada dentaria superior durante el amamantamiento. La punta de la lengua se introduce entre las almohadillas gingivales anteriores y colabora en el sello labial. ^5,6
     
     
   • Cuando erupcionan los incisivos en el sexto mes de nacimiento, la lengua empieza a retroceder. ⁶
   
   La persistencia de los patrones de deglución infantil puede deberse a diferentes factores: la succión del pulgar, la alimentación con el biberón, la respiración bucal, la succión lingual, y los retrasos en el desarrollo del sistema nervioso central. ⁶
   
   
2. Deglución madura, adulta o somática: este patrón de deglución se va estableciendo gradualmente debido a la aparición de la dentición, al menor tamaño proporcional de la lengua con respecto a la cavidad bucal (dado que crece mucho menos que las dimensiones generales orofaciales), a la maduración neuromuscular y al cambio en la alimentación al comenzar la ingestión de alimentos sólidos ^2,5. En la deglución madura normal no se produce protrusión lingual ni una postura adelantada. Sus características son:
   
   
   • Los dientes superiores e inferiores permanecen juntos haciendo contacto intercuspídeo en el momento de la deglución.
     
     
   • La mandíbula está firmemente estabilizada por los músculos elevadores, principalmente los músculos inervados por el V par craneal.
     
     
   • No hay actividad contráctil al nivel de los músculos peribucales, la deglución no se exterioriza en la expresión facial como ocurría en la deglución visceral o infantil.
     
     
   • La lengua, en el momento de deglutir, queda situada en el interior de los arcos dentarios con su vértice en contacto con la parte anterior de la bóveda palatina.
     
     
   • La deglución se realiza en oclusión máxima, con los labios en contacto con una contracción mínima, y con una actividad peristáltica de la musculatura lingual ².

FASES DE LA DEGLUCIÓN:

1. Fase de preparación o fase bucal, es el estado en el que se prepara el bolo alimenticio para ser deglutido. La mandíbula está relajada, la lengua descansa sobre la base de la cavidad bucal y los labios están pegados sin tensión. Con movimientos linguales, maxilares y con ayuda de los músculos buccinadores y el orbicular de los labios, el alimento es llevado a la posición de inicio de la deglución, es decir, hacia la parte anterior de la cavidad bucal entre la papila palatina o papila incisiva y la zona del dorso anterior lingual, y los dientes entran en oclusión céntrica. La sensibilidad bucal nos permitirá saber cuándo el bolo es apto para ser deglutido ^1,4.
   
   Todo este proceso es voluntario y consciente y, consecuentemente, puede dirigirse aumentando o disminuyendo la velocidad y el ritmo. La respiración ha de ser nasal y, por tratarse de una fase propiamente oral y anterior, no ha de verse interrumpida ^1,4
   
   
2. Fase de deglución propiamente dicha o faríngolaríngea, fase consciente e involuntaria (o refleja), donde el ápice lingual se eleva apoyándose en la región anterior del paladar (rugas palatinas) y el dorso de la lengua se apoya progresivamente de adelante hacia atrás contra la bóveda palatina como si fuese una ola. De esta manera, el bolo alimenticio es desplazado de forma rápida hacia la faringe, acompañado del cierre de las vías respiratorias, para luego dirigirse hacia el aparato digestivo ^1,4.
   
   Según lo expuso Douglas C., R., Brasil, 1994, cuando el bolo alimenticio alcanza la zona de encuentro entre las vías respiratoria y digestiva, se desencadenan una serie de actos reflejos: el esfínter hipofaríngeo se relaja para dar paso al alimento de la faringe al esófago, la epiglotis baja cerrando las vías respiratorias como medida de protección, y la laringe se mueve hacia adelante y arriba por la contracción de los músculos infrahiodeos. Esta acción exige que la mandíbula sirva de apoyo a la contracción y elevación del músculo hioides. Douglas añade que la boca debe permanecer cerrada para que la mandíbula funcione correctamente, a continuación ocurre el cierre de la nasofaringe, realizado por el esfínter velofaríngeo, verificándose la diferencia de presión necesaria para que el bolo alimenticio tome la dirección correcta ⁴
   
   
3. Fase de transporte del alimento hacia el esófago o fase esofágica, fase inconsciente e involuntaria. Con ayuda de los músculos constrictores faríngeos medio e inferior, que se relajan y se contraen de manera refleja, se impulsa el bolo alimenticio hacia el esófago. La laringe vuelve a su posición original, el músculo hioides desciende junto con el velo del paladar. A esta acción muscular se suma un aumento de la presión aérea del espacio superior y una disminución de dicha presión por debajo del bolo alimenticio para facilitar ese pasaje. La lengua está en reposo, la mandíbula retorna a la posición anterior y la respiración se normaliza. El reflejo de la deglución que se mantiene también durante el sueño, está asegurado por la participación de varios pares craneales que inervan los músculos que participan en este acto ^1,4.

DESARROLLO DE LOS HÁBITOS EN LOS NIÑOS:

El individuo aprende a actuar de manera progresiva, y estas actuaciones que se fijan gracias a ese proceso de aprendizaje, denominadas hábitos, con cada repetición serán menos conscientes y, si es repetido muy a menudo, será reflejado a una acción inconsciente ⁶.

En la actualidad, las maloclusiones dentarias son desórdenes muy frecuentes, la mayoría de las veces su origen es de carácter hereditario, pero otras veces, estas alteraciones vienen dadas por malos hábitos. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las maloclusiones ocupan el tercer lugar de prevalencia dentro de las patologías en salud bucodental, después de la caries dental y de la enfermedad periodontal. Latinoamérica no es la excepción, porque también tiene una situación preocupante, con altos niveles de incidencia y prevalencia de maloclusiones que superan el 85% de la población ^7,8.

Así quedó evidenciado en el estudio realizado por el Odontólogo, Ortodoncista, Oscar Quirós Álvarez, 2003 9, sobre las "Características de la oclusión de los niños del Jardín de Infancia: Beatriz de Roche, del Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (I.V.I.C)"., concluyendo que más de un 60 % de los niños examinados presentó algún tipo de hábito y que existe una relación entre los hábitos bucales y la presencia de maloclusiones, aunque no son estos un factor indispensable para la aparición de las mismas, ya que un alto porcentaje de niños sin hábitos presentó maloclusiones ^5,9.

Los hábitos de presión interfieren en el crecimiento normal y en la función de la musculatura orofacial. Se ha observado en estudios realizados por E. Mack, que una presión continua de 50 mgs., durante un periodo de 12 horas, provoca un desplazamiento considerable de un diente ⁶.

Según expusieron Hale, Kellum y Gross, 1991, los desórdenes miofuncionales de las estructuras orofaciales son: "cualquier característica anatómica o fisiológica de las estructuras (labios, dientes, lengua, mandíbula, mejillas, paladar), que resulta notablemente diferente e interfiere con un desarrollo normal de la dentición, el habla y la salud, afectando la estética y el desarrollo psicosocial del paciente. Se incluye la postura de reposo de la lengua, la deglución y las posturas anómalas durante el habla u otras acciones, así como la presencia de hábitos inoportunos o paratípicos que influyen en la forma y función de las estructuras de la cara y de la cavidad bucal ⁷.

