Casos Clínicos

Recibida para Arbitraje: 02/05/2012
Aceptado para Publicación: 21/05/2012

• González, J.Ma., Profesor Titular de la Cátedra de Anatomía Humana. Cirujano Bucal.
  
  
• Tutor. Moret, Y.N., Profesor Titular de la Cátedra de Anatomía Patológica. MSC Medicina Bucal
  
  
• Fariñas, G., Estudiante de Quinto año. Preparadora de la Cátedra Anatomía Humana
  
  
• Sambrano, Ma.F., Estudiante de Cuarto año. Preparadora de la Cátedra Anatomía Humana

REVISIÓN BIBLIOGRAFICA

La uveitis es una entidad poco conocida en el campo odontológico, la cual se describe como la inflamación del tracto uveal; puede ser primariamente ocular, pudiendo estar asociada a la inflamación de otras estructuras oculares o adyacentes a la cavidad orbitaria, por la proximidad que hay entre los tejidos. Se presenta con más frecuencia en la 6ta década de la vida, tanto en hombres como en mujeres cuya frecuencia dependerá a la enfermedad que se encuentre asociada. Entre la sintomatología presentada se describe fotofobia, visión borrosa, dolor y eritema ocular ^1,3,7.

El ojo es un órgano par, localizado en la cavidad orbitaria junto con sus anexos en una relación anatómica compleja. De forma casi esférica se distinguen en él un polo anterior, uno posterior, el ecuador y dos hemisferios (anterior y posterior) ^1,13,14, cuyo peso varía entre 7 y 7,5 gr., se encuentra conformado por tres capas:

1. Córnea-esclerótica, que es la capa más resistente.
   
   
2. El tracto uveal, capa media del ojo que contacta con la esclera por fuera y la retina hacia adentro, formada por el iris, cuerpos ciliares y las coroides. Su función es la nutrición de tejidos oculares; control de la cantidad de luz que ingresa por medio de movimientos en el iris y mantenimiento de la presión intraocular ^1,2,3,13,14. Aparte de las estructuras musculares especializadas del iris (Músculo dilatador y Músculo esfínter) y del cuerpo ciliar, el tracto uveal se ocupa de la nutrición del ojo a través de la secreción del humor acuoso por el epitelio no pigmentado del proceso ciliar, y del mantenimiento de la retina externa a partir de la circulación coroidea ^1,13,14.
   
   El iris representa la parte anterior de la retina. Está perforado en su centro por el orificio pupilar ^1,2,3.
   
   El cuerpo ciliar, visto por su cara interna es muy importante. El tercio anterior (2 mm) contiene el músculo ciliar y los procesos ciliares y recibe el nombre de pars plicata. Los dos tercios posteriores, la pars plana (4 mm) se insertan posteriormente en la ora serrata de la retina. El músculo ciliar controla la acomodación. Existen aproximadamente 80 procesos ciliares. La capa epitelial superficial o interna no está pigmentada, el humor acuoso es segregado a través de estas células ^13,14.
   
   La coroides posee un extenso lecho vascular, el tejido del estroma contiene melanocitos, fibras de colágeno y linfocitos ^1,2,13,14.
   
   
3. La Retina, capa neurosensorial encargada de recibir los estímulos luminosos y llevarlos a través del nervio óptico para ser traducidos en imágenes en el cerebro^13,14.

Además encontramos en el contenido ocular al humor acuoso y al humor vítreo. El primero ocupa la cámara anterior y posterior, delimitadas la primera por la cara posterior de la córnea y cara anterior del iris; y la segunda por la cara posterior del iris y la cara anterior del cristalino. Posterior al cristalino se encuentra el humor vítreo, un gel transparente que le da volumen al globo ocular ^13,14.

Los anexos del ojo están constituidos por los párpados, cejas, conjuntiva, músculos extraoculares, glándulas y vías lagrimales ^13,14.

Las órbitas son dos cavidades óseas entre el cráneo y la cara, que alojan al órgano de la visión. Tienen forma de pirámides cuadrangulares truncadas con base anterior, cuyo eje se dirige oblicuamente de adelante hacia atrás y de afuera hacia dentro. En el reborde orbitario superior se encuentra la escotadura supraorbitaria; en el inferior el agujero infraorbitario y por arriba y adentro la fosita troclear para la polea del músculo oblicuo superior ^13,14.

