Revisiones Bibliográficas

RECIBIDO PARA ARBITRAJE: 21/02/2011
ACEPTADO PARA PUBLICACIÓN: 07/09/2012

• FERREIRA, F.C., COORDINADOR DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN ORTODONCIA Y PROFESOR ASOCIADO DEL CURSO DE MAESTRIA EN ORTODONCIA DE LA UNIVERSIDAD CIUDAD DE SAO PAULO (UNICID) - SÃO PAULO - BRASIL
  
  
• LEITE QUAGLIO, C., MAGISTER EN ORTODONCIA POR LA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO (USP) - BAURU - BRASIL
  
  
• TAPIA RIVERA, J.G., ESPECIALISTA EN ORTODONCIA POR LA UNIVERSIDAD CIUDAD DE SAO PAULO (UNICID) - SÃO PAULO - BRASIL
  
  
• JIRÓN, J.F., ESPECIALISTA EN ORTODONCIA POR LA UNIVERSIDAD CIUDAD DE SAO PAULO - SÃO PAULO - BRASIL.
  
  CORRESPONDENCIA: [email protected]

INTRODUCCIÓN

La Ortodoncia se define como una disciplina de la Odontología que exige para su correcta práctica un buen diagnóstico, plan de tratamiento y finalización del mismo; por consiguiente, los mini-implantes ortodóncicos se convirtieron en un importante dispositivo que ayuda al ortodoncista en todas las etapas del tratamiento. Los mini-implantes actúan como dispositivos de anclaje en procedimientos de intrusión de dientes posteriores para corrección de la mordida abierta anterior, intrusión de incisivos, corrección del plano oclusal, mecánica de retracción, anclaje de tipo esquelético para ortodoncia lingual, etc. En nuestros días, el uso de mini-implantes extendió los horizontes de la Ortodoncia y amplió también la interface de la especialidad con la Implantologia. Los mini-implantes son también denominados microimplantes, minitornillos, pilares de anclaje, y forman parte de los dispositivos de anclaje temporario más versátiles ¹.

La importancia de los mini-implantes en Ortodoncia en lo que respecta a su aplicación clínica posee varios puntos en común, tales como que representan una de las principales innovaciones en la práctica clínica de los últimos 10 años, son de bajo costo y su mecanismo de acción se basa en la traba mecánica de su estructura en las corticales y hueso denso y no necesariamente en el concepto de oseointegración. El anclaje que ofrece trae como beneficio que puede ser inmediatamente utilizado luego de su implantación con una fuerza inicial que varía entre 150 a 200 grs. pudiéndose aumentar gradualmente la misma hasta 350 grs.². Las fuerzas comentadas deben ser consideradas sólo como una referencia inicial, teniendo que ser ajustadas de acuerdo con el sistema empleado y con la respuesta individual del paciente ³.

Los tratamientos ortodóncicos que utilizan sistemas de anclaje esquelético no solo son más efectivos, sino que ofrecen una variedad de alternativas en casos clínicos complejos en los cuales los mecanismos tradicionales no pueden ser usados ⁴.


REVISIÓN DE LA LITERATURA

1. MINI-IMPLANTES ORTODONCICOS
   Los mini-implantes son dispositivos producidos a partir de una liga de titanio grado V (Ti-6AI-4V), que los vuelve más resistentes a la fractura y menos propensos a la oseointegración, por lo tanto más seguros de ser instalados y más fáciles de ser removidos de lo que sería si fuesen constituidos de titanio comercialmente puro ⁵.
   
   Según Squeff y cols. (2008) ⁶ la constitución de los mini-implantes está dividida en 3 porciones distintas: Cabeza: área para la instalación de dispositivos ortodóncicos; Cuello ó porción transmucosa: región existente entre la porción roscable y la cabeza del implante; y Porción roscable: parte activa del mini-implante.
   
   El método de inserción puede ser método autoroscable: en esta técnica se requiere realizar un túnel en el hueso antes de colocar el mini-implante, es utilizado para la inserción de mini-implantes con diámetros reducidos; y método autoperforante: en esta técnica, el mini-implante actúa como una broca al momento de ser insertado en el hueso. La punta como la rosca de este mini-implante es más afilado que el autoroscable ⁷. La exposición de cabeza puede ser método abierto: la cabeza del mini-implante queda expuesta a la cavidad bucal, es posible cuando éste es insertado en encía insertada; método cerrado: la cabeza del mini-implante queda bajo el tejido blando como la mucosa alveolar, se usa cuando no hay encía insertada para colocarlo ⁷. La presencia o ausencia de inserción puede ser método libre de incisión: el mini-implante es colocado sin una incisión quirúrgica previa en el tejido blando. Cuando el mini-implante es colocado en encía insertada no es necesario realizar incisión; método con incisión: en este caso se realiza una incisión previa a la inserción del mini-implante. Siempre se realiza cuando el mini-implante va ser colocado en tejido mucoso, así no se enrosca el tejido alrededor del dispositivo ⁷.
   