A partir de los 6 años de edad, la presencia de cualquiera de estos hábitos miofuncionales, pueden provocar un desequilibrio notorio en el desarrollo facial y dental del individuo ⁷.

Existen dos tipos de hábitos:

1. Hábitos fisiológicos: son aquellos que nacen con el individuo (mecanismo de succión, movimientos corporales, masticación, habla, deglución y respiración nasal).
   
   
2. Hábitos no fisiológicos: son aquellos que ejercen fuerzas perniciosas contra los dientes, arcos dentarios y tejidos blandos, entre los cuales tenemos: la succión del dedo o uso del chupón, la deglución atípica, succión del carrillo y la respiración bucal. Estos hábitos suelen considerarse reacciones automáticas que pueden manifestarse en momentos de estrés, frustración, fatiga o aburrimiento, así como por falta de atención de los padres o representantes del niño, tensiones en su entorno familiar e inmadurez emocional del mismo ^6,10.

LOS HÁBITOS NO FISIOLÓGICOS son uno de los principales factores etiológicos o causas secundarias de las maloclusiones o deformaciones dentoesqueléticas, que pueden alterar el desarrollo normal del sistema estomatognático y causar un desequilibrio entre fuerzas musculares bucales y peribucales, al interferir en el normal desarrollo de los procesos alveolares, estimulando o modificando la dirección del crecimiento en ciertas estructuras, que va a tener mayor o menor repercusión según la edad en que se inicia el hábito ⁵.

Cuanto menor sea la edad del paciente, mayor es el daño, porque el hueso tiene más capacidad de moldearse. Si actuamos de manera temprana, tendremos más posibilidades de modificar el patrón de crecimiento de los maxilares y el desarrollo de los arcos dentarios; al igual que si eliminamos el hábito deformante antes de los 3 años de edad, los problemas pueden corregirse espontáneamente ⁵.

DIAGNÓSTICO DE HÁBITOS BUCALES NO FUNCIONALES:

El grado de las alteraciones producidas por un hábito no funcional dependerá de la duración, intensidad y frecuencia del hábito, así como también de las características biotipológicas del paciente. El área de las alteraciones producidas por hábitos bucales en general se limita a la región dentoalveolar ⁵.

En el estudio clínico, resulta muy fácil detectar la relación causa-efecto de un hábito, ya que ellos dejan la huella de su acción; por lo que en la mayoría de los casos, la simple observación de la alteración nos permite deducir el hábito bucal que lo causó. Esto se corrobora fácilmente mediante la anamnesis y el estudio de las funciones bucales del paciente.

Es necesario realizar un diagnóstico diferencial que incluya estudios radiográficos, cefalométricos, estudio de modelos, fotografías, entre otros ⁵.

ALTERACIONES ORTOPÉDICAS Y ORTODÓNCICAS QUE PUEDEN GENERAR LOS HÁBITOS NO FISIOLÓGICOS:

• Mordidas abiertas anteriores y/o laterales, llamadas mordidas abiertas funcionales, por su origen. En estos casos no se observan alteraciones estructurales cefalométricamente, solamente deformaciones dentarias, y, prácticamente, se autocorrigen al desaparecer el hábito que las originó. Lo contrario de una mordida abierta con alteraciones esqueletales cefalométricamente, aunque algunas veces pueda estar asociada a un hábito, sin embargo éste no es la causa de la mordida abierta, por lo que su eliminación no corregirá totalmente la anomalía ⁵.
  
  
• Mordidas cruzadas anteriores o laterales ¹⁰.
  
  
• Protrusiones dentarias.
  
  
• Protrusiones dentoalveolares.
  
  
• Vestíbulo o linguoversiones dentarias.
  
  
• Inhibición en la erupción de uno o varios dientes ⁵.

PATRONES DISFUNCIONALES DE LA DEGLUCIÓN, O DEGLUCIÓN ATÍPICA, Y SUS CONSECUENCIAS:

Cuando la deglución no sigue los patrones normales y equilibrados, hablamos de deglución atípica o disfuncional. Ésta, llamada también interposición lingual, se produce si persiste el patrón de deglución infantil o visceral luego de la erupción de los dientes anteriores, es decir, que corresponde a movimientos inadecuados de la lengua y/o de otras estructuras durante la fase bucal y faríngolaríngea de la deglución, caracterizándose como una de las principales degluciones atípicas asociada a causas de las maloclusiones, según Moyers ^1,5,2,11.

En ocasiones, se puede afirmar también, que la deglución atípica se trata de un fenómeno secundario a la presencia de una mordida abierta anterior, cuando el mecanismo innato de la deglución es interrumpido. Para Strauss, el empuje lingual es una mordida abierta, donde la lengua se posiciona en los dientes anteriores para tragar. No se sabe a ciencia cierta si es un hábito o una posición adaptativa ^5,2. Esta premisa la comprobaron recientemente Aguilar, M.; Nieto I y De la Cruz J., 2011 ¹², en su estudio descriptivo transversal de 525 historias clínicas escogidas al azar, de pacientes que acudieron al servicio de Ortodoncia del Hospital San Rafael de Madrid, desde el año de 1998 hasta 2005, en su artículo: "Relación entre hábitos nocivos y maloclusiones en una muestra de 525 pacientes de Ortodoncia."; concluyendo que la interposición lingual en reposo, deglución atípica, succión digital y la respiración bucal, como hábitos bucales nocivos, estaban relacionadas con la mordida abierta anterior. En este estudio encontraron relación estadísticamente significativa entre la deglución atípica y la presencia de mordida abierta anterior, disminución de la sobremordida y aumento del resalte.

De hecho, el apoyo de la lengua entre los incisivos como causa de mordida abierta anterior ha sido recogido por diversos autores ^{12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22}.

La lengua juega un papel primordial tanto para la oclusión como para la correcta pronunciación de las letras, por lo tanto su tamaño y su posición, en reposo y función, son muy importantes. En cuanto al tamaño, se relaciona con el tamaño de la mandíbula. En cuanto a la posición, la lengua en condiciones normales debe estar ubicada entre la bóveda palatina, los arcos dentarios y el piso de la boca. Si ocupa una posición diferente, ocasiona problemas de maloclusión ².

En la verdadera atipia, solamente con el trabajo fonoaudiológico ya se podría crear la posibilidad de modificar el modo de deglutir. En general, estas atipias ocurren por problemas de postura inadecuada de la cabeza y por alteraciones del tono muscular y de la movilidad o de la propiocepción de los órganos fonoarticulatorios: lengua, labios, mejillas y paladar blando. Los problemas de deglución también pueden venir asociados con alteraciones de otras funciones como: presencia de baba, labios entre abiertos (por respiración bucal asociada), lengua proyectada anteriormente y alteraciones en la masticación y hasta en la propia deglución, formando parte así de un cuadro clínico mayor, denominado: "disturbios bucales miofuncionales" ³.