En el borde superoexterno se encuentra la fosita lagrimal. La pared inferior de la órbita descansa sobre el seno maxilar. La pared interna posee una porción muy delgada, la lámina papirácea que está en íntima relación con el seno etmoidal, vía de entrada de gran parte de infecciones orbitarias.

En el Vértice se encuentra insertado el anillo de Zinn y tres agujeros: El agujero óptico, la hendidura esfenoidal y el agujero redondo mayor. Por el agujero óptico atraviesan el nervio óptico y la arteria oftálmica; por la hendidura esfenoidal los nervios craneales III, IV, V y VI y las venas oftálmicas y por el agujero redondo mayor el nervio maxilar superior o V2. La hendidura esfenoidal se extiende al seno cavernoso ¹³.

Se ha admitido que ciertas uveítis anteriores son de origen infeccioso, debido a la sensibilización del tejido uveal por microorganismos que pueden ser comensales ^6,15,16,17;esto ha provocado la búsqueda de focos infecciosos a distancia, cuya eliminación determina la remisión de la uveítis y rompe el ciclo de recidivas 6,15. La literatura reporta dos casos de pacientes que presentaron cuadro clínico de uveítis crónica de origen desconocido, además de focos infecciosos de origen endodóntico y periodontal ^{6,15,16,17,18}, con la erradicación de las infecciones bucales se observó remisión del cuadro infeccioso ocular ^15,17,18.

En el área odontológica la uveítis se presenta de manera secundaria, a través de diseminación de una infección focal presente en la cavidad bucal ^5,7,15,16. Algunos autores explican la patogenia de la infección focal a través de diversas teorías, entre las cuales resaltan:

1. Teoría Neurovegetativa: por medio de la gran inervación que presenta la región cráneo-facial, al presentarse un foco inflamatorio, este afecta las terminaciones neurovegetativas del nervio trigémino, produciendo manifestaciones a través de las conexiones entre el trigémino y otros pares craneales 5,7,15,16.
   
   
2. Teoría bacteriana: la infección puede propagarse a través del sistema circulatorio, lo cual ocurre generalmente a través de la vena yugular interna ^5,7,15,16.
   
   
3. Teoría alérgica: los antigenos solubles entran al torrente sanguíneo, reaccionan con anticuerpos y forman complejos macromoleculares. Estos complejos generan reacciones inflamatorias crónicas ^5,7,15,16.
   
   
4. Teoría tóxico-alérgica: las endotoxinas producidas por los microorganismos provocan reacciones hiperenergicas ^5,7,15,16.
   
   
5. Teoría inmunopatológica: los gérmenes y toxinas parten de un foco infeccioso y llegan a un órgano y allí desencadenan una reacción antigeno-anticuerpo ^5,7,15,16.

Las lesiones bucales que pueden formar un foco infeccioso primario son: infección alveolar residual, quiste periapical, granuloma periapical, afecciones pulpares, pericoronaritis y enfermedad periodontal. Entre las manifestaciones de estos focos primarios tenemos: endocarditis bacteriana, artritis reumatoide, fiebre reumática, enfermedad pulmonar, enfermedades oftálmicas como conjuntivitis bacteriana y uveítis ^5,7,9.

La enfermedad periodontal comprende un conjunto de circunstancias que afectan a cualquier órgano del periodonto, es decir, es un proceso inflamatorio de las encías que ocasiona daños en los tejidos de los dientes. El tratamiento consiste sobre todo en cirugía periodontal, cuyo objetivo primordial no es la curación, sino la exéresis de las lesiones, por la cual se garantizará un buen mantenimiento posterior del periodonto ante los factores etiológicos. Entre las enfermedades periodontales mas resaltantes destacan la gingivitis y la periodontitis ^7,16.

La gingivitis es la inflamación de las encias. La causa más frecuente es la presencia continua de un exceso de placa bacteriana sobre la misma.

Los signos más comunes de su presencia son: enrojecimiento, edema y hemorragia gingival. La gingivitis es una enfermedad reversible y prevenible si se aplica una correcta higiene bucal. La gingivitis no tratada provocará que la inflamación se extienda hacia la profundidad del periodonto lesionando la inserción epitelial, el ligamento periodontal y el hueso alveolar. La periodontitis es la forma más grave y destructiva de esta enfermedad. A medida que la reacción tisular se hace más profunda, se produce un surco gingival más afectado por migración apical de la inserción epitelial, aumentando el tamaño de la encía y convirtiéndose en un auténtico saco periodontal.