   El tipo autoroscable debido al poder de corte que presentan, posterior a la osteotomía inicial (perforación de la mucosa gingival y cortical ósea con una fresa quirúrgica) crea su camino de entrada en el hueso. El tipo autoperforante, por no necesitar de fresado óseo, tiene un proceso operatorio más simple y rápido. Se cree que los mini-implantes autoperforantes presentan mayor estabilidad primaria y ofrecen mayor resistencia a la aplicación de carga ortodóncica inmediata ¹.
   
   La instalación del mini-implante puede ser simple en individuos preparados y manos hábiles previamente entrenadas, pero puede ofrecer riesgos cuando dicho proceso es mal planificado y ejecutado.
   
   Pueden considerarse como principales condicionantes de éxito en el tratamiento con mini-implantes la anatomía de la encía, la calidad y/o densidad ósea, distancia o proximidad de las raíces y espesura de la cortical ósea ². Para Kyung y cols. ⁸, el uso de mini-implantes depende de los siguientes factores: habilidad del cirujano, condición del paciente, selección del local adecuado, estabilidad inicial e higiene bucal.
   
   Farinazzo y cols. (2007) ⁹ evaluaron la Densidad Mineral Ósea (DMO) de sitios específicos en el maxilar, por medio de la Tomografía Computarizada (TC) multicorte (Multi-Slice). La muestra fue compuesta de 15 pacientes que iban a ser sometidos a tratamiento ortodóncico con mini-implantes como unidades de anclaje (7 hombres y 8 mujeres, con edad media de 21 años). Fueron tomadas quince TC Multi-Slice de la maxila de 30 regiones de interés entre los segundos pre-molares y primeros molares, quince del lado derecho y quince del lado izquierdo. El valor promedio de los datos obtenidos para la densidad mineral ósea fue cercano al valor máximo de una escala considerada normal para la región posterior de la maxila, pudiendo ser considerada esa una área segura en términos de calidad ósea para la inserción de mini-implantes. Motoyoshi y cols. (2007) investigaron la relación entre el espesor de la cortical ósea y la tasa de éxito en la estabilidad de los mini-implantes. La conclusión de esta investigación mostró que el lugar de instalación del mini-implante debe ser en una zona con un espesor de hueso cortical de 1,0 mm o más, dicho factor mejoraría la tasa de éxito; corroborando los estudios de Miyawaki y cols. (2003) ¹¹ que sugirió que una cortical ósea delgada se asocia con una mayor movilidad y el fracaso de los mini-implantes.
   
   Según Sung y cols. (2007) ⁷ indicó los siguientes aspectos importantes de la colocación de los mini-implantes, la trayectoria de inserción: dirección diagonal u oblicua: el mini-implante es insertado en una dirección oblicua en relación a la superficie ósea. Está indicado cuando el espacio interradicular es demasiado estrecho. La angulación va desde los 30° a 60° en relación al eje mayor del diente; dirección perpendicular: el mini-implante es insertado en forma perpendicular a la superficie ósea, está indicada cuando existe un buen espacio interradicular ⁷.
   
   Hasta ahora, no hay posibilidad de considerar una tasa de éxito de 100%, siendo asi Woo y cols. (2003) ¹² evaluaron la tasa de éxito clínico de mini-implantes en 51 pacientes por un periodo de 27 meses. Mini-implantes de cabeza doble de 1.6 mm de diámetro y 8 mm de largo fueron insertados en el área vestibular del maxilar y mini-implantes de 1.6 mm de diámetro y 6 mm de largo fueron insertados en la mandíbula (OSAS, Epoch Medical, Corea) para retracción en masa. Mini-implantes de cabeza simple de 2 mm de diámetro y 6 mm de largo fueron insertados en las áreas vestibulares del maxilar y la mandíbula para retracción en masa. Algunos de los mini-implantes fueron colocados usando la técnica autoroscable y otros la autoperforante. La tasa general de éxito fue de un 87% (127 de los 147 mini-implantes). No hubo diferencias estadísticamente significativa entre el sexo, mandíbula y maxila, mini-implantes de cabeza simple o doble o entre métodos de inserción. En una comparación entre pacientes con menos de 20 años de edad con otros mayores encima de esta fase etaria, la tasa de fracaso fue de aproximadamente 10 % mayor en el grupo más joven. Los mini-implantes que tuvieron carga inmediata tuvieron una tasa de fracaso mayor que los que fueron usados con carga mediata, es decir 7 días después de ser insertados. La tasa de fracaso fue de un 17% mayor con el uso de llave mecanizada que con el uso de llave de mano.
   