FACTORES ETIOLÓGICOS QUE FAVORECEN LA INSTAURACIÓN DE LA DEGLUCIÓN ATÍPICA ^1,5:

Pueden ser múltiples y variados, siendo la deglución atípica uno de los temas más discutidos en el campo profesional entre la Ortodoncia y la Logopedia o Fonoaudiología. Entre ellos se mencionan:

• Factores que han incidido sobre la evolución de las prácticas estomatológicas durante la infancia, impidiendo la maduración adecuada y la adquisición de patrones musculares adultos de tipo hereditario, que responden a patrones de tipo óseo y/o a patrones de conducta heredados.
  
  
• Factores relacionados con una malnutrición, con dificultades para abandonar la alimentación materna, o en el cambio de líquidos a sólidos.
  
  
• Falta de maduración a nivel orofacial; la persistencia de hábitos perniciosos o parafunciones son fácilmente observables en niños que siguen succionando objetos (el dedo, los labios, entre otros), y, que además, han utilizado el tetero hasta edades avanzadas.
  
  
• Respiración bucal, frenillos linguales y/o labiales cortos y amígdalas hipertróficas o inflamadas.
  
  
• Desequilibrios del control nervioso que afectan el mantenimiento del equilibrio muscular durante la deglución.
  
  
• Macroglosia, es poco frecuente y ocurre generalmente en pacientes portadores de Cretinismo.
  
  
• Pérdida prematura de los dientes temporales anteriores y presencia de diastemas interincisales grandes, estos hacen que el niño comience a colocar la lengua en estos espacios, adquiriendo el hábito de la deglución con interposición lingual anterior.

Existen estadios de transición entre la dentición primaria y mixta en los que debido a la pérdida del grupo incisivo se produce un espacio que permite temporalmente la interposición lingual. Tienen una duración muy breve, no producen efectos adversos y no requieren de tratamiento.


ALTERACIONES DE LA FASE BUCAL Y FASE FARÍNGOLARÍNGEA DURANTE LA DEGLUCIÓN ATÍPICA ⁴:

• La masticación no es siempre eficiente, por lo tanto, alteraciones ortodóncicas podrán afectarla.
  
  
• La lengua tiene poca movilidad y tono, impidiendo los movimientos ondulatorios y la posición adecuada de la misma durante estas fases.
  
  
• Usualmente la proyección de la lengua contra los dientes incisivos o entre los incisivos superiores e inferiores, hace que el alimento también se coloque en posición anterior (vestibular), dificultando la formación del bolo alimenticio y favoreciendo el depósito de residuos alimenticios en dicha zona de la cavidad bucal. Esto obliga al niño a pasar la lengua frecuentemente por la zona a modo de muecas y movimientos muy explícitos, debido a que los labios se encuentran entreabiertos por la respiración bucal asociada.
  Esto generalmente causa impacto en las personas y/o familiares que rodean al niño, siendo el acto de comer un momento de represión para él, repercutiendo psicológicamente en el mismo.
  
  
• La falta de movimientos ondulatorios de la lengua favorece la ejecución de movimientos con el cuello, un movimiento anterior seguido inmediatamente de un movimiento posterior, facilitando el paso del alimento hacia la faringe.
  
  
• Existe una gran ingestión de líquidos durante las comidas, con el mismo objetivo de facilitar la deglución.
  
  
• Estos pacientes prefieren alimentos pastosos que exijan poca masticación, debido a la flacidez de su musculatura y a la necesidad de tener la cavidad bucal rápidamente liberada para que puedan respirar.

DIAGNÓSTICO DE LA DEGLUCIÓN ATÍPICA:

La valoración del acto de deglución incluye la observación y palpación de los movimientos del paciente, tanto con líquidos como con sólidos, y en cada una de las fases de la misma, sobre todo en la fase bucal que es donde aparecen tensiones y desequilibrios. Para diagnosticar una deglución atípica se debe observar en el paciente la presencia de:

• Una posición atípica de la lengua.
  
  
• Una falta de contracción de sus músculos maseteros.
  
  
• Una participación de la musculatura peribucal con presión del labio y movimientos con la cabeza.
  
  
• Cómo es el tamaño y tonicidad de la lengua.
  
  
• Si existe babeo nocturno.
  
  
• Si existe dificultad de ingerir alimentos sólidos.
  
  
• Si existe alteraciones en la fonación, con dificultad para pronunciar los fonemas /d, t, s, h, y/, y
  
  
• Si existe acumulación de saliva al hablar ^1,5.

HÁBITOS PERNICIOSOS FRECUENTES QUE SE VERIFICAN EN LA DEGLUCIÓN ATÍPICA:

Aunque la respiración bucal sea una de las causas más comunes de la deglución atípica, hábitos como el uso prolongado del chupón, chupar el dedo (principalmente el pulgar) y chupar el labio inferior, contribuyen también a la alteración del acto de deglutir. Igualmente, tetinas de biberón (tetero) muy largas y blandas o con mayor número de agujeros están desaconsejadas, ya que alteran la función fisiológica y correcta de la succión, acción que se ejecuta previo a la deglución, ambas funciones importantes neurovegetativas desde el momento del nacimiento².

Como fue mencionado anteriormente, durante la deglución, la lengua del niño se adapta al pezón de la madre y permanece entre los rebordes de las encías. El uso de tetinas del biberón con agujeros aumentados, hace que el flujo de leche esparcido en la cavidad bucal sea mayor con respecto a aquel que el niño es capaz de controlar, de esta forma, a fin de disminuir el exceso de líquido derramado, el niño proyecta la lengua y presiona la tetina del biberón contra los bordes anteriores de la encía, movimientos totalmente opuestos a los fisiológicamente correctos para la succión y deglución. Por otro lado, cuando las tetinas del biberón son muy largas y blandas, el niño utilizará poco la musculatura peribucal, sin el ejercicio correcto del músculo buccinador.

Segovia, 1988, describe que el tipo de maloclusión que allí se podrá instaurar dependerá de la posición del pulgar, de la contracción de las mejillas y de la posición de la mandíbula durante la succión. No hay dudas en cuanto a la clara relación entre la oclusión dental y el habla, entre la deglución y la oclusión y entre la fonación y la deglución. Una alteración que desencadene trastornos en la deglución posiblemente conllevará a una alteración del habla ².

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA DEGLUCIÓN ATÍPICA:

1. Aprisionamiento atípico de la lengua por interposición lingual: el cual puede ser anterior o lateral para algunos autores, y según Strauss, puede ser producto de alteraciones neuromusculares. Según Moyers, 1964 ¹¹, puede ser consecuencia de una retención de la deglución infantil o visceral, trayendo como resultado maloclusiones, presión labial y problemas en la fonación.
   
   
2. Contracción de la musculatura peribucal, caracterizada por:
   
   
   • Rictus laterales desde el ala de la nariz hasta la comisura labial.
     
     
   • Aprisionamiento labial con interposición del labio inferior, apreciándose hipotonicidad de este último, provocando una maloclusión Clase II dentaria (según Angle).
     
     
   • Contracción de los músculos maseteros y temporales, provocando hipertonía mentoniana e hipotonía del labio superior.
   