Una vez formado el saco periodontal, al paciente le resulta muy difícil eliminar el cúmulo de agentes irritantes. Conforme avanza el estado inflamatorio, al llegar al hueso alveolar se estimulan los osteoclastos y comienzan a realizar su función, iniciándose la pérdida de la altura ósea. El trauma oclusal y la inflamación aceleran la resorción ósea hasta que supera de manera clara a la formación del hueso por parte de los osteoblastos. Los dientes pierden su inserción en el hueso originando una hipermovilidad de los mismos y su pérdida posterior ^7,16.

La periodontitis es una patología inflamatoria de origen infeccioso que destruye el periodonto de inserción (hueso alveolar, cemento radicular y ligamento periodontal), lo que puede finalizar con la pérdida de los dientes afectados. Todas las periodontitis provienen de una gingivitis, pero no todas las gingivitis terminan en periodontitis. Dicho de otro modo una vez establecida la gingivitis puede mantenerse como tal durante días, meses o años. Si se trata, la sintomatología desaparece y se restablecen perfectamente las condiciones que existían antes de la enfermedad sin dejar secuelas^7,16.

El diagnóstico de una lesión de tipo odontógena la cual tenga manifestación en cualquier región cráneo- facial, debe realizarse de forma integral, a través de un examen odontológico, radiográfico, de laboratorio e interconsulta con el oftalmólogo, a través de un estudio denominado fondo de ojo ^5,7,16.

Cuando la afección oftálmica es de origen odontogénico existen diversas opciones de tratamiento, a saber: en casos severos en donde el foco primario odontogénico sea evidente, se elimina, generalmente con la exodoncia del diente causante y se indican medicamentos como antibióticos, corticoesteroides, midriáticos, medicación oral o inyecciones. Pero si la afección oftálmica es leve, se realiza un tratamiento conservador ^5,7,15,16.


PRESENTACIÓN DE CASO CLINICO

Se trata de paciente femenino de 50 años de edad, natural y procedente de caracas, que consulta por presentar dolor e inflamación generalizado de las encías y dolor dentario en la zona postero superior derecha a nivel del 16,concomitante con dolor e inflamación del globo ocular derecho con diagnostico de su oftalmólogo de uveítis aguda.(fig 1; 2)

A la semana continuo con la sintomatología por lo que acudió al medico oftalmólogo donde se le diagnostico uveítis aguda.

Al examen clínico intrabucal dolor e inflamación generalizado de las encías la cual se observa edematosa, brillante, lisa y dolor en la zona postero superior derecha a nivel del 16.(fig 4;5)

RESULTADOS

El tratamiento odontológico consistió en terapia periodontal mediante raspado y alisado radicular de todos los dientes, y se realizo el tratamiento endodontico del 16.

El tratamiento médico fue de tipo farmacológico basado Mydriacil® 3 veces al dia, para dilatar la pupila y evitar el desprendimiento de la retina; Prednefrin® gotas al 1% cada 2 horas, luego cada 3 horas y luego cada 4 horas durante 9 meses.

Los exámenes de laboratorio se presentaron dentro de los límites normales.


DISCUSIÓN

El mejor método de diagnóstico para identificar la inflamación del tracto uveal asociado a una infección de tipo odontógena, debe hacerse de manera integral e interdisciplinariamente, realizando el respectivo examen odontológico para determinar lesiones ulcerativas sugerentes de estomatitis herpética; acompañado del examen radiográfico, a través de la radiografía panorámica y periapicales para evaluar posible enfermedad periodontal o pulpar. De presentar el paciente síntomas como fotofobia, visión borrosa, dolor y enrojecimiento del ojo, acompañados de lesiones presentes en cavidad bucal, debe realizarse un examen oftalmológico, fondo de ojo, y un examen clinico integral.


CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

1. La uveitis puede ser primordialmente ocular y/o asociada a enfermedades sistémicas o focos infecciosos.
   
   
2. En el campo odontológico, la entidad se presenta como manifestación secundaria ante focos infecciosos endodonticos y/o periodontales.
   
   
3. Su diagnostico principal es a través del examen oftalmológico, y secundariamente el odontológico.
   
   
4. El tratamiento comprende farmacología y/o intervención quirúrgica en situaciones severas.
   
   
5. El tratamiento en caso de focos infecciosos endodonticos y/o periodontales, comprende farmacología y la eliminación de la infección, erradicando así la inflamación uveal.