   Complicaciones tales como contacto con las raíces dentarias vecinas, con o sin perforación, mucositis, contaminación y fracturas de este dispositivo pueden suceder.
   
   Jang (2005) ¹³ estudió la tasa de éxito clínico de mini-implantes (Dentos Inc.) que fueron insertados a lo largo de 9 meses y observados por 12 a 30 meses. Jang insertó 120 mini-implantes en 60 pacientes (53 de sexo femenino y 7 de sexo masculino). Los mini-implantes tenían 1.3mm de diámetro y 7mm de largo, fueron fijados entre las raíces del segundo premolar y 1° molar superior para una retracción en masa. Se comparó la diferencia entre mini-implantes de formas cilíndricas y cónicas, los cuales fueron colocados con la técnica autoroscable. Los pacientes no recibieron medicación. Una fuerza ortodóncica de 150 a 200 gr fue aplicada con un resorte de níquel titanio durante dos semanas después de la inserción de los mini-implantes. La tasa general de éxito fue de 92 %, no hubo diferencia estadística significativa entre los dos grupos, sin embargo el tipo cónico tuvo una tasa de éxito más alta (95%) que el de tipo cilíndrico (88%).
   
   Melsen y cols. (2009) ¹⁴, investigaron el fracaso de los mini-implantes y sus causas. De los 211 mini-implantes instalados, 19 tuvieron que ser retirados por fracaso, 8 de ellos en el maxilar y 11 en la mandíbula. Ellos dividieron las causas de fracaso en tres tipos: relacionados al odontólogo (incorrecto procedimiento quirúrgico), relacionados al paciente (características del hueso, tejidos blandos, inflamación e higiene deficiente), relacionados al mini-implante (fractura). A pesar de estos fracasos, el estudio demostró un éxito de un 91%.
   
   Nacao (2009) ¹⁵ desarrolló un estudio cuyo objetivo era evaluar la presencia de periodontopatógenos en la superficie de mini-implantes por medio de microscopia electrónica de barrido (MEB) y de la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Los autores concluyeron que las bacterias, específicamente Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis y Prevotella Intermedia, no actuarían en forma aislada como causa de peri-implantitis, ya que el análisis estadístico mostró que no hubo asociación significativa de la presencia de Aa y de la Pg con el fracaso de los mini-implantes ortodóncicos.
   
   Otro aspecto importante en la utilización de los mini-implantes en Ortodoncia es que estos dispositivos poseen buen grado de aceptación por parte de los pacientes, así Brandão y Mucha (2008) ¹⁶, estudiaron diez sujetos adultos con maloclusión Clase I con biprotrusión que fueron sometidos a tratamiento ortodóncico con colocación de 4 mini-implantes en los arcos dentarios, se demostró que la mayoría de los pacientes aceptó rápidamente el procedimiento, se consideraron satisfechos y recomendarían la colocación de mini-implantes en tratamientos ortodóncicos para otros pacientes (90%). De la muestra evaluada 50% tuvieron alguna preocupación con los procedimientos quirúrgicos, el otro 50% no refirió molestia de ningún tipo. El tiempo promedio de disconformidad a partir de la colocación de los dispositivos fue de 3 días y la mayoría toleró los mini-implantes durante todo el tratamiento ortodóncico.
   
   
2. ESTRUCTURA DE LOS MINI-IMPLANTES
   
   La estructura interna de los mini-implante aún es poco estudiada, pues se lleva en consideración la estructura de los implantes convencionales. El ortodoncista también debe conocer la estructura interna de estos dispositivos de anclaje temporal para que, además de los conocimientos sobre el local de inserción, técnica quirúrgica, diámetro y longitud adecuados, tenga confianza del mini-implante escogido.
   