   
3. Movimiento de la cabeza al deglutir, como compensación de la elevación del hueso hioides.
   
   
4. Alteración de los fonemas, siendo los más alterados: /l, n, t, d, s, z/.
   
   
5. Aumento del volumen de la lengua, pudiendo existir macroglosia, que puede provocar biprotrusión de los maxilares y mordida abierta tanto anterior como posterior.
   
   
6. Aumento de salivación y acumulación de saliva en los cantos de la boca.
   
   
7. Dificultad para deglutir por encontrarse los labios separados ².

CONSIDERACIONES ORTODÓNCICAS EN LA DEGLUCIÓN ATÍPICA:

Tomando en cuenta su etiología, diagnóstico y características clínicas, existen diferentes posibilidades de deglución atípica: deglución con interposición lingual entre los dientes; deglución con empuje lingual sobre los incisivos inferiores o superiores; deglución con interposición del labio inferior; con succión labial; con contracción peribucal, entre otros.

Cabe destacar, que las deformaciones que se observan durante una deglución atípica no se manifiestan a nivel esquelético sino a nivel dentario, por tal motivo, el diagnóstico diferencial con las maloclusiones de origen esqueléticas es sencillo de establecer ^1,5.

Entre las atipias de deglución más frecuentes, se encuentran:

A. Deglución con presión atípica de la lengua o con interposición lingual entre los incisivos superiores e inferiores, que provoca mordidas abiertas anteriores con protrusión de los incisivos ^6,2.

En pacientes con este tipo de problema, en el momento de deglutir los dientes no entran en contacto. La lengua se aloja entre los incisivos interponiéndose, a veces lateralizada entre premolares y molares (expansión lateral), expandiendo lateralmente la musculatura lingual de esta zona¹. Se observa también contracción de los labios y las comisuras labiales, lo que provoca un estrechamiento del arco dentario a nivel de los caninos, y del músculo mentoniano. Los músculos elevadores de la mandíbula no muestran ninguna contracción ⁶.

• Clasificación de la deglución con presión atípica de la lengua:
  
  
  1. Tipo I: no causa deformación.
     
     
  2. Tipo II con presión lingual anterior: la lengua durante la deglución, ejerce presión sobre los dientes anteriores por lingual o entre ellos.
     
     
     • Las deformaciones en la deglución atípica Tipo I y Tipo II son:
       
       
       • Mordida abierta anterior, la presión se realiza en la región anterior y la deglución se efectúa con los dientes desocluidos y la lengua se queda en una posición que parece que va a ser mordida. En consecuencia, hay una mordida abierta anterior.
         
         
       • Mordida abierta y vestibuloversión, la lengua además de interponerse entre los dientes en la región anterior, ejerce también una presión anterior, y hace que los incisivos anteriores y/o inferiores exhiban una severa inclinación vestibular (vestibuloversión) ⁶.
         
         
       • Mordida abierta anterior, vestibuloversión y mordida cruzada posterior, el mismo cuadro anterior, asociado a una mordida cruzada posterior uni o bilateral a la altura de los molares, debido a la ruptura del equilibrio muscular entre la lengua y los músculos del carrillo.
       
       
       
     • Tratamiento de la deglución con presión atípica de la lengua Tipo II:
       
       
       • Aparato removible impedidor o rejilla impedidora:
         Procedimiento inicial para una deglución atípica con interposición lingual anterior. Este aparato es una Placa de Hawley superior con una rejilla anterior o Perla de Tucat, que impedirá que la lengua siga interponiéndose entre los dientes. En casos especiales, la rejilla impedidora puede ser fija, soldada a las bandas o coronas metálicas preformadas ⁶.
         
         
       • Muralla acrílica:
         Es otro impedidor de lengua comúnmente utilizado, y tiene detrás de los incisivos superiores una barrera de acrílico en lugar de una rejilla impedidora, su altura lleva todo el espacio de la mordida abierta anterior y se prolonga hasta la altura de los incisivos inferiores ⁶.
         
         Ambos aparatos citados anteriormente actúan solamente como impedidores, porque no corrigen el hábito.
         
         
       • Aparato removible con un orificio o anillo metálico a la altura de la papila palatina o papila incisiva:
         Además de impedir la interposición de la lengua, puede servir también como aparato reeducador del posicionamiento lingual mediante este orificio o anillo metálico. El paciente debe recibir orientación del profesional para que en cada deglución coloque la punta de la lengua en el lugar demarcado.
         
         
       • Tornillo expansor mediano o un resorte de Coffin:
         Además de impedir y reeducar la musculatura lingual, esta aparatología puede tener un tornillo expansor mediano o un resorte de Coffin, con la finalidad de descruzar la mordida posterior. El ajuste del tornillo expansor se hace una vez por semana (2/4 de vuelta si se activa en la boca ó 1/4 de vuelta si se activa fuera de la boca).
         
         
       • Cuadrihélice (Quadhelix) o Bihélice (Bihelix):
         La mordida posterior también se descruza por medio de estos aparatos, que se sueldan a las bandas de los molares superiores por palatino. Se activan con el alicate Tridente ⁶.
     
     
     
  3. Tipo III con presión lingual lateral: la presión lingual se realiza en la región lateral del arco dental, a la altura de los premolares, con obtención de apoyo entre estos dientes de ambos arcos dentales, superior e inferior.
     
     
     • Las deformaciones en la deglución atípica Tipo III son:
       
       
       • Mordida abierta lateral: la deglución se realiza con depresión de la mandíbula, y la lengua es retenida en la región de los premolares.
         
         
       • Mordida abierta lateral y mordida cruzada: hay mordida abierta en la región de apoyo, asociada a una mordida cruzada posterior del lado opuesto. También asociada a la ruptura del equilibrio muscular de ese lado ⁶.
       
       
       
     • Tratamiento de la deglución con presión atípica de la lengua Tipo III:
       
       
       • Aparato removible impedidor o rejilla impedidora:
         Cuando la deglución atípica actúa con presión lateral de la lengua se utiliza igualmente este tipo de aparato, sólo que la rejilla se colocará lateralmente y al mismo tiempo la lengua debe ser dirigida a una posición correcta durante la deglución mediante las instrucciones dadas por el reeducador ⁶.
     
     
     
  4. Tipo IV con presión lingual anterior y lateral:
     
     
     • Las deformaciones resultantes en la deglución atípica Tipo IV son:
       
       
       • Mordida abierta anterior y lateral.
         
         
       • Mordida abierta anterior y lateral, con vestibuloversión.
         
         
       • Mordida abierta anterior y lateral, con vestibuloversión y mordida cruzada posterior ⁶.
     
     
     Características de la deglución atípica con interposición lingual (adaptado por Moyers) ⁵:
     
     
     1. Deglución con interposición lingual simple:
        
        
        • Se caracteriza por la contracción de los labios, músculos mentonianos y elevadores de la mandíbula.
          
        • Dientes en oclusión, mientras la lengua se encuentra protruida en la mordida abierta.
          
        • Mordida abierta muy circunscrita.
          
        • Generalmente, niños respiradores nasales con hábito de succión digital.
          
        • Presentan buen ajuste oclusal y buena intercuspidación aunque esté presente la maloclusión.
        