   Los mini-implantes son hechos con uniones de diferentes metales, por lo que están expuestos al proceso de corrosión en la cavidad bucal. La liberación de iones puede causar efectos fisiológicos adversos, incluyendo citotoxicidad, genotoxicidad, carcinogenicidad y efectos alergénicos. Rosa (2007) ¹⁷ realizó un trabajo que tuvo por objetivo evaluar la liberación de iones y las alteraciones de la superficie de los mini-implantes en dos marcas comerciales brasileras, SIN® y Neodent®. Los mini-implantes fueron sumergidos en saliva artificial (ph 6.76) y sumergidos en ella por dos periodos, 60 y 120 días. Los extractos generados fueron analizados por activación instrumental con neutrones (AAIN) para determinar y cuantificar los iones presentes en los extractos. Por el análisis de electroscopia de dispersión de energía (EDE) fueron identificados los productos sólidos de la corrosión formados en la superficie de los mini-implantes y evaluadas las características de estas superficies al microscopio electrónico de barrido (MEB) antes y después de la inmersión en la saliva artificial. En los mini-implantes de la marca SIN® fueron detectados iones de plata (0,01 a 0,02 ?g/mL), cromo (0,01?g/mL), hierro (0,82 a 1,24 ?g/mL), níquel (0,5 a 0,83 ?g/mL), titanio (32 a 43?g/mL) y vanadio (0,002 a 0,01 ?g/mL). Los mini-implantes de la marca Neodent® presentaron iones plata (0,01 ?g/mL), cromo (0,01 ?g/mL), hierro (0,72 a 1,08 ?g/mL), níquel (0,48 a 0,70 ?g/mL), titanio (30 a 43 ?g/mL) y vanadio (0,003 a 0,006 ?g/mL). En los espectros de la marca SIN® fueron encontrados a través de EDE, picos de titanio (91,29%) y aluminio (8,71%) para el grupo control, picos de titanio (90,48%), aluminio (5,76%) y vanadio (3,76%) para el grupo con inmersión por 60 días en saliva artificial y picos de titanio (89,57%), aluminio (6,0%) y vanadio (4,43%) para el grupo inmerso durante 120 días. En los espectros de la marca Neodent® fueron verificados por EDE picos de titanio (88,84%), aluminio (5,86%), vanadio (4,53%) y hierro (0,77%) para el grupo control, picos de titanio (90,77%), aluminio (4,91%), vanadio (3,6%) y sodio (0,72%) para el grupo con inmersión durante 60 días en saliva artificial y picos de titanio (90,47%), aluminio (6,88%) y vanadio (2,65%) para el grupo inmerso por 120 días. El análisis cualitativo por medio de MEB revelo superficies rugosas e irregulares, sugestivas de áreas de corrosión para las dos marcas comerciales examinadas después de 120 de inmersión en saliva artificial. A pesar de esto, los mini-implantes evaluados presentaron resultados compatibles con la bioseguridad exigida para ser utilizados en humanos.
   
   Gadêlha (2007) ¹⁸ relató en su trabajo las características referentes a la resistencia mecánica de los mini-implantes y su relación con algunas medidas de los mini-implantes autoperforantes de diversos diámetros de 3 fabricantes nacionales: Conexão®, Neodent® y SIN®. Fueron analizados 36 mini-implantes divididos por diámetro en 6 grupos (1,3mm; 1,4mm; 1,5mm; 1,6mm y 1,8mm). Los mini-implantes fueron medidos en sus diámetros en 3 puntos en la altura del cuello: D1- cuello o porción transmucosa, D2- núcleo de la rosca inmediatamente seguida al cuello; D3- porción externa del primer paso de la rosca inmediatamente seguida del cuello. Los resultados fueron comparados a los diámetros informados por los fabricantes. Los mini-implantes fueron probados según su resistencia a la fractura a través de ensayo de torsión, utilizando una máquina universal de ensayos Emic DL 10.000 y un microscopio de medición universal de la marca Carl-Zeiss, adaptado a un aparato con sistema laser de medición, obteniendo como resultado el torque de ruptura (TR) y la deflexión angular de ruptura (DAR), exámenes que prueban cuanto existe de deformación plástica antes que ocurra la ruptura. Los resultados mostraron que solo los mini-implantes de 1,3mm y 1,6mm de diámetro de la marca Neodent® presentaron medidas coincidentes con los valores informados por el fabricante. Los mini-implantes presentaron un TR y un DAR promedio en cada grupo , de 20 Ncm y 174,23 para el 1,3mm de Neodent®; 33,9 N.cm y 85 para el 1,4mm de SIN®; 26,4N cm y 57,47 para el 1,5 mm de Conexão®; 37,5 N.cm y 187,73 para el 1,6mm de Neodent®; 48,2 N.cm y 151 para el 1,6mm de SIN®; 67,8 N.cm y 143,67 para el 1,8 mm de SIN®. La evaluación estadística entre DAR y los diámetros medidos reflejaron una baja correlación para todos los fabricantes y diámetros estudiados. Se concluyó que el diámetro de los mini-implantes podría estar relacionado a la resistencia a la fractura de los mismos, demostrando que el TR y DAR de los mismos disminuía en forma directamente proporcional al diámetro del mini-implante, propiciando la fractura del dispositivo.
   