        
        
     2. Deglución con interposición lingual compleja:
        
        
        • Contracciones de los labios y de los músculos faciales y mentoniano.
          
        • Ninguna contracción de los demás músculos.
          
        • Interposición de la lengua entre los dientes y deglución con los dientes separados.
          
        • Mordida abierta generalmente más difusa y difícil de definir.
          
        • En muchas ocasiones, no presenta mordida abierta.
          
        • Inestabilidad en la intercuspidación.
          
        • Generalmente respiradores bucales y casi siempre con antecedentes de enfermedad respiratoria crónica o alergias⁵.
        
        
        
     3. Deglución infantil persistente:
        
        
        • Persistencia predominante del reflejo de deglución infantil post-erupción de los dientes permanentes.
          
        • Fuertes contracciones de los labios y de la musculatura facial.
          
        • Interposición de la lengua entre los dientes, tanto en la parte anterior como lateralmente.
          
        • Musculaturas facial y bucal tensas, fuertes contracciones del musculo buccinador.
          
        • Los pacientes presentan serias dificultades en la masticación, ya que los dientes casi siempre sólo ocluyen sobre un molar de cada cuadrante ⁵.

B. Deglución con presión atípica del labio inferior o con interposición del labio inferior contra los incisivos inferiores, está relacionada con la Clase II dentaria, división 1 y mordida abierta anterior, ya que se ha comprobado que las personas con este tipo de maloclusión degluten con más frecuencia.

Se presenta en los casos de extremo overjet. Ocurre en pacientes que se encuentran normalmente en reposo y los labios no están en contacto. En el momento de la deglución el sellado de la parte anterior de la cavidad bucal no se realiza por el contacto simple del labio superior con el inferior, sino mediante una fuerte contracción del labio inferior que se interpone entre los incisivos superiores e inferiores. Los incisivos inferiores, de esta manera, se inclinan en sentido lingual apiñándose, mientras que los incisivos superiores se vestibularizan ².

Como el labio superior no participa en la deglución, se torna cada vez más hipotónico, y adquiere un aspecto de labio corto. Sin embrago, el labio inferior por su gran participación, se torna cada vez más hipertónico, así como los músculos del mentón. La pérdida del contacto funcional anterior favorece la extrusión dentaria, aumentando el resalte horizontal y la sobremordida vertical. El desplazamiento vestibular de los incisivos superiores rompe el punto de contacto entre los incisivos laterales y caninos, y favorece la migración de los segmentos posteriores ⁶.

• Tratamiento de la deglución con presión atípica del labio inferior:
  
  
  • Placa labio activa o Lip Bumper:
    Es un arco de alambre ortodóncico de 1,2 mm., con la parte anterior revertida de acrílico. Puede encajarse en los tubos de las bandas cementadas en los primeros molares inferiores (si el paciente tiene las raíces de los molares, completas).
    
    Cuando el paciente presenta una deglución atípica con interposición del labio superior, el Lip Bumper será colocado en el arco superior ejerciendo la misma función que haría con interposición del labio inferior ⁶.
    
    
  • Placa de Hawley inferior:
    Su función consiste en impedir la presión incorrecta del labio durante la deglución, además de liberar la tonicidad tanto del labio como de los músculos del mentón.
    
    
  • Placa de levantamiento de mordida anterior:
    Se utiliza para corregir la mordida profunda, y consiste en una placa de Hawley superior con acrílico más espeso en la región palatina de los incisivos superiores. Cuando el paciente ocluye, los incisivos inferiores tocan este acrílico, impidiendo su extrusión, dejando los dientes posteriores sin oclusión. Sabemos que los dientes sin oclusión con el antagonista se extruyen y por los tanto levantan la mordida. Para un buen resultado, este aparato debe ser usado 24 horas al día, en pacientes cuyo vector de crecimiento facial tiende a ser horizontal ⁶.
    
    
  • Arco de intrusión de incisivos (aparato fijo):
    Se indica cuando ya hubo mucha extrusión de los dientes anteriores y el paciente tiene un crecimiento vertical, ya que la extrusión de los posteriores para el levantamiento de mordida está totalmente contraindicada.
    
    
  • Arco extrabucal (Face Bow):
    Indicado para reducir la Clase II cuando ésta ya se ha instalado en el paciente. Si las raíces de los primeros molares ya estuviesen con rizogénesis completa, el arco extrabucal puede ser insertado en los tubos de las bandas de los molares superiores, de lo contrario, el arco extra bucal debe acoplarse a una Placa de Hawley superior y de esta manera el aparato recibe el nombre de Splint o Arco Extrabucal Conjugado (AEB conjugado). En este caso el Splint debe ser confeccionado como una placa de levantamiento de mordida anterior y debe tener un tornillo expansor mediano, con la finalidad de compensar lateralmente el ajuste en el arco superior y en el inferior durante la reducción de la Clase II.
    
    La tracción hecha debe ser una tracción media o alta, ya que es dada por el casquete del tipo IHG. Por lo tanto, un paciente portador de Clase II dentaria, división 1, con proyección de la maxila, crecimiento horizontal y sobremordida profunda, cuya etiología es el hábito de deglución atípica con interposición del labio inferior, debe usar al mismo tiempo el Lip Bumper, la placa de levantamiento de mordida anterior y el aparato extrabucal ⁶.
    
    
  • Placa vestibular o escudo vestibular:
    Para la corrección de la hipotonía del labio superior, se recomienda que el paciente haga algunos ejercicios con la finalidad de aumentar el tono muscular. Esta placa o escudo vestibular sirve como aparato auxiliar en dichos ejercicios, creado en 1912 por Newel. Es un aparato versátil y sencillo en el tratamiento interceptivo precoz de las deformaciones del arco dentario; actúa básicamente en la corrección de la disfunción muscular peribucal. Las fuerzas musculares que tienen un potencial deformador pueden usarse para corregir maloclusiones dentarias ⁶.

C. Deglución con contracción comisural, es una deglución en la cual se observa la producción de hoyos cerca de las comisuras de la boca. Se trata de la contracción de los músculos risorios. En estos casos se puede observar una endognatia (palabra que deriva del griego endo y gnatos = maxilar hacia dentro), de los maxilares a nivel de los caninos, sumada a la endognatia total a causa de la ausencia de la lengua en el paladar al momento de deglutir, y de esta manera no estimula a éste transversalmente ⁷.


TRATAMIENTO PARA LA DEGLUCIÓN ATÍPICA:

Además del tratamiento ortodóncico debido a la presencia de maloclusiones, el tratamiento para la deglución atípica consiste en la terapia miofuncional, que se debe llevar a cabo entre el Odontólogo (Ortopedista y/u Ortodoncista) y el Terapista del lenguaje o Fonoaudiólogo, siendo la relación entre ambos profesionales de carácter anatómico y funcional. De carácter anatómico, ya que se debe a la intervención de elementos anatómicos, tales como: faringe, labios, lengua, dientes y paladar blando, durante la función masticatoria y articular; y de carácter funcional, por la adopción del organismo a funcionar dependiendo de sus necesidades de defensa y supervisión (función de adaptación) ^2,3.

La terapia miofuncional consiste en una serie de ejercicios que tienen como objetivo eliminar los esquemas neuromusculares de hábitos no funcionales y fijar unos nuevos, enfocados, en este caso, en el establecimiento de un patrón de deglución fisiológico normal, rehabilitando la posición y función de los músculos de la lengua, labios, mejillas y paladar blando. Para lograr este fin, se debe establecer una relación de confianza entre el paciente y el terapeuta, en donde este último deberá:

• Explicar el objetivo del tratamiento.
  
  
• Explicar la función de los ejercicios que se le indicarán al paciente.
  
  
• Mostrar cuál es la forma correcta de ejecutar los ejercicios.
  
  
• Motivar al paciente y a sus padres y/o representantes ^2,3.

Esta manera de cómo los terapeutas, pertenecientes al equipo multidisciplinario para tratamiento del paciente, le deben dar la información y normativas pertinentes a este, es considerado de suma importancia. Si bien el paciente debe conocer los objetivos inmediatos de los ejercicios y las causas de por qué se realizan, no por ello recaerá sobre él únicamente la responsabilidad de la corrección, sino también sobre los terapeutas y sus representantes y/o familiares, que deben entender, cooperar y apoyar la terapia y el tratamiento. De cómo se resuelva esta complicidad, surgirá o no, por parte del paciente, el interés que permita el seguimiento del tratamiento ²³.

Los fonoaudiólogos clasifican la deglución como atípica, no sólo cuando encuentran proyección de la lengua o interposición del labio inferior, sino también cuando encuentran: contracción de la musculatura periorbicular; contracción del músculo mentoniano e interposición del labio inferior; deglución sin contracción del músculo masetero; con movimientos de la cabeza; con ruidos y con residuos en la cavidad bucal después de deglutir; entre otros. El diagnóstico entre el Odontólogo y el Médico foniatra es de vital importancia en su decisión. Al realizar el examen diagnóstico, el Médico foniatra toma en cuenta: una entrevista con los padres, un examen de pronunciación del paciente, un examen de desarrollo intelectual y un examen de psicomotricidad, que incluye: conducta respiratoria, discriminación de los sonidos, fonemas y palabras ³.

Ejercicios miofuncionales recomendados para el tratamiento de la deglución atípica:

• Reeducación de la posición lingual:
  
  
  • Pastilla de "Minimenta": usar una pastilla de mini menta, en donde se le indica al niño que mantenga la misma con la punta de la lengua en contacto con la zona de las rugosidades palatinas. Mientras mantiene así a la pastilla, fluye la saliva y el niño se ve obligado a deglutir. Frecuencia: mantener la pastilla en posición hasta que esta se disuelva. Efecto secundario: tonifica los músculos de la base de la lengua, contrae los músculos de la masticación y estimula los impulsos propioceptivos de la deglución 5.
    
    
  • Uso de dos elásticos pequeños circulares: se coloca un elástico en la zona anterior de la lengua, y otro en el labio inferior. La lengua se coloca en contacto con las rugosidades palatinas mientras el paciente traga manteniendo el elástico presionado contra el paladar; mientras mantiene los labios en contacto sosteniendo el otro elástico. Los elásticos pueden sustituirse las pastillas de "Minimentas". Frecuencia: mantener los dos elásticos en posición de deglutir durante 5 minutos, cada 30 segundos. Con patillas de "Minimentas" es hasta que éstas se disuelvan. Efecto secundario: tonifica los músculos de la base de la lengua, contrae los músculos de la masticación y estimula los impulsos propioceptivos de la deglución ²⁴.
  
  
  
• Cierre labial:
  
  
  • Chupar el caramelo salvavidas (en forma de aro). Frecuencia: máximo 5 caramelos al día, el paciente debe sujetar cada caramelo con los labios, chupándolo durante 1 minuto con movimientos labiales antes de introducirlo al interior de la boca. Efecto secundario: estimula los músculos orbiculares de los labios y contrae el músculo mentoniano. Efectos adversos: contraindicado en pacientes con mordidas abiertas o en pacientes diabéticos ²⁴.
    
    
  • Mantener un baja lengua y un cepillo de dientes en sube y baja: Frecuencia: 1 vez al día, 25 veces, manteniéndolos arriba durante 5 segundos. Cambiar, después de una semana, levantando un cepillo de dientes por el mango, con la misma frecuencia. Efecto secundario: estimula músculos orbiculares de los labios y contrae el músculo mentoniano.
    
    
  • Sujetar una hoja de papel bond entre los labios: Frecuencia: 1 vez al día, 25 veces, manteniéndola arriba durante 5 segundos. Se puede alternar con el ejercicio anterior. El paciente debe sujetar la hoja de papel con los labios mientras el terapista trata de sacarla de la boca. Efecto secundario: estimula músculos orbiculares y contrae el músculo mentoniano ²⁴.
    
    
  • Competencia de llevar cucharas entre los labios: Frecuencia: 1 vez al día, a modo de competencia, transportando objetos sobre una cucharilla, sosteniéndola entre los labios; terminado el juego, se obsequia al paciente, o a los competidores, un premio por el esfuerzo realizado (refuerzo positivo de conducta). Efecto secundario: estimula músculos orbiculares de los labios y contrae el músculo mentoniano.
    
    
  • Levantar pesas: Frecuencia: 1 vez al día caminar 5 pasos sosteniendo las pesas con los labios, sujetas a un trozo de cuerda (pabilo), aumentar progresivamente la cantidad de pesas y la cantidad de pasos a dar. Se recomienda el uso de arandelas de metal (Rondanas), como material para la construcción de las pesas. Efecto secundario: estimula músculos orbiculares de los labios y contrae el músculo mentoniano ²⁴.
  
  
  
• Aumentar la tonicidad de los músculos peribucales:
  
  
  • El Botón: se utilizará un botón plano de aproximadamente 2.5 cm. de diámetro, sujeto con un pabilo de 28 cm. de largo. El botón debe tener el tamaño adecuado para abarcar los labios sin dañar los frenillos labiales. Se coloca el botón entre los labios y los dientes (en el vestíbulo bucal), y este se sostiene los labios apretándolos con mucha fuerza, y luego se tiene que halar del pabilo (deberá sonar un pequeño ruido como de explosivo al sacarlo de los labios). Repetirlo entre 6 y 12 veces. Indicaciones: Hipotonía del orbicular de los labios. Contraindicaciones: Hipertonía del mentón ⁷.
    
    
  • Guerra de Botones: con dos botones del tamaño de una moneda de 50 centavos, unidos con un hilo encerado de 50 cm., se motiva al paciente para que a través de la competencia entre dos personas (participantes), fortalezcan el músculo orbicular de los labios. Indicaciones y contraindicaciones: las mismas que para el ejercicio del botón ⁷.
  
  
  
• Aumentar el tono muscular y lograr el afinamiento de la lengua:
  
  
  • Empujar la paleta: colocar un baja lenguas de frente a la boca, sostenerlo firmemente con la mano, luego, sacar la lengua y tratar en lo posible de empujarlo. Empujar primero suave y luego fuerte cuando la lengua haya adquirido más fuerza.
    