   Uno de los aspectos importantes en relación a los mini-implantes es el riesgo de fractura. La calidad de la estructura interna de los mini-implantes es un factor importante en el riesgo de fractura de este dispositivo. Peralta (2009) ¹⁹ buscó saber mediante microscopia óptica, la estructura interna de los mini-implantes, se analizaron 6 mini-implantes de la marca Dewimed®, de origen alemán, 6 mini-implantes de la marca SIN® y 6 de la marca Conexão®, estos últimos de origen brasileros. Las muestras fueron colocadas dentro de polímero de metacrilato, seccionados longitudinalmente (3 muestras de cada marca) y transversalmente (otros 3 mini-implantes) y lijados sucesivamente con abrasivos de granulaciones decrecientes. Después del pulido, fue realizado un ataque químico, para observar el contraste de la superficie interna del mini-implante y verificar si la composición de los dispositivos estudiados era compatible con las normas establecidas internacionalmente. Después de esa etapa, la muestra fue observada en un microscopio óptico con aumento de hasta 2000 veces, con el objetivo de detectar la estructura metálica, verificando posibles defectos, desde la superficie al núcleo del mini-implante. Los resultados demostraron que los mini implantes no presentaban defecto en su interior, tanto en los cortes longitudinales como transversales. Además se verificó que la estructura interna de todos los mini-implantes analizados presentaban la fase globular alfa-beta en los padrones A1 (Dewimed®; SIN®) y A9 (Conexão®), dichos padrones establecidos por el "Technical Committee of European Titanium Producers".
   
   Schemann (2009) ²⁰ estudió los valores máximos de resistencia de torsión hasta la fractura de mini-implantes autoperfurantes, fueron utilizados una muestra de 45 mini-implantes, siendo 15 mini-implantes de 1.5 mm por 8 mm de la marca Conexão®, 15 mini-implantes de 1.3 mm por 9mm de la marca Neodent® y 15 mini-implantes de 1.4mm por 8mm de la marca SIN®. La muestra fue dividida en tres grupos de 15 mini-implantes, con cinco mini-implantes de cada marca, de acuerdo al número de inserciones y remociones hechas previamente, esto es con ninguna, una y dos inserciones hechas en mandíbulas de porcinos por el mismo operador. Los resultados muestran que el torque medio de ruptura de los 45 mini-implantes evaluados fue de 12.2 N.cm, y que cuando los mini-implantes fueron sometidos a una inserción y remoción, ese torque de ruptura aumentó en los de la marca SIN® (14N.cm) y disminuyo en los de la marca Conexão® (10.8N.cm) y Neodent® (9N.cm). Cuando los mini-implantes fueron sometidos a dos inserciones y remociones en mandíbula de porcinos, en las tres marcas nacionales hubo aumento del torque de ruptura para las tres marcas: Conexão® (14.6 N.cm), Neodent® (11.2N.cm) y SIN® (15.4N.cm). Este estudio concluye que el comportamiento mecánico de los mini-implantes autoperforantes tuvo alteraciones en relación a la resistencia a fractura en las tres marcas comerciales evaluadas, de diferentes espesores y longitud, cuando son insertados y removidos por una vez en las mandíbulas de porcino. El torque de ruptura aumentó cuando los mini-implantes fueron insertados y removidos dos veces.

CONCLUSIÓN

La Ortodoncia tiene como materiales básicos los brackets y arcos ortodóncicos para la transmisión de fuerzas en función de la maloclusión a ser corregida. En nuestros días, el uso de los mini-implantes es un dispositivo muy útil en el planeamiento del tratamiento ortodóncico. De los trabajos citados se puede concluir que los mini-implantes cumplen con los requisitos mínimos, biológicos y estructurales para ser utilizados en seres humanos. Los profesionales que desean utilizar este dispositivo deben seguir las orientaciones establecidas por la literatura para garantizar una mayor probabilidad de éxito.