    También puede realizarse el ejercicio colocando la paleta (el baja lenguas) sobre la lengua; el paciente empujará la paleta hacia arriba, tratando de subir la lengua. Indicaciones: Posición baja de la lengua.
    
    
  • Hilo Dental: su objetivo es elevar la punta de la lengua. Colocando un trozo de hilo dental firmemente en tensión de frente a la boca en posición vertical, el paciente deberá subir la punta de la lengua. Indicaciones: deglución atípica, lengua hipotónica ⁷.
  
  
  
• Reeducar la posición correcta de la lengua:
  
  
  • Mantener la punta de la lengua en el paladar: sostener la punta de la lengua firmemente en la papila palatina durante 20 segundos. El paciente debe sentir el contacto de la punta de la lengua con el paladar, su boca debe permanecer abierta. Indicaciones: deglución atípica, hipotonía de la lengua ⁷.
  
  
  
• Estimular el movimiento anterior de la mandíbula y fortalecer los músculos de la lengua:
  
  
  • Los Juguetes: se usa una cuerda o un cordón no muy grueso al cual se le coloca al final un juguete o varios. El paciente deberá sostener el cordón con la punta de la lengua apoyada contra la papila palatina. Usando únicamente los labios, ir subiendo el cordón con los juguetes. Cuidar en este ejercicio la posible interposición labial que el paciente puede efectuar al subir la cuerda. Repetir 3 veces. Indicaciones: deglución atípica, distoclusión. Contraindicaciones: Maloclusiones Clase III y problemas de ATM ⁷.
  
  
  
• Lograr la tonicidad de la mitad de la lengua:
  
  
  • Caballito: hacer el sonido de un caballo corriendo, chocando fuertemente la mitad de la lengua al paladar (chasquear la lengua contra el paladar duro). Indicaciones: deglución atípica, posición baja de la lengua en reposo, falta de contacto de la mitad de la lengua al paladar.
    
    
  • Chocolate: Colocar chocolate cremoso o leche en polvo en la mitad de la lengua, luego succionar la lengua al paladar procurando diluir el chocolate y saborearlo en contra al paladar. Indicaciones: deglución atípica y en pacientes que se les dificulta elevar la mitad de la lengua. Contraindicaciones: pacientes con un alto índice cariogénico ⁷.
  
  
  
• Estiramiento del Labio superior:
  Con los dientes de la arcada inferior el paciente debe sujetar y mantener el labio superior. Indicaciones: En pacientes con labio superior corto ⁷.
  
  
• Masaje labial (masaje sobre y debajo de los labios) para relajar la musculatura alrededor de los labios y aumentar la flexibilidad de estos:
  
  Usando la yema de los dedos, hacer pequeños movimientos en círculos, masajeando alrededor de los labios. Indicaciones: En pacientes con labio superior corto y retraído ⁷.
  
  
• Contracción de los músculos maseteros para aumentar su tono:
  
  
  • Tubo de goma: Con un tubo de goma hueco de unos 5 mm., de diámetro y unos 15-30 cm., de largo, se realizan ejercicios de masticación. El tubo se dobla en forma de U (siguiendo la forma de la arcada dentaria), y los extremos se colocarán en la cara oclusal de los molares. El paciente debe morder el tubo de goma contactando igualmente las caras oclusales de los molares con el mismo. Se le pide al paciente que frote esta superficie y realice ligeros desplazamientos de derecha a izquierda. Repetirlo 6 veces, 2 veces al día. Indicaciones: hipotonía de los músculos maseteros ⁷.
  
  
  
• Contracción-relajación de la borla del mentón (masaje del músculo del mentón) para relajar el labio inferior y eliminar la contracción del músculo mentoniano:
  
  Usando los dedos índice y medio hacer pequeños círculos sobre el músculo mentoniano. El paciente no debe hacer resistencia mientras se realiza este ejercicio. Luego, colocando ambos dedos abiertos en "V" invertida sobre el músculo, despacio y firmemente, masajear, moviendo los dedos en dirección diagonal y hacia abajo, alejándolos de la línea media. Indicaciones: músculo mentoniano hipertónico ⁷.
  
  
• Comprobar que la punta de la lengua está siendo colocada correctamente en el paladar:
  
  
  • Agua/líquidos: el paciente deberá tomar un poco de líquido, luego sin tragarlo y con la boca abierta, deberá bajar la cabeza, comprobando que el líquido no se derrama y permanece sostenido por la lengua fuertemente adosada al paladar ⁷.
  
  
  El profesional deberá seleccionar la cantidad de ejercicios de terapia miofuncional que el paciente pueda llevar a cabo, según su caso y la motivación que existe para seguirlos en casa. Es importante que estos ejercicios sean realizados bajo la supervisión de un adulto ^24,25,7.
  
  La duración del tratamiento miofuncional varía de acuerdo con los pacientes y el grado de colaboración de los mismos. Mientras el paciente educa su lengua y músculos para que funcionen adecuadamente durante el proceso de deglución, se puede realizar el tratamiento de tipo ortodóncico indicado según sea el caso, como aquellos que fueron mencionados anteriormente ⁵.
  
  Como exponen García, Jenny; Djurisic, Aura; Quirós, Oscar; Molero, Lennys; Alcedo, Carolina; y Tedaldi, Jorge, en su artículo: "Hábitos susceptibles de ser corregidos mediante Terapias Miofuncionales", en el año de 2010 ⁷; la Terapia Miofuncional no es un sustituto de la Ortodoncia, tampoco representa la solución o respuesta absoluta a todos los problemas citados. Es sin embargo, una modalidad terapéutica más que nosotros, profesionales de la salud, podemos aplicar al servicio del paciente. No es sólo un método para corregir o eliminar, sino una terapéutica para unas fuerzas bucofaciales equilibradas, y de esta forma, la maloclusión corregida pueda ser retenida más eficazmente.

DISCUSIÓN:

El complejo maxilofacial se compone de tres sistemas: el sistema esquelético, el sistema muscular y el sistema dentario. Cuando no existe obstáculo en el desarrollo de estos, tenemos una oclusión funcionalmente equilibrada ⁶.

Los hábitos bucales no fisiológicos o hábitos perniciosos, entre los cuales se encuentra la deglución atípica, pueden ser considerados como obstáculos o interferencias responsables de una gran cantidad de maloclusiones en pacientes que se encuentran en etapa de crecimiento. Dichos hábitos, prolongados en el tiempo tanto en duración como en frecuencia de aparición, dificultaran la corrección de las maloclusiones. Sin embargo, vale destacar que éstas pueden aparecer sin que haya presencia de hábitos no fisiológicos 3, 1, 6.
La importancia del tratamiento de la apariencia dental y facial de un niño o adolescente en edades tempranas, determina su grado de autoestima personal, que suele aumentar a medida que el tratamiento armoniza sus dientes, labios y cara, previniendo así incidencias negativas en edades más avanzadas ²⁶.

Todo lo que hagamos para interceptar y erradicar oportunamente los hábitos bucales no fisiológicos, redundará en un desarrollo armónico y funcional del sistema estomatognático ⁶.

La función de deglutir siempre ha parecido la más perjudicial para el sistema estomatognático en el área de Ortodoncia y Ortopedia maxilar, aunque la literatura mencione también los perjuicios causados por la respiración bucal, masticación y el habla cuando estos están alterados ³.

Según expusieron Sih, Sakano, Hayashi y Morelló, 1999 ⁴, las degluciones atípicas suelen darse de forma mixta o combinada, en vez de ser alteraciones aisladas. Los movimientos anómalos de la lengua (bien sea con interposición durante la deglución, con movimientos de expansión o con empujes sobre incisivos), suelen ir acompañados de contracciones peribucales y/o de succión labial, sobre todo del labio inferior, lo cual provoca fuerzas que comprometen la normoclusión ¹. Si a ello añadimos que los movimientos de la deglución se producen más de dos mil veces al día, podemos darnos cuenta del alcance de estas disfunciones y de lo importante que es corregir una deglución atípica ².

Existen evidencias de que la frecuencia del movimiento en el número de degluciones es mayor en niños que en adultos; frecuencia aún mayor en períodos de irritabilidad del niño. El acto de la deglución repetida frecuentemente, puede tener un efecto marcado sobre el maxilar superior e inferior. La macroglosia puede provocar biprotrusión de los maxilares y mordida abierta tanto anterior como posterior ².

De allí a la importancia que radica de que el odontólogo, como profesional de la salud, reconozca la relación entre el balance muscular orofacial y la salud bucal, ya que un desbalance muscular contribuye de manera significativa al desarrollo de patrones de crecimiento inadecuados del individuo y, como consecuencia, la salud bucal se verá afectada ².

El odontólogo deberá trabajar en conjunto con el fonoaudiólogo; profesional del área de la salud encargado de los procesos de prevención, promoción, intervención y rehabilitación en el área foniátrica, audiológica y del lenguaje, en todas las etapas de desarrollo del individuo. Los métodos de rehabilitación que el fonoaudiólogo aplica, son métodos para lograr cambios en la aplicación de fuerzas musculares por equilibrios nuevos en las mismas, o la elección de prótesis para devolverle al paciente su capacidad comunicativa dentro de los límites de la ciencia. Sin embargo, aún después de la reeducación neuromuscular, se han registrado algunas recidivas ^3,2.

El médico foniatra y el odontólogo deben examinar la deglución del paciente con la intención de hacer un diagnóstico diferencial, preguntándose: ¿será la manera de deglutir que observamos la responsable por la mala oclusión que presenta el paciente?, ¿o será la deglución, consecuencia de la mala oclusión?; ¿estará la deglución adaptada al padrón esquelético?; ¿será que la deglución es consecuencia de otra etiología como, por ejemplo, proyección anterior de la lengua por aumento de las amígdalas? ³.

Las atipias de la deglución en sí pueden resultar de muchos otros problemas, tales como: alteraciones respiratorias; alteraciones del cambio de los dientes; de los diferentes tipos de oclusión y de mordida; del tipo de esqueleto; del tono de la propiocepción; de la reducción del espacio bucal interno; de presencia de hábitos bucales mantenidos por largos períodos de tiempo; y hasta de la edad. Puesto que la deglución se modifica a lo largo de la vida debido, entre otras cosas, al tamaño de la cavidad bucal y a su relación con el crecimiento y desarrollo de la lengua ².

Aún en los casos en que la corrección ortopédica y/o ortodóncica ya fue realizada para tratar problemas de maloclusión, podemos observar deglución atípica. Esto ocurre por la gran automatización de los hábitos adquiridos antes de esa corrección. En esos casos, a pesar de no existir más la alteración dentaria y oclusal, permanece la manera de deglutir adquirida anteriormente. El ortodoncista y/u ortopedista, por lo tanto, deben diagnosticar los casos que todavía conservan viejos hábitos de deglutir incorrectamente, siendo fundamental que se rehabilite la deglución del paciente con la ayuda de un equipo profesional multidisciplinario, conformado por: el fonoaudiólogo, el cirujano bucal (en casos avanzados que lo ameriten), el médico, el fisioterapeuta y el psicólogo; a fin de evitar posibles recidivas ³.

Al final del examen diagnóstico, haciendo un diagnóstico diferencial, estaremos comprendiendo si la deglución es atípica de hecho o si hubo una adaptación de la forma de deglutir como consecuencia de características individuales del paciente ³.

Estudios recientes han demostrado que un patrón de la deglución atípica a la edad de 6 a 9 años estaba relacionado con maloclusión grave a los 12 años de edad ²⁷. Por ello la importancia del control a tiempo de los hábitos no fisiológicos para la autocorrección de las maloclusiones en los primeros años de vida, ya que puede desarrollarse una mordida abierta esquelética si durante el período de crecimiento la mandíbula rota en dirección horaria (hacia abajo y hacia atrás), en tal grado que el mecanismo compensador dentoalveolar resulte insuficiente ^28,29.

Kawamura, en Agosto de 2003 ³⁰, encuentra un aumento del ángulo del plano mandibular de 4,7º en pacientes con deglución atípica, afirmando que ésta afectaría no sólo a los dientes sino también a la morfología maxilofacial.

Según el estudio descriptivo realizado por Aguilar, M.; Nieto I y De la Cruz J., en Octubre de 2011 ¹², se encontró una relación estadísticamente significativa entre los hábitos bucales: deglución atípica y respiración bucal 12, descrita esta, ya en estudios anteriores ^31,28. Y la interposición de la lengua entre los arcos dentarios, se encontró frecuente en los niños con hipertrofia adenoidea y amigdalar ^29,32.

En el estudio realizado por Jimenez C.; Camblor A.; Cogorno V.; Gutiérrez H. y Veitia J.²⁶; en el Centro Odontopediátrico de Carapa, en la Parroquia Antímano de Caracas, desde Enero de 2000 hasta Octubre de 2007; en pacientes con un rango de edad de 2 a 16 años, los hábitos bucales no fisiológicos más frecuentemente encontrados, según el número de maloclusiones observadas en 2.221 pacientes, fueron: la deglución atípica, con un 12,08%, y la respiración bucal, con el 6,78%. Resultados similares a los datos estadísticos obtenidos en otro estudio realizado por Urrieta, E. y cols., en el año 2008³³; donde se encontró que estos dos tipos de hábitos tenían una alta prevalencia, de 30, 95% 26, en pacientes que fueron atendidos durante el Diplomado de Ortodoncia Interceptiva, de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho, durante el período lectivo 2006-2007 ³³.

Hay que tener en cuenta que todas las alteraciones que se presenten durante la deglución, así como en cualquier otra función vital del individuo, estarán acentuadas en aquellas personas con problemas mentales o neuromotores. Sin embargo, cualquiera que sea la alteración encontrada en la evaluación, lo más importante es, antes de simplemente clasificarla como deglución atípica, comprender cómo y por qué aquella alteración ocurre de una forma y no de otra. Cuando miramos la forma de la cara y la postura de los órganos fonoarticulares, debemos prever lo que podrá ocurrir en el momento de la deglución ³.